Đề tài Khảo sát nghiên cứu mô hình tổ chức, chính sách, cơ chế hoạt động của bảo hiểm y tế ở Việt Nam và một số nước trên thế giới

÷a bÖnh trong khi mét sè ®Þa ph­¬ng cã sè thu nhiÒu, quü B¶o hiÓm y tÕ cßn d­ nh­ng kh«ng thÓ ®iÒu tiÕt ®­îc tõ n¬i thõa sang n¬i thiÕu. - B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam khã thùc hiÖn chøc n¨ng gi¸m s¸t, ®iÒu tiÕt ho¹t ®éng B¶o hiÓm y tÕ trªn ph¹m vi toµn quèc. * Giai ®o¹n 2 - tõ 29/9/1998 ®Õn 31/12/ 2002: Giai ®o¹n nµy hÖ thèng B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam ®­îc tæ chøc vµ qu¶n lý theo NghÞ ®Þnh sè 58/1998/N§-CP ngµy 15/08/1998 cña ChÝnh phñ. Nh÷ng thay ®æi c¬ b¶n vÒ qu¶n lý trong giai ®o¹n nµy lµ: - B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam ®­îc tæ chøc vµ qu¶n lý theo hÖ thèng däc, thèng nhÊt tõ Trung ­¬ng ®Õn ®Þa ph­¬ng. - Quü B¶o hiÓm y tÕ ®­îc qu¶n lý tËp trung, thèng nhÊt trong toµn hÖ thèng B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam, h¹ch to¸n ®éc lËp víi ng©n s¸ch Nhµ n­íc vµ ®­îc Nhµ n­íc b¶o hé. Trong giai ®o¹n nµy, hÖ thèng B¶o hiÓm y tÕ ë ViÖt Nam ®­îc thèng nhÊt qu¶n lý tõ Trung ­¬ng ®Õn ®Þa ph­¬ng víi 01 c¬ quan Trung ­¬ng, 61 c¬ quan BHYT tØnh, thµnh phè vµ 04 c¬ quan B¶o hiÓm y tÕ ngµnh (Giao th«ng, Than, DÇu khÝ, Cao su). Bé y tÕ H éi §ång Qu¶n lý B¶o hiÓm y tÕ viÖt nam BAN chøc n¨ng BAN chøc n¨ng BHYT ngµnh (04) BHYT tØnh, thµnh phè (61) chi nh¸nh BHYT chi nh¸nh BHYT H×nh2.2: C¬ cÊu tæ chøc hÖ thèng BHYT theo NghÞ ®Þnh sè 58/1998/N§-CP NhËn xÐt :Trong giai ®o¹n nµy quü B¶o hiÓm y tÕ ®­îc qu¶n lý tËp trung thèng nhÊt, t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi h¬n cho ho¹t ®éng b¶o toµn vµ t¨ng tr­ëng quü, thùc hiÖn ®­îc viÖc ®iÒu tiÕt trong tr­êng hîp cã sù mÊt c©n ®èi gi÷a c¸c vïng miÒn khu vùc. Sù thèng nhÊt vÒ tæ chøc vµ qu¶n lý tµi chÝnh cã thÓ t¹o ra sù b¶o ®¶m an toµn quü B¶o hiÓm y tÕ. * Giai ®o¹n 3 : Tõ n¨m 2002 ®Õn nay : Trong giai ®o¹n nµy, B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam ®­îc chuyÓn sang B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam. Theo QuyÕt ®Þnh sè 20/2002/Q§-TTg ngµy 24 th¸ng 01 n¨m 2002, chÝnh s¸ch B¶o hiÓm y tÕ ®­îc thùc hiÖn bëi c¬ quan B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam, trùc thuéc ChÝnh phñ. Theo NghÞ ®Þnh sè 100/2002/N§-CP ngµy 6 th¸ng 12 n¨m 2002: B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam lµ c¬ quan sù nghiÖp thuéc ChÝnh phñ, cã chøc n¨ng thùc hiÖn chÝnh s¸ch, chÕ ®é b¶o hiÓm x· héi, b¶o hiÓm y tÕ ( gäi chung lµ b¶o hiÓm x· héi) vµ qu¶n lý quû b¶o hiÓm x· héi theo qui ®Þnh cña ph¸p luËt. ChÝnh phñ Héi §ång Qu¶n Lý B¶o hiÓm x· héi viÖt nam Ban chøc n¨ng Ban chøc n¨ng B¶o hiÓm x· héi tØnh Phßng chøc n¨ng Phßng chøc n¨ng B¶o hiÓm x· héi huyÖn H×nh2.3: S¬ ®å m« h×nh tæ chøc c¬ quan B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam. - HÖ thèng B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam ®­îc qu¶n lÝ thèng nhÊt tõ trung ­¬ng ®Õn ®Þa ph­¬ng. Quû b¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc ®­îc h×nh thµnh vµ h¹ch to¸n ®éc lËp víi quû b¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn vµ c¸c quû phóc lîi kh¸c. - Héi §ång Qu¶n Lý cã nhiÖm vô chØ ®¹o, gi¸m s¸t vµ qu¶n lý ho¹t ®éng cña B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam, ®¹i diÖn ph¸p nh©n cña B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam lµ Tæng gi¸m ®èc. - B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam ®­îc tæ chøc theo hÖ thèng däc, tËp trung, thèng nhÊt tõ trung ­¬ng ®Õn ®Þa ph­¬ng, gåm: + ë trung ­¬ng lµ B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam. + ë tØnh, thµnh phè trùc thuéc trung ­¬ng lµ B¶o hiÓm x· héi tØnh, thµnh phè trùc thuéc trung ­¬ng ( gäi chung lµ B¶o hiÓm x· héi tØnh ) trùc thuéc B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam. + ë huyÖn, quËn, thÞ x· thµnh phè trùc thuéc tØnh lµ b¶o hiÓm x· héi huyÖn, quËn, thÞ x·, thµnh phè trùc thuéc tØnh (gäi chung lµ b¶o hiÓm x· héi huyÖn ) trùc thuéc B¶o hiÓm x· héi tØnh . NhËn xÐt : ViÖc chuyÓn B¶o hiÓm y tÕ viÖt Nam sang B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam chØ lµ sù thay ®æi vÒ mÆt qu¶n lý nhµ n­íc, c¸c chÝnh s¸ch vÈn ®­îcgi÷ nguyªn. Trong giai ®o¹n nµy quü B¶o hiÓm y tÕ ®­îc qu¶n lý tËp trung thèng nhÊt vµ h¹ch to¸n hoµn toµn ®éc lËp víi c¸c quû x· héi kh¸c. 2.2.1.2 H×nh thøc tæ chøc cña quû B¶o hiÓm y tÕ ë mét sè n­íc. PhÇn lín c¸c n­íc ®Òu thùc hiÖn B¶o hiÓm y tÕ nh­ lµ mét phÇn cña chÝnh s¸ch an sinh x· héi, th«ng qua hÖ thèng thuÕ hoÆc c¸c quû B¶o hiÓm y tÕ. C¸c quû nµy cã thÓ do mét c¬ quan trùc thuéc ChÝnh phñ qu¶n lý, cã thÓ ho¹t ®éng ®éc lËp hay do c¸c c«ng ty t­ nh©n tæ chøc thùc hiÖn nh­ng tÊt c¶ ®Òu ho¹t ®éng trong khu«n khæ c¸c chÝnh s¸ch b¶o hiÓm y tÕ ®· ®­îc ChÝnh phñ ban hµnh, c¸c quû nµy ®Òu ®­îc nhµ n­íc b¶o trî. - Anh vµ Canada lµ hai quèc gia thùc hiÖn thµnh c«ng hÖ thèng B¶o hiÓm y tÕ th«ng qua nguån thu thuÕ, dÞch vô y tÕ ®­îc ChÝnh phñ cung cÊp th«ng qua nguån tµi chÝnh tõ ng©n s¸ch nhµ n­íc. T¹i Anh 85% ng©n s¸ch ho¹t ®éng cña nghµnh y tÕ do nhµ n­íc cung cÊp, phÇn cßn l¹i ®­îc chi tr¶ bëi c¸c c«ng ty b¶o hiÓm th­¬ng m¹i (kho¶ng 10% d©n sè Anh cã b¶o hiÓm bæ sung ) .ng©n s¸ch y tÕ ®­îc ph©n bæ cho c¸c ®Þa ph­¬ng dùa trªn sè d©n.Sau ®ã c¸c ®Þa ph­¬ng kÝ hîp ®ång víi c¸c c¬ së y tÕ , b¸c sü ( c¶ nhµ n­íc vµ t­ nh©n ) ®Ó ch¨m sãc søc kháe cho nh©n d©n trong vïng . Tªn n­íc Tæ chøc BHYT C¬ quan qu¶n lý §øc HÖ thèng c¸c quû BHYT riªng biÖt , cã 1152 quû Bé Y tÕ liªn Bang Anh BHYT th«ng qua NHS - National Health service Bé Y tÕ Mü Quû Medicaid, quû Medicare, BHYT t­ nh©n Bé Y tÕ Ph¸p Quû CNAMTS, MSA, CANAM vµ 9 quû nhá kh¸c Bé c¸c vÊn ®Ò x· héi , Bé Tµi chÝnh NhËt B¶n Quû BHTY quèc gia , quû BHYT dµnh cho ng­êi lao ®éng , c¸c quû kh¸c Bé Y tÕ vµ phóc lîi Th¸i Lan BHYT tù nguyÖn Bé Y tÕ BHYT cho n«ng d©n qu¶n lý vµ ng­êi nghÌo BHYT cho c«ng chøc OSS- tæ chøc BHYT cho ng­êi L§ BHXH Th¸i trong doanh nghiÖp Lan qu¶n lý Hµn Quèc Quû b¶o hiÓm y tÕ quèc gia Côc b¶o hiÓm y tÕ quèc gia . H×nh 2.4: M« h×nh tæ chøc quû BHYT mét sè quèc gia trªn thÕ giíi C¸c n­íc cßn l¹i ®Òu thùc hiÖn chÝnh s¸ch B¶o hiÓm y tÕ th«ng qua c¸c tæ chøc quû B¶o hiÓm y tÕ: - Mü lµ n­íc duy nhÊt trªn thÕ giíi mµ chÝnh s¸ch B¶o hiÓm y tÕ dùa chñ yÕu trªn B¶o hiÓm y tÕ th­¬ng m¹i, ChÝnh phñ chØ tæ chøc vµ qu¶n lý c¸c quû “ kh¸m ch÷a bÖnh cho ng­êi nghÌo”( Medicaid) vµ “ ch­¬ng tr×nh kh¸m ch÷a bÖnh cho ng­êi giµ” (Medicare), hai ch­¬ng tr×nh nµy ®­îc cung cÊp ng©n s¸ch ho¹t ®éng tõ ChÝnh phñ. Ngoµi ra cßn cã c¸c Quû b¶o hiÓm y tÕ cña t­ nh©n, dµnh cho ng­êi trong ®é tuæi lao ®éng, c«ng ty b¶o hiÓm y tÕ t­ nh©n lín nhÊt ë Mü lµ ENTA, cø 6 ng­êi d©n th× cã mét ng­êi tham gia quû b¶o hiÓm y tÕ nµy. LuËt b¶o hiÓm y tÕ cña Mü b¾t buéc ng­êi lao ®éng ph¶i tham gia b¶o hiÓm y tÕ, do ®ã c¸c c«ng ty th­êng tæ chøc quû b¶o hiÓm y tÕ cho nh©n viªn cña m×nh, c¸c doanh nghiÖp nhá kh«ng thÓ tù tæ chøc ®­îc quû b¶o hiÓm y tÕ riªng th× ®Ó ng­êi lao ®éng tham gia c¸c quû b¶o hiÓm y tÕ t­ nh©n kh¸c . - §øc lµ quèc gia ®· thùc hiÖn chÝnh s¸ch b¶o hiÓm y tÕ trªn 100 n¨m, hiÖn nay §øc ®ang ¸p dông chÝnh s¸ch b¶o hiÓm y tÕ toµn d©n, cã tæng céng 1152 quû b¶o hiÓm y tÕ trªn toµn quèc, c¸c quû nµy ho¹t ®éng ®éc lËp vµ tù c©n ®èi thu chi, quû ®­îc tæ chøc theo ®Þa bµn d©n c­ hay nhãm nghÒ nghiÖp, c¸c quü nµy thanh to¸n cho bÖnh viÖn tho¶ tháa thuËn cña hä víi bÖnh viÖn. - Ph¸p : Quû b¶o hiÓm y tÕ lín nhÊt ë Ph¸p lµ “ Quû b¶o hiÓm bÖnh tËt quèc gia cña ng­êi lµm c«ng ¨n l­¬ng ”(caisse Nationale de l’ Assurance Maladie des Travailleurs Salaries ( CNAMTS)), Quû nµy b¶o phñ 80% d©n sè ; N«ng d©n, c«ng nh©n n«ng nghiÖp, nh©n viªn qu¶n lý trong n«ng nghiÖp vµ ng­êi ¨n theo tham gia hai quû b¶o hiÓm y tÕ do tæ chøc “ T­¬ng hç x· héi n«ng nghiÖp ”- Mutualite Sociale Argicole (MSA) qu¶n lý vµ thùc hiÖn; ng­êi lao ®éng tù do thuéc diÖn qu¶n lý cña quû CANAM; nh÷ng c«ng d©n cßn l¹i, gåm thî má, c«ng nh©n ®­êng s¾t, c«ng chøng viªn, nh©n viªn v¨n phßng, v¨n nghÖ sü…tham gia mét trong chÝn ch­¬ng tr×nh B¶o hiÓm y tÕ nhá, do nh÷ng tæ chøc B¶o hiÓm y tÕ nhá, nh­ng tån t¹i ®· nhiÒu thËp kû, qu¶n lý vµ thùc hiÖn. - NhËt B¶n thùc hiÖn luËt b¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc tõ n¨m 1922. Sau chiÕn tranh thÕ giíi lÇn thø II, vµo n¨m 1950, Héi ®ång B¶o hiÓm thuéc ChÝnh phñ NhËt b¶n ®­îc thµnh lËp, khuyÕn c¸o ChÝnh phñ thùc hiÖn chÝnh s¸ch b¶o hiÓm y tÕ toµn d©n. Tuy vËy, tíi n¨m 1961 NhËt míi b¾t ®Çu triÓn khai b¶o hiÓm y tÕ toµn d©n. T¹i NhËt B¶n cã hai quû b¶o hiÓm y tÕ chÝnh lµ: quû b¶o hiÓm y tÕ quèc gia ( National health insurance) dµnh cho ng­êi lao ®éng tù do , n«ng d©n vµ ng­êi kh«ng cã nghÒ nghiÖp víi 45 triÖu thµnh viªn vµ quû b¶o hiÓm y tÕ dµnh cho ng­êi lao ®éng lµm c«ng ¨n l­¬ng víi kho¶ng 61 triÖu thµnh viªn. ngoµi ra cßn cã quû b¶o hiÓm y tÕ dµnh riªng cho ng­êi trªn 70 tuæi, thñy thñ, gi¸o viªn tr­êng t­ thôc, c«ng chøc nhµ n­íc. V¨n phßng B¶o hiÓm y tÕ cña Bé y tÕ vµ phóc lîi qu¶n lý. c¶ hai ch­¬ng tr×nh trªn . - Hµn quèc lµ quèc gia cã m« h×nh b¶o hiÓm y tÕ t­¬ng ®èi gièng ViÖt Nam. Tõ tr­íc n¨m 1998 c¸c quû b¶o hiÓm y tÕ ®­îc tæ chøc ph©n t¸n, bao gåm nhiÒu quû b¶o hiÓm y tÕ dµnh cho tõng doang nghiÖp lín, quû B¶o hiÓm y tÕ dµnh cho gi¸o viªn, cho c«ng chøc, hµng h¶i, quû B¶o hiÓm y tÕ trªn ®Þa bµn cho ng­êi vÒ h­u vµ ng­êi lao ®éng tù do, quû b¶o hiÓm y tÕ cho n«ng d©n …§Õn ®Çu th¸ng 10/1998 Hµn quèc ®· thèng nhÊt tÊt c¶ c¸c quû B¶o hiÓm y tÕ thµnh mét quû quèc gia trªn toµn quèc. Côc B¶o hiÓm y tÕ Quèc gia Hµn quèc (National Health Insurance Corporation) qu¶n lý toµn bé c¸c quû b¶o hiÓm y tÕ nµy . - T¹i Th¸i Lan hiÖn nay cã nhiÒu quû b¶o hiÓm y tÕ thuéc nhiÒu bé ngµnh kh¸c nhau. Nh÷ng ch­¬ng tr×nh B¶o hiÓm y tÕ chÝnh bao gåm: B¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn (Voluntary Health card Scheme), B¶o hiÓm y tÕ cho n«ng d©n vµ ng­êi nghÌo trùc thuéc Bé y tÕ; B¶o hiÓm y tÕ cho ng­êi lao ®éng trong c¸c doanh nghiÖp (do SSO- tæ chøc B¶o hiÓm x· héi Th¸i Lan qu¶n lý) vµ B¶o hiÓm y tÕ cho c«ng chøc nhµ n­íc vµ ng­êi lao ®éng trong c¸c doanh nghiÖp nhµ n­íc( Civil Servants Medical Benefit ). NhËn xÐt: Qua mét sè m« h×nh tæ chøc quû B¶o hiÓm cña mét sè quèc gia, ta thÊy c¸c n­íc lóc ban ®Çu ®Òu tæ chøc c¸c quû b¶o hiÓm y tÕ riªng cho tõng nhãm ®èi t­îng cô thÓ dÔ thùc hiÖn vµ qu¶n lý tr­íc, sau ®ã míi më réng ra c¸c nhãm d©n c­ kh¸c. C¸c quû nµy cã thÓ ho¹t ®éng ®éc lËp, do Bé y tÕ qu¶n lý hoÆc do c¸c tæ chøc phóc lîi cña ChÝnh phñ qu¶n lý. Ph¹m vi bao phñ cña B¶o hiÓm y tÕ 2.2.2.1 Ph¹m vi bao phñ cña B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam. Theo qui ®Þnh cña ®iÒu lÖ B¶o hiÓm y tÕ hiÖn hµnh ( ban hµnh theo NghÞ ®Þnh sè 58/1998/N§-CP), b¶o hiÓm y tÕ ®­îc thùc hiÖn d­íi hai h×nh thøc lµ :B¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc vµ B¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn. * B¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc ¸p dông cho c¸c nhãm ®èi t­îng sau: Ng­êi lao ®éng ®ang lµm viÖc trong c¸c doang nghiÖp nhµ n­íc, c¸c tæ chøc kinh tÕ thuéc c¸c c¬ quan hµnh chÝnh sù nghiÖp, c¬ quan ®¶ng, c¸c tæ chøc chÝnh trÞ ,x· héi ; ng­êi lao ®éng trong c¸c ®¬n vÞ tæ chøc kinh tÕ ngoµi quèc doanh cã tõ 10 lao ®éng trë lªn. C¸n bé, c«ng chøc vµ ng­êi lao ®éng lµm viÖc trong c¸c c¬ quan hµnh chÝnh sù nghiÖp, c¬ quan ®¶ng, c¸c tæ chøc chÝnh trÞ -x· héi, ®oµn thÓ quÇn chóng, c¸n bé h­ëng sinh ho¹t phÝ lµm viÖc t¹i x· ph­êng, thÞ trÊn ; ®¹i biÓu héi ®ång nh©n d©n c¸c cÊp. Ng­êi lao ®éng trong c¸c doanh nghiÖp cã vèn ®Çu t­ n­íc ngoµi, khu chÕ xuÊt, khu c«ng nghiÖp tËp trung, c¸c tæ chøc quèc tÕ t¹i ViÖt Nam. Ng­êi h­u trÝ, mÊt søc lao ®éng, tai n¹n lao ®éng, c«ng nh©n cao su nghØ viÖc h­ëng trî cÊp b¶o hiÓm x· héi hµng th¸ng, ng­êi cã c«ng víi n­íc vµ c¸c ®èi t­îng h­ëng b¶o trî x· héi ®­îc nhµ n­íc cÊp kinh phÝ th«ng qua B¶o hiÓm x· héi . Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, mét sè nhãm ®èi t­îng ®­îc bæ sung vµo diÖn tham gia b¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc gåm : - Ng­êi tham gia kh¸ng chiÕn vµ con ®Î cña hä bÞ nhiÓm chÊt ®éc hãa häc do Mü sö dông trong chiÕn tranh ViÖt Nam . L­u häc sinh. C¸n bé x· ph­êng giµ yÕu, nghØ viÖc, gi¸o viªn mÇm non, nhµ trÎ kh«ng thuéc biªn chÕ nhµ n­íc. Th©n nh©n Sü quan qu©n ®éi nh©n d©n ViÖt Nam. Theo quyÕt ®Þnh sè 139/2002/Q§ -TTg ngµy 15/10/2002 cña Thñ t­íng ChÝnh phñ vÒ quü Kh¸m ch÷a bÖnh cho ng­êi nghÌo. Hµng n¨m nhµ n­íc bè trÝ ng©n s¸ch ®Ó ®¶m b¶o kh¸m ch÷a bÖnh cho 100% sè ng­êi nghÌo( kho¶ng 14,6 triÖu ng­êi) theo mét trong c¸c ph­¬ng thøc sau: + mua thÎ BHYT cho ng­êi nghÌo. + ph­¬ng thøc thùc thanh thùc chi. +cÊp giÊy Kh¸m ch÷a bÖnh miÔm phÝ cho ng­êi nghÌo. * B¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn : Ngoµi c¸c ®èi t­îng tham gia B¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc nªu trªn, c¸c ®èi t­îng cßn l¹i thuéc diÖn tham gia B¶o hiÓm y tÕ tù nguþªn. B¶o hiÓm y tÕ nguyÖn ®­îc tæ chøc thùc hiÖn theo ®Þa giíi hµnh chÝnh vµ theo nhãm ®èi t­îng, cô thÓ: Theo ®Þa giíi hµnh chÝnh: ¸p dông cho hé gia ®×nh, tæ chøc triÓn khai theo cÊp x·, ph­êng, thÞ trÊn. Theo nhãm ®èi t­îng, ¸p dông cho: + Häc sinh, sinh viªn ®ang theo häc t¹i c¸c c¬ së gi¸o dôc, ®µo t¹o thuéc hÖ thèng gi¸o dôc quèc d©n. + Thµnh viªn, héi viªn cña c¸c ®oµn thÓ, héi quÇn chóng, tæ chøc nghiÖp ®oµn… ( gäi chung lµ Héi, ®oµn thÓ). NhËn xÐt : - §èi t­îng thuéc diÖn bao phñ cña B¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc ngµy cµng ®­îc më réng, n¨m ®Çu tiªn triÓn kh¸i chÝnh s¸ch cña B¶o hiÓm y tÕ míi chØ cã 3,8 triÖu ng­êi tham gia tÝnh ®Õn n¨m 2003 c¶ n­íc ®· cã… ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ chiÕm …tæng sè d©n . - §èi t­îng tham gia B¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn chñ yÕu lµ häc sinh, sinh viªn, ®Õn n¨m häc 2001-2002 d· cã gÇn 5 triÖu häc sinh cã thÎ cña B¶o hiÓm y tÕ. ChØ sè 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Tæng sè ng­êi 9,79 10,5 10,63 12,64 cã bhyt( triÖu ng­êi ) % tæng d©n sè 12,46 13,77 13,94 15,96 sè ng­êi tham gia bhyt 6,04 6,28 6,4 6,96 b¾t buéc( triÖu ng­êi) tû lÖ % so víi d©n sè 7,87 8,10 8,25 8.80 sè ng­êi tham gia bhyt 3,75 4,22 4,23 tù nguyÖn( triÖu ng­êi) tû lÖ % so víi d©n sè B¶ng 2.1: Sè ng­êi tham gia B¶o hiÓm y tÕ mét sè n¨m gÇn ®©y 2.2.2.2 Ph¹m vi bao phñ cña b¶o hiÓm y tÕ mét sè n­íc. TÊt c¶ c¸c quèc gia trªn thÕ giíi, khi b¾t ®Çu thùc hiÖn chÝnh s¸ch B¶o hiÓm y tÕ ®Òu chØ ¸p dông cho mét sè nhãm ®èi t­îng cã thu nhËp æn ®Þnh, dÔ thùc hiÖn vµ qu¶n lý nh­ ng­êi lao ®éng trong c¸c c«ng ty, nhµ m¸y, c¸n bé c«ng chøc …sau ®ã míi tõ tõ thùc hiÖn lé tr×nh b¶o hiÓm y tÕ toµn d©n, më réng diÖn bao phñ ra c¸c nhãm d©n c­ kh¸c . STT Quèc gia tû lÖ bao phñ/ % tæng d©n sè 1 §øc 100 2 Ph¸p 100 3 Hµn Quèc 100 Anh 100 5 Mü 85 6 Th¸i Lan 80 7 NhËt B¶n 100 8 ViÖt Nam 11 B¶ng 3.2: Tû lÖ bao phñ BHYT t¹i mét sè n­íc T¹i c¸c n­íc cã qu¸ tr×nh thùc hiÖn chÝnh s¸ch b¶o hiÓm y tÕ tõ l©u nh­ c¸c quèc gia Ph¸p, Anh, §øc hiÖn nay ®ang ¸p dông chÝnh s¸ch b¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc cho toµn d©n, tû lÖ bao phñ lµ 100% d©n sè. HÖ thèng b¶o hiÓm y tÕ ë Ph¸p b¾t ®Çu h×nh thµnh tõ n¨m 1928, lóc ®ã chØ thùc hiÖn b¶o hiÓm y tÕ cho ng­êi lao ®éng trong c¸c ngµnh c«ng nghiÖp vµ th­¬ng m¹i, chØ ®Õn n¨m 1945 míi b¾t ®Çu h­íng tíi b¶o hiÓm y tÕ toµn d©n, qu¸ tr×nh nµy kÐo dµi trªn 30 n¨m. N¨m 1961 b¾t ®Çu thùc hiÖn b¶o hiÓm y tÕ cho n«ng d©n, n¨m 1966 ®Õn n¨m 1970 ¸p dông cho ng­êi lao ®éng tù do vµ n¨m 1978 ¸p dông cho mäi ®èi t­îng cßn l¹i. Tû lÖ bao phñ B¶o hiÓm y tÕ cña tõng n­íc tïy thuéc vµo ®iÒu kiÖn kinh tÕ x· héi cô thÓ cña tõng n­íc. T¹i Hµn Quèc luËt b¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc cho toµn d©n ®­îc ban hµnh vµo n¨m 1977 vµ ®Õn n¨m 1989 gÇn 100% d©n sè Hµn quèc cã b¶o hiÓm y tÕ. Kinh nghiÖm t¹i c¸c n­íc cho thÊy ®èi t­îng tham gia b¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn th­êng kh«ng bÒn v÷ng vµ khã cã thÓ më réng ph¹m vi bao phñ cho mäi ng­êi. B¶o hiÓm y tÕ tù nguyªn chØ lµ gi¶i ph¸p t¹m thêi, qu¸ ®é trong lé tr×nh ®i lªn b¶o hiÓn y tÕ b¸t buéc cho toµn d©n. T¹i Th¸i Lan, chÝnh s¸ch b¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn b¾t ®Çu ®­îc triÓn khai tõ n¨m 1983, Ch­¬ng tr×nh B¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn nµy ®­îc tæ cho n«ng d©n cËn nghÌo vµ tÇng líp trung l­u, ®­îc nhµ n­íc hç trî tíi 50% phÝ b¶o hiÓm y tÕ th«ng qua Bé y tÕ. Mçi thÎ B¶o hiÓm y tÕ ®­îc Bé Y tÕ Th¸i Lan cÊp 500 b¹t. Ng­êi cã thÎ ®­îc kh¸m ch÷a bÖnh t¹i c¸c c¬ së y tÕ c«ng lËp vµ ph¶i ®i kh¸m ch÷a bÖnh theo tuyÕn. tíi n¨m 1988, sau 5 n¨m, toµn quèc cã 2,1 triÖu thÎ; tíi n¨m 1996 ®­îc 6 triÖu thÎ trong tæng sè 60 triÖu d©n. Víi 18 n¨m lµm liªn tôc, ®­îc nhµ nø¬c hç trî nguån kinh phÝ rÊt lín, tû lÖ tham gia b¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn chØ ®¹t 9- 10% d©n sè. Tõ n¨m 2002 chÝnh phñ Th¸i Lan b¾t ®Çu thùc hiÖn b¶o hiÓm y tÕ toµn d©n(gäi t¾t lµ ch­¬ng tr×nh 30 b¹t) . Mü lµ quèc gia cã nÒn B¶o hiÓm y tÕ chñ yÕu dùa trªn B¶o hiÓm y tÕ th­¬ng m¹i, do ®ã sè ng­êi kh«ng cã B¶o hiÓm y tÕ ë Mü rÊt lín nÕu so víi c¸c n­íc ph¸t triÓn kh¸c, n¨m 2002 cã tíi 41,8 triÖu ng­êi Mü kh«ng cã B¶o hiÓm y tÕ. NhËn xÐt: C¸c n­íc ®Òu thùc hiÖn lé tr×nh B¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc cho toµn d©n ®Ó ®¹t ®­îc ®é bao phñ lín, b¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn chØ lµ b­íc qu¸ ®é trong lé tr×nh ®ã, Hµn Quèc lµ quèc gia thùc hiÖn lé tr×nh nµy nhanh nhÊt cñng mÊt tíi 12 n¨m, ®Ó thùc hiÖn lé tr×nh nµy cÇn mét nÒn kinh tÕ cã møc ®é ph¸t triÓn nhÊt ®Þnh. 2.2.3 Møc ®ãng vµ tr¸ch nhiÖm ®ãng phÝ B¶o hiÓm y tÕ. 2.2.3.1 Møc ®ãng vµ tr¸ch nhiÖm ®ãng phÝ B¶o hiÓm y tÕ ë ViÖt Nam. Theo NghÞ ®Þnh 58/1998/ N§-CP hiÖn nay møc phÝ b¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc lµ 3% tæng thu nhËp cña ng­êi lao ®éng, cô thÓ nh­ sau: B¶ng Møc ®ãng vµ tr¸ch nhiÖm ®ãng BHYT cña c¸c ®èi t­îng tham gia BHYT b¾t buéc theo nghÞ ®Þnh 58/1998/N§-CP. B¶ng 3.3 Møc phÝ vµ tr¸ch nhiÖm ®ãng B¶o hiÓm y tÕ B¾t buéc STT §èi t­îng Møc phÝ BHYT Tr¸ch nhiÖm ®ãng Khu vùc 3% l­¬ng vµ phô Chñ sñ dông lao ®éng 1 HCSN cÊp ( nªu cã) ®ãng2/3;ng­êi lao ®éng ®ãng 1/3 2 Khu vùc doanh nghiÖp 3% tiÒn l­¬ng, chñ sö dông lao ®éng -DN nhµ n­íc tiÒn c«ng vµ phô ®ãng 2/3; ng­êi lao -DN ngoµI quèc doanh cÊp ( nÕu cã ) ®éng ®ãng 1/3 -DN vèn ®Çu t­ n­íc ngoµI -DN trong khu chÕ xuÊt 3 Ng­êi lao ®éng viÖt nam 3% tiÒn l­¬ng, chñ sö dông lao ®éng lµm viÖc trong c¸c c¬ quan tiÒn c«ngvµ phô ®ãng 2/3; ng­êi lao tæ chøc quèc tÕ, tæ chøc cÊp (nÕu cã) ®éng ®ãng 1/3 n­íc ngoµi t¹i viÖt nam Ng­êi ®ang h­ëng BHXH 3% l­¬ng h­u, trî Nhµ n­íc( hoÆc c¬ hµng th¸ng(h­u trÝ, cÊp hµng th¸ng quan BHXH)®ãng c¶ mÊt søc lao ®éng) 3% 5Ng­êi cã c«ng víi c¸ch m¹ng 3% tiÒn l­¬ng Nhµ n­íc ®ãng c¶ tèi thiÓu 3% 6 c¸nbé x·, ph­êng, thÞ trÊn 3% sinh ho¹t Nhµ n­íc ®ãng 2/3; phÝ hµng th¸ng c¸n bé x·,ph­êng thÞ trÊn ®ãng 1/3 7 §¹i biÓu héi ®ång nh©n d©n 3% tiÒn l­¬ng Nhµ n­íc ®ãng c¶ c¸c cÊp tèi thiÓu 3% 8 N¹n nh©n chÊt ®éc da cam 3% l­¬ng Nhµ n­íc ®ãng tèi thiÓu c¶ 3% * Víi c¸c ®èi t­îng sau: Ng­êi tham gia kh¸ng chiÕn vµ con ®Î cña hä bÞ nhiÓm chÊt ®éc hãa häc do Mü sö dông trong chiÕn tranh ViÖt Nam; L­u häc sinh; C¸n bé x· ph­êng giµ yÕu, nghØ viÖc, gi¸o viªn mÇm non, nhµ trÎ kh«ng thuéc biªn chÕ nhµ n­íc; Th©n nh©n Sü quan qu©n ®éi nh©n d©n ViÖt Nam. C¸c ®èi t­îng nµy ®­îc Nhµ n­íc mua thÎ B¶o hiÓm y tÕ ®Ó KCB. * Víi ®èi t­îng ng­êi nghÌo, theo quyÕt ®Þnh sè 139/Q§ -TTg cña Thñ t­íng ChÝnh phñ, hµng n¨m Nhµ n­íc bè trÝ ng©n s¸ch ®Ó ®¶m b¶o kh¸m ch÷a bÖnh cho 100% sè ng­êi thuéc diÖn nghÌo( kho¶ng 14,6 triÖu ng­êi) theo mét trong c¸c ph­¬ng thøc sau: mua thÎ BHYT víi mÖnh gi¸ 50.000/ thÎ/ ng­êi / n¨m hoÆc ph­¬ng thøc thùc thanh thùc chi. * Møc ®ãng b¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn: Khung møc ®ãng B¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn ®­îc x¸c ®Þnh theo khu vùc vµ theo ®Çu ng­êi: -Theo khu vùc : + Khu vùc thµnh thÞ: C¸c quËn néi thµnh cña c¸c thµnh phè trùc thuéc trung ­¬ng; c¸c ph­êng cña c¸c thµnh phè, thÞ x· trùc thuéc tØnh. + Khu vùc n«ng th«n: bao gåm c¸c vïng cßn l¹i. Khung møc phÝ cô thÓ nh­ sau: B¶ng 3.4 møc phÝ BHYT tù nguyÖn cho mét ng­êi trong mét n¨m theo khu vùc nh­ sau §¬n vÞ tÝnh : ®ång /ng­êi/ n¨m §èi t­îng thùc hiÖn khu vùc Thµnh thÞ N«ng th«n D©n c­ theo ®Þa giíi 80.000-140.000 60.000-100.000 hµnh chÝnh Héi ,®oµn thÓ 80.000-140.000 60.000-100.000 Häc sinh, sinh viªn 35.000- 70.000 25.000- 50.000 - Khung møc phÝ theo ®Çu ng­êi quy ®Þnh nh­ sau: Trong mét hé gia ®×nh tham gia b¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn theo ®Þa giíi hµnh chÝnh, kÓ tõ thµnh viªn thø hai trë ®i, cø thªm mçi thµnh viªn trong gia ®×nh tham gia B¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn , møc ®ãng cña ng­êi ®ã ®­îc gi¶m 5% so víi møc ®ãng cña ng­êi thø nhÊt. 2.2.3.2 Møc ®ãng vµ tr¸ch nhiÖm ®ãng phÝ B¶o hiÓm y tÕ ë c¸c n­íc. Møc phÝ B¶o hiÓm y tÕ ®­îc tÝnh trªn c¬ s¬ thu nhËp cña ng­êi tham gia b¶o hiÓm vµ chi phÝ y tÕ b×nh qu©n chung cña c¶ céng ®ång, kh«ng phô thuéc vµo t×nh tr¹ng søc kháe cña tõng c¸ nh©n. Tû lÖ phÝ ®ù¬c tÝnh trªn c¬ së tæng thu nhËp cña ng­ßi tham gia. Ng­êi cã thu nhËp cao th× ®ãng cao ng­êi cã thu nhËp thÊp th× ®ãng phÝ thÊp. §©y lµ ®iÓm kh¸c biÖt gi÷a b¶o hiÓm y tÕ mang tÝnh x· héi vµ b¶o hiÓm y tÕ th­¬ng m¹i .Lu«n cã sô chia sÎ vÒ phÝ b¶o hiÓm gi÷a ng­êi lao ®éng vµ chñ sö dông. B¶ng3.5: Møc ®ãng BHYT cña mét sè quèc gia trªn thÕ giíi. STT quèc gia Tû lÖ phÝ BHYT/ Tr¸ch nhiÖm ®ãng phÝ BH Tæng thu nhËp 1 §øc 13,2% Ng­êi lao ®éng ®ãng1/2; Chñ sö dông lao®éng ®ãng 1/2 2 Hµn Quèc 8,4% Ng­êi lao ®éng ®ãng 1/2 Chñ sö dông lao ®éng ®ãng 1/2 3 Singapore 6-8% Ng­êi lao ®éng ®ãng 1/2 Chñ sñ dông lao ®éng ®ãng ½ 4 §µI Loan 4,25% Ng­êi lao ®éng ®ãng 3/10;Chñ Sö dông lao ®éng ®ãng6/10; ChÝnh phö ®ãng 1/10 5 Ph¸p 19,7% Ng­êi lao ®éng ®ãng 6.9%: chñ Sñ dông lao ®éng ®ãng12,8% 6 Th¸i lan 4,5% Ng­êi lao ®éng ®ãng 1,5% Chñ sñ dông lao ®éng ®ãng1,5% ChÝnh phö ®ãng 1,5% 7 Trung Quèc 11% Ng­êi lao ®éng ®ãng 1% Chñ sñ dông lao ®éng ®ãng 5% ChÝnh phö ®ãng5% 8 NhËt B¶n 8,5% Ng­êi lao ®éng ®ãng4,25% Chñ sñ dông lao ®éng ®ãng4,25% 9 Nga 3,6 % Chñ sñ dông lao ®éng nép3,6% 10 ViÖt Nam 3% Ng­êi lao ®éng ®ãng1% Chñ sñ dông lao ®éng ®ãng2% NhËn xÐt : 3.4. Qu¶n lý vµ sö dông Quû b¶o hiÓm y tÕ NhËn xÐt: Trong viÖc ®ãng phÝ B¶o hiÓm lu«n cã sù chia sÏ gi÷a ng­êi lao ®éng vµ ng­êi sö dông lao ®éng, tû lÖ ®ãng gãp tïy thuéc vµo tõng quèc gia. Møc phÝ B¶o hiÓm y tÕ cña ViÖt Nam so víi c¸c n­íc lµ thÊp. 2.2.4 Qu¶n lý vµ sö dông Quû b¶o hiÓm y tÕ 2.2.4.1 Qu¶n lý vµ sö dông Quû b¶o hiÓm y tÕ ë ViÖt Nam Quü kh¸m ch÷a bÖnh Quû b¶o hiÓm y ®­îc qu¶n lý bëi c¬ quan tæ chøc thùc hiÖn chÕ ®é Quû b¶o hiÓm y. Tïy theo tõng giai ®o¹n ph¸t triÓn cña chÝnh s¸ch mµ h×nh thøc vµ c¬ chÕ qu¶n lý quü Quû b¶o hiÓm y ë ViÖt nam còng kh¸c nhau.Quû b¶o hiÓm y tÕ bao gåm: Quû b¶o hiÓm y b¾t buéc vµ quû Quû b¶o hiÓm y tù nguyÖn, hai quû nµy ®­îc h¹ch to¸n thu chi hoµn toµn ®éc lËp . Tæng nguån thu Giai Quû KCB 90,0 quû Chi qu¶n lý 8,5 ®o¹nQuû KCB Quû KCB QuûCSSK dù T ¦ §P néi tró ngo¹i tró ban ®Çu phßng 1993 76,5 13,5 0 1,5 0,5 8,0 1994 1995 60-71,5 13,5–25 5,0 1,5 0,5 8,0 1996 45,0 40,5 4,5 1,5 0,5 8,0 1998 * Trong giai ®o¹n ®Çu, tõ 1992 ®Õn 1998, quü b¶o hiÓm y tÕ ®­îc qu¶n lý ph©n t¸n t¹i c¸c ®Þa ph­¬ng mµ trùc tiÕp lµ c¬ quan B¶o hiÓm y tÕ cÊp tØnh. Mçi tØnh, thµnh phè trùc thuéc Trung ­¬ng ®Òu cã mét Héi ®ång qu¶n trÞ. Hµng n¨m, Gi¸m ®èc b¶o hiÓm y tØnh cã nhiÖm vô x©y dùng kÕ ho¹ch thu chi quü b¶o hiÓm y tÕ vµ tr×nh Héi ®ång qu¶n trÞ phª duyÖt. Héi ®ång qu¶n trÞ còng cã tr¸ch nhiÖm phª duyÖt quyÕt to¸n quü b¶o hiÓm y hµng n¨m. Trong giai ®o¹n nµy, c¬ quan Trung ­¬ng lµ b¶o hiÓm y ViÖt Nam cã tr¸ch nhiÖm h­íng dÉn nghiÖp vô chuyªn m«n ®èi víi b¶o hiÓm y c¸c tØnh, thµnh phè. Trong giai ®o¹n nµy, quû B¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc ®­îc ph©n bæ sö dông nh­ sau: B¶ng 2.5: Sö dông Quû BHYT gia ®o¹n 1993 - 1998 Víi c¸c quû B¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn sö dông, ph©n bæ nh­ sau : * quû B¶o hiÓm y tÕ theo ®Þa bµn x·, ph­êng: - 20% ®Ó l¹i ®¹i lý x·, ph­êng dµnh cho viÖc ch¨m sãc søc kháe ban ®Çu cña nh©n d©n ,trong ®ã : + 15% dïng ®Ó mua thuèc vµ trang thiÕt bÞ y tÕ . + 5% chi phô cÊp cho ng­êi lµm c«ng t¸c B¶o hiÓm y tÕ. - 80% tËp trung vÒ quû b¶o hiÓm tØnh, thµnh phè. Víi quû B¶o hiÓm y tÕ häc sinh, sinh viªn ®­îc h×nh thµnh, qu¶n lý t¹i c¬ quan B¶o hiÓm y tÕ tØnh, thµnh phè. Quû B¶o hiÓm y tÕ häc sinh, sinh viªn ®­îc ph©n bæ nh­ sau: - 35% ®Ó l¹i nhµ tr­êng qu¶n lý, trong ®ã : + 5% chi phÝ hoa hång cho c«ng t¸c thu nép B¶o hiÓm y tÕ. + 30% chi tr¶ c«ng lao ®éng hoÆc phô cÊp cho c¸n bé y tÕ häc ®­êng, mua thuèc men, dông cô th«ng th­êng. - 65% ®Ó t¹i quû B¶o hiÓm y tÕ tØnh, thµnh phè chi theo qui ®Þnh cña ®iÒu lÖ B¶o hiÓm y tÕ. NhËn xÐt : H×nh thøc vµ c¬ chÕ qu¶n lý quü b¶o hiÓm y trong giai ®o¹n nµy cã ­u ®iÓm lín lµ t¹o ra ®­îc sù chñ ®éng cho mçi ®Þa ph­¬ng ngµnh trong viÖc sö dông quû B¶o hiÓm y tÕ phï hîp víi ®iÒu kiÖn kinh tÕ x· héi cña ®Þa ph­¬ng. Tuy nhiªn, qu¸ tr×nh tæ chøc thùc hiÖn chÝnh s¸ch B¶o hiÓm y tÕ ®· cho thÊy nhiÒu bÊt cËp tõ c¬ chÕ qu¶n lý ph©n t¸n nh­ trªn. Tr­íc hÕt ®ã lµ sù kh«ng thèng nhÊt trong viÖc thùc hiÖn chÝnh s¸ch x· héi trªn ph¹m vi c¶ n­íc, Bªn c¹nh ®ã, viÖc qu¶n lý ph©n t¸n quû b¶o hiÓm y ®· dÉn ®Õn t×nh tr¹ng kh«ng thùc hiÖn ®­îc qu¸ tr×nh ®iÒu tiÕt quü kh¸m ch÷a bÖnh tõ n¬i cßn d­ sang n¬i thiÕu nh»m ®¶m b¶o c«ng b»ng trong ch¨m sãc y tÕ cho ng­êi tham gia b¶o hiÓm y . Giai ®o¹n 2 - tõ n¨m 1998 ®Õn n¨m hÕt 2002: Khi ®ã chÝnh s¸ch B¶o hiÓm y tÕ ®­îc tæ chøc thùc hiÖn theo §iÒu lÖ B¶o hiÓm y tÕ ban hµnh kÌm theo NghÞ ®Þnh sè 58/1998/N§-CP ngµy 13/8/1998 cña ChÝnh phñ. Quü B¶o hiÓm y tÕ trong giai ®o¹n nµy ®­îc qu¶n lý theo c¬ chÕ tËp trung thèng nhÊt tõ Trung ­¬ng xuèng ®Þa ph­¬ng nh»m kh¾c phôc mét sè bÊt cËp ®· nªu ë trªn. Tuy nhiªn, viÖc qu¶n lý quü kh¸m ch÷a bÖnh trong giai ®o¹n nµy vÉn ®­îc giao cho c¬ quan B¶o hiÓm y tÕ c¸c tØnh, thµnh phè trùcthuéc Trung ­¬ng qu¶n lý trùc tiÕp. B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam thùc hiÖn chøc n¨ng qu¶n lý vi m«, ®iÒu tiÕt trªn tæng thÓ vµ trùc tiÕp qu¶n lý nguån quü dù phßng cña hÖ thèng. Quû B¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc ®­îc ph©n bæ nh­ sau: B¶ng 3.6: B¶ng sö dông quû BHYT b¾t buéc tõ n¨m 1998-2002. Tæng nguån thu Quü kh¸m ch÷a bÖnh 86,5% LËp quü dù Quü KCB Quü KCB Quü phßng Chi qu¶n lý néi tró ngo¹i tró CSSK 5% 8,5% ban ®Çu 50 % 45% 5% Víi quû B¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn Theo th«ng t­ 40/1998/TTLB-BGDV§T-BYT vÒ quû B¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn cho häc sinh, sinh viªn ®­îc ph©n bæ nh­ sau : 65% sè thu ®­îc ®Î l¹i quû b¶o hiÓm y tÕ tØnh, thµnh phè trùc thuéc trung ­¬ng, trong ®ã: + 60% chi cho c«ng t¸c kh¸m ch÷a bÖnh vµ chi trî cÊp mai t¸ng phÝ 1.000.000®ång/1 tr­êng hîp. + 4% chi qu¶n lý B¶o hiÓm y tÕ tØnh, thµnh phè. + 1% nép B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam dïng cho: @ 0,8% lËp quû dù phßng. @ 0,2% chi qu¶n lý B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam. 35% sè thu ®Ó nhµ tr­êng qu¶n lý vµ sö dông theo c¸c néi dung sau: + 30% chi phô cÊp cho c¸n bé y tÕ tr­êng häc, chi mua thuèc, dông cô y tÕ th«ng th­êng, ®Ó s¬ cøu vµ ch¨m sãc søc kháe ban ®Çu cho häc sinh t¹i y tÕ tr­êng häc. + 5% chi cho c¸ nh©n, ®¬n vÞ tæ chøc tuyªn truyÒn vµ tæ chøc thùc hiÖn c«ng t¸c thu nép B¶o hiÓm y tÕ. Giai ®o¹n 3- tõ 2002 ®Õn nay: Thùc hiÖn ch­¬ng tr×nh c¶i c¸ch hµnh chÝnh cña ChÝnh phñ, hÖ thèng B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam ®­îc chuyÓn giao tõ Bé Y tÕ sang B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam qu¶n lý. Quü B¶o hiÓm y tÕ trë thµnh mét quü thµnh phÇn trong hÖ thèng B¶o hiÓm x· héi, h¹ch to¸n ®éc lËp víi c¸c quû x· héi kh¸c vµ ®­îc qu¶n lý tËp trung thèng nhÊt triÖt ®Ó tõ Trung ­¬ng xuèng ®Þa ph­¬ng, bao gåm c¶ quü dµnh cho kh¸m ch÷a bÖnh. B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam qu¶n lý tËp trung quü B¶o hiÓm x· héi, thùc hiÖn viÖc ph©n bæ vµ chuyÓn kinh phÝ theo kÕ ho¹ch chi cho B¶o hiÓm x· héi c¸c tØnh,thµnh phè trùc thuéc Trung ­¬ng. Hµng n¨m B¶o hiÓm x· héi tØnh, x©y dùng kÕ ho¹ch vµ lËp dù to¸n chi tr¶ chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh theo h­íng dÉn cña B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam. KÕ ho¹ch vµ dù to¸n chi quü kh¸m ch÷a bÖnh hµng n¨m ®­îc x©y dùng c¨n cø vµo t×nh h×nh thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh thùc tÕ ®­îc duyÖt n¨m tr­íc vµ hÖ sè ®iÒu chØnh gia t¨ng chi phÝ y tÕ do Bé Y tÕ quy ®Þnh. B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam sÏ tæ chøc xÐt duyÖt, th«ng b¸o dù to¸n kinh phÝ chi quü kh¸m ch÷a bÖnh vµ h­íng dÈn B¶o hiÓm x· héi tØnh thùc hiÖn theo quy ®Þnh. Sau khi chuyÓn giao, quü qu¶n lý ®­îc trÝch tõ nguån t¨ng tr­ëng do ®ã trong t­¬ng lai toµn bé sè thu sÏ ®­îc sö dông ®Ó chi cho kh¸m ch÷a bÖnh. ViÖc ph©n bæ tû lÖ c¸c quü kh¸m ch÷a bÖnh thµnh phÇn sÏ cã nh÷ng b­íc c¶i tiÕn quan trong theo h­íng n©ng cao hiÖu qu¶ sö dông quü b¶o hiÓm y tÕ. C«ng t¸c dù phßng, ch¨m sãc søc kháe ban ®Çu sÏ ®­îc tró träng h¬n vµ do ®ã kinh phÝ danh cho ch¨m sãc søc kháe ban ®Çu còng sÏ ®­îc dµnh cho mét tû lÖ ph©n bæ thÝch hîp. Víi quû b¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn, thùc hiÖn qu¶n lý theo Th«ng t­ Liªn tÞch sè 77/2003/ TT –BTC-BYT, theo ®ã Quû kh¸m ch÷a bÖnh tù nguyÖn ®uù¬c qu¶n lý tËp trung t¹i B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam vµ ®­îc ph©n bæ trong n¨m tµi chÝnh nh­ sau: B¶ng 3.7: B¶ng sù dông quû BHYT tù nguyÖn tù 2003 ®Õn nay. Tæng nguån thu Quû KCB Hoa hång cho ®¹i lý Chi cho c«ng t¸c thu, ph¸t hµng thÎ tuyªn truyÒn 90 8 2 §¬n vÞ tÝnh: % Kinh phÝ Kh¸m ch÷a bÖnh ®ù¬c ph©n bæ, sö dông nh­ sau: -Víi kinh phÝ Kh¸m ch÷a bÖnh cña ®èi t­îng hé gia ®×nh vµ Héi, ®oµn thÓ : + 50% chuyÓn cho c¬ së Kh¸m ch÷a bÖnh n¬i ng­êi cã thÎ B¶o hiÓm y tÕ ®¨ng ký Kh¸m ch÷a bÖnh, trong ®ã chuyÓn cho tr¹m y tÕ x·, ph­êng, thÞ trÊn kh«ng Ýt h¬n 10% ®Ó ch¨m sãc søc kháe ban ®Çu cho ng­êi cã thÎ B¶o hiÓm y tÕ t¹i tuyÕn c¬ së. Sè cßn l¹i dïng cho c«ng t¸c Kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró. + 50% cßn lai do c¬ quan B¶o hiÓm x· héi qu¶n lý ®Ó thanh to¸n Kh¸m ch÷a bÖnh néi tró cho c¸c c¬ së Kh¸m ch÷a bÖnh vµ thanh to¸n trùc tiÕp cho ng­êi bÖnh trong c¸c tr­êng hîp: Kh¸m ch÷a bÖnh tù chän, phÇn tù chi tr¶ v­ît qu¸ 1,5 triÖu ®ång vµ trî cÊp tö vong. - Víi kinh phÝ Kh¸m ch÷a bÖnh cña ®èi t­îng häc sinh, sinh viªn: B¶ng 3.8: B¶ng sù dông quû KCB tù nguyÖn cña häc sinh, sinh viªn. Quü kh¸m ch÷a bÖnh Quü CSSK Quü KCB Quü KCB Ban ®Çu néi tró ngo¹i tró 20 40 40 §¬n vÞ tÝnh: % + 20% trÝch cho y tÕ tr­êng häc ®Ó ch¨m sãc søc kháe ban ®Çu vµ hç trî thùc hiÖn mét sè néi dung gi¸o dôc søc kháe . + 40% chuyÓn vÒ cho c¸c c¬ së Kh¸m ch÷a bÖnh n¬i cã ng­êi cã thÎ BHYT ®¨ng ký Kh¸m ch÷a bÖnh ®Ó thanh to¸n chi phÝ Kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró . + 40% cßn l¹i do c¬ quan B¶o hiÓm x· héi qu¶n lý ®Ó thanh to¸n chi phÝ Kh¸m ch÷a bÖnh néi tró vµ thanh to¸n trùc tiÕp cho ng­êi bÖnh theo quy ®Þnh NhËn xÐt: Trong hai giai ®o¹n sau, quû B¶o hiÓm y tÕ ®­îc qu¶n lý tËp trung thèng nhÊt, t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho ho¹t ®éng b¶o toµn vµ t¨ng tr­ëng quû, thùc hiÖn ®­îc viÖc ®iÒu tiÕt trong tr­¬ng hîp cã sù mÊt c©n ®èi gi÷a c¸c vïng miÒn kh¸c nhau . Sù thèng nhÊt vÒ tæ chøc vµ qu¶n lý tµi chÝnh cã thÓ t¹o ra sù b¶o ®¶m an toµn quû B¶o hiÓm y tÕ.ViÖc ph©n bæ kinh phÝ ®­îc chó träng ®Õn c«ng t¸c ch¨m sãc søc kháe ban ®Çu vµ kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró. Tõ n¨m 2003 trë ®i, chi phÝ qu¶n lý lÊy tõ nguån t¨ng tr­ëng nªn toµn bé ®ãng gãp cña ng­êi tham gia b¶o hiÓm ®Òu dïng cho c«ng t¸c kh¸m ch÷a bÖnh. 2.2.4.2 Qu¶n lý vµ sö dông Quû b¶o hiÓm y tÕ c¸c n­íc Nguån thu tõ phÝ b¶o hiÓm ®Òu ®­îc c¸c n­íc sö dông cho viÖc ch¨m sãc søc khoÎ cho c¸c thµnh viªn cña quû,viÖc ch¨m sãc nµy bao gåm ch¨m sãc søc khoÎ ban ®Çu, kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró vµ kh¸m ch÷a bÖnh néi tró. HiÖn nay cã hai m« h×nh thùc hiÖn B¶o hiÓm y tÕ chÝnh. - M« h×nh cña Beveridge: theo ®ã b¶o hiÓm y tÕ ®­îc coi lµ mét bé phËn cÊu thµnh cña phóc lîi x· héi. Quü ho¹t ®éng ®­îc trÝch tõ nguån thu chung cña quèc gia (tõ thuÕ). Hai quèc gia ®iÓn h×nh cho m« h×nh nµy lµ Anh vµ Canada, t¹i hai quèc gia nµy ng©n s¸ch ho¹t ®éng cña toµn bé ngµnh y tÕ ®­îc chÝnh pfñ ph©n bæ cho c¸c ®Þa ph­¬ng c¨n cø vµo tæng sè d©n. C¸c ®Þa ph­¬ng ký hîp ®ång víi c¸c b¸c sü, bÖnh viÖn ®Ó cung cÊp c¸c dÞch vô y tÕ cho nh©n d©n trong vïng . - M« h×nh cña Bismark Theo ®ã quü b¶o hiÓm ®­îc h×nh thµnh trªn cë së ®ãng gãp cña ng­êi lao ®éng. C¸c chuyªn gia cho r»ng ®©y chÝnh lµ ®¹o luËt vµ m« h×nh b¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc ®Çu tiªn VÒ nguyªn t¾c, m« h×nh b¶o hiÓm cña Bismark cã quü ®éc lËp so víi ng©n s¸ch nhµ n­íc nh­ng ho¹t ®éng theo c¸c quy ®Þnh chÆt chÏ cña ph¸p luËt vµ ®­îc nhµ n­íc b¶o trî. Nguån thu tõ phÝ b¶o hiÓm ®­îc sñ dông vµo mét môc ®Ých duy nhÊt lµ Kh¸m ch÷a bÖnh ,nhµ n­íc hç trî kinh phÝ qu¶n lý. T¹i Hµn Quèc, nhµ n­íc hç trî 30% møc phÝ nh»m môc ®Ých ®¶m b¶o chi qu¶n lý. - T¹i mét sè quèc gia c¬ quan B¶o hiÓm y tÕ vµ c¸c bÖnh viÖn cßn thiÕt lËp mèi quan hÖ ®Æc biÖt ®Ó sö dông quû B¶o hiÓm y tÕ mét c¸ch cã hiÖu qu¶ nhÊt, theo ®ã c¸c c¬ së y tÕ cïng tham gia qu¶n lý quû b¶o hiÓm y tÕ. T¹i Mü 50% d©n sè hiÖn nay ®­îc kh¸m ch÷a bÖnh vµ ch¨m sãc søc kháe th«ng qua c¸c “tæ chøc duy tr× søc kháe “( HMO), c¸c tæ chøc nµy lµ sù kÕt hîp gi÷a c¸c quû B¶o hiÓm y tÕ vµ c¸c nhµ cung cÊp dÞch vô y tÕ bao gåm: c¸c b¸c sü, bÖnh viÖn… ®Ó cung cÊp c¸c dÞch vô y tÕ cho c¸c thµnh viªn cña Quû B¶o hiÓm y tÕ . “Tæ chøc duy tr× søc kháe “ quan t©m ®Õn c«ng t¸c ch¨m sãc søc kháe ban ®Çu chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ sím ®Î tiÕt kiÖm chi phÝ. Do ®ã lµm gi¶m chi phÝ qu¶n lý vµ quû b¶o hiÓm y tÕ ®­îc sö dông hîp lý vµ cã hiÖu qu¶ nhÊt.M« hinhg HMO cña Mü hiÖn nay ®ang ®­îc nhiÒu quèc gia nghiªn cøu ®Ó ¸p dông. Xu h­íng qu¶n lý nguån tµi chÝnh B¶o hiÓm y tÕ hiÖn nay ë mét sè n­íc ph¸t triÓn lµ sù kÕt hîp chÆt chÏ gi÷a quû b¶o hiÓm y tÕ vµ ng­êi cung øng dÞch vô y tÕ, tæ chøc nay mang tªn gäi “ managed care organizations” nh»m t¨ng c­êng hiÖu qu¶ sö dông quû b¶o hiÓm y tÕ vµ cung øng c¸c dÞch vô y tÕ hîp lý. 2.2.5.Ph­¬ng thøc thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh. 2.2.5.1 Ph­¬ng thøc thanh to¸n chi phi kh¸m ch÷a bÖnh ë ViÖt Nam. Hµng n¨m Quû B¶o hiÓm y tÕ thùc hiÖn viÖc ký hîp ®ång víi hµng ngh×n c¬ së Y tÕ ®Ó cung cÊp dÞch vô cho ng­êi cã thÎ B¶o hiÓm y tÕ. Tõ n¨m 1992 ®Õn 1998 tÊt c¶ c¬ së Y tÕ ký hîp ®ång víi B¶o hiÓm y tÕ lµ c¸c c¬ së Y tÕ cña Nhµ n­íc. Tõ n¨m 1999, c¬ quan B¶o hiÓm y tÕ ®­îc më réng viÖc ký hîp ®ång ®Õn c¸c c¬ së Y tÕ t­ nh©n theo ®iÒu lÖ B¶o hiÓm y tÕ míi. C¸c c¬ së y tÕ nµy cã nhiÖm vô Kh¸m ch÷a bÖnh cho ng­êi cã thÎ B¶o hiÓm y tÕ ®· ®¨ng ký vµ thanh to¸n víi B¶o hiÓm y tÕ c¸c chi phÝ ®· sö dông cho bÖnh nh©n B¶o hiÓm y tÕ. * Víi viÖc ch¨m sãc søc kháe Ban ®Çu: Nguån kinh phÝ dµnh cho ch¨m sãc søc kháe ban ®Çu ®­îc quû B¶o hiÓm y tÕ chuyÓn cho c¸c ®¬n vÞ lµm c«ng t¸c ch¨m sãc søc kháe ban ®Çu, trªn c¬ së sè ®èi t­îng ®¨ng ký ch¨m sãc søc kháe ban ®Çu t¹i ®¬n vÞ ®ã trong mét n¨m . * Víi c«ng t¸c kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró: Quü kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró ®­îc sö dông ®Ó thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró, bao gåm: - TiÒn mét lÇn kh¸m bÖnh (bao gåm c¶ chi phÝ vËt t­ tiªu hao th«ng dông); - Chi phÝ thuèc, ho¸ chÊt, m¸u vµ c¸c chÕ phÈm cña m¸u, dÞch truyÒn trong danh môc theo quy ®Þnh cña Bé Y tÕ; Chi phÝ c¸c dÞch vô kü thuËt y tÕ trùc tiÕp sö dông cho ng­êi bÖnh bao gåm xÐt nghiÖm, chÈn ®o¸n h×nh ¶nh, th¨m dß chøc n¨ng, c¸c thñ thuËt, tiÓu thñ thuËt ¸p dông trong chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ theo c¸c chuyªn khoa (bao gåm c¶ chi phÝ vËt t­ tiªu hao th«ng dông, hãa chÊt, phim X - quang, thuèc c¶n quang vµ c¸c chi phÝ cÇn thiÕt kh¸c ®Ó thùc hiÖn dÞch vô kü thuËt ®ã); Chi phÝ vËt t­ y tÕ theo danh môc do Bé Y tÕ quy ®Þnh. Quü kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró cña c¬ së Kh¸m ch÷a bÖnh ®­îc sö dông ®Ó thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró cho ng­êi cã thÎ B¶o hiÓm y tÕ ®¨ng ký kh¸m ch÷a bÖnh ban ®Çu t¹i c¬ së Kh¸m ch÷a bÖnh, kÓ c¶ chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró tuyÕn trªn. Quü kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró ®­îc ¸p dông ph­¬ng thøc thanh to¸n theo phÝ dÞch vô cã trÇn khèng chÕ, lóc ®Çu lµ 13,5% tæng sè thu B¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc cña sè thÎ ®¨ng ký t¹i phßng kh¸m ®ã. Sau ®ã ®­îc n©ng lªn 25% vµo n¨m 1995, vµ tõ 1996 ®Õn nay lµ 45% tæng quü kh¸m ch÷a bÖnh .Víi b¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn tû lÖ nµy lµ 40% tæng quü kh¸m ch÷a bÖnh tù nguyÖn . ViÖc t¨ng tû lÖ quû dµnh cho c«ng t¸c kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró nh»m ®¸p øng nhu cÇu ch¨m sãc søc kháe ban ®Çu cña nh©n d©n, phï hîp víi t×nh h×nh kh¸m ch÷a bÖnh cô thÓ vµ nh»m h¹n chÕ t×nh tr¹ng qu¸ t¶i trong khu vùc ®iÒu trÞ. * Víi quü Kh¸m ch÷a bÖnh néi tró : Trong giai ®o¹n ®Çu, vÒ b¶n chÊt, c¬ quan B¶o hiÓm y tÕ thanh to¸n ®iÒu trÞ néi tró theo ngµy gi­êng b×nh qu©n. §¬n gi¸ ngµy gi­êng b×nh qu©n, cßn gäi lµ ®¬n vÞ ®iÒu trÞ b×nh qu©n tÝnh theo c¸c møc kh¸c nhau: khoa,phßng,bÖnh viÖn, tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt. Ph­¬ng thøc thanh to¸n trong giai ®o¹n nµy theo gi¸ mét ®în vÞ ®iÒu trÞ b×nh qu©n chØ thÝch hîp trong giai ®o¹n ®Çu, nh­ng do ®¬n gi¸ ngµy gi­êng b×nh qu©n thÊp h¬n chi phÝ thùc tÕ nªn c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh ®· cã ph¶n øng kh«ng chÊp nhËn ph­¬ng thøc thanh to¸n hoÆc l¹m dông quû kh¸m ch÷a bÖnh b»ng c¸ch nhËn nhiÒu bÖnh nh©n vµo ®iÒu trÞ hay kÐo dµi ngµy ®iÒu trÞ, nhËn bÖnh nh©n vµo c¸c khoa cã møc kho¸n cao, mÆt kh¸c quyÒn lîi cña ng­êi tham gia B¶o hiÓm y tÕ ch­a ®­îc ®¶m b¶o. V× lÝ do trªn, cuèi giai ®o¹n nµy c¬ quan B¶o hiÓm y tÕ chuyÓn sang thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh víi c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh theo gi¸ dÞch vô c¸c chi phÝ dÞch vô trùc tiÕp cho bÖnh nh©n vµ tr¶ 30% gi¸ ngµy gi­êng ®Ó chi thö¬ng vËt t­ tiªu hao. T¹i mét sè c¬ së Y tÕ ®· cã sù mÊt c©n ®èi gi÷a tû lÖ chi phÝ thùc tÕ sö dông ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n vµ phÇn chi th­ëng, vËt t­ tiªu hao. Tû lÖ chi th­ëng chiÕm phÇn lín trong tæng sè chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh c¬ quan B¶o hiÓm y tÕ chi tr¶ cho bÖnh viÖn ®· g©y nh÷ng th¾c m¾c vÒ quyÒn lîi cña ng­êi cã thÎ B¶o hiÓm y tÕ. Sau ®ã, theo th«ng t­ sè 14/TTLB vµ th«ng t­ sè 15, ngµy 24/10/1995 cña Bé y tÕ, ®èi víi chi phÝ ®iÒu trÞ néi tró, quû B¶o hiÓm y tÕ thanh to¸n theo phÝ dÞch vô kh«ng cã trÇn khèng chÕ. Ph­¬ng thøc chi tr¶ nµy ®· ¶nh h­ëng nhiÒu tíi sù an toµn cña quû b¶o hiÓm y tÕ v× sù gia t¨ng kh«ng ngõng cña chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh néi tró. N¨m 1996 cã 12 Quû B¶o hiÓm y tÕ ë ®Þa ph­¬ng bÞ béi chi, sang tíi n¨m 1997 cã ®Õn 20 Quû cña c¸c tØnh thµnh phè bÞ béi chi. Tr­íc t×nh h×nh ®ã, ngµy 19/7/1997, liªn Bé Tµi chÝnh –Y tÕ ®· ban hµnh Th«ng t­ Liªn bé sè 11/TTLB s÷a ®æi mét sè ®iÓm cña Th«ng t­ sè 14/TTLB, theo ®ã mét sè dÞnh vô y tÕ kü thuËt cao ®­îc ¸p dông ph­¬ng thøc cïng chi tr¶, møc cïng chi tr¶ cña bÖnh nh©n lµ 10%. Tõ n¨m 1998, theo ®iÒu lÖ B¶o hiÓm y tÕ míi ®­îc ban hµnh kÌm theo NghÞ ®Þnh 58/N§-CP, Quü kh¸m ch÷a bÖnh néi tró ®­îc sö dông ®Ó thanh to¸n chi phÝ ®iÒu trÞ néi tró cña ng­êi bÖnh cã thÎ B¶o hiÓm y tÕ t¹i c¸c c¬ së Kh¸m ch÷a bÖnh, bao gåm: - TiÒn ngµy gi­êng bÖnh bao gåm c¶ chi phÝ vËt t­ tiªu hao th«ng dông nh­ ch¨n, mµn, chiÕu, vËt t­ phôc vô vÖ sinh buång bÖnh, chi phÝ ®iÖn n­íc vµ c¸c chi phÝ th­êng xuyªn kh¸c cÇn thiÕt cho viÖc kh¸m ch÷a bÖnh vµ ch¨m sãc ng­êi bÖnh; - Chi phÝ c¸c dÞch vô kü thuËt y tÕ theo sè l­îng trùc tiÕp sö dông cho ng­êi bÖnh gåm xÐt nghiÖm, chÈn ®o¸n h×nh ¶nh, th¨m dß chøc n¨ng, thñ thuËt... (bao gåm c¶ chi phÝ vËt t­ tiªu hao th«ng dông, hãa chÊt, phim X - quang, thuèc c¶n quang vµ c¸c chi phÝ cÇn thiÕt kh¸c ®Ó thùc hiÖn dÞch vô kü thuËt ®ã); - Chi phÝ theo tõng lo¹i phÉu thuËt vµ mét sè thñ thuËt ®Æc biÖt theo danh môc do Bé Y tÕ quy ®Þnh; - Chi phÝ thuèc,ho¸ chÊt, m¸u vµ c¸c chÕ phÈm vÒ m¸u, dÞch truyÒn trong danh môc theo quy ®Þnh cña Bé Y tÕ; - Chi phÝ vËt t­ y tÕ ®Æc biÖt sö dông trong chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ theo danh môc cña Bé Y tÕ. P h­¬ng thøc chi tr¶ b¶o hiÓm y tÕ ®· thay ®æi, tuy vÉn ¸p dông ph­¬ng thøc chi tr¶ theo phÝ dÞch vô nh­ng ¸p dông biÖn ph¸p cïng chi tr¶ vµ x¸c ®Þnh trÇn thanh to¸n chi phÝ ®iÒu trÞ néi tró: + Theo ®ã, b¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam chi tr¶ 80% chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh theo viÖn phÝ (kh«ng thanh to¸n phÇn chªnh lÖch gi÷a viÖn phÝ vµ gi¸ c¸c dÞch vô y tÕ theo yªu cÇu riªng cña bÖnh nh©n), 20% cßn l¹i bÖnh nh©n ph¶i tù chi tr¶( tr­êng hîp chi phÝ mçi lÇn kh¸m ch÷a bÖnh d­íi 20.000 ®ång th× ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ kh«ng ph¶i nép 20% ). NÕu tû lÖ nµy v­ît qu¸ 6 th¸ng l­¬ng c¬ b¶n hiÖn hµnh víi ®èi t­îng tham gia B¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc,1,5 triÖu ®ång /n¨m víi ®èi t­îng tham gia B¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn th× phÇn v­ît qu¸ sÏ ®­îc b¶o hiÓm y tÕ chi tr¶ toµn bé. C¸c ®èi t­îng h­u trÝ, ng­êi nghÌo, ­u ®·i x· héi quy ®Þnh t¹i ph¸p lÖnh ­u ®·i ng­êi ho¹t ®éng C¸ch m¹ng, gia ®×nh liÖt sü, th­¬ng binh, bÖnh binh ®­îc quü b¶o hiÓm chi tr¶ 100% chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh theo gi¸ viÖn phÝ. + VÒ trÇn thanh to¸n, c¬ quan B¶o hiÓm x· héi thanh to¸n chi phÝ ®iÒu trÞ néi tró cña ng­êi bÖnh cã thÎ B¶o hiÓm y tÕ theo phÝ dÞch vô vµ cã trÇn.TrÇn thanh to¸n chi phÝ ®iÒu trÞ néi tró t¹i mét c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh (hoÆc theo tõng khoa phßng ®iÒu trÞ) ®­îc x¸c ®Þnh bëi c«ng thøc: a t = m.n.k = ------- . n . k b Trong ®ã: - t: trÇn thanh to¸n chi phÝ ®iÒu trÞ néi tró t¹i c¬ së KCB theo kú quyÕt to¸n a - m = ------ : Chi phÝ b×nh qu©n mét ®ît ®iÒu trÞ néi tró n¨m tr­íc b - a: Tæng chi phÝ ®iÒu trÞ néi tró thùc tÕ theo gi¸ viÖn phÝ n¨m tr­íc ®· ®­îc quyÕt to¸n (bao gåm c¶ chi phÝ ®iÒu trÞ néi tró cña ng­êi cã thÎ BHYT ë ngo¹i tØnh) - b: Tæng sè bÖnh nh©n ®iÒu trÞ néi tró ra viÖn n¨m tr­íc (bao gåm c¶ bÖnh nh©n ngo¹i tØnh) - n: Sè bÖnh nh©n ®iÒu trÞ néi tró ra viÖn trong kú quyÕt to¸n - k: HÖ sè ®iÒu chØnh gia t¨ng chi phÝ y tÕ (do Bé Y tÕ quy ®Þnh) ViÖc thanh to¸n chi phÝ ®iÒu trÞ néi tró ®­îc thùc hiÖn theo nh÷ng nguyªn t¾c c¬ b¶n sau: C¬ quan B¶o hiÓm x· héi thanh to¸n chi phÝ ®iÒu trÞ néi tró víi c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh theo gi¸ viÖn phÝ hiÖn hµnh t¹i c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh nh­ng tæng quyÕt to¸n kh«ng v­ît qu¸ trÇn thanh to¸n chi phÝ ®iÒu trÞ néi tró ®­îc x¸c ®Þnh theo c«ng thøc trªn. NhËn xÐt: Ph­¬ng thøc thanh to¸n hiÖn nay cña Quû B¶o hiÓm y tÕ lµ thanh to¸n theo phÝ dÞch vô cã ¸p dông biÖn ph¸p cïng chi tr¶ vµ kho¸n quû néi tró cho bÖnh viÖn, ph­¬ng thøc nµy tiÒm Èn nguy c¬ béi chi quû trong t­¬ng lai do kh«ng kiÓm so¸t ®­îc viÖc chØ ®Þnh cña b¸c sü, vµ gi¸ c¸c dÞch vô y tÕ nhÊt lµ gi¸ d­îc phÈm ®­îc sö dông.Trong t­¬ng lai cÇn chuyÓn sang c¸c ph­¬ng thøc kh¸c tèt h¬n nh­ kho¸n quû ®Þnh xuÊt. 2.2.5. 2 Ph­¬ng thøc thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh c¸c n­íc. Trong nh÷ng n¨m võa qua chi phÝ y tÕ trªn giíi t¨ng nhanh, chÝnh v× sù gia t¨ng chi phÝ y tÕ ,nªn c¸c quû b¶o hiÓm y tÕ cña c¸c quèc gia trªn thÕ giíi liªn tôc bÞ béi chi , kÓ c¶ ë c¸c n­íc ph¸t triÓn vµ ph¶i bï tõ ng©n s¸ch nhµ n­íc,t¹i Ph¸p n¨m 1996 Quû B¶o hiÓm y tÕ thiÕu hôt tíi 30 tû francs( 6 tû USD), quû B¶o hiÓm y tÕ NhËt n¨m 2001 bÞ béi chi 4,9 tû USD , Hµn Quèc lµ 3 tû USD(n¨m 2001).V× vËy ChÝnh phñ nhiÒu n­íc ®· cã nhiÒu ®iÒu chØnh trong chÝnh s¸ch B¶o hiÓm y tÕ, trong ®ã chó träng ®Õn viÖc t×m kiÕm mét ph­¬ng thøc thanh to¸n hîp lý ®Ó n©ng cao tr¸ch nhiÖm cña c¸c nhµ cung cÊp dÞch vô y tÕ vµ kiÓm so¸t ®­îc chi phÝ y tÕ, ®¶m b¶o cho quû b¶o hiÓm y tÕ tån t¹i bÒn v÷ng vµ ph¸t triÓn æn ®Þnh. HiÖn nay, Ph­¬ng thøc thanh to¸n ®­îc nhiÒu n­íc ¸p dông nhÊt lµ ph­¬ng thøc cïng chi tr¶. Ng­êi bÖnh cïng chi tr¶ mét phÇn chi phÝ y tÕ, tû lÖ cïng chi tr¶ tïy thuéc vµo tõng quèc gia.Thùc chÊt ®©y lµ ph­¬ng thøc chi tr¶ theo phÝ dÞch vô vµ ¸p dông biÖn ph¸p cïng chi tr¶ . Ph­¬ng thøc nµy ®­îc phÇn lín c¸c n­íc ¸p dông khi b¾t ®Çu triÓn khai b¶o hiÓm y tÕ. Trong ph­¬ng thøc nµy, Quû B¶o hiÓm y tÕ thanh to¸n cho bÖnh viÖn tÊt c¶ nh÷ng dÞch vô vµ thuèc men ®­îc sö dông cho bÖnh nh©n , møc gi¸ vµ khung gi¸ ®­îc ban hµnh trªn c¬ së sù thèng nhÊt gi÷a Quû vµ bÖnh viÖn .Mçi bÖnh viÖn ®Òu cã biÒu gi¸ vµ biÓu phÝ riªng. B¶ng 3.9: Ph­¬ng thøc chi tr¶ chi phÝ KCB mét sè quèc gia trªn thÕ giíi. Quèc gia Ph­¬ng thøc chi tr¶ chi phÝ Kh¸m ch÷a bÖnh (KCB) §øc BÖnh nh©n tù tr¶10 -30% chi phÝ KCB Ph¸p BÖnh nh©n tù tr¶ 20-100% chi phÝ KCB (tïy lo¹i dÞch vô y tÕ) Mü BÖnh nh©n tù tr¶10 -30% chi phÝ KCB NhËt B¶n BÖnh nh©n tù tr¶ 30% chi phÝ KCB Hµn Quèc BÖnh nh©n tù chi tr¶ 55% chi phÝ ngo¹i tró tuyÕn trªn, 20%chi phÝ néi tró Phi-lip-pin BÖnh nh©n tù thanh to¸n chi phÝ néi tró tõ ngµy 46, tù thanh to¸n toµn bé chi phÝ ngo¹i tró Xin-ga-po BÖnh nh©n tù tr¶ 15-50% chi phÝ ngo¹i tró, 20-100% chi phÝ ®iÒu trÞ néi tró ,tïy thuéc lo¹i dÞch vô vµ tuyÕn ®iÒu trÞ PhÇn lan BÖnh nh©n tù tr¶ 35-40 curon cho mçi ®¬n thuèc ViÖt Nam BÖnh nh©n tù tr¶ 20% chi phÝ ®iÒu trÞ T¹i nhiÒu quèc gia, mÆc dï ®· ¸p dông ph­¬ng thøc cïng chi tr¶ víi tû lÖ cïng chi tr¶ rÊt cao, nh­ng do kh«ng kiÓm so¸t ®­îc viÖc chØ ®Þnh ®iÒu trÞ cña b¸c sü vµ gi¸ c¸c dÞch vô vµ s¶n phÈm y tÕ, nªn quû B¶o hiÓm y tÕ vÈn bÞ thiÕu hôt. Do ®ã nhiÒu n­íc ®· dÇn thay ®æi ph­¬ng thøc chi tr¶ theo phÝ dÞch vô b»ng c¸c ph­¬ng thøc kh¸c tiªn tiÕn h¬n, cã thÓ kiÓm so¸t ®­îc chi phÝ y tÕ tèt h¬n nh­ ph­¬ng thøc kho¸n quû ®Þnh xuÊt vµ thanh to¸n theo nhãm chÈn ®o¸n (DRG). Mü lµ quèc gia ®Çu tiªn ¸p dông ph­¬ng thøc thanh to¸n theo nhãm chÈn ®o¸n, b¾t ®Çu tõ n¨m 1984, hÖ thèng nµy ®Þnh ra kho¶ng 470 nhãm chÈn ®o¸n .Chi phÝ ®Ó ®iÒu trÞ mçi bÖnh nh©n ®­îc Quû B¶o hiÓm y tÕ thanh to¸n cho bÖnh viÖn theo gi¸ cña nhãm chÈn ®o¸n mµ bÖnh nh©n ®iÒu trÞ. Ph­¬ng thøc nµ cã ­u ®iÓm lµ ®¶m b¶o chÊt l­îng ®iÒu trÞ vµ kiÓm so¸t ®­îc chi phÝ, do h¹n chÕ ®­îc viÖc sö dông c¸c dÞch vô kh«ng thùc sù cÇn thiÕt cña bÖnh viÖn. Tõ sù thµnh c«ng cña Mü mµ nhiÒu quèc gia ®· quyÕt ®Þnh ¸p dông ph­¬ng thøc nµy thay cho ph­¬ng thøc chi tr¶ theo phÝ dÞch vô nh­ §øc, NhËt, Hµn Quèc . Th¸i lan lµ quèc gia ®Æc biÖt thµnh c«ng trong ph­¬ng thøc thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh B¶o hiÓm y tÕ theo ®Þnh xuÊt (capitation) vµ ®ang tÝch cùc triÓn khai ph­¬ng thøc thanh to¸n theo chÈn ®o¸n(ViÖt Nam hiÖn nay cñng ®ang thÝ ®iÓm ph­¬ng thøc nµy t¹i mét sè ®Þa ph­¬ng )HiÖn t¹i, ChÝnh phñ Th¸i Lan ®ang thùc hiÖn ch­¬ng tr×nh B¶o hiÓm y tÕ toµn d©n (gäi t¾t lµ ch­¬ng tr×nh 30 bath). Theo ®ã, trõ nh÷ng ng­êi lao ®éng lµm viÖc trong c¸c doanh nghiÖp ®· tham gia B¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc do B¶o hiÓm x· héi Th¸i Lan qu¶n lý (SSO) vµ c¸n bé, c«ng chøc cïng ng­êi ¨n theo cña hä do quü .... chi tr¶, ChÝnh phñ Thai Lan lËp mét quü kh¸m ch÷a bÖnh do V¨n phßng B¶o hiÓm y tÕ quèc gia qu¶n lý ®Ó chi tr¶ chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cho sè d©n cßn l¹i. Ng­êi bÖnh thuéc c¸c ®èi t­îng nµy ®­îc cÊp mét " ThÎ vµng B¶o hiÓm y tÕ vµ mçi lÇn kh¸m, ch÷a bÖnh chØ ph¶i tù tr¶ 30 bath. NhËn xÐt: xu h­íng chung cña c¸c quèc gia lµ dÇn chuyÓn sang c¸c ph­¬ng thøc thanh to¸n tiªn tiÕn nh­ kho¸n quû ®Þnh xuÊt, thanh to¸n theo nhãm chÈn ®o¸n ®ång thêi cho phÐp c¸c bÖnh viÖn, c¬ së y tÕ cïng tham gia qu¶n lý quû B¶o hiÓm y tÕ ®Ó n©ng cao hiÖu qu¶ sö dông quû. PhÇn 4: kÕt luËn 4.1 KÕt luËn . Qua nh÷ng nghiªn cøu vµ t×m hiÓu vÒ m« h×nh tæ chøc, chÝnh s¸ch vµ c¬ chÕ ho¹t ®éng cña chÝnh s¸ch B¶o hiÓm y tÕ ë ViÖt Nam vµ c¸c n­íc Mü, Anh, §øc, NhËt B¶n, Ph¸p, Hµn Quèc vµ Th¸i Lan ®· ®­îc tr×nh bµy ë trªn. Cã thÓ rót ra nh÷ng kÕt luËn sau ®©y. 4.1.1. VÒ hÖ thèng tæ chøc Quû B¶o hiÓm y tÕ: Quû B¶o hiÓm y tÕ ë ViÖt Nam ®­îc qu¶n lý tËp trung, thèng nhÊt tõ trung ­¬ng ®Õn ®Þa ph­¬ng, do B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam tæ chøc thùc hiÖn. Cßn ë c¸c n­íc kh¸c th× Quû B¶o hiÓm y tÕ ®­îc tæ chøc ®éc lËp, do bé Y tÕ hoÆc do mét c¬ quan an sinh x· héi qu¶n lý. 4.1.2.VÒ ph¹m vi bao phñ cña B¶o hiÓm y tÕ: §èi t­îng tham gia B¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc ngµy cµng ®­îc më réng, h¬n 14 triÖu ng­êi nghÌo ®­îc kh¸m ch÷a bÖnh miÔn phÝ b»ng quû kh¸m ch÷a bÖnh cho ng­êi nghÌo. Sè ng­êi tham gia B¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn chñ yÕu lµ häc sinh, sinh viªn c¸c ®èi t­îng kh¸c tham gia rÊt Ýt. PhÇn lín c¸c n­íc ph¸t triÓn ®Òu thùc hiÖn chÝnh s¸ch B¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc cho toµn d©n, do ®ã møc ®é bao phñ rÊt lín gÇn nh­ ®¹t tû lÖ 100% d©n sè. 4.1.3. VÒ møc phÝ vµ ph­¬ng thøc ®ãng B¶o hiÓm: Møc phÝ B¶o hiÓm b¾t buéc lµ 3% thu nhËp, ng­êi lao ®éng ®ãng 1% cßn chñ sö dông lao ®éng ®ãng 2%. C¸c ®èi t­îng chÝnh s¸ch,h­u trÝ ,ng­êi nghÌo ®­îc nhµ n­íc ®ãng toµn bé.Møc phÝ b¶o hiÓm ë ViÖt Nam so víi c¸c n­íc lµ thÊp, Møc phÝ thÊp nhÊt lµ 4,5% t¹i Th¸i Lan ®Õn cao nhÊt lµ 19,7% thu nhËp t¹i Ph¸p. Lu«n cã sù chia sÏ tr¸ch nhiÖm ®ãng phÝ gi÷a ng­êi lao ®éng vµ chñ sö dông lao ®éng. 4.1.4. VÒ qu¶n lý vµ sö dông quû B¶o hiÓm y tÕ: Quû B¶o hiÓm y tÕ ®ùoc qu¶n lý tËp trung thèng nhÊt trong c¶ n­íc. Quû B¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc vµ quû b¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn ®­îc h¹ch to¸n ®éc lËp. Quû kh¸m ch÷a bÖnh cho ng­êi nghÌo ®­îc qu¶n lý t¹i c¸c ®Þa ph­¬ng. T¹i c¸c n­íc, ChÝnh phñ hé trî chi phÝ qu¶n lý quû. Toµn bé nguån thu phÝ B¶o hiÓm chØ dïng cho mét môc ®Ých duy nhÊt lµ ch¨m sãc søc khÎo cho c¸c thµnh viªn cu¶ quû. C¸c quû nµy ®Òu ®­îc nhµ n­íc b¶o trî. 4.1.5. VÒ ph­¬ng thøc thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh: ViÖt Nam ®ang ¸p dông ph­¬ng thøc thanh to¸n theo phÝ dÞch vô, ¸p dông biÖn ph¸m cïng chi tr¶ 20%, ®©y lµ ph­¬ng thøc ®­îc c¸c n­íc ¸p dông tõ l©u. HiÖn nay trªn thÕ giíi ®ang dÇn chuyÓn sang ¸p dông ph­¬ng thøc kho¸n quû ®Þnh xuÊt hoÆc chi tr¶ theo nhãm chÈn ®o¸n theo m« h×nh cña Mü. 4.1.6 . KÕt luËn chung: Qua nh÷ng kÕt qu¶ nghiªn cøu ®· ®¹t ®­îc tµi liÖu tham kh¶o TiÕng ViÖt 1. B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam(1992), nh÷ng v¨n b¶n quy ®Þnh vÒ B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam ( tËp 1), Nhµ xuÊt b¶n Y häc , Hµ Néi 2. B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam(1995), nh÷ng v¨n b¶n quy ®Þnh vÒ B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam ( tËp 3), Nhµ xuÊt b¶n Y häc , Hµ Néi 3. B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam(2002), Qu¸ tr×nh h×nh thµnh vµ ph¸t triÓn B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam,Nhµ xuÊt b¶n Hµ Néi, Hµ 4. B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam(2003),B¶o hiÓm x· héi- nh÷ng ®iÒu cÇn biÕt ,Nhµ xuÊt b¶o thèng kª , Hµ Néi B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam(2004), Bµi gi¶ng B¶o hiÓm y tÕ, tµi liÖu néi bé ch­a xuÊt b¶n 6. Bé m«n qu¶n lý vµ kinh tÕ D­îc (2002), Gi¸o tr×nh kinh tÕ D­îc , tr­êng §¹i häc D­îc Hµ Néi,Hµ Néi 7. Bé m«n qu¶n lý vµ kinh tÕ D­îc (2002), Gi¸o tr×nh D­îc , tr­êng §¹i häc D­îc Hµ Néi,Hµ Néi ChÝnh phñ(2003), QuyÕt ®Þnh sè 02/2003/Q§-TTg, ngµy 2/1/2003 vÒ viÖc ban hµnh quy chÕ qu¶n lý tµi chÝnh ®èi víi B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam, Hµ Néi ChÝnh phñ(2002), QuyÕt ®Þnh sè 20/2002/Q§-TTg , ngµy 24/1/2002 vÒ viÖc chuyÓn B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam sang B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam, Hµ Néi 10. ChÝnh phñ (2002), NghÞ ®Þnh sè 100/2002/N§-CP cña chÝnh phñ ngµy 6/12/2002 quy ®Þnh chøc, nhiÖm vô, quyÓn h¹n vµ c¬ cÊu tæ chøc cña B¶o hiÓm X· héi ViÖt Nam,Hµ Néi ChÝnh phñ(2003), QuyÕt ®Þnh sè 02/2003/Q§-TTg, ngµy 2/1/2003 vÒ viÖc ban hµnh quy chÕ qu¶n lý tµi chÝnh ®èi víi B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam, Hµ Néi 12. ChÝnh phñ (1992), NghÞ ®Þnh sè 299/H§BT, ngµy 15/8/1992 cña Héi ®ång Bé tr­ëng (nay lµ ChÝnh phñ ),Ban hµnh ®iÒu lÖ B¶o hiÓm y tÕ , Hµ Néi 13. ChÝnh phñ (1998), NghÞ ®Þnh sè 58/CP , ngµy 13/8/1998, Ban hµnh ®iÒu lÖ B¶o hiÓm y tÕ thay thÕ nghÞ ®Þnh 299/H§BT ngµy 15/8/1992, Hµ Néi. 14. David Bland, B¶o hiÓm nguyªn t¾c vµ thùc hµnh, Nhµ xuÊt b¶n Tµi chÝnh ,Hµ Néi 15. Ph¹m Huy Dòng(2003), C¸c vÊn ®Ò vÒ kinh tÕ y tÕ, Nhµ xuÊt b¶n Y häc 16. Lª M¹nh Hïng(2003),Nghiªn cøu, ®¸nh gi¸ mét sè ho¹t ®éng vµ chÝnh s¸ch B¶o hiÓm y tÕ t¹i ViÖt Nam tõ n¨m 1999-2001,LuËn v¨n th¹c sü d­îc häc ,Tr­êng ®¹i häc d­îc Hµ Néi ,Hµ Néi 17. Tr­êng §¹i häc kinh tÕ quèc d©n(2000), gi¸o tr×nh b¶o hiÓm ,Nhµ xuÊt b¶n thèng kª ,Hµ Néi 18. Tr­êng §¹i häc Tµi chÝnh kÕ to¸n Hµ Néi(1999), gi¸o tr×nh b¶o hiÓm, Nhµ xuÊt b¶n tµi chÝnh, Hµ Néi Uû ban c¸c vÊn ®Ò x· héi cña quèc héi kho¸ XI(2000),VÊn ®Ò giíi vµ chÝnh s¸ch b¶o hiÓm x· héi,Nhµ xuÊt b¶n Lao ®éng x· héi, Hµ Néi TrÇn Kh¾c Léng(1994), §¹i c­¬ng vÒ B¶o hiÓm y tÕ , Nhµ xuÊt b¶n Y häc , Hµ Néi TR­êng §¹i häc Y häc céng ®ång(2003), Bµi gi¶ng kinh tÕ y tÕ, Nhµ xuÊt b¶n Y häc , Hµ Néi TiÕng Anh