Đề tài Thực trạng bảo hiểm y tế Việt Nam và giải pháp

lâm- ngư- diêm nghiệp mà có mức sống trung bình từ ngày 01 tháng 01 năm 2012. e) Trường hợp đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo và hộ gia đình làm nông- lâm- ngư- diêm nghiệp tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà và đối tượng là thân nhân người lao động mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng hay sống cùng một hộ gia đình có từ hai thân nhân trở lên tham gia, mức đóng của các thành viên như sau: - Người thứ nhất đóng bằng mức quy định; - Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất. - Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất. g) Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế của đối tượng do Chính phủ quy định (trong điều 1 Nghị định 62) - Công nhân cao su, thanh niên xung phong, người lao động hưởng chế độ ốm đau về bảo hiểm xã hội do ngân sách nhà nước đóng. - Người hoạt động không chuyên trách ở xã do Ủy ban nhân dân xã và đối tượng đóng, trong đó Ủy ban nhân dân xã đóng 2/3 và đối tượng đóng 1/3 mức đóng. 4. Thẻ bảo hiểm y tế 4.1. Thẻ bảo hiểm y tế a) Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này. b) Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế. c) Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau: - Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của Luật này đóng bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi hoặc người tham gia bảo hiểm y tế quy định tại khoản 2 Điều 51 của Luật này thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; - Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của Luật này đóng bảo hiểm y tế lần đầu hoặc đóng bảo hiểm y tế không liên tục thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; riêng đối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 180 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; - Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. e) Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau đây: - Thẻ đã hết thời hạn sử dụng; - Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá; - Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế. g) Tổ chức bảo hiểm y tế quy định mẫu thẻ bảo hiểm y tế, quản lý thẻ bảo hiểm y tế thống nhất trong cả nước và chậm nhất đến ngày 01 tháng 01 năm 2014 phải tổ chức thực hiện việc phát hành thẻ bảo hiểm y tế có ảnh của người tham gia bảo hiểm y tế. 4.2. Cấp thẻ bảo hiểm y tế a) Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế bao gồm: - Văn bản đăng ký tham gia bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này; - Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế do cơ quan, tổ chức có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này hoặc người đại diện của người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế lập; - Tờ khai của cá nhân, hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế. b) Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi bao gồm: - Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh. Trường hợp trẻ em chưa có bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh thì phải có giấy xác nhận của Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú của cha, mẹ hoặc người giám hộ; - Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế của Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi trẻ em cư trú. c) Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế. 4.3. Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế - Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất. - Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ. - Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp lại thẻ, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. - Người được cấp lại thẻ bảo hiểm y tế phải nộp phí. Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức phí cấp lại thẻ bảo hiểm y tế. 4.4. Đổi thẻ bảo hiểm y tế a) Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp sau đây: - Rách, nát hoặc hỏng; - Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu; - Thông tin ghi trong thẻ không đúng. b) Hồ sơ đổi thẻ bảo hiểm y tế bao gồm: - Đơn đề nghị đổi thẻ của người tham gia bảo hiểm y tế; - Thẻ bảo hiểm y tế. c) Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại khoản 2 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải đổi thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời gian chờ đổi thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. d) Người được đổi thẻ bảo hiểm y tế do thẻ bị rách, nát hoặc hỏng phải nộp phí. Bộ  trưởng Bộ Tài chính quy định mức phí đổi thẻ bảo hiểm y tế. 4.5. Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế a) Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong trường hợp sau đây: - Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế; - Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế. b) Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác. Người có thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật 5. Phạm vi hưởng và mức hưởng 5.1. Phạm vi hưởng Ở nước ta, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây: - Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; - Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; - Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với các đối tượng: Người có công với cách mạng, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật, người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi và người thuộc hộ gia đình cận nghèo trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Về danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được Bộ trưởng Bộ Y tế phối hợp với cơ quan liên quan ban hành cụ thể. 5.2. Mức hưởng BHYT 5.2.1. Theo Nghị định, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh theo quy định được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau: a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; người có công với cách mạng; trẻ em dưới 6 tuổi. b) 100% chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp tổng chi phí cho 1 lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu. c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã. d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. 5.2.2. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng như sau: a) 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng 8 năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát. b) 100% chi phí đối với đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ đang công tác trong lực lượng Công an nhân nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó; phần còn lại do ngân sách của cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả. c) 100% chi phí đối với những người có công với cách mạng (trừ các đối tượng được hưởng theo quy định tại điểm a) nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó. d) 95% chi phí đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo, dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó. e) 80% chi phí đối với các đối tượng khác nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó. 5.2.3. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định (trừ trường hợp cấp cứu) thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau: a) 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn; b) 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn; c) 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn. 5.3. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế Các trường hợp sau không được hưởng bảo hiểm y tế chi trả - Người tham gia BHYT đã được ngân sách nhà nước chi trả. - Chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả. - Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng. - Khám sức khỏe. - Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị. - Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ. - Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ. - Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. - Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng. - Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa. - Điều trị trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích. - Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác. - Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra. - Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần. - Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học. - Điều trị bệnh phong; - Thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả thông qua các chương trình y tế quốc gia, các dự án hay các nguồn kinh phí khác. Khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng: - Khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu và không có giấy chuyển viện theo quy định, KCB tại các cơ sở không ký hợp đồng với BHXH. - Khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật nhưng người bệnh không xuất trình đúng, đủ hoặc xuất trình muộn các giấy tờ thủ tục cần thiết khi đi KCB BHYT hoặc tự chọn các dịch vụ y tế. - Khám chữa bệnh ở nước ngoài. Người có thẻ BHYT còn giá trị sử dụng khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng như trên phải tự chi trả phần chi phí điều trị cho cơ sở KCB và được cơ quan BHXH thanh toán một phần chi phí theo quy định tại thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC. 6. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 6.1. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây: a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định; b) Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh; c) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán. Phương thức thanh toán theo định suất được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu theo quy định của Bộ Y tế. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ và phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh được áp dụng bổ sung để thanh toán cho các dịch vụ ngoài định suất áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thực hiện phương thức thanh toán theo định suất. 6.2. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế - Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. - Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây: + Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế + Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật BHYT. + Tại nước ngoài + Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định. - Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở viện phí theo quy định của Chính phủ. 6.3. Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế - Tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm tạm ứng kinh phí hàng quý cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tối thiểu bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực tế của quý trước đã được quyết toán. Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì mức tạm ứng lần đầu tối thiểu bằng 80% mức kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của một quý theo hợp đồng đã ký. - Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế được thực hiện hằng quý như sau: + Trong tháng đầu của mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế; + Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm xem xét và thông báo kết quả quyết toán chi phí. Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày thông báo kết quả quyết toán, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. + Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này. 7. Quỹ Bảo hiểm Y tế 7.1.Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế Quỹ bảo hiểm y tế là một quỹ tài chính độc lập, có quy mô phụ thuộc chủ yếu vào số lượng thành viên đóng góp, mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế. Thông thường với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp của người tham gia bảo hiểm,gọi là phí bảo hiểm. Nếu người tham gia bảo hiểm y tế là người lao động và người sử dụng lao động thì quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của 2 bên.Thông thường người sử dụng lao động đóng 66% mức phí bảo hiểm, người lao động đóng 34-50% mức bảo hiểm. Phí bảo hiểm y tế phụ thuộc vào nhiều yếu tố như : xác suất bệnh, chi phí y tế, độ tuổi tham gia bảo hiểm y tế…Ngoài ra có thể nhiều mức phí khác nhau trong nộp phí lựa chọn…Trong đó chi phí y tế phụ thuộc vào các yếu tố sau: Tổng số lượt người khám bệnh, số ngày bình quân của một đợt điều trị, chi phí bình quân cho một lân khám chữa bệnh,tần suất xuất hiện của các loại bệnh. Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngay trước đó Công thức tính P = f + d Trong đó : P : Phí BHYT /người/năm f : Phí thuần d : phụ phí Phụ phí thường được quy định bằng một tỷ lệ phần (thông thường khoảng 20 -30 % ) so với BHYT. Phí thuần được xác định như sau: Trong đó : : chi phí y tế thuộc trách nhiệm BHYT của toàn bộ người được BHYT trong năm i : số người được BHYT trong năm i i : số năm thống kê tính toán,thường từ 3 đến 5 Ngoài ra quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như : sự hỗ trợ của ngân sách nhà nước (thông thường có trong trường hợp quỹ có dấu hiệu mất khả năng chi trả ),sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện,lãi do đầu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy định của văn bản pháp luật về BHYT nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ… Tại Việt Nam, Luật BHYT quy định: Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế bao gồm - Tiền đóng bảo hiểm y tế của người tham gia - Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế. - Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài. - Các nguồn thu hợp pháp khác. 7.2. Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây: + Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: đây là khoản chi lớn nhất và quan trọng nhất của quỹ BHYT. + Chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế theo định mức chi hành chính của cơ quan nhà nước + Chi đầu tư tăng trưởng quỹ BHYT: khoản chi đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả. + Chi dự phòng: Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai năm trước liền kề. Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì được sử dụng một phần kết dư để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa phương. 7.3. Quản lý quỹ BHYT Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế. Tổng số thu bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi là Bảo hiểm xã hội tỉnh) được phân bổ và quản lý như sau: a) 90% số thu bảo hiểm y tế (sau đây gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh) để lại Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý. b) 10% số thu bảo hiểm y tế chuyển Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý để lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chi phí quản lý bảo hiểm y tế và được quy định như sau: * Tổng mức chi phí quản lý bảo hiểm y tế hằng năm do Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết định trong tổng chi phí quản lý của Bảo hiểm xã hội Việt Nam được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt; * Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là phần còn lại sau khi đã trích trừ chi phí quản lý bảo hiểm y tế. 8. Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế 8.1. Quyền của người tham gia bảo hiểm y tế - Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế. - Lựa chọn cơ sở KCB ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác theo hướng dẫn của tổ chức BHXH để được quản lý, chăm sóc sức khoẻ và KCB. - Được khám bệnh, chữa bệnh. - Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế. - Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế. - Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế. 8.2. Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế - Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn. - Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế. - Thực hiện các quy định tại Điều 28 của Luật này khi đến khám bệnh, chữa bệnh. - Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh. - Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả. 8.3. Quyền của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế - Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ quan nhà nước có thẩm quyền giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế. - Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế. 8.4. Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân  đóng bảo hiểm y tế - Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế. - Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn. - Giao thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế. - Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực hiện bảo hiểm y tế của người sử dụng lao động, của đại diện cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế, người lao động hoặc đại diện của người lao động. - Chấp hành việc thanh tra, kiểm tra về việc thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế. 8.5. Quyền của tổ chức bảo hiểm y tế - Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm của họ về việc thực hiện bảo hiểm y tế. - Kiểm tra, giám định việc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này. - Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế. - Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. - Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia bảo hiểm y tế hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm y tế đã chi trả. - Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế. 8.6. Trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế - Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế. - Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ bảo hiểm y tế bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế. - Thu tiền đóng bảo hiểm y tế và cấp thẻ bảo hiểm y tế. - Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế. - Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. - Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. - Cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu. - Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định bảo hiểm y tế. - Bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ bảo hiểm y tế. - Lưu trữ hồ sơ, số liệu về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế, xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm y tế. - Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về bảo hiểm y tế; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế. - Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về bảo hiểm y tế. 8.7. Quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế - Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin có liên quan đến người tham gia bảo hiểm y tế, kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. - Được tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đã ký. - Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế. 8.8. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế -. Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế. - Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế theo yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế và cơ quan nhà nước có thẩm quyền. - Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện công tác giám định; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế. - Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức bảo hiểm y tế những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này. - Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật. - Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật. 8.9. Quyền của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động - Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người sử dụng lao động cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin liên quan đến chế độ bảo hiểm y tế của người lao động. - Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế làm ảnh hưởng đến quyền và lợi ích hợp pháp của người lao động, người sử dụng lao động. 8.10. Trách nhiệm của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động - Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế đối với người lao động, người sử dụng lao động. - Tham gia xây dựng, kiến nghị sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế. - Tham gia giám sát việc thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế. III. Thực trạng bảo hiểm y tế Việt Nam và giải pháp 1. Thành tựu Sau hơn 17 năm hoạt động, bảo hiểm y tế Việt Nam đã thu được những thành tựu quan trọng. Hệ thống tổ chức bộ máy và chính sách bhyt từng bước được hoàn thiện. Chính phủ  và các bộ, ngành có liên quan đã ban hành nhiều văn bản pháp luật về  BHYT, tạo cơ sở pháp lý  cho việc triển khai chính sách BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm sóc và  nâng cao sức khỏe nhân dân. Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng và tăng dần số lượng Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng sau 3 lần thay đổi Nghị định và tăng dần số lượng, đặc biệt là các đối tượng: người nghèo; người có công với cách mạng; cán bộ xã phường thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân; thân nhân của sỹ quan quân đội nhân dân Việt Nam và của sỹ quan công an nhân dân; cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ; người cao tuổi từ 85 tuổi trở lên; người lao động thuộc các doanh nghiệp ngoài nhà nước không phân biệt số lượng lao động đều tham gia bhyt bắt buộc. Số người tham gia BHYT không ngừng tăng lên, từ 5,6% dân số năm 1993 lên 46% dân số năm 2008.  Quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng đầy đủ Người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi khá đầy đủ và toàn diện. Điều này vừa đảm bảo khám chữa bệnh với kỹ  thuật cao, vừa từng bước đảm bảo quyền lợi về y tế dự phòng và phục hồi chức năng. Tổ chức khám bệnh chữa bệnh và  thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngày càng phù  hợp hơn. Cơ  sở khám chữa bệnh BHYT ngày càng được mở rộng, cả khu công lập và tư nhân. Việc tổ chức khám chữa bệnh BHYT tại tuyến xã  đã tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận, lựa chọn cơ  sở khám chữa bệnh ban đầu phù  hợp, góp phần củng cố  và phát triển mạng lưới y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu và khám chữa bệnh thông thường tại tuyến y tế cơ sở. đây cũng là  định hướng rất phù hợp với chủ  trương xã hội hóa y tế  và giải quyết một phần tình hình quá  tải hiện nay tại các cơ  sở y tế nhà nước. Người nghèo và các đối tượng hưởng chính sách xã  hội hóa y tế đã được nhà  nước dùng ngân sách để mua và  cấp thẻ BHYT nên việc tiếp cận dịch vụ  y tế của các đối tượng này  đã được cải thiện rõ rệt. Quyền lợi trong khám bệnh, chữa bệnh của những người tham gia BHYT từng bước được mở rộng. Thu, chi quỹ BHYT tăng dần hàng năm.  Cùng với việc mở rộng đối tượng, mở  rộng quyền lợi, tăng tần suất khám chữa bệnh, chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm cho người bệnh tăng dần hàng năm. Tổng thu của quỹ BHYT năm 2008 là khoảng 9415 tỷ đồng, tăng gần 3000 tỷ đồng so với năm 2007; tổng thu từ BHYT tự nguyện chiếm khoảng 18% tổng thu của quỹ, trong khi đối tượng tham gia BHYT tự nguyện chiếm 27% tổng số người tham gia BHYT. 2. Hạn chế Bên cạnh những kết quả đạt được, quá trình thực hiện chính sách BHYT còn tồn tại một số bất cập sau: Đối tượng tham gia BHYT tuy đã được mở rộng nhưng số người tham gia chưa nhiều, mức độ bao phủ BHYT trong dân số chưa cao (khoảng 46% dân số). Đối tượng tham gia BHYT hiện tại chủ yếu là diện bắt buộc. Chưa giải quyết được một số vấn đề, nhất là trong việc bắt buộc tham gia đầy đủ các nhóm đối tượng hay các chủ sử dụng lao động. Tỉ lệ dân số tham gia BHYT chưa chiếm đa số trong nhân dân; một số đơn vị, tổ chức, đặc biệt là các doanh nghiệp chưa nghiêm túc thực hiện chính BHYT cho người lao động. Mức đóng BHYT của các nhóm đối tượng chưa tương xứng với mức độ gia tăng của chi phí khám bệnh, chữa bệnh cùng với tình trạng lạm dụng thuốc, lạm dụng kỹ thuật cao, dẫn đến quỹ BHYT những năm gần đây đã bắt đầu mất khả năng cân đối thu, chi. Một số quy định về quyền lợi của người tham gia BHYT chưa rõ ràng. Nổi cộm hiện nay là  những vấn đề liên quan đến phạm vi quyền lợi của những người tham gia BHYT; quy trình thủ tục trong khám chữa bệnh; chuyển tuyến, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT… Chưa giải quyết tốt mối quan hệ  giữa quyền lợi và mức  đóng BHYT khi mở  rộng phạm vi bao phủ  và quyền lợi, nhất là với các nhóm được ngân sách nhà  nước hỗ trợ và nhóm tham gia BHYT tự nguyện, ảnh hưởng đến sự an toàn của quỹ BHYT.  Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách bảo hiểm y tế chưa lành mạnh, chưa đồng bộ, thiếu tính hấp dẫn; sự phối hợp, hợp tác giữa BHXH với cơ sở khám chữa bệnh còn hạn chế, thiếu sự hợp tác vì mục tiêu chung là công bằng, hiệu quả cải thiện chất lượng điều trị và thỏa mãn sự hài lòng của người bệnh BHYT. Một số đơn vị, địa phương và  một bộ phận không nhỏ  trong nhân dân chưa nhận thức  đầy đủ về vị trí  và tầm quan trọng của BHYT trong hệ  thống an sinh xã hội; các chính sách của BHYT chưa bắt kịp với sự phát triển kinh tế  xã hội. công tác tuyên truyền, phổ biến và vận động thực hiện chính sách BHYT chưa thường xuyên, hiệu quả chưa cao. Việc khám chữa bệnh BHYT còn nhiều bất cập, chưa thể hiện tính ưu việt của BHYT năng lực tổ  chức cán bộ BHYT còn yếu; hiệu quả  thực hiện chủ trương xã  hội trong lĩnh vực y tế chưa cao. Nguyên nhân chủ yếu của những hạn chế trên là do: Thiếu sự phối hợp chặt chẽ  giữa ngành y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh trong tổ chức thực hiện, kiểm tra, giám sát. Công tác cải cách thủ tục hành chính tại các cơ sở khám chữa bệnh chưa được chú trọng; chưa đẩy mạnh công tác tuyên truyền giải thích chế độ khám, chữa bệnh BHYT  tại nơi khám bệnh; tổ chức và cung cấp dịch vụ y tế tại tuyến xã còn chưa phù hợp; đồng bộ trong chính sách viện phí. 3. Giải pháp Với tư  cách là một bộ phận cấu thành quan trọng trong hệ thống pháp luật ASXH, các quy định về BHYT đã góp phần đáng kể trong việc thực hiện các mục tiêu của ASXH. Bên cạnh đó, trong quá trình triển khai thực hiện, các quy định hiện hành về BHYT cũng đã bộc lộ những bất cập nhất định. Hậu quả là đã dẫn tới tình trạng bội chi quỹ BHYT, hạn chế diện “phủ sóng” của các đối tượng tham gia BHYT hoặc giảm hiệu quả áp dụng các quy định này khi xác định quyền và nghĩa vụ của người thụ hưởng BHYT. Dựa trên cơ sở đánh giá một cách khái quát việc ban hành và thực hiện các quy định về BHYT ở Việt Nam, xác định một số nhóm giải pháp cơ bản nhằm hoàn thiện pháp luật về BHYT, nâng cao hiệu quả áp dụng của các quy định này trong việc chăm sóc sức khoẻ toàn dân ở Việt Nam. a. Nhóm giải pháp nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT Đối tượng tham gia BHYT được chia thành hai nhóm đối tượng là: đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Thực tiễn triển khai các quy định về đối tượng tham gia BHYT cho thấy: i) Các quy định này đã tạo cơ sở pháp lý mở rộng độ bao phủ của BHYT. Trong những năm qua, đối tượng thụ hưởng BHYT đã liên tục gia tăng. Theo Báo cáo đánh giá tình hình thực hiện BHYT của BHXH Việt Nam ngày 21/9/2006 : số đối tượng tham gia BHYT đến cuối năm 2005 đạt 22.700 ngàn người, tăng 24% so với năm 2004; đến cuối tháng 6/2006, số người tham gia BHYT đã đạt 30.997 ngàn người. ii) Hiện đang có sự mâu thuẫn giữa quy định tại Nghị định 63/2005/NĐ-CP và Thông tư  liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 khi quy định về đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Theo quy định tại Điều 25 Nghị định 63/2005/NĐ-CP: những người đã tham gia BHYT bắt buộc nhưng muốn tham gia BHYT tự nguyện để hưởng mức dịch vụ y tế cao hơn người tham gia BHYT bắt buộc có thể tham gia BHYT tự nguyện. Tuy nhiên, Thông tư liên tịch số 22/TTLT-BYT-BTC, phần I lại quy định: BHYT tự nguyện không áp dụng với những người đã có thẻ BHYT bắt buộc. iii) Thực tế hiện nay, nhiều người dân muốn tham gia BHYT tự nguyện nhưng không được tham gia do quy định tỷ lệ % bắt buộc người cùng tham gia trong cộng đồng. Khi triển khai BHYT tự nguyện đối với học sinh, sinh viên một số trường học, nhiều cơ quan BHXH do dự báo khả năng số học sinh tham gia không đủ tỷ lệ % nên đã không tổ chức thu BHYT tự nguyện. Một số trường đã tổ chức thu BHYT nhưng do không đạt được tỷ lệ học sinh theo quy định nên đã trả lại tiền cho người đóng BHYT tự nguyện. Điều đó làm giảm tốc độ học sinh, sinh viên tham gia BHYT. iv) Nhiều đối tượng có “tiềm năng” tham gia BHYT bắt buộc chưa được bổ sung kịp thời. Điều đó đã hạn chế mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân vào năm 2010 theo Nghị quyết đã đề ra của Đảng cộng sản Việt Nam. Để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, chúng ta cần phải nhanh chóng hoàn thiện những vấn đề sau khi quy định về đối tượng tham gia BHYT: Thứ nhất, việc quy định một trong những điều kiện triển khai BHYT tự nguyện là phải đạt tỷ lệ % cố định người tham gia BHYT cho mọi địa bàn như  trong Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC là một điều không hợp lý vì mỗi vùng, miền có thể có điều kiện phát triển kinh tế xã hội khác nhau, nhận thức của người dân không giống nhau về BHYT nói chung, BHYT tự nguyện nói riêng, do đó sẽ khó đạt được mục tiêu xã hội hoá công tác BHYT.Nên chăng, có thể áp dụng tỷ lệ % khác nhau đối với các khu vực khác nhau. Khu vực thành thị, thị xã nên áp dụng tỷ lệ % cao hơn so với các khu vực miền núi, vùng sâu, vùng mà điều kiện kinh tế còn khó khăn. Hoặc có thể áp dụng các tỷ lệ % thấp hơn đối với các tr ờng học lần đầu tiên tham gia BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên. Như vậy sẽ đảm bảo tốt hơn quyền lợi cho người tham gia, đảm bảo mục đích an sinh xã hội của loại hình BHYT này. Thứ hai, về việc xác định hình thức tham gia BHYT cho nhóm đối tượng không có quan hệ lao động: vào thời điểm hiện tại việc đưa nhóm đối tượng này tham gia BHYT bắt buộc rất khó khăn. Do vậy, trước mắt nhóm đối tượng này sẽ được vận động để tham gia BHYT tự nguyện theo hộ gia đình. Thứ ba, nên thực hiện BHYT bắt buộc với nhóm đối tượng là học sinh, sinh viên. Đây là nhóm đối tượng có tiềm năng, không chỉ chiếm số lượng đông đảo mà còn là nhóm đối tượng có nhận thức tốt về mọi mặt. Đây là một giải pháp nhằm giáo dục cho tuổi trẻ ý thức được sự cần thiết và bắt buộc đối với bản thân khi lớn lên phải có trách nhiệm tham gia BHYT. Thứ tư , xem xét bổ sung các quy định về BHYT đối với đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi. Hiện nay, nước ta đang thực hiện chế độ khám,chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi. Theo Nghị định số 36/2005/NĐ-CP ngày 17/3/2005 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo vệ chăm sóc và giáo dục trẻ em thì việc KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi được thực hiện theo hình thức thực thanh, thực chi. Để thực hiện quy định này, nhiều tỉnh đã dành riêng một khoản ngân sách hàng năm để chi trả tiền KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi nhưng chưa có mô hình thống nhất. Qua hai năm thực hiện chính sách này, đã nảy sinh nhiều bất cập như: hầu hết các cơ sở y tế không sử dụng hết dự toán kinh phí KCB dành cho trẻ em trong khi nhiều gia đình vẫn phải  tự chi trả cho con em mình; các cơ sở y tế gặp nhiều khó khăn khi lập chứng từ thanh, quyết toán. Thậm chí, có nơi không thể quyết toán được do thiếu hoá đơn, chứng từ hoặc có địa phương còn chưa thực hiện được phát thẻ KCB miễn phí cho trẻ em. Những bất cập này làm cho quyền lợi của các em không được đảm bảo và các bệnh viện cũng không muốn thực hiện cơ chế này do thủ tục thanh, quyết toán rất phức tạp. Vì vậy, giải pháp tối ưu là thực hiện BHYT cho trẻ em. Bằng cách này có thể giúp các gia đình chủ động về kinh tế cho các em. Các bệnh viện cũng chủ động hơn trong việc KCB. b. Nhóm giải pháp nhằm giải quyết tình trạng mất cân bằng thu chi của quỹ BHYT Mức đóng BHYT bắt buộc và tự nguyện hiện nay chủ yếu được quy định tại Thông t  liên tịch số 21/2005/TTL-BYT-BTC ngày 27/7/2005, Thông t  liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 và Thông tư  liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007. Theo đó, khi xem xét các quy định về phương thức đóng và mức đóng góp BHYT, có thể rút ra những nhận xét sau đây: i) Mức đóng BHYT bắt buộc theo quy định hiện nay, nếu so với các nước là tương đối thấp. Nhưng nếu so với mức tiền lương và quyền lợi BHYT mà người tham gia BHYT được hưởng như hiện nay ở nước ta thì có thể chấp nhận được. Tuy nhiên, các cơ quan BHYT đang đề nghị tăng mức đóng BHYT do tình trạng mất cân bằng thu chi của quỹ BHYT ở Việt Nam trong thời gian gần đây. ii) Mặc dù Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC đã có sự điều chỉnh về mức đóng BHYT tự nguyện nhưng vẫn có sự chênh lệch rất lớn giữa việc đóng BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Trong khi theo quy định tại Điều lệ BHYT (ban hành kèm theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP), tất cả các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện đều được hưởng quyền lợi như  nhau. Như  vậy, có thể thấy quy định về mức đóng BHYT tự nguyện như  hiện nay là một trong những nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng mất cân đối thu chi của quỹ BHYT, đặc biệt là quỹ BHYT tự nguyện. Xuất phát từ thực tế nói trên, để hạn chế tình trạng bội chi của quỹ BHYT, cần nhanh chóng thực hiện những giải pháp cơ bản sau đây: Thứ nhất, cần tiến hành nghiên cứu để có thể giảm bớt việc áp dụng phương thức thanh toán (PTTT) theo phí dịch vụ, thay vào đó là phương thức thanh toán theo định suất. Hiện nay, thanh toán theo phí dịch vụ đang là PTTT được sử dụng phổ biến hiện nay. Đây là PTTT phù hợp trong giai đoạn đầu áp dụng BHYT vì nó đảm bảo được quyền lợi của người bệnh và đáp ứng chi phí KCB thực tế tại các bệnh viện. Nhưng PTTT theo phí dịch vụ không thể thực hiện lâu dài như  là một phương thức duy nhất vì nó có nhiều nhược điểm như: không khuyến khích được phòng bệnh, làm cho chi phí KCB ngày càng gia tăng mà không có sự kiềm chế. Trong thời gian tới, chúng ta nên áp dụng PTTT theo khoán định suất. Đây là PTTT có nhiều ưu điểm hơn hẳn PTTT theo phí dịch vụ. Khoán định suất là phương thức thanh toán qua đó cơ sở KCB nhận được một khoản tiền cố định cho mỗi người đăng ký KCB tại đó trong một thời gian nhất định (tháng, quý, năm) mà không tính đến số lượng dịch vụ sẽ cung cấp. Khoán định suất có hai hình thức: i) Trường hợp đơn giản, cơ sở KCB nhận được số tiền như nhau cho mỗi người đăng ký KCB; ii) Trường hợp phức tạp hơn, mức khoán định suất có sự khác nhau do tính đến các nhân tố tuổi, giới tính, bệnh mãn tính và khu vực thường trú của người được bảo hiểm. Khi thực hiện phương thức này, cơ sở KCB phải chia sẻ rủi ro cùng với quỹ BHYT vì họ có thể thu được lợi nhuận do một số người không sử dụng dịch vụ y tế trong thời gian bảo hiểm. Ngược lại, quỹ khoán sẽ không đủ nếu có nhiều bệnh nhân mắc bệnh nặng hay bệnh mãn tính. Khoán định suất phù hợp cho cơ sở KCB là cơ sở ban đầu và cấp hai vì nó khuyến khích mối quan hệ thường xuyên, liên tục giữa người tham gia bảo hiểm và phòng khám, từ đó cho phép quản lý hồ sơ bệnh án để bác sĩ có thể xử lý nhanh và chuyển bệnh nhân lên tuyến điều trị thích hợp. Cơ sở KCB chủ động được nguồn kinh phí nên sẽ làm tăng tính cạnh tranh ở những nơi có nhiều cơ sở KCB và khuyến khích việc nâng cao chất lượng y tế. Khoán định suất được đánh giá là phương pháp thanh toán có khả năng quản lý chi phí KCB, đảm bảo được chất lượng dịch vụ y tế, việc quản lý hành chính khá dễ dàng với chi phí quản lý thấp. PTTT này đang được nhiều quốc gia trong khu vực như Thái Lan, Philipin áp dụng và tỏ ra có hiệu quả cao trong quản lý quỹ và bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT. Do đó, nên áp dụng rộng rãi hơn PTTT này trong thực tế Việt Nam hiện nay. Thứ hai, hoàn thiện chính sách giá viện phí. Thực hiện Nghị định 95/NĐ-CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ về việc cho phép các cơ sở KCB được thu một phần viện phí, Liên bộ y tế, Tài chính, Lao động, thương binh và xã hội đã ban hành Thông tư số 14/TTB-BTC-BYT-BLĐTB&XH ngày 30/9/1995 về thu một phần viện phí. Theo đó, nguyên tắc chỉ đạo để thu một phần viện phí đối với bệnh nhân nói chung và bệnh nhân có thẻ BHYT nói riêng là: một phần viện phí được phép thu của bệnh nhân chỉ là một phần trong tổng số chi phí cho việc KCB; không tính khấu hao tài sản cố định, chi phí sửa chữa thường xuyên, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn. Ngày 26/01/2006 các Bộ Tài chính – Y tế – Lao động, th ơng binh và xã hội đã ban hành Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BTC-BYT-BLĐTB&XH bổ sung thêm khung giá một số dịch vụ y tế phát sinh từ năm 1995 đến nay chưa được quy định trong Thông tư số 14/TTCB-BTC-BYT-BLĐTB&XH. Qua nghiên cứu bảng giá quy định tại Thông tư số 03/2006/TTLT-BTC-BYT-BLĐ TB &XH vẫn nổi lên một số vấn đề bất cập như : i) Mức giá chênh lệch giữa giá tối thiểu và giá tối đa trong Thông tư  số 03/2006/TTLT-BTC-BYT-BLĐTB&XH quá xa nhau, lại hướng dẫn rất chung chung, tạo nên sự tuỳ tiện trong việc thu viện phí của bệnh viện. Phần lớn các bệnh viện áp dụng mức giá tối đa làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. ii) Bảng giá tại Thông tư  số 03/2006/TTLT-BTC-BYT-BLĐTB&XH hầu hết là ngang bằng với giá thị trường, thậm chí có giá dịch vụ y tế còn cao hơn giá thị trường (Ví dụ: dịch vụ nong thực quản nội soi: 300.000 đến 2.000.000 đồng). Các cơ sở y tế tư nhân thường dựa vào bảng giá trong Thông tư số 03/2006/TTLT-BTC-BYT-BLĐTB&XH để nâng giá các dịch vụ y tế lên cao. Để có cơ sở điều chỉnh những mức giá bất hợp lý theo đúng nguyên tắc thu một phần viện phí, cần phải tiến hành khảo sát chi phí thực tế tại các cơ sở KCB. Đồng thời kiểm tra việc chấp hành việc định giá các dịch vụ y tế tại tất cả các cơ sở KCB thuộc sở hữu Nhà nước. Xử lý nghiêm minh các trường hợp tự qui định giá các dịch vụ y tế, gây ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh. c. Nhóm giải pháp nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT Thứ nhất, nâng cao chất lượng KCB cho người tham gia BHYT. Một trong những nét đặc thù của BHYT là không thể tách rời ngành y tế nói chung và cơ sở KCB nói riêng. Hiện nay chi của ngân sách cho hoạt động y tế ở Việt Nam đã tăng lên, song mới chỉ đạt 10 USD/người/năm. Trình độ của cán bộ y tế, cũng như  cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện nay chưa đồng bộ, đặc biệt thiếu hụt ở tuyến xã. Bên cạnh đó, trong những năm vừa qua, tinh thần thái độ phục vụ của cán bộ y tế đã nhận được sự đánh giá cao do sự cải thiện tích cực các chính sách đãi ngộ đối với cán bộ y tế và các biện pháp tuyên truyền giáo dục kiểm tra của lãnh đạo các bệnh viện. Tuy nhiên, tình trạng xuống cấp y đức của một số thầy thuốc vẫn diễn ra do sự quá tải ở các bệnh viện luôn ở tình trạng đáng báo động, chính sách đãi ngộ của cán bộ y tế vẫn còn rất thấp, trong khi đó một số bệnh nhân cũng có những yêu cầu quá mức. Trong thời gian tới, cần nghiên cứu để sắp xếp lại hệ thống bệnh viện theo các địa bàn dân cư, tăng đầu tư cho các bệnh viện tuyến dưới để tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của nhân dân, hạn chế tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trên. Ngành y tế cần tích cực sắp xếp lại tổ chức bộ máy, đề xuất chính sách đãi ngộ, chính sách ưu đãi đối với cán bộ y tế, cán bộ dược, cán bộ y học cổ truyền. Thứ hai, bên cạnh việc quy định chế độ khám chữa bệnh cần quy định thêm chế độ phòng bệnh, chẩn đoán sớm và tư vấn sức khỏe miễn phí cho người tham gia BHYT. Để thu hút người khỏe mạnh tham gia BHYT, bên cạnh việc chữa bệnh cần quy định cả chế độ phòng bệnh, chẩn đoán sớm và tư vấn sức khỏe miễn phí cho người tham gia BHYT hoặc có cơ chế thưởng cho người tham  gia BHYT nhưng có sức khỏe tốt và không phải đi khám chữa bệnh. Những dịch vụ này có chi phí nhỏ nhưng lại có tác động về mặt tinh thần rất lớn vì những người khỏe mạnh tham gia BHYT sẽ thấy được sự hữu ích của hoạt động bảo hiểm này và tích cực tham gia BHYT. Thứ ba, cần có chế tài xử phạt nghiêm khắc hơn để xử lý các vi phạm về BHYT như: trốn đóng BHYT cho người lao động, lợi dụng, lừa đảo tiền bảo hiểm. Đồng thời, nên tăng trách nhiệm và quyền hạn cho cơ quan BHXH. Cần quy định thêm chức năng giám sát chất lượng KCB của các bệnh viện cho cơ quan BHXH, bên cạnh lực lượng thanh tra y tế còn rất mỏng hiện nay để tăng hiệu quả của công tác này. Bên cạnh đó, để khắc phục tình trạng trên Nhà nước cần từng bước hoàn thiện chính sách pháp luật về BHYT, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT, đáp ứng nhu cầu ngày càng cao và đa dạng về khám, chữa bệnh của nhân dân, nhất là những người có thẻ BHYT trong thời gian tới cần thực hiện một số giải pháp sau: -Nâng cao nhận thức của cấp đảng ủy, chính quyền, các tổ chức đoàn thể và mọi người dân về ý nghĩa tầm quan trọng của BHYT và nghĩa vụ của mỗi người dân trong tham gia BHYT và thực hiện chính sách BHYT. - Tăng cường trách nhiệm của các cấp ủy đảng, chính quyền các cấp trong việc lãnh đạo, chỉ đạo và tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT, triển khai thực hiện luật BHYT với 3 nội dung cụ thể là: + xây dựng và ban hành các văn bản dưới luật; + tổ chức việc học tập phổ biên, tuyên truyền nội dung của luật; + xây dựng chỉ tiêu dân số tham gia BHYT và dành ngân sách nhà nước để mua BHYT cho người nghèo, người cận nghèo và các đối tượng chính sách xã hội trong kế hoạch phát triển kinh tế xã hội; - Tăng cường đổi mới công tác thông tin, truyền thông về BHYT: cuả các cơ quan thông tấn, báo chí; tuyên truyền cho từng đối tượng cụ thể, nhất là một số đối tượng cần được đặc biệt quan tâm như nông dân, người cận nghèo, học sinh, sinh viên và chủ sử dụng lao động. công tác thông tin, tuyên truyền phải tham gia tích cực vào việc giới thiệu gương tốt trong thực hiện BHYT, đồng thời phát hiện và phê phán những đơn vị và cá nhân không chấp hành nghiêm chỉnh hay vi phạm Luật BHYT. - Củng cố và nâng cao năng lực và bộ máy thực hiện BHYT; tăng cường đào tạo nâng cao chuyên môn, nghiệp vụ cho cán bộ làm công tác BHYT; tăng cường hợp tác quốc tế, đẩy mạnh nghiên cứu khoa học, tổng kết kinh nghiệm…để hoàn thiện chính sách BHYT. - Tăng cường năng lực quản lý nhà nước về BHYT, đẩy mạnh công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát, xử lý nghiêm các vi phạm; đề xuất động viên khen thưởng kịp thời các trường hợp thực hiện tốt chính sách BHYT. Xây dựng và triển khai thực hiện hiệu quả các quy chế phối hợp trong hoạt động BHYT. - Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, tập trung cải cách thủ tục hành chính, nâng cao đạo đức nghề nghiệp cho cán bộ y tế; - Sử dụng tốt các nguồn đầu tư cho mạng lưới khám chữa bệnh, đặc biệt là cơ sở y tế; - Thực hành tiết kiệm trong khám chữa bệnh BHYT Trên đây là một số đề xuất nhằm hoàn thiện pháp luật về BHYT, tạo cơ sở pháp lý cho việc nâng cao chất lượng của hoạt động BHYT, tiến tới thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân trong thời gian sớm nhất. Tóm lại, mục tiêu của Việt Nam là xây dựng một hệ thống y tế công bằng, hiệu quả và phát triển. Để đạt mục tiêu này cần có sự lựa chọn một cơ chế tài chính y tế phù hợp, vừa có thể bảo đảm ngân sánh cho y tế, vừa giảm chi tiêu trực tiếp từ tiền túi của người dân, hỗ trợ người có thu nhập thấp, đồng thời tăng cường hiệu quả sử dụng các nguồn kinh phí trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Bên cạnh ngân sách nhà nước, BHYT là cơ chế tài chính phù hợp đã được lựa chọn thông qua việc ban hành Luật BHYT. ---------ab---------