Đề tài Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật ghép màng ối điều trị loét giác mạc khó hàn gắn

được ghép 2 lớp và 4 mắt còn lại (chiếm 80%) được ghép 1 lớp. 3.2.2. Các phẫu thuật bổ sung khác. Trong số mắt được nghiên cứu có 4 mắt phải phẫu thuật bổ sung các phẫu thuật khác: 2 mắt được phẫu thuật tạo hình mi trên bằng phương pháp Sapeko, 1 mắt xẹp tiền phòng sau mổ ngày thứ nhất được bơm hơi tiền phòng bằng kim qua rìa giác mạc lành sau đó băng ép và tiền phòng tái tạo tốt 3 ngày sau. Một mắt xẹp tiền phòng sau mổ, dính mống mắt vào ổ ghép hậu phẫu ngày thứ 2 được phẫu thuật cắt bè củng giác mạc, bơm hơi, tách dính và tiền phòng tái tạo, hết dính mống mắt hoàn toàn ngay ngày hôm sau. 3.3. Kết quả phẫu thuật. 3.3.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật. Theo tiêu chuẩn, ở nhóm loét chưa thủng có 4 trong 17 mắt (chiếm 23,5%) đạt kết quả rất tốt, 6 mắt (chiếm 35,3%) đạt kết quả tốt, 4 mắt (chiếm 23,5%) kết quả trung bình và 3 mắt (chiếm 17,7%) có kết quả xấu. Trong nhóm loét thủng có 5 trong 19 mắt (chiếm 26,3%) đạt kết quả rất tốt, 5 mắt (chiếm 26,3%) đạt kết quả tốt và 9 mắt (chiếm 47,4%) có kết quả trung bình, không có mắt nào kết quả xấu. Kết quả chung cho phẫu thuật thì có 9 mắt (chiếm 25%) đạt kết quả rất tốt, 11 mắt (chiếm 30,6%) đạt kết quả tốt, 13 mắt (chiếm 36,1%) đạt kết quả trung bình và 3 mắt (chiếm 8,3%) có kết quả xấu. 3.3.2. Kết quả biểu mô hoá giác mạc, hàn gắn tổn thương loét. Mục đích của phẫu thuật là thúc đẩy biểu mô hoá, hàn gắn được ổ loét. Kết quả biểu mô hoá giác mạc của phẫu thuật được đánh giá dựa vào các biểu hiện sau. 3.3.2.1. Thời gian bắt đầu biểu mô hoá. Chúng tôi phát hiện, đánh giá hiện tượng biểu mô hoá giác mạc bằng nhuộm fluorescein sau khi đã tháo tạm thời kính tiếp xúc mềm và khám dưới sinh hiển vi. Thời gian bắt đầu biểu mô hoá được chúng tôi tính từ ngày phẫu thuật đến khi lớp biểu mô mới bò qua bờ màng ối ghép. Hai trong số 3 mắt phẫu thuật thất bại hiện tượng biểu mô hoá không xẩy ra. Thời gian bắt đầu biểu mô hoá trung bình là 3,4 ± 1,2 ngày. Trong đó có 13 mắt (38,2%) bắt đầu biểu mô hoá ở ngày thứ 2, 5 mắt (14,7%) ở ngày thứ 3, 6 mắt (17,6%) ở ngày thứ 4 và 10 mắt (29,5%) từ ngày thứ 5 trở đi (có 1 mắt ở ngày thứ 7). Biểu đồ 3.4. Thời gian bắt đầu biểu mô hoá giác mạc ở các nhóm nguyên nhân Như vậy thời gian bắt đầu biểu mô hoá tập trung chủ yếu vào ngày thứ 2 và thứ 5 (xem biểu). Nhóm nguyên nhân do nấm tất cả 6 mắt (100%) đều bắt đầu biểu mô hoá ở ngày thứ 2. Nhóm nguyên nhân do virus thời gian này phân bố rải rác, 4 mắt (30,8%) biểu mô hoá bắt đầu ngày thứ 2, 1 mắt (7,7%) ở ngày thứ 3, 3 mắt (23,0%) ở ngày thứ 4 và 5 mắt (38,5%) ở ngày thứ 5. Nhóm nguyên nhân do vi khuẩn cũng vậy, 3 mắt (25%) bắt đầu biểu mô hoá ở ngày thứ 2, 3 mắt (25%) ở ngày thứ 3, 2 mắt (16,7%) ở ngày thứ 4 và 3 mắt (25%) ở ngày thứ 5, có 1 mắt (8,3%) hiện tượng biểu mô hoá không xẩy ra (thất bại với phẫu thuật). Riêng nhóm bệnh nhân loét có tính loạn dưỡng thời gian bắt đầu biểu mô hoá chậm hơn. Chúng tôi không gặp mắt nào bắt đầu biểu mô hoá ở ngày thứ 2, ngày thứ 3 có 1 mắt (20%, 1 mắt (20%) ngày thứ 4, 2 mắt (40%) ở ngày thứ 5 và 1 mắt thất bại với phẫu thuật (20%) hiện tượng biểu mô hoá không xẩy ra. Tuy nhiên sự khác biệt về thời gian bắt đầu biểu mô hoá ở các nhóm nguyên nhân không có ý nghĩa thống kê (p >0.05). (Do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn để khẳng định điều này). 3.3.2.2. Thời gian biểu mô hoá hoàn toàn. Thời gian biểu mô hoá hoàn toàn là khi màng ối ghép được lớp biểu mô mới che kín hết, biểu hiện giác mạc không còn bắt màu với nhuộm fluorescein. Đây cũng là thời gian mà hầu hết các mắt được cắt chỉ. Thời gian biểu mô hoá hết trung bình là 12,2 ± 7,6 ngày (1,7 ± 1,1 tuần). Thời gian biểu mô hoá hoàn toàn sớm nhất là 5 ngày có 2 mắt (5,6%), lâu nhất 42 ngày có 1 mắt (2,8%), thời gian chủ yếu tập trung từ 10 – 14 ngày (có 14 mắt chiếm 38,9%). ( Xem biểu ). Biểu 3.5. Thời gian biểu mô hoá hoàn toàn giác mạc. ở nhóm 11 mắt phẫu thuật ghép 1 lớp có 4 mắt (36,4%) giác mạc được biểu mô hoá hoàn toàn dưới 1 tuần, 5 mắt (45,4%) biểu mô hoá hết từ 1 - 2 tuần và 2 mắt (18,2%) trên 2 tuần (1 mắt ở ngày thứ 15 và một mắt ở ngày thứ 21). Bảng 3.6. Thời gian biểu mô hoá hoàn toàn giữa 2 nhóm phẫu thuật. PT TGBM hết PT 1 lớp PT 2 lớp Tổng < 1 tuần 4 6 10 ( 29,4% ) 1 - 2 tuần 5 10 15 ( 44,1% ) > 2 tuần 2 7 9 ( 26,5% ) Tổng 11 23 n=34 (100%) ở nhóm 23 mắt phẫu thuật 2 lớp có 6 mắt (26,1%) biểu mô hoá hết dưới 1 tuần, 10 mắt (43,5%) từ 1- 2 tuần và 7 mắt (30,4%) trên 2 tuần (3 mắt ở ngày thứ 15, 2 mắt ngày thứ 21, 1 mắt ngày thứ 30 và 1 mắt ngày thứ 42). Từ kết quả trên chúng tôi thấy không có sự khác biệt về thời gian biểu mô hoá hết giác mạc giữa ghép 1 lớp và 2 lớp màng ối (Test c2 p > 0,05) Biểu đồ 3.6. Thời gian biểu mô hết ở các nhóm nguyên nhân. Trong 10 mắt thời gian biểu mô hoá hết dưới 1 tuần có 3 mắt (30%) nguyên nhân do virus , 3 mắt (30%) do vi khuẩn và 4 mắt (40%) do nấm. ở 15 mắt biểu mô hoá hết từ 1- 2 tuần có 8 mắt (53,3%) nguyên nhân do virus, 4 mắt (26,7%) do vi khuẩn, 2 mắt (13,3%) do nấm và 1 mắt (6,7%) do loét có tính loạn dưỡng. ở 9 mắt biểu mô hoá hết trên 2 tuần có 2 mắt (22,2%) do virus, 4 mắt (44,4%) do vi khuẩn và 3 mắt (33,3%) do loét có tính loạn dưỡng. Như vậy loét có tính loạn dưỡng thời gian biểu mô hoá hết giác mạc lâu hơn so với nhóm nguyên nhân do nấm. (Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0.05). 3.3.3. Kết quả tái tạo, dày lên của lớp nhu mô. Chúng tôi đánh giá, theo dõi sự tái tạo, dày lên của lớp nhu mô chỉ bằng đèn khe. Thời gian theo dõi còn chưa lâu nên chúng tôi không thấy nhu mô biến đổi nhiều. Trong nhóm nghiên cứu có 1 mắt được theo dõi dài nhất là 8 tháng, chúng tôi thấy lớp nhu mô vẫn còn mỏng hơn so với lớp nhu mô lành xung quanh nhưng đủ dày để tạo độ bền cho giác mạc. 3.3.4. Kết quả tái tạo tiền phòng. Chúng tôi đánh giá tiền phòng qua dấu hiệu Seidel và tình trạng dính mống mắt với mặt sau ổ ghép. Trong số 19 mắt loét thủng phẫu thuật thành công có 4 mắt dính bờ đồng tử bán phần, 15 mắt còn lại tiền phòng được tái tạo tốt (trong đó có 1 mắt Seidel (+) kéo dài 42 ngày, được đặt kính tiếp xúc liên tục trong thời gian này và tháo kính khi Seidel trở về (-), tiền phòng tái tạo hoàn toàn). 3.3.5. Kết quả chức năng. Trong nhóm nghiên cứu, 3 mắt phẫu thuật thất bại, 2 mắt sau đó được ghép giác mạc (kết quả 1 mắt thị lực không thay đổi là Đnt 0,3m do mảnh ghép đục, 1 mắt thị lực đạt 1/10) , 1 mắt phải múc nội nhãn, 33 mắt có phẫu thuật thành công còn lại kết quả thị lực ở các thời điểm theo dõi như sau (cao nhất đạt 6/10). Bảng 3.7. Thị lực bệnh nhân ở các thời điểm. Thị lực Thời điểm ST(+)- <Đnt1m Đnt1m- <1/10 1/10 - 6/10 Tổng Trước PT 31 1 1 33 Ra viện 17 14 2 33 Sau PT 1 tháng 14 15 4 33 Sau PT 2 tháng 13 10 10 33 Trước phẫu thuật thị lực bệnh nhân rất thấp 31 trên tổng số 33 mắt có thị lực < Đnt 1m, 1 mắt thị lực Đnt 1m - < 1/10. Chúng tôi gặp 1 mắt có thị lực là 1/10, bệnh nhân này ổ loét ở vùng rìa và giác mạc diện đồng tử còn trong nên ở nhóm thị lực cao. Bảng 3.8. So sánh thị lực lúc ra viện và trước phẫu thuật. Thị lực trước PT Thị lực lúc ra viện ST(+ ) - < Đnt1m Đnt1m - <1/10 1/10 - 6/10 Tổng ST(+)- <Đnt 1m 17 13 1 31 Đnt1m - <1/10 0 1 0 1 1/10 – 6/10 0 0 1 1 Tổng 17 14 2 33 Tại thời điểm ra viện có 17 mắt thị lực ST(+) - < Đnt1m, 14 mắt thị lực Đnt 1m - < 1/10 và 2 mắt ở mức thị lực ở mức 1/10 – 6/10. Nhìn chung thị lực lúc ra viện tăng hơn so với trước phẫu thuật. (Test c2 p = 0,01) . Bảng 3.9. So sánh thị lực ra viện sau 2 tháng và trước PT. Thị lực sau 2 tháng Thị lực trước PT ST(+)-<Đnt1m Đnt1m - <1/10 1/10 - 6/10 Tổng ST(+)- <Đnt1m 13 9 9 31 Đnt1m- <1/10 0 1 0 1 1/10 – 6/10 0 0 1 1 Tổng 13 10 10 33 Theo dõi sau phẫu thuật 2 tháng có 13 mắt thị lực từ ST(+) - < Đnt 1m, 10 mắt có thị lực Đnt 1m - < 1/10 và 10 mắt ở mức thị lực từ 1/10 – 6/10. Như vậy thị lực ra viện sau 2 tháng tăng đáng kể so với trước phẫu thuật (Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với test c2 p < 0,05). Biểu 3.7. Thị lực sau 2 tháng ở các nhóm nguyên nhân. ở nhóm nguyên nhân do virus thị lực sau 2 tháng tăng chủ yếu từ Đnt 1m - < 1/10 (7 mắt chiếm 53,8%). ở nhóm do vi khuẩn thị lực tăng không đáng kể, 7 mắt (63,6%) ở mức ST(+) - 1/10. Đáng chú ý là ở nhóm nguyên nhân do nấm thị lực tăng cao so với trước mổ, có tới 4 mắt trong số 5 mắt (có phẫu thuật thành công chiếm 80%) tăng trên 1/10. Riêng ở nhóm loét có tính chất loạn dưỡng hầu hết thị lực không thay đổi nhiều so với trước mổ, nhóm này có 1 mắt thị lực tăng cao (6/10) do bệnh nhân này tổn thương ở vùng chu biên và phần giác mạc ở diện đồng tử hoàn toàn bình thường. 3.3.6. Biến chứng phẫu thuật. 3.3.6.1. Biến chứng trong mổ. Không có mắt nào xẩy ra biến chứng trong phẫu thuật. 3.3.6.2. Biến chứng sau mổ. Nhiễm trùng sau mổ có 1 mắt chiếm 2,8% (xem thêm phần bàn luận). Trước phẫu thuật, xét nghiệm soi tươi, trực tiếp ổ loét có kết quả nấm âm tính, hình ảnh tế bào học không điển hình với Herpes. Từ ngày thứ 2 sau ghép màng ối, dấu hiệu nhiễm trùng nặng hơn, mủ tiền phòng xuất hiện, sau đó bệnh nhân được ghép giác mạc và lấy mủ tiền phòng xét nghiệm có nấm gây bệnh. Sau mổ có một mắt (nhóm loét chưa thủng) nước mắt đọng giữa màng ối và nền ổ loét ngày thứ 3. Chúng tôi đã chọc tháo bằng kim dưới sinh hiển vi với gây tê tại chỗ và đặt kính tiếp xúc ép xuống. Kết quả màng ối ép sát, trở lại bình thường 1 ngày sau. Chúng tôi không gặp mắt nào có xuất huyết dưới màng ối ghép. Chương 4 Bàn luận Loét giác mạc khó hàn gắn là tổn thương thường gặp và khó điều trị. Các phương pháp điều trị đều nhằm mục đích loại trừ ổ loét, tăng cường, thúc đẩy biểu mô hoá giác mạc. Để hàn gắn được ổ loét theo chúng tôi ngoài việc loại trừ nguyên nhân bệnh cần có các yếu tố khác như: tế bào biểu mô giác mạc phải có nguồn sinh sản lành lặn, được nuôi dưỡng đầy đủ và bám dính, liên kết tốt với lớp nhu mô. Phương pháp ghép màng ối để điều trị theo các tác giả nước ngoài như Lee và Tseng, Kruse hay Prabhasawat là một phương pháp khá mới ra đời vào cuối những năm 90 của thế kỷ 20 từ khi các đặc tính sinh học ưu việt của màng ối được phát hiện ra. Phương pháp đáp ứng được mục đích điều trị là cung cấp một bộ khung thuận lợi, thúc đẩy tế bào biểu mô giác mạc phân chia, phát triển, kết dính và hàn gắn tổn thương. Phẫu thuật được bệnh nhân cũng như thầy thuốc chấp nhận, hài lòng hơn về tính thẩm mỹ và hiệu quả cải thiện thị lực so với các phương pháp trước đây như khâu cò mi, khâu phủ kết mạc. 4.1. Hiệu quả của phương pháp. 4.1.1. Tác dụng giảm viêm ổ loét. Các triệu chứng viêm nhiễm giảm đáng kể sau phẫu thuật. ở 33 mắt phẫu thuật thành công, từ ngày bắt đầu biểu mô hoá trở đi, các dấu hiệu cơ năng như chảy nước mắt, chói sáng giảm dần và mất hẳn khi giác mạc được biểu mô hoá hoàn toàn. Trong số 3 mắt thất bại 2 mắt không biểu mô hoá được các dấu hiệu này không giảm, 1 mắt nhiễm trùng nặng lên sau mổ. Khám thực thể chúng tôi thấy triệu chứng cương tụ kết mạc giảm nhiều và hầu như không còn nữa khi giác mạc được biểu mô hoá hoàn toàn. Kruse, Prabhasawat, Lee và Tseng cũng đã mô tả kết quả này trong nghiên cứu của mình [27,28,38]. Theo các tác giả, nhờ màng ối có khả năng ức chế men tiêu protein, và màng ối đóng vai trò như một hàng rào ngăn cách ổ loét với phim nước mắt nên các yếu tố tham gia vào phản ứng viêm có trong nước mắt tới ổ loét bớt đi, từ đó làm giảm viêm. Bên cạnh đó, theo chúng tôi các tổ chức hoại tử, thâm nhiễm của ổ loét được gọt bỏ cũng đóng góp vào tác dụng giảm viêm của phẫu thuật. 4.1.2. Nhận xét về thời gian và quá trình biểu mô hoá giác mạc. Hiện tượng biểu mô hoá bắt đầu tương đối đồng đều từ các phía của bờ ổ ghép. Tế bào biểu giác mạc từ ngoài bò vào bờ ổ ghép, vượt qua bờ và tiến dần về phía trung tâm. Thời gian bắt đầu biểu mô hoá trong nghiên cứu chúng tôi trung bình là 3,4 ± 1,2 ngày. Các tác giả nước ngoài không tính trung bình thời gian bắt đầu biểu mô hoá nên chúng tôi không so sánh được. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mắt bắt đầu biểu mô hoá sớm nhất là sau 2 ngày, muộn nhất là sau 7 ngày. ở biểu đồ 3.5 cho thấy thời gian bắt đầu biểu mô hoá của nhóm nguyên nhân nấm rất nhanh (tất cả đều ở ngày thứ 2), không có sự khác biệt nào giữa nhóm virus và vi khuẩn, nhóm nguyên nhân do loét có tính loạn dưỡng việc biểu mô hoá bắt đầu chậm hơn. Nhóm nguyên nhân nấm thời gian bắt đầu biểu mô hóa sớm do những mắt này tế bào vùng rìa còn lành lặn, phần giác mạc xung quanh ổ loét trong, không bị thâm nhiễm. Lí do làm cho ổ loét khó hàn gắn là do đáy bị sừng hoá nên khi gọt bỏ, ghép màng ối thì tế bào biểu mô có tấm đệm để bò vào trung tâm dễ hơn và nhanh chóng. ở những mắt loét có tính loạn dưỡng, việc biểu mô hoá khó khăn hơn: trong nhóm này có 2 mắt vùng rìa tổn thương nhẹ, còn 1 mắt lớp biểu mô xung quanh mảnh ghép yếu, bám không chắc làm cho tế bào biểu mô khó phát triển. Nhóm nguyên nhân do virus, do vi khuẩn thời gian bắt đầu biểu mô hoá phụ thuộc cụ thể vào tổn thương từng mắt. Những mắt có thời gian bắt đầu biểu mô hoá muộn thường là những mắt có tế bào biểu mô xung quanh ổ ghép (tiếp giáp với màng ối ghép) bị thâm nhiễm, bám không chắc với nhu mô. Như vậy, yếu tố quyết định cho thời gian bắt đầu biểu mô hoá là tế bào nguồn biểu mô giác mạc ở vùng rìa và lớp tế bào biểu mô cạnh ổ ghép có lành lặn, nguyên vẹn hay không. Chính vì lí do này mà khi chọn đối tượng nghiên cứu chúng tôi không chọn những mắt có tổn thương vùng rìa nặng, chẳng hạn như loét giác mạc khó hàn gắn trong bỏng, hội chứng Steven – Johnson… Thời gian bắt đầu biểu mô hoá giác mạc giữa 2 nhóm phẫu thuật ghép 1 lớp hay 2 lớp không khác nhau nhiều. Do lớp biểu mô chỉ bò lên, hình thành các phức hợp liên kết với lớp màng ối trên cùng nên lớp dưới không ảnh hưởng đến hiện tượng này. Cũng như vậy thời gian này không khác nhau giữa nhóm loét thủng và loét chưa thủng. (Test c2 p > 0,05). Giống như các tác giả khác chúng tôi nhuộm giác mạc bằng fluorescein và theo dõi, khi giác mạc không còn bắt màu nữa thì tính đó là ngày biểu mô hoá hoàn toàn. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian này trung bình là 1,7 ± 1,1 tuần, theo Prabhasawat là 2,1 ± 1,9 tuần và theo Lee và Tseng là 3,9 ± 2,3 tuần. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi không khác nhiều so với tác giả Prabhasawat. Thời gian biểu mô hoá hết của chúng tôi có phần nhanh hơn so với nghiên cứu của Lee và Tseng, điều này chúng tôi cho rằng do Lee và Tseng nghiên cứu trên những mắt loét khó hàn gắn do Herpes dai dẳng và tình trạng mắt đã đến giai đoạn loét thần kinh, giác mạc mất cảm giác nhiều, nhu mô viêm, thâm nhiễm kéo dài nên thời gian biểu mô hoá hoàn toàn lâu hơn. Trong nghiên cứu, chúng tôi thấy thời gian biểu mô hoá hoàn toàn giác mạc khác nhau khá rõ rệt giữa nhóm loét do nấm và các nhóm nguyên nhân khác. Nhóm nguyên nhân do nấm thời gian này trung bình là 7 ngày, loét có tính loạn dưỡng là 14,5 ngày, do virus là 12,8 ngày, do vi khuẩn là 12,7 ngày. Loét do nấm (như đã nói) do chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có tổn thương loét nông, (những bệnh nhân này mới đủ tiêu chẩn chọn, những ổ loét sâu, apxe nhu mô, xét nghiệm thường vẫn còn nấm và không thuộc đối tượng nghiên cứu), sau khi gọt sạch thì tổ chức giác mạc xung quanh ổ loét hầu như bình thường và quá trình biểu mô hoá không gặp khó khăn nhiều. Loét giác mạc có tính loạn dưỡng sau các phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu thường là những tróc biểu mô dai dẳng, tổn thương không ăn sâu nhưng lớp nhu mô ở dưới thường thâm nhiễm, loạn dưỡng và phù nề nên màng ối khó bám vững chắc. Hơn nữa, vùng rìa giác mạc có tổn thương nên quá trình biểu mô hoá ở nhóm này diễn ra chậm và hình thành nên một đảo giác mạc ở giữa bắt màu kéo dài với fluorescein. Tế bào biểu mô mới sau khi phủ hết ổ loét thường bám không chắc và những trường hợp này chúng tôi phải đặt kính tiếp xúc lâu hơn, tăng cường dinh dưỡng giác mạc nhiều hơn. Đối với nguyên nhân do virus và vi khuẩn cũng vậy, nhu mô thường bị thâm nhiễm nhiều và thời gian biểu mô hoá kéo dài hơn. Như vậy theo chúng tôi thời gian biểu mô hoá phụ thuộc nhiều vào khả năng bám dính, hình thành phức hợp liên kết giữa tế bào biểu mô mới với màng ối được ghép. Thời gian này các thuốc tăng cường dinh dưỡng cho lớp tế bào mới là rất quan trọng. Prabhasawat và cộng sự có nhận xét rằng: ghép nhiều lớp màng ối làm cho giác mạc được biểu mô hoá hoàn toàn nhanh hơn, chúng tôi không thấy sự khác biệt về thời gian biểu mô hoá hoàn toàn giác mạc giữa 2 nhóm phẫu thuật: ghép 1 lớp và 2 lớp màng ối (Test c2 p > 0,05). Trên hình ảnh mô bệnh học ở một mắt giác mạc được biểu mô hoá hoàn toàn sau ghép 1 tuần cho thấy, các tế bào biểu mô mới từ ngoài bò vào và xếp lớp trên màng ối. Lớp tế bào biểu mô mới sát màng ối có hình trụ cao chứng tỏ đang ở giai đoạn phân chia mạnh, lúc này màng ối đóng vai trò như một màng đáy thực thụ. Kết quả này của chúng tôi giống với kết quả nghiên cứu mà Koizumi và cộng sự đã mô tả [24]. ảnh 4.1. Hình ảnh biểu mô giác mạc phát triển lên trên màng ối sau ghép ngày thứ 7. ở những mắt loét dai dẳng được điều trị bằng nội khoa, nhận xét chủ quan trên lâm sàng chúng tôi thấy rằng: thời gian biểu mô hoá giác mạc lâu hơn, lớp biểu mô mới tái tạo không trong, thâm nhiễm và dễ xếp nếp lại nếu đè mi lên khi thăm khám. Điều đó chứng tỏ rằng sự bám dính với lớp nhu mô không chắc chắn. Một số mắt lớp biểu mô mới này sau đó bị bong và tổn thương loét lại tiếp tục diễn ra. Màng ối sau khi được ghép lên bề mặt ổ loét đã được gọt sạch sẽ bám chắc với nhu mô, thay thế cho màng đáy biểu mô đã mất đi, cùng với các tác dụng sinh học ưu việt đã thúc đẩy tế bào biểu mô tái tăng sinh nhanh và kết dính chặt. Trong nghiên cứu, chúng tôi không gặp trường hợp nào tróc biểu mô sau ghép, lớp biểu mô mới tái tạo trong bóng và bám dính chắc với màng ối, ổn định cho đến thời điểm hiện tại. 4.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực. Mức độ tổn thương của ổ loét trước phẫu thuật quyết định nhiều đến khả năng cải thiện thị lực. Những mắt có ổ loét nhu mô thâm nhiễm nhiều, chúng tôi thấy thị lực không tăng tại các thời điểm theo dõi. Trong quá trình phẫu thuật cũng vậy, nếu tổn thương loét được gọt sạch càng đến nhu mô lành thì thị lực càng được cải thiện. Bảng 4.1. Thị lực lúc ra viện ở các nhóm nguyên nhân. Nguyên nhân Thị lực lúc ra viện Tổng ST(+)-<Đnt1m Đnt1m-<1/10 1/10 – 6/10 Virus 6 6 1 13 Vi khuẩn 7 4 0 11 Nấm 1 4 0 5 LCTLD 3 0 1 4 Tổng 17 14 2 33 Bảng 4.2. Thị lực sau 1 tháng ở các nhóm nguyên nhân. Nguyên nhân Thị lực sau 1 tháng Tổng ST(+)-<Đnt1m Đnt1m-<1/10 1/10 – 6/10 Virus 3 9 1 13 Vi khuẩn 7 4 0 11 Nấm 1 2 2 5 LCTLD 3 0 1 4 Tổng 14 15 4 33 Bảng 4.3. Thị lực sau 2 tháng ở các nhóm nguyên nhân. Nguyên nhân Thị lực sau 2 tháng Tổng ST(+)-<Đnt1m Đnt1m-<1/10 1/10 – 6/10 Virus 2 7 4 13 Vi khuẩn 7 3 1 11 Nấm 1 0 4 5 LCTLD 3 0 1 4 Tổng 13 10 10 33 Qua các bảng trên chúng tôi có nhận xét rằng: ở nhóm nguyên nhân do Virus và vi khuẩn thị lực theo thời gian có được cải thiện nhưng không đáng kể, nhóm nguyên nhân loét có tính loạn dưỡng thị lực không được cải thiện, riêng nhóm nấm thì thị lực được cải thiện nhiều nhất. ở những mắt thị lực tăng tốt, tổn thương trước mổ thường nông, nhu mô thâm nhiễm ít và ổ loét được gọt sạch trong quá trình phẫu thuật. Kết quả lâu dài cho thấy màng ối trong lên là yếu tố làm tăng thị lực. Tuy vậy ghép 1 lớp hay 2 lớp màng ối không ảnh hưởng nhiều đến hiệu quả cải thiện thị lực hay hiện tượng trong lên của màng ối không phụ thuộc vào số lớp được ghép. Bảng 4.4. Thị lực ở các thời điểm giữa 2 nhóm ghép 1lớp và 2 lớp. PT ghép 1lớp và 2 lớp Thị lực tại các thời điểm ST(+) - <Đnt1m Đnt1m-<1/10 1/10 – 6/10 Sau 1tháng Sau 2tháng Sau 1tháng Sau 2tháng Sau 1tháng Sau 2tháng 1 lớp 6 6 4 2 0 2 2 lớp 8 7 11 8 4 8 Qua bảng trên chúng tôi thấy thị lực được cải thiện theo thời gian giữa 2 thời điểm theo dõi, nhưng sự thay đổi này là do màng ối trong lên chứ không phải do số lớp màng ối được ghép quyết định (Test c2 p > 0,05). 4.2. Điều trị nội khoa sau phẫu thuật. Tất cả các mắt sau phẫu thuật đều được dùng kháng sinh tra tại chỗ và đường uống toàn thân. Khi ổ ghép chưa được biểu mô hoàn toàn chúng tôi chỉ dùng chống viêm không Steroid, do đề phòng viêm bùng phát. Điều này khác với các tác giả nước ngoài khác là dùng corticoid ngay sau phẫu thuật [25,26,36]. Theo chúng tôi quan trọng hơn là các thuốc tăng cường dinh dưỡng, thúc đẩy biểu mô hoá giác mạc. Các vitamin nhóm B, vitamin C…. được chúng tôi dùng dưới dạng tra mắt tại chỗ và đường uống toàn thân. Những mắt loét kéo dài biểu mô thường yếu nên việc bổ sung dinh dưỡng cho các tế bào mới sinh sản là không thể thiếu được. Những ổ loét nguyên nhân do virus, sau phẫu thuật chúng tôi không dùng thuốc kháng virus và kết quả theo dõi cho thấy không trường hợp nào tái phát. Riêng nhóm nguyên nhân loét do nấm chúng tôi cẩn thận hơn, kháng sinh chống nấm được tiếp tục dùng (dạng uống toàn thân) 1 tuần hậu phẫu. Kết quả không có trường hợp nào nấm tái phát trên mảnh ghép. 4.3. Tình trạng màng ối sau khi ghép [27,28,38]. Trong nghiên cứu của các tác giả nước ngoài như Lee và Tseng, Kruse, Prabhasawat, không có trường hợp nào thải loại miễn dịch màng ối ghép. Trong số 36 mắt được phẫu thuật, chúng tôi không gặp mắt nào có phản ứng miễn dịch thải loại mảnh ghép cấp tính. Theo dõi về sau cũng không thấy hiện tượng này xẩy ra. Do màng ối là màng vô mạch, trong màng ối lại không chứa HLA lớp I và lớp II nên việc phản ứng thải loại mảnh ghép không xẩy ra [5]. Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp 1 mắt do gọt nền đáy ổ loét không sạch nên màng ối bám không chắc và bị bong ở ngày thứ 3 sau ghép, sau phẫu thuật ghép lại lần 2 cho kết quả thành công, màng ối bám chắc, giác mạc được biểu mô hoá hoàn toàn và ổn định. Tất cả màng ối đều co lại sau khi ghép ở mức độ nhẹ. Không có mắt nào màng ối co nhỏ quá ảnh hưởng đến sự che phủ ổ loét. Chúng tôi đánh giá mức độ co của màng ối dựa vào bờ giữa 2 nốt chỉ khâu. Màng ối thường co vào ngày thứ 2 sau ghép, biểu hiện giữa 2 nốt chỉ khâu màng ối võng xuống, không giữ được đường cong cùng với bờ ổ loét. Từ ngày thứ 3 trở đi chúng tôi không thấy màng ối co tiếp nữa. Có 20 mắt (60,6%) màng ối trong hơn so với lúc ghép ở các mức độ khác nhau, những mắt này cũng có thị lực tăng đáng kể. Không có mắt nào màng ối trong hoàn toàn. Theo thời gian, càng về sau chúng tôi thấy màng ối càng trong hơn. ở 3 mắt được theo dõi từ 6–8 tháng màng ối trong ra nhiều chỉ còn lại rải rác từng đám mờ. Đánh giá trên sinh hiển vi với đèn khe, gần như không còn ranh giới giữa màng ối với tổ chức giác mạc tương ứng. Chúng tôi chỉ dựa vào phần nhu mô tại đó mỏng hơn để xác định vị trí của màng ối ghép trước đây. Hiện tượng trong ra của màng ối giữa ghép 1 lớp hay 2 lớp không có sự khác biệt nhiều. Màng ối trong ra nhiều ở những ổ loét nông, thâm nhiễm ít, đáy ổ loét được gọt sạch trong quá trình phẫu thuật. Trong số nghiên cứu có 9 mắt (27,3%) tân mạch bò vào màng ối ghép. ở những mắt này, trước khi phẫu thuật ổ loét đã có tân mạch. Tân mạch khi bò đến bờ màng ối ghép có xu hướng chững lại nhưng theo dõi về sau chúng tôi thấy lại chuyển hướng ra 2 bên, một số vượt lên trên hoặc chui xuống dưới lớp màng ối ghép và không mất đi. Những trường hợp này màng ối không trong ra chút nào và tất nhiên thị lực tăng ít. ở những mắt trước phẫu thuật ổ loét không có tân mạch, theo dõi cho đến thời điểm hiện tại chúng tôi thấy tân mạch không xuất hiện. 4.4. Một số nhận xét về kỹ thuật của phương pháp. Việc sử dụng màng ối trong phẫu thuật nhãn khoa có từ thời gian khá lâu. Năm 1940 De Roth đã dùng màng ối phẫu thuật kiến tạo lại bề mặt kết mạc, tiếp đó năm 1946 Sorsby và Symons đã áp dụng trong phẫu thuật điều trị dính mi cầu, bỏng hoá chất. Do hạn chế về kỹ năng vi phẫu cũng như khả năng bảo quản, chuẩn bị nguyên liệu trong giai đoạn này nên việc ứng dụng của màng ối không được phổ biến rộng rãi. Theo thời gian, cùng với việc phát triển trang thiết bị và tiến bộ của sinh học phân tử người ta thấy màng ối ngày càng tỏ ra có nhiều ưu việt. Có thể nói Kim và Tseng là hai tác giả đã tái sinh lại việc sử dụng màng ối cho ngành nhãn khoa. Vào 1-2 thập kỷ gần đây thì màng ối được áp dụng nhiều hơn trong phẫu thuật nhãn khoa. Kỹ thuật của phương pháp khả thi, không đòi hỏi nhiều trang thiết bị, máy móc phức tạp và mang tính hiệu quả cao. 4.4.1. Thời gian của phẫu thuật. Thời gian của phương pháp phẫu thuật ghép màng ối điều trị loét giác mạc khó hàn gắn nói chung không kéo dài. Các bước tiến hành không quá phức tạp. Trong số bệnh nhân được chúng tôi phẫu thuật tại Viện mắt TW không có trẻ em nên 100% được vô cảm tại chỗ. Phương pháp này theo chúng tôi rất khả thi và hoàn toàn có thể thực hiện được ở các tuyến cơ sở có kính hiển vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu. Tuy nhiên như trên chúng tôi đã nói vấn đề điều trị nội khoa sau phẫu thuật cũng vô cùng cần thiết. Việc chỉ định đúng, theo dõi hậu phẫu sát sao, đánh giá hết được tình trạng màng ối và ổ loét sẽ đem lại tỉ lệ thành công cao cho phẫu thuật. 4.4.2. Chỉ định của phương pháp. Một số tác giả nước ngoài tiến hành phương pháp trên nhiều bệnh cảnh khác nhau như loét nhiễm trùng, loét loạn dưỡng, bỏng, hội chứng Steven- Johnson…Do giới hạn về thời gian và kinh nghiệm, trong đề tài chúng tôi chỉ chỉ định cho những bệnh nhân loét nhiễm trùng, loét mang tính chất loạn dưỡng sau các phẫu thuật như mổ thể thuỷ tinh, ghép giác mạc. Lee và Tseng tiến hành phẫu thuật trên những mắt có thời gian mắc bệnh trung bình là 17,5 ± 13,9 tuần, theo Kruse là 8 tuần, trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian này là 9,6 ± 5,8 tuần. Giống như các tác giả nước ngoài [27,28], với số lượng bệnh nhân còn ít chúng tôi chưa đưa ra được chỉ định cho kích thước ổ loét bao nhiêu, cũng như thời gian mắc bệnh bao lâu rồi thì nên phẫu thuật. Thời điểm chỉ định phẫu thuật được căn cứ vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân như: không còn dấu hiệu kích thích, viêm tiến triển, nhu mô không có ổ viêm sâu. Đặc biệt, ổ loét có dấu hiệu khó hàn gắn như: đáy sừng hoá, gờ biểu mô ở bờ nhô cao biểu hiện các tế bào biểu mô mới tăng sinh không bò vào được nữa (kéo dài trong vòng 1 tuần) sau khi đã cố gắng điều trị nội khoa bằng thuốc loại trừ nguyên nhân, chống viêm, tăng cường dinh dưỡng giác mạc như Vitamin A, B2, B5, C…. Lee và Tseng, Kruse phẫu thuật trên những ổ loét khó hàn gắn chưa thủng. Prabhasawat phẫu thuật trên những ổ loét khó hàn gắn chưa thủng và thủng nhỏ (kích thước dưới 1mm) [38]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ổ loét thủng kích thước dưới 2mm được chọn, kết quả cho thấy lỗ thủng được bít chặt, ổ loét biểu mô hoá hoàn toàn (không có mắt nào trong nhóm loét thủng phẫu thuật thất bại). Hiệu quả phương pháp khả quan đối với loét giác mạc nông do nấm, do Herpes, loét thần kinh nhiễm trùng. Những ổ loét do nấm nếu xét nghiệm soi tươi, soi trực tiếp còn nấm thì chưa nên phẫu thuật. Đối với ổ loét do vi khuẩn, phẫu thuật chỉ thực hiện khi có xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn âm tính. Một số trường hợp có mộng thịt kèm theo chúng tôi tiến hành phẫu thuật luôn bằng phương pháp ghép kết mạc rìa hay ghép màng ối sau khi gọt sạch đầu mộng trên giác mạc cùng ổ loét. Chúng tôi cho rằng việc để mộng tồn tại sẽ làm tăng kích thích viêm, ảnh hưởng đến sự hàn gắn giác mạc loét. Kết quả cho thấy biểu mô hoá hoàn toàn ổ loét cũng như bò phủ lên cả màng ối ghép của mộng. Tuy vậy những bệnh nhân hở mi, quặm thì cần phải cân nhắc. Nếu có quặm nặng nên phẫu thuật quặm trước khi phẫu thuật ghép màng ối vì lớp biểu mô mới tái tạo trên màng ối ghép trong thời gian đầu rất dễ bị bong do sự cọ xát của lông quặm. Những bệnh nhân hở mi, lớp biểu mô mới thường khô, dễ bị tróc và loét lại tái phát. Chúng tôi gặp một trường hợp hở mi, sau khi tháo kính tiếp xúc biểu mô tróc tái phát, bệnh nhân được khâu cò mi lớp biểu mô mới giữ được nhưng lại tróc tái phát sau khi tháo cò. Bệnh nhân này sau đó được phẫu thuật tạo hình mi và ghép giác mạc xuyên. 4.4.3. Vấn đề chuẩn bị màng ối. Cũng giống các tác giả nước ngoài khác như Kruse, Prabhasawat… chúng tôi thấy tốt hơn hết nên lấy màng ối từ bánh rau của sản phụ vừa mới được phẫu thuật lấy thai xong, càng sớm càng tốt. Màng ối lấy từ bánh rau sổ thường và lấy muộn thường bị ngấm máu nhiều hơn, giảm độ dai, phù nề và mất đi tính trong suốt. Màng ối lấy từ bánh rau mổ đẻ có tỉ lệ nhiễm khuẩn ít hơn rất nhiều so với bánh rau sổ thường [4]. Màng ối ở vùng sát cuống rau trong bóng hơn, thường tách rời với trung sản mạc, nhưng phần này dễ bị rách khi lấy, khó bảo quản ở đĩa Petri vô trùng. Trong khi điều kiện của chúng tôi không có tấm Nitro Cellulose để áp dính màng ối lên đó để bảo quản giống như các ngân hàng phủ tạng vẫn làm nên chúng tôi lấy cả màng rau để bảo quản. Theo các tác giả nước ngoài thì màng ối được bảo quản ở nhiệt độ – 80o C. Do điều kiện thực tế hiện có, chúng tôi chỉ bảo quản lạnh được ở nhiệt độ –27oC và kết quả cũng khá tốt. Theo dõi cho thấy có những màng ối sau 5 tuần trên lâm sàng vẫn dai và trong bóng. Khi chuẩn bị bảo quản nên rửa sạch phần màng rau bằng nước muối sinh lý pha kháng sinh (ở đây chúng tôi dùng Gentamicine 0,3%), không nên ngâm hẳn màng rau đã được cắt nhỏ trong dung dịch để tránh ngấm nước và phù nề màng ối. Trong quá trình phẫu thuật, màng rau được đưa ra khỏi đĩa Petri sau khi đã rã đông và rửa sạch bằng dung dịch kháng sinh một lần nữa rồi bóc tách màng ối, tránh ngâm quá lâu trong dung dịch kháng sinh. 4.4.4. Thì gọt sạch ổ loét. Gọt sạch nền ổ loét rất quan trọng vì sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sự bám dính của màng ối, cải thiện thị lực sau này. Đối với ổ loét kéo dài khó hàn gắn, đáy thường trơ và lắng đọng nhiều thuốc điều trị, nhất là loét do nấm thì đáy thường sừng hoá và gồ cao hẳn lên. Các tác giả nước ngoài như Kruse, Lee và Tseng [27,28] đều dùng panh giác mạc đầu nhỏ, tăm bông cellulose, dao để gọt và làm sạch ổ loét. Chúng tôi dùng dao tròn mỏng (dày xấp xỉ khoảng 1/5 chiều dày giác mạc trung tâm), kéo Vanas và panh giác mạc đầu nhỏ. Gọt nền, đáy ổ loét chúng tôi dùng dao tròn, còn bờ ổ loét thì chúng tôi dùng dao lam và kéo Vanas đầu nhọn. Đối với trường hợp loét chưa thủng, gọt nền càng sạch càng tốt, nên gọt đến phần nhu mô lành vì ta có thể ghép nhiều lớp màng ối. Đối với ổ loét thủng nên gọt hết sức thận trọng, tránh làm cho lỗ thủng rộng thêm. Thường thường chúng tôi tạo bờ ghép rõ ràng, sau đó làm sạch đáy ổ loét có hình lòng chảo để cho lớp màng ối ghép sau dễ thực hiện hơn. Một số trường hợp màng Descemet nhuyễn thủng chúng tôi chỉ gọt, cắt tối thiểu và bơm hơi tiền phòng. Kết quả về sau ổ loét thủng được bít chặt và biểu mô hoá hoàn toàn. Để tạo bờ ghép, chúng tôi cắt gọt sạch cho đến quá bờ ổ loét (nơi tiếp giáp với vùng biểu mô lành) 1mm, có thể bóc bỏ lớp biểu mô bám lỏng lẻo cạnh đó. Biểu mô sẽ tái tạo rất nhanh nếu có nền đệm phẳng, sạch như màng ối ghép. 4.4.5. Thì ghép các lớp màng ối và khâu cố định. Các tác giả nước ngoài đều bóc tách màng ối được bảo quản trên tấm Nitro cellulose, sau đó rửa sạch các sợi cellulose còn dính. Do điều kiện bảo quản màng ối cùng trung sản mạc nên khi phẫu thuật chúng tôi mới bóc tách màng ối khỏi trung sản mạc và đặt lên mặt ổ loét. Cũng giống hầu hết các tác giả nước ngoài chúng tôi ghép lần lượt các lớp màng ối theo hướng biểu mô quay lên trên và chỉ khâu cố định lớp ngoài cùng vào bờ ghép. Tuy nhiên có tác giả cho rằng: bề mặt biểu mô màng ối quay lên trên hay xuống dưới không ảnh hưởng đến hiện tượng biểu mô hoá sau này do màng ối trong quá trình bảo quản lớp biểu mô đã bị bong đi trước khi đem ra phẫu thuật. Hơn nữa, khi họ nghiên cứu nuôi cấy tế bào biểu mô giác mạc lên trên màng ối cho thấy tế bào biểu mô giác mạc có thể phân chia, phát triển và bám dính lên cả màng ối không còn lớp biểu mô cũng như lớp biểu mô còn nguyên vẹn[27]. Trong nghiên cứu của Kruse, tất cả các trường hợp đều được ghép từ 2 lớp trở lên[27]. Theo Prabhasawat thì tuỳ theo ổ loét chưa thủng hay thủng mà ghép 1 lớp hay nhiều lớp. Chúng tôi tiến hành ghép 2 lớp cho tất cả những bệnh nhân loét thủng. Đối với loét chưa thủng, tuỳ thuộc vào chiều sâu của ổ loét mà chúng tôi ghép 1 lớp hay 2 lớp. Chúng tôi cho rằng khi ghép các lớp màng ối lấp được ổ loét càng đầy càng tốt và lí tưởng nhất là tạo được một mặt cong tương ứng với giác mạc. Với những ổ loét thủng (khác với tác giả Prabhasawat dùng keo sinh học để bịt kín lỗ thủng), chúng tôi đặt một lớp màng ối lớn hơn lỗ thủng để đủ để lấp kín rồi đặt tiếp lớp thứ 2 lên trên. Các lớp màng ối bám dính với nhau rất nhanh, kết hợp với lực ép của kính tiếp xúc làm cho thuỷ dịch không dò vào giữa các lớp màng ối được. Việc khâu cố định lớp màng ối ngoài cùng, chúng tôi áp dụng khâu mũi rời và cắt để đầu chỉ dài ở tất cả các trường hợp. Chúng tôi nhận thấy rằng việc xoay giấu nốt chỉ không đơn giản và rất dễ gây xé rách màng ối, hơn nữa việc cắt chỉ sau này cũng khó khăn. Cắt để đầu chỉ dài dễ thực hiện hơn, tuy vậy nhược điểm là dễ đọng các chất xuất tiết trong thời gian hậu phẫu và biểu mô hoá các điểm này cũng khó khăn nhưng bù lại đó là việc cắt chỉ lại thuận tiện hơn. Tuy vậy nhược điểm này có thể khắc phục được bằng đặt kính tiếp xúc tạm thời. Chúng tôi đặt các mũi chỉ khâu cách nhau xấp xỉ 0,5 mm vì màng ối giữa các mũi chỉ luôn xu hướng co lại. Và cũng để tránh hiện tượng màng ối co quá nhiều chúng tôi để bờ màng ối lớp ngoài cùng rộng ra quá bờ ổ loét khoảng 0,5mm. Theo dõi cho thấy với độ rộng này màng ối co lại là vừa. Một số tác giả sau khi ghép các lớp màng ối lấp đầy ổ loét, khâu cố định lớp ngoài cùng, tác giả còn ghép phủ một lớp màng ối nữa che toàn bộ giác mạc và khâu vào kết mạc như một cái băng che tạm thời. Chúng tôi không tiến hành như vậy vì kính tiếp xúc mềm hoàn toàn đáp ứng được mục đích này, có thể tháo lắp kính và theo dõi tiến trình biểu mô hoá của ổ loét thuận tiện hơn. 4.5. Bàn luận về các trường hợp phẫu thuật thất bại. Tronh nhóm nghiên cứu, có 3 mắt (8,7%) phẫu thuật thất bại do các nguyên nhân khác nhau. Nhiễm trùng sau mổ có 1 mắt, trước phẫu thuật nguyên nhân gây loét được nghi do Herpes bội nhiễm vi khuẩn (xét nghiệm không có nấm, hình ảnh tế bào học không điển hình với Herpes). Khám lâm sàng, chúng tôi thấy mặt sau giác mạc trung tâm ổ loét còn ổ thâm nhiễm nhỏ (nhu mô không có ổ viêm). ảnh 4.2. ổ thâm nhiễm mặt sau giác mạc. Theo dõi cho thấy, từ ngày thứ 3 sau phẫu thuật các dấu hiệu nhiễm trùng tăng lên (mặc dầu ổ loét vẫn được biểu mô hoá hoàn toàn ở ngày thứ 7): mắt kích thích, có mủ tiền phòng, ổ thâm nhiễm phát triển thành mủ đặc. Sau khi ghép giác mạc xuyên, lấy mủ tiền phòng xét nghiệm có nấm gây bệnh. Từ trường hợp này, chúng tôi đưa ra ý kiến: có nên rửa mủ tiền phòng phối hợp cùng phẫu thuật khi ổ loét khó hàn gắn còn có ổ thâm nhiễm mặt sau giác mạc, trong tiền phòng để loại trừ hết nguyên nhân bệnh hay không? ở trường hợp thứ 2 trước mổ mắt có cụp, hở mi. Sau khi ghép màng ối, việc biểu mô hoá ổ loét diễn ra không hoàn toàn và bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình mi, khâu cò mi bổ sung. Kết quả cho thấy, giác mạc được biểu mô hoá hoàn toàn nhưng lớp biểu mô mới tái tạo tróc tái phát và loét lại tiếp diễn sau khi tháo cò (do không giải quyết được triệt để hở mi). Trường hợp thứ 3, mắt có tổn thương tróc biểu mô mảnh ghép giác mạc dai dẳng (kèm theo tổn hại vùng rìa khá nặng). Khi bệnh nhân ra viện, giác mạc chưa biểu mô hoá hết, chúng tôi không theo dõi sát sao được và ở lần tái khám sau đó thì ổ loét đã hoại tử rộng, nhiễm trùng nặng nề nên phải múc nội nhãn. Từ những trường hợp thất bại trên, một lần nữa cho ta thấy việc chỉ định đúng, theo dõi sát sao sẽ giúp cho tỷ lệ thành công của phẫu thuật cao hơn. Kết luận Từ kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi rút ra những kết luận sau. 1. Về hiệu quả của phương pháp. Phương pháp ghép màng ối đã có hiệu quả rõ rệt đối với việc thúc đẩy biểu mô hoá ổ loét khó hàn gắn. Phương pháp đã tạo lại cho bề mặt ổ loét một lớp tế bào biểu mô giác mạc mới bình thường, trong bóng và ổn định. Với hiệu quả 91,7% số mắt (33 trên tổng số 36 mắt được nghiên cứu) kết quả thành công màng ối thực sự là một nguyên liệu hữu hiệu trong việc thúc đẩy phát triển, phân chia và bám dính của tế bào biểu mô giác mạc. Bên cạnh hiệu quả hàn gắn tổn thương, kiến tạo lại bề mặt giải phẫu của giác mạc, phương pháp còn cải thiện chức năng thị lực cho bệnh nhân ở các mức độ khác nhau. Dựa trên cơ chế tác dụng của màng ối lên sự phân chia, phát triển của tế bào biểu mô kết mạc, giác mạc, phương pháp hoàn toàn có cơ sở thành công trong điều trị loét khó hàn gắn do các nguyên nhân khác như bỏng mắt, hội chứng Steven – Johnson…khi phối hợp với các phẫu thuật khác như ghép rìa tự thân hoặc dị thân. Đó cũng là hướng nghiên cứu tiếp theo dài lâu trong tương lai của chúng tôi. 2. Về mặt kỹ thuật. Đây là một phẫu thuật đòi hỏi kỹ thuật không quá phức tạp. Một số điều đặt ra là nên chỉ định cho đúng thời điểm, làm sạch ổ loét tốt kết hợp theo dõi, điều trị nội khoa sau phẫu thuật tích cực thì hiệu quả của phương pháp sẽ cao. Màng ối ghép phải căng phẳng, các tổ chức hoại tử ổ loét được gọt sạch đòi hỏi phải có dụng cụ vi phẫu như kim, chỉ, panh giác mạc tốt. Việc ghép nhiều lớp hay một lớp hoàn toàn phụ thuộc cụ thể vào tổn thương. Yêu cầu đặt ra là phải lấp đầy được ổ loét và tốt nhất và tốt nhất là gần giống với mặt cong của giác mạc. Loét giác mạc khó hàn gắn rất hay gặp ở tuyến địa phương, khi điều trị nội khoa không đem lại hiệu quả tốt thì phẫu thuật thực sự là cần thiết. Để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân, phẫu thuật này cần phải được mở rộng ở các tuyến địa phương để có thể giải quyết được nhiều hơn nữa các bệnh nhân loét giác mạc khó hàn gắn. Tài liệu tham khảo Tài liệu tiếng Việt. 1. Hoàng Thị Minh Châu, Phạm Ngọc Đông và CS (1998), “Điều trị các dính mi cầu nặng và xơ co túi kết mạc nặng bằng ghép màng ối tươi”, Y học Việt Nam số 11, Tổng hội Y Dược Việt Nam. 2. Lê Xuân Cung (1999), “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và bệnh lý giải phẫu của bệnh loạn dưỡng giác mạc di truyền – gia đình”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bệnh viện, Trường Đại học Y Hà nội. 3. Trần Tất Thắng (1999), “ Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh loét giác mạc do vi khuẩn của nhóm kháng sinh Fluoroquinolon ”, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà nội. Tài liệu tiếng Anh. 4. Adds P.J., Hunt C, Hartley S (2000), “Bacterial contamination of amniotic membrane”, Br. J. Ophthamol, 85, pp. 228-230. 5. Adinolfi M, Akle C.A., Mc Coll I, et al (1982), “Expression of HLA antigens, b2- microglobulin and enzymes by human amniotic epithelial cells”, Nature, 295, pp.325-327. 6. Akle C.A., Adimolfi M, Wesh K.I., et al (1984), “Immunogenicity of human amniotic epithelial cells after transplantation into volunteers”, Lancet, 2, pp. 1003-5.13. 7. Akpek E.K., Foster S (1999), “Limbal stem cell transplatation”, International Ophthamology Clinics, 39(1), pp. 71-72. 8. Azuara-Blanco A, Pillai C.T., Dua H.S (1999), “Amniotic membrane trasplantation for ocular surface reconstruction”, Br. J. Ophthalmol, 83, pp. 399-402. 9. Barton K, Bundenz D.L.,Khaw P.T., et al (1997), “Amniotic membrane transplantation in glaucoma surgery”, Invest. Ophthalmol. Vis. Sci, 38, (Suppl), S 473. 10. Berman M (1989), “The pathogenesis of corneal epithelial defects”, Acta.Ophthalmol (Copenth) (Suppl), 67, pp. 55-64. 11. Bessant D.A.R., Dart J.K.G (1994), “Lamellar keratoplasty in the management of imflamatory corneal ulceration and perforation”, Eye, 8, pp. 22-28. 12. Chen H.J., Pires R.T.F., Tseng S.C.G (2000), “Amniotic membrane transplantation for severe neurotrophic corneal ulcers”, Br. J. Ophthalmol, pp. 826-833. 13. De Roth A (1940), “Plastic repair of conjunctival defects with fetal membrane”, Arch. Ophthalmol, 23, pp. 522-525. 14. Dua H.S., Gonus J.A.P., Singh A (1994), “Corneal epithelial wound healing ”, Br .J .Ophthalmol, 78, pp. 401-408. 15. Dua H.S (1998), “The conjunctiva in corneal epithelial wound healing”, Br. J. Ophthalmol, 82, pp.1407- 1411. 16. Fukuda K, Chikima T, Nokamura M, et al (1998), “Differential distribution of subchains of the basement membrane components type IV collagen and laminin among the amniotic membrane, cornea, and conjunctiva”, Cornea, 18(1), pp. 73-79. 17. Gan L (2000), “Proliferative potential of corneal cells”, Corneal cellular proliferation and wound healing, Sweden, pp. 10-13. 18. Gundersen T (1958), “Conjunctival flaps in the treatment of corneal disease with reference to a new technique of application”, Arch. Ophthalmol, 60, pp.880-888. 19. He Y. G. , Alizadeh H, Kinoshita K, et al (1999), “Experimental transplantation of cultured human limbal and amniotic epithelial cells on to the corneal suface”, Cornea, 18(5), pp. 570 – 9. 20. Herbert E.K., Bruce A.B., Margnerite B.M (1998), “Infection”, Cornea, pp. 147-331. 21. Holland E.J., Schwartz G.S (2000), “Changing concepts in the management of severe ocular surface disease over twenty-five years”, Cornea, 19(5), pp. 688-698. 22. Khodadoust A.A., Silverstein A.M., Kenyon K.R., et al (1986). “Adhesion of regenerating corneal epithelium. The role of basement membrane”, Am .J .Ophthalmol, 65, pp. 339-348. 23. Kim J.C., Tseng S.C.G (1995), “Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severly damaged rabbit corneas”, Cornea, 14, pp. 473-84. 24. Koizumi N, Fullwood N.J., Bairaktaris G, et al (2000), “Cultivation of corneal epithelial cell on intact and denuded human amniotic membrane”, Invest.Ophthamol .Vis .Sci, 41, pp. 2506-2513. 25. Koizumi N, Inatomi T, Sotozono C, et al (2000), “Growth factor mRNA and protein in preserved human amniotic membrane”, Curr. Eye. Res, 20, pp. 173-177. 26. Kruse F.E (1994), “Stem cell and corneal epithelial regeneration”, Eye, 8, pp. 170-183. 27. Kruse F.E., Rohrschneider K, Volcker H.E (1999), “Multilayer amniotic membrane trasplantation for reconstruction of deep corneal ulcers”, Ophthalmology, 106, pp. 1504-1511. 28. Lee S.H., Tseng S.C.G (1997), “Amniotic membrane transplantation for persistent corneal epithelial defects with ulceration”, Am. J .Ophthalmol, 123, pp. 303-312. 29. Letko E, Stechschulte S.U., Kenyon K.R., et al (2001), “Amniotic membrane inlay and overlay grafting for corneal epithelial defects and stromal ulcers”, Arch. Ophthamol, 119, pp. 659-663. 30. Luis F, Mejia, Acosta C, et al (2000), “Use of nonpreserved human amniotic membrane for the reconstruction of the ocular surface”, Cornea, 19(3), pp. 288-291. 31. Ma D.H., See L.C., Liau S.B., et al (2000), “Amniotic membrane graft for primary pterygium: comparison with conjunctival autograft and topical mitomycin C treatment”, Br .J .Ophthalmol, 84, pp. 973-978. 32. Macaluso D.C., Feldman S.T (1997), “Pathogenesis of sterile corneal erosions and ulceration”, Cornea, fundamentals and external cornea disease, Missouri: Mosby, pp. 204-205. 33. Mellder D, Pires R.T.F., Mack R.J.S., et al (2000), “Amniotic membrane transplantation for acute chemical or thermal burns”, Ophthalmology, 107, pp. 980-990. 34. Modesti A, Scarpa S, D. Orazi G, et al (1989), “Localization of type IV and V collagens in the stroma of human amnion”, Prog. Clin. Biol. Res, 296, pp. 459-63. 35. Pfiser R.R (1992), “Clinical measures to promote corneal epithelial healing”, Acta. Ophthalmol ( Copenh ), 70, pp. 78-83. 36. Pires R.T.F.,Tseng S.C.G., Prabhasawat P, et al (1999), “Amniotic membrane transplantation for symptomatic bullous keratopathy”, Arch .Ophthalmol, 117, pp. 1291-1297. 37. Prabhasawat P, Barton K, Burkett G, et al (1997), “Comparison of conjunctival autografts, amniotic membrane grafts, and primary closure for pterygium excision”, Ophthalmology, 104, pp. 974-85. 38. Prabhasawat P, Tesavibul N, Komolsurradej W (2001), “Single and multilayer amniotic membrane trasplantation for persistent corneal epithelial defects with and without stromal thinning and perforation”, Br .J .Ophthalmol, 85, pp. 0-8. 38. Schultz G, Khaw P.T., Oxford K, et al (1994), “Growth factors and ocular wound healing”, Eye, 8, pp. 184-187. 40. Schultz G.S (1997), “Modulation of corneal wound healing”, Cornea, fundamentals and external cornea disease, Missouri: Mosby, pp.183-189. 41. Shimazaki J, Yang H.Y., Tsubota K (1996), “Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction in patient with chemical and thermal burn”, Opthamology, 104, pp. 2068-2076. 42. Shimazaki J, Shinonaki N, Tsubota K (1998), “Transplantation of amniotic membrane and limbal autograft for patient with recurrent pterygium associated with symblepharon”, Br. J. Ophthamol , 82, pp.235-240. 43. Shimazaki J, Aliba M, Goto E, et al (2002), “Transplantation of human limbal epithelium cultivated on amniotic membrane for the treament of severe ocular surface disoders”, Ophthamology, 109, pp. 1285-1290. 44. Sipple K.C., Joseph J.K., Foster S (2001), “Amniotic membrane surgery”, Current opinion in ophthamology, 12, pp. 269-281. 45. Spigelman A.V., Deutsch T.A., Sugar J (1987), “Application of homologous fibronectin for persistent human corneal epithelial defects”, Cornea, 104, pp. 494-501. 46. Talmi Y.P., Sigler L, Inge E, et al (1994), “Antibacterial properties of human amniotic membrane”, Curr. Eye. Res, 20, pp.173-177. 47. Trelford J.D.,Trelford-Sauder M (1979), “The amnion in surgery, past and present”, Am. J. Obstet. Gynecol, 134, pp. 833-845. 48. Tseng S.C.G (1989), “Concept and application of limbal stem cell”, Eye, 3, pp. 141-157. 49. Tseng S.C.G., Tsubota K (1997), “Important concepts for treating ocular surface and tear disoders”, Am.J. Ophthamol, 124, pp. 825-835. 50. Tseng S.C.G., Prabhasawat P, Lee S.H (1997), “amniotic membrane transplantation for conjunctival surface reconstruction”,Am. J. Ophthalmol, 124, pp. 765-74. 51. Tseng S.C.G., Prabhasawat P, Barton K, et al (1998), “Amniotic membrane transplantation with or without limbal allografts for corneal surface reconstruction in patients with limbal stem cell deficiency”, Arch . Ophthalmol, 116, pp. 431-441. 52. Tsubota K, Satake Y, Ohyama M, et al (1996), “Surgical reconstruction of the ocular surface in advanced ocular cicatricial pemphigoid and steven-jhonson syndrome”, Am. J. Ophthalmol, 122, pp. 38-52. 53. Van Herendael B.J., Oberti .C., Brosens I (1978), “Microanatomy of the human amniotic membrane: a light microscopic, transmission, and scaning electron microscopic study”, AM .J. Obstet. Gynecol, 131, pp. 872-880. 54. Watanabe H, Meada N, Kiritoshi A, et al (1997), “Expression of a mucin-like glycoprotein produced by ocular surface epithelium in normal and keratinized cells”, Am. J. Ophthalmol, 124, pp.751-757. 55. Welch C, Baurn J (1998), “Tarssorrphary for corneal disease in patient with rheumatoid arthritis”, Ophthamic. Surg, 19, pp. 31-32. Tài liệu tiếng Pháp. 56. Franck O, Descargnes G, Menguy E, et al (2000), “Technique de prélevement et de preparation des membranes amniotique”, J. Fr. Ophthamol, 23, pp. 729-734. Mục lục Mục lục Những chữ viết tắt trong luận văn Đặt vấn đề 1 Chương 1: Tổng quan 3 1.1. Sơ lược cấu trúc mô học và sự hàn gắn các lớp giác mạc 3 1.1.1. Lớp biểu mô 3 1.1.2. Lớp nhu mô 4 1.1.3. Lớp nội mô 5 1.2.Cơ chế bệnh sinh của quá trình gây tổn thương loét giác mạc nhiễm trùng và loét giác mạc có tính chất loạn dưỡng 5 1.2.1.Tổn thương do sự nhân lên và độc tố của tác nhân bệnh 6 1.2.2.Tổn thương theo con đường tiêu huỷ phức hợp ngoại bào (Matrix Metallo Proteinase: MMP) 6 1.2.3.Tổn thương theo con đường thực bào 7 1.2.4.Tổn thương theo con đường riêng của Plasmin 8 1.2.5. Cơ chế bệnh sinh của loét giác mạc khó hàn gắn có tính chất loạn dưỡng 8 1.3. Loét giác mạc khó hàn gắn và các yếu tố tham gia vào quá trình hàn gắn tổn thương giác mạc 9 1.3.1. Loét giác mạc khó hàn gắn 9 1.3.2. Vai trò của các phức hợp ngoại bào (Extra Cellular) 10 1.3.3. Vai trò của các yếu tố phát triển 11 1.3.4. Vai trò của các yếu tố ức chế men tiêu protein 12 1.3.5. ảnh hưởng của các thuốc điều trị 13 1.4. Sơ lược một số phương pháp điều trị loét giác mạc kéo dài khó hàn gắn 13 1.4.1. Điều trị nội khoa 13 1.4.2. Điều trị ngoại khoa 14 1.4.2.1. Phẫu thuật khâu cò mi 14 1.4.2.2. Phẫu thuật phủ kết mạc 15 1.4.2.3.Phẫu thuật ghép giác mạc 15 1.5. Phương pháp phẫu thuật ghép màng ối 16 1.5.1. Cấu trúc mô học của màng ối, cơ sở của phương pháp phẫu thuật 16 1.5.2. Một số ứng dụng của màng ối trong phẫu thuật nhãn khoa trên thế giới 18 Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 2.1. Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2. Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 20 2.2.3. Cách thức nghiên cứu 21 2.2.4. Xử lý số liệu 26 Chương 3: Kết quả nghiên cứu 27 3.1. Tình hình bệnh nhân 27 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 27 3.1.2. Tỷ lệ giữa các nguyên nhân bệnh 28 3.1.3. Thời gian kéo dài bệnh 28 3.1.4. Thời gian mắc bệnh ở từng nhóm tuổi 29 3.2. Đặc điểm tổn thương trước phẫu thuật 30 3.3. Các phẫu thuật đã tiến hành 31 3.3.1. Số lượng phẫu thuật ghép 1 lớp, 2 lớp 31 3.3.2. Các phẫu thuật bổ sung khác 32 3.4. Phân loại phẫu thuật 33 3.5. Kết quả biểu mô hoá giác mạc, hàn gắn tổn thương loét 33 3.5.1. Thời gian bắt đầu biểu mô hoá giác mạc 33 3.5.2. Thời gian biểu mô hoá hết 35 3.5.3. Kết quả tái tạo dày lên của lớp nhu mô 37 3.5.4. Kết quả tái tạo tiền phòng 37 3.6. Kết quả cải thiện chức năng thị lực 37 3.7. Biến chứng phẫu thuật 39 Chương 4: Bàn luận 41 4.1. Hiệu quả của phương pháp 41 4.1.1. Tác dụng giamr viêm ổ loét 41 4.1.2. Nhận xét về thời gian và quá trình biểu mô hoá giác mạc 42 4.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực 45 4.2. Điều trị nội khoa sau phẫu thuật 47 4.3. Tình trạng màng ối sau khi ghép 48 4.4. Một số nhận xét về kỹ thuật của phương pháp 49 4.4.1. Thời gian của phẫu thuật 49 4.4.2. Chỉ định của phương pháp 50 4.4.3. Vấn đề chuẩn bị màng ối 51 4.4.4. Thì gọt sạch ổ loét 52 4.4.5. Thì ghép các lớp màng ối và khâu cố định 53 Kết luận 56 Tài liệu tham khảo Phụ lục