Đề tài Tìm hiểu một số phương pháp can thiệp đối với hành vi và nhận thức của trẻ tự kỷ tại các gia đình ở Hà Nội

ểu là cách thức, con đường thực hiện một hành động nào đó để đạt một mục đích nhất định, để giải quyết những nhiệm vụ nhất định trong nhận thức và trong thực tiễn. Trong mối quan hệ với nội dung, Hêghen (nhà triết học Đức) định nghĩa phương pháp là sự vận động nội tại của nội dung. Nội dung nào thì phương pháp đó. Không thể lắp ghép tuỳ tiện nội dung này với phương pháp khác. Triết học nhấn mạnh rằng cùng một vấn đề khi được tiếp cận bằng những phương pháp khác nhau sẽ đem lại kết quả khác nhau cả về chất lượng và hiệu quả. Đây cũng chính là điều tôi muốn làm sáng tỏ trong nghiên cứu này. ¨ Khái niệm phương pháp can thiệp Từ định nghĩa về phương pháp theo quan điểm triết học ở trên, ta có thể hiểu phương pháp can thiệp là cách thức, con đường thực hiện những hành động nào đó tác động đến một đối tượng nhằm mục đích làm thay đổi đối tượng đó. Cụ thể trong nghiên cứu này là cách thức thực hiện những hành động cụ thể tác động lên hành vi và nhận thức của trẻ tự kỷ nhằm thay đổi chúng theo hướng tích cực. Cần lưu ý cùng một phương pháp can thiệp có thể phù hợp với trẻ này song lại không phù hợp với trẻ khác. ¨ Những khái niệm khác Khái niệm hành vi được sử dụng trong đề tài chỉ giới hạn ở hành vi ứng xử của trẻ trong một số tình huống nhất định. Hành vi ứng xử là cách trẻ hoạt động để đối phó với những tác động từ bên ngoài vào cơ thể. Theo Piaget, sự phát triển nhận thức của trẻ em bao gồm sự thu thập các cấu trúc nhận thức, các nguyên tắc để hiểu và làm việc với thế giới bên ngoài để tư duy và giải quyết vấn đề. Cơ sở nhận thức nằm ở hành động [1, 176-177]. Khái niệm nhận thức được sử dụng trong đề tài nhằm để chỉ những thứ trẻ biết và những việc trẻ làm được. Không thể phân chia rõ ràng cái nào hoàn toàn thuộc về nhận thức, cái nào hoàn toàn thuộc về hành vi mà sự phân chia chỉ là tương đối. VD: Khi ta yêu cầu trẻ “chỉ con cá”, hành động chỉ của trẻ là hành vi của cơ thể song quá trình tư duy được khái niệm con cá thuộc về nhận thức. Trong nghiên cứu này, ngay cả hành động chỉ cũng được tính điểm trong phần đánh giá nhận thức là do trẻ phải phân biệt được yêu cầu “chỉ, cầm, đưa” để làm theo lệnh. Khái niệm trị liệu được sử dụng trong nghiên cứu này chỉ có nghĩa là một sự tác động, can thiệp đến trẻ tự kỷ nhằm cải thiện tình trạng của trẻ, không hẳn là trị liệu tâm lý. Kỹ thuật viên, chuyên viên, người trị liệu, người can thiệp có thể chỉ những đối tượng khác nhau song trong nghiên cứu này được dùng như nhau để chỉ những người có tác động đến trẻ tự kỷ trong quá trình can thiệp. 1.2.5. Một số phương pháp can thiệp được sử dụng tại các gia đình ở Hà Nội Ở đây tôi chỉ trình bày 2 phương pháp mà khách thể (4 gia đình) trong nghiên cứu này đang sử dụng. Phương pháp can thiệp “cũ”: Là một trong những phương pháp phổ biến nhất hiện nay. Gia đình mời hoặc gia sư, hoặc chuyên gia phục hồi chức năng của viện nhi, hoặc giáo viên giáo dục đặc biệt, hoặc nhà tâm lý học...đến trị liệu cho trẻ tại nhà. Êkíp can thiệp cho trẻ có thể là một người hoặc một vài người hoặc tất cả trong số đó. KTV tự tìm hiểu, tổng kết từ các tài liệu, chương trình tập huấn và hoạt động thực tiễn để đề ra phương pháp dạy đối với từng trẻ. Phương pháp can thiệp “mới” [5]: kết hợp của phương pháp ABA, chương trình phục hồi trẻ bại não - Glenn Doman, chương trình cách dạy ngôn ngữ ứng xử cho trẻ tự kỷ và chậm phát triển tâm thần- Vincent Carbon, chương trình Từng bước nhỏ một của Đại học Marquarie, Sydney và kinh nghiêm bản thân Lê Thị Phương Nga đã xây dựng Chương trình "Bé yêu - Bé giỏi" Mục tiêu chung của những phương pháp này đều nhằm cải thiện hành vi và phát triển nhận thức của trẻ, trẻ nghe lời. Tuy nhiên với những bài tập và tình huống cụ thể thì mỗi phương pháp lại có những mục tiêu riêng. Về nền tảng giáo dục đều theo lý thuyết chủ nghĩa hành vi. Song việc áp dụng những lý thuyết đó vào thực tiễn, cách thức, kết quả trẻ tiếp thu được lại rất khác nhau. Bảng 1: So sánh phương pháp “mới” và phương pháp “cũ” STT Nội dung Phương pháp “cũ” Phương pháp “mới” [5] 1 Vài nét chính - Thời gian: Trẻ được can thiệp bởi các KTV 4 giờ/ngày. Thời gian còn lại do sự chăm sóc và giáo dục của gia đình. - Trình độ của KTV: trình độ đại học, các ngành tâm lý học, giáo dục đặc biệt, mầm non được đào tạo qua một số lớp tập huấn hoặc tự tham khảo tài liệu. - Nội dung học: học trên bàn (các kỹ năng, chơi đồ chơi, nhận biết, sử dụng đồ vật, ...) - Phòng học: tuỳ điều kiện gia đình trẻ song lúc trẻ học phải có không gian riêng không ai làm phiền. - Giáo cụ, đồ chơi: tuỳ theo lứa tuổi của trẻ, một phần do gia đình chuẩn bị, một phần do KTV tự trang bị - Thời gian: Cả ngày trẻ không bao giờ rảnh rỗi, được can thiệp bởi các KTV 4 giờ/ngày, thời gian còn lại gia đình can thiệp. - Trình độ của KTV: Trình độ hết lớp 12 trở lên, được học 40 giờ lý thuyết và quan sát, dự giờ những buổi của KTV nhiều kinh nghiệm hơn - Nội dung học: các bài tập phục hồi chức năng, các ký năng, học trên bàn (nhiều nội dung vận động não) - Phòng học: phòng riêng, không bố trí những gì làm trẻ lơ là mất tập trung, phòng phải đủ sáng, đủ lạnh - Giáo cụ đồ chơi: rõ ràng đơn giản về màu sắc, đa dạng về chủng loại. Hoàn toàn do gia đình chuẩn bị. 2 2.1.Cách đối xử với trẻ: 2.2. Cách dạy trẻ · Cách xử lý hành vi xấu Nghiêm khắc với trẻ, làm cái gì đó cho trẻ sợ như lừ mắt, quát, hoặc roi vọt... · Cách củng cố hành vi tốt Khen và thưởng nhưng không phải lúc nào cũng khen ngay, thưởng ngay. Nhiều khi yêu cầu trẻ làm lại một lần nữa ngay lúc đó rồi mới thưởng. · Cách dạy bài mới: số lượng bài mới giới thiệu ít, dựa trên khả năng của trẻ, trẻ học nhanh thì giới thiệu thêm bài mới, trẻ học chậm thì ôn đi ôn lại bài cũ, bài mới ít. · Cách kiểm tra bài cũ Thường xuyên kiểm tra, ôn đi ôn lại một số lượng kiến thức trong nhiều ngày · Cách xử lý hành vi xấu: Bất cứ khi nào và ở đâu, không nhân nhượng, xử lý triệt để. · Cách củng cố hành vi tốt. Lời khen rồi đến phần thưởng, ngay sau khi trẻ có hành vi tốt từ 0-2giây, sau có thể chỉ khen không thưởng. Cho trẻ cơ hội tiếp tục thể hiện hành vi tốt nhưng không bắt lặp lại ngay lúc đó. · Cách dạy bài mới: thường xuyên giới thiệu cái mới hàng ngày với số lượng lớn. Luôn bắt đầu từ những thứ trẻ thích, trẻ làm được · Cách kiểm tra bài cũ Không kiểm tra mà tạo điều kiện cho trẻ cơ hội thể hiện cái trẻ biết - Bài học phải được trộn lẫn và tráo đổi liên tục, không đơn điệu, không lặp lại trong 1 tua dạy (trừ khi xen vào giữa những cái khác). - Dừng lại trước khi trẻ muốn dừng 3 Nguyên tắc chung - KTV nói chậm, ngắn gọn, to, rõ để trẻ hiểu - KTV nói là làm, không xoá lệnh: nghĩa là cô ra lệnh trẻ phải làm kể cả phải đe doạ, dùng roi... - Cô luôn đúng: chỉ cho trẻ thấy cái sai của trẻ, làm theo cô mới đúng KTV nói nhanh để giữ sự tập trung chú ý của trẻ, nói to, dứt khoát, không lên bổng xuống trầm. - Giảm thời gian chết, không có khoảng trống về thời gian, các câu hỏi và hoạt động liên tiếp cho đến lúc rời khỏi bàn - KTV nói là làm, không xoá lệnh: nghĩa là cô ra lệnh trẻ phải làm. Nếu không biết thì giúp toàn phần, nếu trẻ biết mà không chịu làm thì cầm tay trẻ làm nhưng nắm tay thật chặt (trẻ sẽ rất khó chịu và lần sau sẽ tự làm) - Trẻ luôn đúng: không bao giờ để trẻ sai, thất bại - Đối xử với trẻ công bằng, tôn trọng 4 Phản ứng của trẻ Trẻ sợ các KTV, nhiều lúc chán nhưng vẫn phải làm theo, nảy sinh tâm lý tiêu cực và hành vi xấu. Vâng lời một cách ép buộc. Trẻ vui vẻ, thích học trên bàn, rất quí các KTV. Vâng lời một cách tự nguyện. Thỉnh thoảng có hành vi xấu khi làm các bài tập phục hội chức năng Ngoài ra, tại các gia đình theo phương pháp “mới” còn có luật và chính sách: Luật: mọi cái ghi trong luật đều phải làm. Luật cho trẻ biết mình chờ đợi gì ở trẻ, trẻ được làm gì và không được làm gì. Luật phải công khai, rõ ràng, ở nơi dễ thấy, dễ biết. Luật phải đủ tính răn đe. Hình phạt đối với hành vi xấu giống như liều thuốc trụ sinh. Nếu luật không đủ tính răn đe, hình phạt không đủ, trẻ sẽ nhờn, không sợ. Nếu luật đủ tính răn đe, hành vi xấu sẽ mất. Luật phải khả thi. Chính sách: nên làm, làm thì được thưởng, không làm thì thiệt thòi. Khi trẻ biết chính sách hợp lý, trẻ sẽ ngoan hơn, giỏi hơn. VD: Làm một bài trong hai mươi phút được thưởng 1/4 cái bánh, nếu trẻ làm xong một phút rưỡi thì cho trẻ cả cái bánh, ba phút mới xong thì cô ăn bánh luôn. Chính sách phải rõ ràng, công khai, phải đủ tính khích lệ, phải khả thi ( khi yêu cầu trẻ làm bài trong 2 phút phải biết chắc trẻ làm, nếu trẻ biết là trẻ không thể làm xong trong hai phút, trẻ sẽ bỏ đi luôn). Tuỳ từng thời điểm phục hồi để điều chỉnh chính sách cho phù hợp. Trách nhiệm: trẻ tự chịu trách nhiệm về bản thân. Trẻ rất muốn cống hiến cho người khác. Cái gì trẻ biết làm thì hãy để trẻ làm, dù trẻ làm dở thì cũng đừng cản trẻ. Trẻ cần cha mẹ trang bị những kỹ năng để trẻ đạp lên được trông gai chứ không phải để cha mẹ che chở suốt đời. Nếu cha mẹ che chở mà không trang bị, đến lúc không còn người che chở, trẻ sẽ không chống đỡ được với cuộc sống. Nếu trẻ cảm thấy mình là người thừa, vô dụng thì càng thu mình. Vì vậy, cần phải tạo điều kiện để trẻ cảm thấy trẻ là người có ích, là người quan trọng. VD: cho trẻ làm việc nho nhỏ : nhặt rác, rót nước, dọn cơm... Cho trẻ thấy trẻ được bình đẳng với người khác, quan trọng với người khác. Thêm nữa, chủ trương của phương pháp mới coi nguyên nhân của bệnh tự kỷ là do não của trẻ bị tổn thương. Mỗi chức năng có thể được điều khiển bởi một phần của não nhưng tất cả các chức năng của chúng ta phối hợp với nhau một cách hài hoà vì não là một khối thống nhất. Tuy các chức năng hoạt động tương đối đọc lập nhưng khi một chức năng bị tổn thương thì hoạt động của các chức năng khác cũng ít nhiều bị ảnh hưởng. Não không tái sinh tế bào, nếu tế bào não chết đi sẽ không có tế bào mới thay thế. Tuy nhiên trẻ có thể học để thay thế chức năng. Khi một phần não nào đó bị tổn thương dẫn đến việc mất chức năng cơ thể (mất một phần hoặc toàn phần) thì phần não “láng giềng” – tương ứng – có thể học cách tiếp nhận thông tin và chỉ đạo cơ thể phục hòi được chức năng đã mất nếu được kích thích và huấn luyện đúng cách. Một quan niệm nữa của phương pháp “mới” cũng còn xa lạ với nhiều người. Đó là não là một “dụng cụ chứa đặc biệt”. Khi bỏ vào đó càng nhiều thì sức chứa của nó càng tăng lên. Trẻ học được nhiều hay ít, giỏi hay không nằm ở chỗ phương pháp dạy chứ không phải khả năng tiếp nhận thông tin của não[5]. Cũng như các bộ phận khác của cơ thể, não cũng cần vận động để tồn tại nhưng theo cách riêng của nó. Nhiệm vụ của não là xử lý thông tin từ môi trường truyền vào thông qua các giác quan rồi chỉ đạo cơ thể phản ứng để trả lời môi trường bên ngoài. Cách duy nhất để vận động não là tạo thật nhiều cơ hội cho não nhận được các kích thích, các thông tin từ môi trường bên ngoài thông qua 5 giác quan: thị giác, thính giác, xúc giác, vị giác, khứu giác. Đó là 5 đường quan trọng dẫn truyền kích thích, thông tin đi tới não. Theo phương pháp “mới” trẻ phải tập các bài tập phục hồi chức năng và chương trình vận động não sau: Phục hồi chức năng: - Phối hợp chéo giữa chân và tay: bò (1,6km/ngày), trườn (1,6km/ngày), chạy, đi bộ (tối thiểu 2km/ngày), bơi, vận động chéo (60phút/ngày) (xem ảnh minh hoạ ở phụ lục 5). Phối hợp chéo có tác dụng tăng sự phối hợp điều khiển của các cơ quan chức năng, tốt cho sự phục hồi của não giữa (thở, nghe, kết hợp cơ quan phát âm), cũng củng cố phần chức năng của vỏ não (xử lý thông tin, sắp xếp tổ chức ngôn từ, vấn đề bên thuận - thuận trái/phải). - Hô hấp, cải thiện tình trạng thiếu oxy: thở mặt nạ và tập đai (ảnh minh họa trong phụ lục 5) - Thị giác: 1- tập bằng đèn 500-1000W trong phòng tối đối với những trẻ thị giác bị tổn thương nặng (biểu hiện mắt lệch nhiều-lác, nhìn kém, mắt đảo liên tục...). Còn lại tập nhìn bảng đen trắng: 1 tấm giấy đen rồi đến 1 tấm giáy trắng, tráo trước mặt trẻ mỗi tấm 1giây, 10 phút làm 1 lần, mỗi lần 5 đen, 5 trắng. Ngoài ra có thể xem đĩa tập mắt. 2- tập bơi lội, chuyền cành, đu xà (phụ). - Thính giác: tập còi hơi, phải bất ngờ, trung bình 20- 40 tiếng còi/1 ngày, để còi phía sau gáy trẻ cách xa 0,5m , mỗi lần một tiếng còi. Ngoài ra còn đập gỗ 40 - 60 lần/ngày, cách tai 20cm. Tập cho đến khi trẻ định vị được âm thanh thì dừng. - Xúc giác: dùng kim châm, dụng cụ massa hoặc móng tay, châm vào da trẻ rồi xoa ngay tại chỗ châm (20 phút/ngày). Ngoài ra còn trườm nóng lạnh: dùng một chai nước nóng để lên điểm nào 1 giây rồi đến một chai nước lạnh (15 phút /ngày). Ví dụ trẻ đi nhón chân thì kích thích từ đầu gối xuống bàn chân, đặc biệt là lòng bàn chân. Yêu cầu đối với các kích thích: Phải đủ mạnh mới đủ sức truyền kích thích lên vùng não “phía trên”, nói một cách hình ảnh là nó đi vòng qua vùng não chết, vùng não bị tổn thương để lên vùng não còn hoạt động. Phải đủ dày mới đủ sức lưu giữ được thông tin trong não. Phải đủ lâu: con đường lên tới vùng trí nhớ khó khăn hơn rất nhiều so với trẻ thường. Do đó phải kiên trì dạy đến khi trẻ thực sự hiểu, thực sự nhớ. Chương trình vận động não - Chương trình học toán: phương pháp học bằng thẻ chấm trước để dạy về giá trị thật, sau đó mới chuyển qua học số viết theo quy ước của xã hội. Thẻ chấm, thẻ số từ 1 đến 100, thẻ dấu +, -, x, ữ . - Chương trình học đọc: phương pháp chụp hình mặt chữ, không đánh vần. Làm thẻ chữ: từ đơn, từ đôi, câu...Tráo trước mặt trẻ mỗi thẻ 1 giây, mỗi lần tối đa 5 thẻ và đọc: VD: bố, mẹ, con, bà, cô. Sau đó đổi thứ tự để lần khác giới thiệu trẻ không thuộc lòng. CHƯƠNG 2: CƠ SỞ THỰC TIỄN 2.1. Tổ chức nghiên cứu 2.1.1. Tiến trình thực hiện đề tài - Từ tháng 3/2006 đến đầu tháng 5/2006: + Lựa chọn đề tài khóa luận, thu thập tài liệu, xây dựng cơ sở lý thuyết cho đề tài. + Xây dựng bảng đánh giá hành vi và bảng đánh giá nhận thức để đánh giá trẻ + 30/03/2006 đánh giá trẻ buổi đầu nghiên cứu, sàng lọc, chọn khách thể nghiên cứu phù hợp với đề tài. + Xây dựng bảng hỏi phỏng vấn sâu cho cha mẹ và các KTV của trẻ trả lời, liên quan đến vấn đề nghiên cứu. + Quan sát trực tiếp các buổi học của trẻ tại nhà hoặc qua băng video + 18/05/2006 đánh giá trẻ buổi cuối quá trình nghiên cứu - Từ 19/05/2006 đến 30/05/2006: xử lý kết quả nghiên cứu và viết báo cáo trên cơ sở kết quả nghiên cứu. 2.1.2. Lựa chọn khách thể nghiên cứu Tiếp xúc với những trẻ tự kỷ đang được can thiệp tại nhà bởi Nhóm tương trợ phụ huynh, thuộc Trung tâm hỗ trợ và tư vấn tâm lý, Trường ĐHKHXH&NV và những trẻ tự kỷ đang được can thiệp tại nhà bởi chính gia đình và các KTV. Ngoài ra tôi còn nghiên cứu hồ sơ, sổ theo dõi, nhật ký của trẻ từ thời gian trước để thu thập thêm tài liệu và thông tin. Sử dụng bảng đánh giá mức độ tự kỷ ở trẻ em (C.A.R.S ) để sàng lọc, chọn ra những trẻ ở mức độ tự kỷ gần như nhau, tương đương về tuổi, giới và có một số đặc điểm giống nhau về hành vi và các tật chứng. Tất cả các trẻ tôi nghiên cứu đều có kết luận của các bác sĩ tâm thần nhi là trẻ tự kỷ mức độ nặng, tuổi từ 3,5 đến 4 tuổi, giới tính nam, các em đều ở thành phố. Số lượng khách thể: 4 gia đình. STT Các trường hợp Đặc điểm 1 Trường hợp A Phương pháp can thiệp “cũ”, gia đình củng cố các nội dung mà KTV dạy nhưng không được đào tạo để trực tiếp dạy trẻ. 2 Trường hợp A’ Phương pháp can thiệp “cũ”, gia đình không củng cố các nội dung mà KTV dạy, không được đào tạo để trực tiếp dạy trẻ. 3 Trường hợp B Phương pháp can thiệp “mới”, gia đình củng cố các nội dung mà KTV dạy, được đào tạo và trực tiếp dạy trẻ. 4 Trường hợp B’ Phương pháp can thiệp “mới”, gia đình không củng cố các nội dung mà KTV dạy, được đào tạo nhưng không trực tiếp dạy trẻ. 2.1.2. Đánh giá 2.1.2.1. Phương tiện đánh giá 2.1.2.1.1. Test C.A.R.S Test C.A.R.S đánh giá triệu chứng, mức độ tự kỷ trên 15 lĩnh vực: Quan hệ với mọi người Bắt chước Đáp ứng tình cảm Các động tác cơ thể Sử dụng đồ vật Thích nghi với sự thay đổi Phản ứng thị giác Phản ứng thính giác Phản ứng qua vị, khứu, xúc giác và sử dụng những giác quan này Sợ hãi hoặc hồi hộp Giao tiếp bằng lời Giao tiếp không lời Mức độ hoạt động Đáp ứng trí tuệ Ấn tượng chung Mỗi lĩnh vực chia làm 4 mức độ tương ứng với các điểm từ 1 đến 4. Trong mỗi lĩnh vực ta ghi chú ngắn các hành vi quan sát được để đánh giá trẻ chính xác ở mức độ nào. Cũng có thể chỉ ra trẻ với tình trạng nằm giữa 2 mức độ bằng việc cho điểm 1,5; 2,5; 3,5. Sau đó tính tổng số điểm của cả 15 lĩnh vực, kết quả này thể hiện mức độ tự kỷ của trẻ: 15 – 29,5 điểm: Trẻ được nhận định là không tự kỷ 30 – 36,5 điểm: Trẻ được nhận định là tự kỷ ở mức độ nhẹ đến trung bình 37 – 60 điểm : Trẻ được nhận định là tự kỷ ở mức độ nặng 2.1.2.1.2. Xây dựng Bảng đánh giá hành vi và Bảng đánh giá nhận thức của trẻ Căn cứ vào kết quả phỏng vấn sâu bố/mẹ trẻ và kỹ thuật viên, quan sát trẻ, nghiên cứu tài liệu ghi chép quá trình can thiệp của trẻ từ những ngày đầu tiên đến nay . Căn cứ vào chương trình của trẻ, nội dung 4 trẻ đã, đang và sẽ học có điểm gì tương đồng, những điều 4 trẻ cần phải học nhất để phát triển nhận thức và khắc phục hành vi xấu. Căn cứ vào một số lý thuyết về tâm lý học phát triển, chương trình can thiệp hành vi cho trẻ tự kỷ (Catherin maurice - texas - Mỹ) và chương trình mà những trẻ này đang theo. Không thể phân chia rõ ràng cái nào hoàn toàn thuộc về nhận thức, cái nào hoàn toàn thuộc về hành vi mà sự phân chia chỉ là tương đối. Nội dung nào thiên về nhận thức nhiều hơn thì xếp vào bảng đánh giá nhận thức. VD: Khi ta yêu cầu trẻ “chỉ con cá”, hành động chỉ của trẻ là hành vi của cơ thể song quá trình tư duy được khái niệm con cá thuộc về nhận thức. Trong nghiên cứu này, ngay cả hành động chỉ cũng được tính điểm trong phần đánh giá nhận thức là do trẻ phải phân biệt được yêu cầu “chỉ, cầm, đưa” để làm theo lệnh. Trong phần đánh giá hành vi chỉ xét những hành vi liên quan đến ứng xử của trẻ trong một số tình huống. 2.1.2.2. Cách thức đánh giá ¨ Cách thức đánh giá buổi đầu Một là, đánh giá mức độ tự kỷ . Căn cứ vào chẩn đoán ban đầu của các bác sĩ về mức độ tự kỷ của trẻ, kiểm tra lại bằng test C.A.R.S. (Trong nghiên cứu này C.A.R.S chỉ được dùng để kiểm định lại mức độ tự kỷ của trẻ để chọn khách thể nghiên cứu có tình trạng tương đương nhau. Vì vậy chỉ trình bày dưới dạng bảng điểm đánh giá còn phần liệt kê những biểu hiện của trẻ sẽ được làm rõ trong những phần tiếp theo.) Hai là, đánh giá hành vi ứng xử của trẻ ( bảng đánh giá hành vi – phụ lục 1): mỗi hành vi ứng xử tốt được cộng 1 điểm Ba là, đánh giá nhận thức của trẻ (bảng đánh giá nhận thức – phụ lục 2): mỗi nội dung trẻ biết và làm được cộng 1 điểm ¨ Cách thức đánh giá buổi cuối Căn cứ vào sổ theo dõi, băng video hàng ngày của trẻ có ghi lại ngày nào trẻ làm được gì, học như thế nào..., căn cứ vào kết quả phỏng vấn sâu gia đình và các kỹ thuật viên để đánh giá sự tiến bộ của trẻ từ 30/03/2006 đến 18/05/2006 (theo bảng đánh giá hành vi và nhận thức): ¨Về nhận thức: đối với mỗi vật, chữ trẻ biết thêm và mỗi việc trẻ mới làm được thì cộng 1 điểm. Nếu như điểm tại mốc ngày đầu nghiên cứu (30/03) là NT(t) = X điểm thì điểm ngày cuối cùng (18/05) thu được là NT(s) = (X) + ỏ điểm Giá trị ỏ thể hiện sự tiến bộ của trẻ về mặt nhận thức. ¨Về hành vi: với mỗi hành vi tốt được hình thành hay hành vi xấu khắc phục được thì cộng 1 điểm Nếu như điểm tại mốc ngày đầu nghiên cứu (30/03) là HV(t) = Y điểm, thì điểm ngày cuối cùng (18/05/2006) thu được là HV(s) = (Y) + ∆ điểm Giá trị ∆ thể hiện sự tiến bộ của trẻ về mặt hành vi. ¨ Kiểm tra bất kỳ một số nội dung nào để xác thực. 2.1.3. Người đánh giá Mỗi trẻ có một cách thể hiện những điều mình biết ra khác nhau vì vậy người nào hiểu và gần gũi với trẻ sẽ đánh giá chính xác nhất. Nếu để một người xa lạ đánh giá trẻ thì trẻ sẽ không thể hiện gì cả và kết luận sẽ không chính xác. Tuy nhiên, phụ huynh cũng khó giữ được sự vô tư và khách quan khi đánh giá. Một chuyên gia không thể đánh giá được nếu chỉ trong ít phút tiếp xúc, trẻ không thể hiện ra cho chuyên gia thấy những tật xấu hay những khả năng của trẻ, trẻ không hiểu ngôn ngữ và cũng không giao tiếp với chuyên gia. Chuyên gia chỉ có thể đánh giá dựa trên lời kể của phụ huynh. Dù ai là người đánh giá thì cũng phải được trang bị một số kỹ năng nhất định, tuân theo một số nguyên tắc nhất định và phải cho trẻ cơ hội thể hiện nhiều nhất. Vì vậy trong nghiên cứu này, kết quả đánh giá trẻ được tôi tổng hợp từ việc trực tiếp quan sát, kết quả đánh giá của cha mẹ, kết quả đánh giá của người trực tiếp can thiệp cho trẻ. 2.2. Kết quả nghiên cứu 2.2.1. Kết quả đánh giá Bảng 2 : Đánh giá ban đầu bằng test C.A.R.S STT Nội dung Trường hợp A Trường hợp A’ Trường hợp B Trường hợp B’ 1 Quan hệ với mọi người 2 2 2 2,5 2 Bắt chước 2 2 2,5 2 3 Đáp ứng tình cảm 2,5 3 3 2,5 4 Các động tác cơ thể 2 3 3 2 5 Sử dụng đồ vật 2 2,5 3 2,5 6 Thích nghi với sự thay đổi 2 2 3 3 7 Phản ứng thị giác 3 2,5 2 2,5 8 Phản ứng thính giác 3 3 2 3 9 Phản ứng qua vị, khứu, xúc giác và sử dụng những giác quan này 4 3 2,5 2,5 10 Sợ hãi hoặc hồi hộp 2 1,5 3 2,5 11 Giao tiếp bằng lời 3 3 3 3 12 Giao tiếp không lời 2,5 2 2 2,5 13 Mức độ hoạt động 2 3 3 2 14 Đáp ứng trí tuệ 2,5 2 2,5 2 15 Ấn tượng chung 3,5 3 3 3 Tổng điểm 38 37,5 39,5 37,5 Nhận xét chung: 4 trẻ này có mức điểm gần như nhau và đều ở mức độ tự kỷ nặng. (Xem phụ lục 2: Bảng đánh giá mức độ tự kỷ trẻ em C.A.R.S) Cả 4 trẻ đều chưa biết nói nên có nhiều vấn đề về hành vi nhiều khi không ai hiểu được như : la hét không rõ lý do ( trường hợp A), khóc nức nở, vô cớ (trường hợp B), cười vô cớ (trường hợp B’), ăn vạ, khóc (để đòi bằng được thứ mà trẻ muốn, khi người lạ đến nhà, khi không thích cái gì đó hay ai đó, khi người khác thay đổi sự sắp xếp của trẻ) có cả ở 4 trẻ, mức độ nhiều ít khác nhau, có một số thói quen, sở thích, hành vi kỳ lạ như: nghịch nước, xoay đồ vật, cầm khư khư đồ vật trên tay đi nhón chân, chạy chứ không đi bộ, chạy nhảy không chịu ngồi yên một chỗ, hành vi xấu như cấu, đánh lại người khác, chống đối, không vâng lời khi người lớn yêu cầu làm một việc gì đó. Trường hợp A’ và B trẻ có quan hệ khá tốt với mọi người xung quanh, có giao tiếp mắt. Trường hợp A và B’ khả năng giao tiếp kém, không thích, sợ người lạ đến nhà (nhất là người già). Về vấn đề ăn uống thì trưòng hợp B khá nhất, có thể ăn được cơm và một số món nhất định còn 3 trường hợp còn lại chỉ ăn cháo, uống sữa. Tuy nhiên trường hợp B cũng có thói quen kỳ lạ trong ăn uống đó là uống nước nhiều và nhiều lần trong ngày, chỉ ăn một loại bim bim duy nhất mà không ăn loại khác… Bảng 3: Kết quả đánh giá về nhận thức và hành vi buổi đầu Trường hợp Điểm nhận thức NT (t) Điểm hành vi HV (t) A 29 7 A’ 34 9 B 31 11 B’ 28 6 Cho đến ngày 30/3, ngày bắt đầu nghiên cứu, cả 4 trường hợp mức điểm về nhận thức hơn kém nhau không nhiều. Tuy nhiên mỗi trẻ có một nét riêng về nhận thức, có trẻ biết cái này, có trẻ biết cái khác và nét riêng về hành vi. Đề tài chỉ sử dụng bảng điểm đánh giá để so sánh với kết quả đánh giá sau thời gian 50 ngày nghiên cứu . Bảng 4: Kết quả đánh giá về nhận thức và hành vi buổi cuối Trường hợp Điểm nhận thức NT (s) Điểm hành vi HV (s) A 59 12 A’ 55 12 B 198 28 B’ 130 26 2.2.2. Phân tích 2.2.2.1. Cách tiếp cận, đối xử với trẻ và sự can thiệp của gia đình. Bảng 5: Những nét chính trong cách tiếp cận, đối xử với trẻ của gia đình Trường hợp A Trường hợp A’ Trường hợp B Trường hợp B’ - quá quan tâm, nuông chiều - áp đặt - có trò chuyện với trẻ nhưng không đúng cách. - Không xử lý được khi trẻ có hành vi ứng xử xấu. - Ông bà quan tâm đúng mức. Bố mẹ ít quan tâm. - áp đặt - ít trò chuyện với trẻ. - Chỉ nhắc nhở khi trẻ có ứng xử xấu, không xử lý được triệt để. - quan tâm đúng mức - luôn tôn trọng, hỏi ý kiến trẻ. - Luôn trò chuyện với trẻ về những việc diễn ra xung quanh. - Luôn nghiêm khắc xử lý khi trẻ quậy phá. - ít quan tâm - để trẻ tự làm theo ý mình - không chơi cùng trẻ, ít trò chuyện với trẻ. - Không xử lý triệt để khi trẻ có hành vi ứng xử xấu. Hầu hết các gia đình đều quan tâm đến con nhưng mức độ quan tâm có khác nhau và cách thể hiện sự quan tâm đó cũng khác nhau : Trường hợp A thì gia đình lại quá nuông chiều trẻ, khi thấy trẻ khóc, la hét là cả nhà chạy lại dỗ dành trẻ, chiều theo ý thích của trẻ, không thể xử lý trẻ được khi trẻ có hành vi xấu. Môi trường xung quanh vốn đã gây nhiều khó khăn cho trẻ. Trẻ luôn ở trong tình trạng và đối phó với những kích thích khó chịu. Nếu phải chịu thêm bất kỳ một sức ép nào khác trẻ sẽ càng khó khăn hơn. Ép ăn khiến bữa ăn đối với trẻ là một cực hình ( trường hợp A và A’). Trường hợp A trẻ gầy, lười ăn, chỉ ăn cháo. Mọi cái khác gia đình rất chiều trẻ song việc ăn uống bữa nào cũng phải ép, ngồi vào ghế có khung, trẻ không chạy được. Bữa ăn thường kéo dài 60phút, dỗ trẻ ăn bằng cách cho trẻ xem ti vi (cái trẻ thích) song trẻ vẫn chống đối. Gia đình phải đút song nhiều khi trẻ không chịu mở miệng. Trường hợp A’ không có sự quan tâm của bố mẹ, chỉ có ông bà là người chăm sóc trẻ. Nhưng vì ông bà cũng già yếu nên chỉ chăm cho trẻ ăn, ngủ, còn việc học của trẻ ông bà không dạy được trẻ. Mọi người trong gia đình trẻ chỉ biết làm theo lời hướng dẫn của các KTV. Tuy nhiên gia đình vẫn chưa xử lý triệt để các hành vi xấu của trẻ mà chỉ mới dừng ở mức nhắc nhở trẻ. Cũng giống như trẻ A, trẻ A’ cũng bị gia đình áp đặt, trẻ cũng bị gia đình bắt ăn nhiều và phải hết suất, không được bỏ bữa. Trẻ vẫn ăn nhưng rất khổ sở. Trường hợp B : trẻ được gia đình rất quan tâm đúng mực và đúng cách. Mẹ trẻ là người trực tiếp dạy trẻ. Mẹ rất tôn trọng ý kiến của trẻ, luôn hỏi trẻ trước khi làm một việc gì đó, cho trẻ được quyền lựa chọn thứ trẻ thích (trong phạm vi nhất định). Và gia đình cũng rất nghiêm khắc và triệt để trong việc xử lý hành vi xấu của trẻ. Trường hợp B’ : Bố mẹ rất ít quan tâm tới trẻ, mọi cái về trẻ như ăn, uống, vệ sinh mẹ đều phó thác cho người giúp việc 20 tuổi. Việc dạy trẻ thì do các KTV và người giúp việc đảm nhiệm. Mẹ trẻ chỉ thỉnh thoảng mới hỏi đến việc học của trẻ. Tuy gia đình có được học phương pháp mới nhưng bố mẹ trẻ vẫn chưa áp dụng đúng những gì được học, lúc thì chiều trẻ, cho trẻ làm những gì trẻ thích. Gia đình chưa thực sự xử lý triệt để những hành vi xấu của trẻ, nhiều khi còn nhân nhượng với trẻ. Nhất là mẹ của trẻ, thường nựng trẻ không đúng lúc và đúng cách. Khi trẻ hư, khóc, đòi thứ trẻ muốn mẹ thường nói mẹ thương rồi đáp ứng cho trẻ thứ trẻ muốn. Có lúc thì mẹ lại quá nghiêm khắc, có thể đánh mắng trẻ, đẩy trẻ ra khỏi mẹ khi trẻ đến gần. Sự tham gia của gia đình. Trường hợp Sự tham gia của gia đình. Trường hợp A Gia đình có hiểu biết về bệnh của trẻ, hợp tác với các KTV nhưng không được đào tạo để trực tiếp dạy trẻ. Trường hợp A’ Gia đình ít hiểu biết về bệnh của trẻ, không hợp tác với các KTV, không được đào tạo để trực tiếp dạy trẻ. Trường hợp B Gia đình được đào tạo, mẹ của trẻ là KTV tích cực, trực tiếp dạy trẻ, áp dụng cả ngoài giờ học Trường hợp B’ Gia đình được đào tạo nhưng không trực tiếp dạy trẻ, không áp dụng ngoài giờ học. Trường hợp A: Gia đình không tham gia và can thiệp vào các buổi dạy của KTV. Nhưng thời gian còn lại trong ngày gia đình không chỉ chăm sóc mà còn củng cố những nội dung các KTV đã dạy trẻ. Bà và mẹ cũng đem đồ chơi ra chơi cùng trẻ hoặc hỏi trẻ xem những điều KTV dạy trẻ đã biết chưa. Nhưng như vậy là không tin tưởng trẻ, hỏi nhiều làm trẻ bị truy bức. Trong gia đình thì bố rất muốn hiểu nhưng không thể hiểu trẻ, không thể chơi cùng trẻ, trẻ thờ ơ với bố. Tuy nhiên việc dạy trẻ cái gì là do gia đình đưa ra ý kiến, KTV căn cứ vào đó một phần mà quyết định nội dung dạy. Trường hợp A’: Ngoài thời gian can thiệp của KTV, gia đình chỉ chăm sóc việc ăn, ngủ, vệ sinh của trẻ. Hoàn toàn giao phó việc trị liệu, dạy dỗ cho KTV. Gia đình không hiểu biết nhiều về bệnh của trẻ, chỉ mong trẻ nói được chứ không hi vọng trẻ tài giỏi thông minh. Họ rất tin tưởng KTV, làm theo những gì kỹ thuật viên yêu cầu. VD: nhắc nhở trẻ dừng hành vi ứng xử xấu như vẩy tay, trẻ không dừng thì giữ tay trẻ lại, đôi khi doạ hoặc phải đánh vào tay trẻ. Nhưng do không hiểu biết nhiều nên nhiều khi làm theo chỉ dẫn một cách máy móc, xử phạt không đúng lúc, không kịp thời nên trẻ không hiểu tại sao mình bị phạt. Hầu như thời gian còn lại trong ngày trẻ chỉ chơi một mình, chạy quanh nhà hoặc xem ti vi. Nhận định, đánh giá về 2 trường hợp A và A’ Bảng 6 : So sánh nhận thức và hành vi ban đầu của A và A’ Điểm Trường hợp A Trường hợp A’ Nhận thức NT(t) 29 34 NT(s) 59 55 ỏ 30 21 Hành vi HV(t) 7 9 HV(s) 12 12 ∆ 5 3 Sự khác nhau về nhận thức và hành vi của trường hợp A và A’ không đáng kể vì điểm đánh giá của hai trẻ gần như nhau. Nhận thức của trường hợp A khá hơn so với A’ một chút có thể là do trẻ A được gia đình quan tâm nhiều hơn, trẻ được mẹ và bà củng cố thường xuyên các bài học mà các KTV đã dạy trẻ. Còn trẻ A’ thì gia đình bố mẹ không quan tâm, ông bà thì không có chuyên môn, mọi việc dạy trẻ đều do KTV đảm nhiệm, gia đình không củng cố được những nội dung học mà KTV đã dạy trẻ. Trường hợp B Trong 4 trường hợp, trường hợp B có nhiều điều kiện và thời gian can thiệp nhất. Sáng và chiều trẻ học cùng mẹ và KTV: các bài vận động não mẹ và KTV thay phiên nhau cho trẻ lên bàn, mỗi lần khoảng 10 - 15phút, mỗi buổi 3- 4 lần. Tối học cùng mẹ và người giúp việc, mẹ cho lên bàn 2 lần. Tổng cộng thời gian trẻ học vận động não trong 1 ngày là khoảng 1,5 đến 2 giờ. Thời gian còn lại là tập các bài tập phục hồi chức năng. Thời gian biểu của trẻ trong một ngày đầy ắp những hoạt động, không có lúc nào rảnh. Trong số các KTV thì trẻ thích học với mẹ nhất. Khi mẹ dạy, trẻ nghe lời hơn, thực hiện mệnh lệnh nhanh gọn hơn. Mọi người trong gia đình thực hiện các nguyên tắc đối xử với trẻ công bằng, tôn trọng trẻ (Luật - được viết ở trên bảng to treo giữa phòng khách để ai cũng thấy): - Không bao giờ nói chuyện với nhau mà không nói với trẻ. - Không phớt lờ trẻ khi trẻ đang cố gắng nói. - Không cho phép người khác phớt lờ trẻ khi trẻ đang cố gắng nói. - Không cắt ngang khi trẻ đang nói. - Không bắt trẻ lặp lại điều bạn vừa nói. - Không bắt trẻ lặp lại điều trẻ vừa nói. - Không sửa hoặc chê lời trẻ nói. - Không đem trẻ ra biểu diễn. - Không lặp đi lặp lại cùng một câu hỏi ngày này qua ngày khác. - Không nhại lại lời trẻ nói. - Không chỉnh âm ngay khi trẻ vừa phát ra âm đó. Không hối thúc khi trẻ đang nói. Nhờ đó mà trẻ có quan hệ rất tốt với mọi người xung quanh, giảm bớt những hành vi ứng xử xấu Trẻ không chỉ học trong giờ học, học trong nhà mà còn học ở bất kỳ đâu, bất kỳ lúc nào. Tuy nhiên cũng có hạn chế: Từ ngày mẹ ở nhà trẻ quen với việc ở cạnh mẹ suốt cả ngày nên càng quấn mẹ. Do trẻ rất quý và tin tưởng mẹ (mẹ hiểu trẻ nhất) nên trẻ rất lo mẹ đi mất. Có một vài lần mẹ đi vắng nửa ngày hoặc đưa trẻ đến chơi ở nhà người khác (một gia đình cũng theo phương pháp này, để trẻ học tại đó, vẫn các KTV của trẻ ), trẻ đã khóc suốt cho đến khi mẹ về ôm mẹ khóc tiếp. Mẹ trẻ tìm cách khắc phục: giao hẹn trước với trẻ, tập cho trẻ việc mẹ vắng mặt (tập tại nhà, sau đó tập ở một nhà lạ) “Mẹ đi một lát về ngay” (đếm đến 3 quay lại luôn) “Con ở đây với cô mẹ ra ngoài một lát nhé”(đếm đến 5 hoặc 10 ) Những lần sau trước khi đi cũng thông báo với trẻ và thời gian tăng dần (đếm đến 20, 30 ...rồi 1 phút ...rồi 10 phút...cho đến khi trẻ có thể tách mẹ nửa ngày) Mẹ chủ động giảm bớt thời gian ở cạnh trẻ mỗi ngày, để trẻ học với cô và bác giúp việc, thỉnh thoảng trẻ nhớ mẹ quay sang ôm cô khóc. Chưa xử lý được, do cô không muốn làm tổn thương trẻ. Nói với trẻ “cô biết con nhớ mẹ nhưng bây giờ mình phải học đã, lát nữa mẹ lại về chơi với con”, Trường hợp B’: Gia đình được đào tạo nhưng vẫn không có thay đổi gì nhiều so với trước kia. Bố mẹ không trực tiếp dạy trẻ mà giao phó toàn bộ cho người giúp việc và KTV. Việc ăn, uống, ngủ, vệ sinh cá nhân như tắm rửa đều do người giúp việc chăm lo cho trẻ. Trẻ ngủ cùng người giúp việc. Gia đình yêu cầu mỗi tháng KTV đưa trẻ đi chơi 2 lần. Mẹ không thể trực tiếp dạy trẻ như trường hợp B, một phần do mẹ đang mang bầu mà dạy theo phương pháp mới vô cùng mệt mỏi, nặng nhọc và vất vả. Giọng mẹ cũng rất yếu, không thể nói to, không đạt yêu cầu trong kỹ thuật dạy. Bố trẻ còn bận công việc nên ít thời gian quan tâm đến trẻ. Bố mẹ trẻ cũng thường xuyên hỏi KTV về tình hình học tập của trẻ nhưng không sát sao lắm vì mỗi tháng mẹ của trẻ chỉ đọc sổ theo dõi 1 lần. Do ít thời gian để ý đến trẻ nên trẻ thường được tự làm theo ý mình. Ít khi chịu làm theo yêu cầu của người khác một cách tự nguyện, chỉ cái nào trẻ thích trẻ mới làm. Buổi tối trẻ thường chơi với người giúp việc, nếu người giúp việc bận thì lên với bố mẹ song bố mẹ ít chơi với trẻ, thường để trẻ xem tivi, chơi một mình, chạy nhảy quanh phòng không biết mệt hoặc làm cái mà trẻ thích... Bố mẹ trẻ cũng rất chiều trẻ, thường nựng trẻ không đúng lúc và đúng cách. Nhưng cũng có lúc nghiêm khắc với trẻ thái quá, thậm chí cầm roi đánh trẻ. Gia đình không có luật và chính sách như yêu cầu của phương pháp mới Trẻ học với các KTV 4 giờ/ ngày, các bài vận động não do KTV lập giáo án đưa mẹ của trẻ duyệt rồi cứ thế triển khai, mỗi lần lên bàn học khoảng 10 đến 15 phút, mỗi buổi 3- 4 lần. Tối học cùng người giúp việc, chỉ tập phục hồi chức năng, không lên bàn. Tổng cộng thời gian trẻ học vận động não 1 ngày khoảng 1 giờ/ 1 ngày. Thời gian còn lại là tập các bài tập phục hồi chức năng. Hai trường hợp B và B’ theo phương pháp “mới” đều đảm bảo đủ những nội dung đã trình bày trong phần lý thuyết về chương trình phục hồi chức năng phương pháp “mới”, tuy nhiên số lượng chưa làm đủ do tuổi của trẻ còn nhỏ, trẻ chưa đạt được phản xạ nhanh, thời gian trong ngày không đủ để thực hiện một khối lượng lớn bài tập cả về vận động não và phục hồi chức năng lớn như vậy. Nhận định, đánh giá về nhận thức và hành vi của 2 trường hợp được gia đình quan tâm: Bảng 7 : So sánh trường hợp A và trường hợp B Điểm Trường hợp A Trường hợp B Nhận thức NT(t) 29 31 NT(s) 59 198 Á 30 167 Hành vi HV(t) 7 11 HV(s) 12 28 ∆ 5 17 Trường hợp A và trường hợp B: Thời gian KTV can thiệp như nhau, 4giờ/ 1ngày, yếu tố gia đình gần như nhau, đều rất quan tâm và thường xuyên củng cố nội dung mà KTV dạy, song phương pháp can thiệp khác nhau. Kết quả là trường hợp B có điểm về nhận thức lớn hơn A rất nhiều. Trong đó nội dung lớn nhất là dạy đọc, trường hợp A với phương pháp cũ không thể dạy chữ cho trẻ. Một phần nữa là gia đình cho rằng trẻ không cần học chữ và chưa đến tuổi để học chữ. Về hành vi, trường hợp B học được nhiều hành vi ứng xử tốt hơn do gia đình can thiệp kể cả những lúc không có KTV và xử lý triệt để những lúc trẻ có hành vi xấu Ngoài ra những hành vi xấu của trường hợp A hầu như không giảm, không hết do gia đình không có cách xử lý, can thiệp. Nhận định và đánh giá về hai trường hợp gia đình không củng cố các nội dung được học: Bảng 8: So sánh trường hợp A’ và trường hợp B’ Điểm Trường hợp A’ Trường hợp B’ Nhận thức NT(t) 34 28 NT(s) 55 130 ỏ 21 102 Hành vi HV(t) 9 6 HV(s) 12 26 ∆ 3 20 Thời gian KTV can thiệp như nhau, 4giờ/ 1ngày, yếu tố gia đình gần như nhau, không củng cố nội dung mà KTV dạy, song phương pháp can thiệp khác nhau: trường hợp A’ theo phương pháp “cũ”, trường hợp B’ theo phương pháp “mới”. Kết quả là trường hợp B’ có điểm về nhận thức lớn hơn A’ rất nhiều. Trong đó nội dung lớn nhất là dạy đọc, trường hợp A’ với phương pháp cũ không thể dạy chữ cho trẻ, gia đình cũng cho rằng trẻ không cần học chữ và chưa đến tuổi để học chữ. 2.2.2.2. Cách tiếp cận, đối xử với trẻ, sự can thiệp của KTV Bảng 9 : So sánh cách tiếp cận, đối xử với trẻ của KTV Trường hợp A, A’ Trường hợp B, B’ - Trong giờ học tuyệt đối nghiêm khắc nhưng ngoài giờ thì lại nhân nhượng với trẻ. - làm cho trẻ sợ (để trẻ nghe lời) - chưa thực sự nhạy cảm trong các vấn đề của trẻ. Thường ép và áp đặt trẻ trong quá trình dạy. - Cả trong giờ học và ngoài giờ học đều nghiêm khắc và xử lý triệt để hành vi xấu của trẻ. - làm trẻ mến (để trẻ nghe lời) - tôn trọng và đối xử công bằng với trẻ Cách tiếp cận, đối xử của KTV trong trường hợp A và A’ đó là sự ép buộc và áp đặt. Theo suy nghĩ của KTV thì việc của trẻ là phải học và việc củ KTV là dạy. Để có thể để trẻ nghe lời mình khi dạy thì ngay từ đầu tiếp cận trẻ các KTV đã rất nghiêm khắc, thường quát nạt hoặc dùng roi để yêu cầu trẻ làm việc mà KTV muốn, bắt trẻ phải làm bằng được thì mới thôi. Không chỉ dạy một cách áp đặt, mà các KTV còn không hề nắm được trẻ đã vô cùng mệt mỏi và chán nản trong khi học, trẻ rất muốn nghỉ nhưng KTV bắt trẻ học cho hết giờ (ví dụ như quy định là trẻ phải học 2 tiếng thì các KTV cũng ép trẻ học cho hết 2 tiếng mới được nghỉ). Vì thế mà trẻ rất sợ các KTV, mỗi lần KTV đến dạy trẻ khóc rất nhiều và chống đối không chịu học. Khi kết thúc buổi học thì trẻ xách túi của KTV và đẩy KTV ra khỏi cửa. Còn trong trường hợp B và B’ thì khi tiếp cận trẻ các KTV cố gắng hiểu những gì trẻ muốn, làm trẻ mến các KTV, từ đó làm tiền đề cho việc trẻ nghe lời KTV. Các KTV cũng nghiêm khắc trong việc xử lý hành vi xấu của trẻ ngay cả trong khi đang học bài hay đã kết thúc bài, nhưng cách xử lý hành vi xấu của trẻ không phải là đánh mắng và dùng roi vọt mà là cắt các kích thích duy trì hành vi xấu, cho trẻ úp mặt vào tường, giơ hai tay lên, cắt mọi giao tiếp. Bảng 10.: So sánh kỹ thuật của người can thiệp Kỹ thuật Theo phương pháp “cũ” Theo phương pháp “mới” Tốc độ dạy Bình thường hoặc chậm Nhanh Kiểm tra - Thường xuyên kiểm tra với mục đích xem trẻ đã biết chưa. - Chờ đợi câu trả lời của trẻ, nếu trẻ trả lời sai thì nói với trẻ “con sai rồi, phải...như vậy mới đúng này” - Đòi hỏi ở trẻ nhiều thứ như nói to lên, nhắc lại đi, ... - Không kiểm tra mà cho trẻ nhiều cơ hội thể hiện cái trẻ biết. Cho trẻ lựa chọn câu trả lời. - KTV giúp bằng cách cho trẻ ngay lập tức câu trả lời đúng - Chấp nhận mọi cách mà trẻ đã thể hiện là trẻ biết, không đòi hỏi nhiều ngay lúc đó. Khen thưởng Chỉ khen khi trẻ làm tốt. Khen trẻ giỏi. VD: “A, bạn M giỏi quá! M làm đúng rồi cô thưởng M này.” Khen mọi cố gắng dù rất nhỏ, dù kết quả chưa tốt lắm, chỉ nói ngắn gọn “Hay”, “giỏi”. Không khen trẻ giỏi mà khen cái trẻ làm giỏi.VD: KTV yêu cầu: “chỉ mũi”, trẻ chỉ đúng. KTV khen: “mũi giỏi”. Thưởng ngay, không nói “thưởng con này” Trừng phạt - Khi trẻ không nghe lời, biết mà không làm - Khi trẻ có hành vi ứng xử xấu - Hình phạt là những thứ trẻ không thích, khiến trẻ sợ, khó chịu... Doạ, phạt nhiều khi không ngay lúc đó. - Trẻ mất quyền lợi nếu biết mà không làm (KTV giúp toàn phần, phần thưởng thuộc về KTV) - Xử lý ngay lập tức khi trẻ có hành vi xấu. Một số trường hợp thông báo trước nhưng ít. Dạy cái mới - Giới thiệu nhiều lần/buổi, nhiều phút/1lần, nhiều phút cho mỗi cái mới, hết cái này mới đến cái khác, nhắc đi nhắc lại, kéo dài trong nhiều buổi cho đến khi trẻ biết. - số nội dung mới trong mỗi buổi ít. Giới thiệu cái mới mỗi lần chỉ xuất hiện 1 giây, 1 lần/buổi, 3 lần/ngày, nhiều nhất trong 5 ngày. Sau 5 ngày đưa sang mục kiểm tra. - nội dung mới tối thiểu là 20%, phong phú, nhiều chủ đề Nguyên tắc dạy - KTV chủ động về nội dung, không quan trọng là trẻ thích hay không mà trẻ cần học và phải học - Khi nào KTV muốn dừng việc dạy, trẻ mới được dừng - Luôn bắt đầu bằng những thứ trẻ thích, trẻ làm được - Dừng lại trước khi trẻ muốn dừng Kỹ thuật của KTV theo phương pháp “cũ” có những ưu, nhược điểm sau: Ưu điểm: - Trẻ nhớ được phần lớn nội dung KTV truyền đạt do được học đi học lại với số lượng ít. - KTV hoàn toàn chủ động về nội dung cũng như cách thức dạy Nhược điểm: - Tốc độ chậm nên dạy được ít nội dung và làm trẻ chán, trẻ học được ít. - Kiểm tra làm trẻ căng thẳng, có cảm giác bị truy bức, trừng phạt làm trẻ sợ. - Không có giáo án nhất định mà chỉ dựa vào khả năng của trẻ, cái nào trẻ chưa biết thì dạy mãi khiến trẻ càng chán và không muốn học. Trường hợp A, A’: có những KTV gần như nhau về năng lực, kỹ thuật. KTV nhiều khi không nhạy cảm nên không nhận thấy trẻ bắt đầu chán. VD: Những biểu hiện khi trẻ bắt đầu chán: nhìn đi chỗ khác, chuyển từ ngồi thẳng sang tư thế dựa, ngả ra phía sau, gục đầu xuống bàn, cuối cùng là chạy khỏi bàn học. KTV cố dạy cho hết chương trình, không dừng lại khi trẻ đã chán, thậm chí khi trẻ đã tỏ dấu hiệu dừng lại (giữ tay KTV). KTV ép buộc trẻ tiếp tục học. Trẻ phải làm theo ý KTV, chỉ được dừng lại khi KTV cho dừng. Kết quả là đầu giờ cô đến, trẻ khóc, bà hoặc mẹ phải đưa trẻ vào phòng học cho đến khi trẻ nín, cô bắt đầu dạy thì bà/mẹ ra ngoài, đóng cửa để trẻ không ra được, nhiều khi giờ học trẻ ủ rũ, lờ đờ không chịu làm gì, hết giờ học trẻ chạy khỏi phòng lại tươi tỉnh, vui vẻ (trường hợp A). Vẫy tay chào cô xong mà cô không về ngay là trẻ xách túi, xách dép đẩy cô ra cửa. Quan hệ của KTV và trẻ không tốt, một phần do quan hệ của trẻ với những người khác từ trước đến nay vẫn vậy, trẻ chỉ có quan hệ tốt với bà và mẹ. Một phần là giờ học thiếu hấp dẫn, trẻ chán, không chịu học nên mới như vậy. Trường hợp A’ thì quan hệ giữa cô và trẻ có khá hơn. Đầu giờ cô đến trẻ vui vẻ đón cô, dắt cô vào phòng học, đầu giờ học vui vẻ, nếu hôm nào trẻ thiếu ngủ thì quậy phá, trẻ không biết xem đồng hồ và trong phòng không có đồng hồ nhưng cứ đến khoảng hết giờ là trẻ chạy ra cửa đòi mở cửa, mở được cửa ra cũng chạy mất. Nhận định, đánh giá về 2 trường hợp theo phương pháp “cũ”: Tuy cùng được can thiệp theo phương pháp “cũ”, số thời gian do KTV can thiệp là như nhau, song khác nhau về yếu tố gia đình. Sự tiến bộ về nhận thức và hành vi sau 50 ngày của A và A’ không có khác biệt gì lớn. Như vậy yếu tố gia đình không có ảnh hưởng lớn đến trẻ nếu như phương pháp mà cả gia đình và KTV đều theo chưa tốt hoặc gia đình và KTV không thống nhất về mặt phương pháp thì sẽ không đem lại hiệu quả gì lớn ở trẻ. Bảng 11: So sánh trường hợp A và trường hợp A’ Điểm Trường hợp A Trường hợp A’ Nhận thức NT(t) 29 34 NT(s) 59 55 ỏ 30 21 Hành vi HV(t) 7 9 HV(s) 12 12 ∆ 5 3 Như vậy dù quan hệ của trẻ ban đầu với mọi người xung quanh có tốt hay không tốt thì với cách can thiệp như trên trẻ đều không hào hứng gì với việc học. Trẻ vẫn học song khi học mà không có hứng thú, nhu cầu và bị ép buộc thì học sẽ không vào. Những gì trẻ học được không nhiều do bản thân trẻ đã tiếp thu chậm. Tuy nhiên, một phần cũng do ít bài mới, cơ bản là ôn đi ôn lại bài cũ nên trẻ chán, dẫn đến tiến bộ rất chậm. Cả tháng trẻ biết thêm những nội dung nào là KTV có thể đếm và nhớ được. KTV hỏi đi hỏi lại một vài nội dung hết ngày này qua ngày khác với lý do trẻ tiếp thu chậm, cho rằng “mấy cái này dạy mãi mà trẻ đã làm tốt đâu, dạy cái mới trẻ càng không biết”. Trường hợp B, B’: có cùng một nhóm KTV (riêng trường hợp B, mẹ của trẻ cũng là 1 KTV). Thực hiện nghiêm chỉnh nhất theo đúng mọi nguyên tắc của phương pháp mới. KTV hiểu trẻ và nhạy cảm với mọi phản ứng của trẻ. KTV luôn dừng lại trước khi trẻ muốn dừng, nghĩa là kể cả khi trẻ vẫn còn muốn học, cũng không tiếp tục lâu, trẻ phải chờ đến lần khác mới được học tiếp, nuôi dưỡng ý muốn học tậpcủa trẻ. Để trẻ không chán, KTV : Tạo không khí học tập vui vẻ. Trẻ không bao giờ bị lỗi, sai. Trẻ biết thì rất muốn thể hiện ra, không biết thì ngập ngừng là kỹ thuật viên giúp ngay (từ 0 đến 2 giây). Đổi bài liên tục (để không gây nhàm chán), không bao giờ hỏi đi hỏi lại một câu hỏi về một vật trong cùng một tua dạy. Nhiều yếu tố bất ngờ. Bài học hấp dẫn. Xử lý hành vi xấu: bất kỳ khi nào trẻ có hành vi xấu trong giờ học, trong nhà, ngoài đường, nơi công cộng ...ngay lập tức bắt trẻ úp mặt vào tường, giơ hai tay lên. Nhận định, đánh giá về 2 trường hợp theo phương pháp “mới”: Tuy cùng được can thiệp theo phương pháp mới, số thời gian do KTV can thiệp là như nhau song khác nhau về yếu tố gia đình. Sự tiến bộ về nhận thức và hành vi sau 50 ngày của B và B’ có những khác biệt, nhất là về nhận thức. Bảng 12: Sự tiến bộ về nhận thức và hành vi của 2 trường hợp theo phương pháp mới Điểm Trường hợp B Trường hợp B’ Nhận thức NT(t) 31 28 NT(s) 198 130 ỏ 167 102 Hành vi HV(t) 11 6 HV(s) 28 26 ∆ 17 20 Trường hợp B tiến bộ hơn trường hợp B’ về nhận thức có thể do những nguyên nhân sau : - B luôn bận rộn còn B’ nhiều thời gian rảnh chơi một mình càng không thoát ra khỏi thế giới tự kỷ. - B được củng cố thường xuyên và thời gian học nhiều hơn, nhớ được nhiều hơn. - Nhờ sự quan tâm của gia đình mà B nghe hiểu nhiều còn B’ nghe hiểu ít. Tuy về vận động tinh, động thô của B’ tốt hơn B nhưng về nghe hiểu lệnh thì B bỏ xa B’. 2.2.2.3. Mối quan hệ giữa nhận thức, hành vi, khả năng giao tiếp của trẻ Trường hợp B nhận thức tiến bộ rõ rệt nhất, trẻ có phương tiện để bày tỏ nhu cầu (ra dấu, dùng ảnh, chữ...) nên những hành vi xấu do không được đáp ứng nhu cầu trước kia được khắc phục. Trước kia không biết bày tỏ nhu cầu nên không ai hiểu, hay cáu gắt. Nay trẻ biết ra dấu xin phép: con muốn ăn, con muốn uống nước, trả lời có/ không bằng cách gật đầu, lắc đầu hoặc dùng chữ để giao tiếp. Tuy số lượng chữ trẻ học được mới chỉ là những từ đơn và từ đôi đơn giản nhưng trẻ có thể dùng chúng để giao tiếp với người trong gia đình. Một điều đáng nói nữa là đôi khi những hành vi được liệt vào hành vi xấu cũng thể hiện sự phát triển nhận thức của trẻ. Càng ngày trẻ càng nghĩ ra nhiều mánh lới hơn để trốn học, để đạt được cái mà trẻ muốn mà không phải ầm ĩ. Ví dụ như làm nũng, nịnh cô, mẹ bằng cách đang tập quay ra ôm, âu yếm cô, mẹ. Tỏ ra lễ độ, hành vi tốt như biết xin phép đi vệ sinh, xin phép uống nước...rồi lại không đi vệ sinh, thậm chí xin ướng nước chỉ vì thích rót nước, rót xong không uống mà đem mời cô, mời mẹ, cười cười tỏ ra dễ thương làm đôi khi mẹ và cô không nỡ mắng (trường hợp B). Tất cả những cái đó cũng cho thấy trẻ đã phát triển nhận thức lên một mức khác. Tuy so với trẻ bình thường cùng tuổi không thể gọi là “khôn ngoan” hơn. 2.2.2.4. Hiệu quả của chương trình phục hồi chức năng Hiệu quả ở cả 2 trường hợp theo phương pháp “mới” là trẻ tiến bộ nhiều cả về nhận thức và hành vi. Để có kết quả này không thể không nói đến do tác động lớn của chương trình phục hồi chức năng. Khả năng của trẻ về thị giác, thính giác, xúc giác được cải thiện đáng kể dẫn đến những hành vi ứng xử xấu giảm và mất đi. Trẻ tập trung chú ý hơn khi học. VD: Trường hợp B, trước kia trẻ thường xuyên nhìn tay nên rất mất tập trung. Từ khi theo học chương trình phục hồi chức năng đến nay trẻ đã giảm đến mức gần như không còn nhìn tay nữa. Nhờ đó mà khi học, trẻ tập trung nhìn vào KTV, khả năng tiếp thu tốt hơn thể hiện ở sự phát triển nhận thức trong những đoạn phân tích trên. KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 1. Kết luận Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự tiến bộ của trẻ tự kỷ song phương pháp can thiệp đóng một vai trò quan trọng. Qua những thông tin thu được từ quá trình quan sát, đánh giá, phỏng vấn sâu và nghiên cứu 4 trường hợp cụ thể, tôi xin đưa ra một số kết luận như sau: Kỹ thuật dạy với tốc độ nhanh, nhiều nội dung mới và không để trẻ mắc lỗi của phương pháp can thiệp “mới” làm cho trẻ cảm thấy thích thú khi đến giờ học, việc học vui vẻ, không nhàm chán, khối lượng kiến thức trẻ học được rất nhiều. Do đó nhận thức của trẻ tăng lên. Khi nhận thức tăng lên, trẻ biết cách bày tỏ nhu cầu thì hành vi ứng xử xấu sẽ giảm bớt, khả năng giao tiếp với mọi người xung quanh được cải thiện. Vì vậy trẻ sẽ có cơ hội học được nhiều hơn và nhận thức sẽ ngày càng tốt hơn. Trẻ càng giỏi thì mọi người càng dễ bỏ qua những hành vi chưa tốt của chúng, chúng sẽ có nhiều cơ hội hơn để hoà nhập. Trẻ tự kỷ không thể học được nếu chức năng của trẻ kém, cần phải có chương trình phục hồi chức năng kết hợp với chương trình học của trẻ. Phương pháp can thiệp cũ với tốc độ dạy chậm, ít nội dung mới khiến trẻ chán học và nảy sinh hành vi ứng xử xấu, và khối lượng kiến thức trẻ học được rất ít, sự phát triển về nhận thức rất hạn chế, tăng lên không đáng kể. Khả năng giao tiếp của trẻ cũng không được cải thiện là bao. Tuy nhiên, nghiên cứu này được tiến hành trong thời gian ngắn và số luợng khách thể ít nên những kết luận trên chỉ đúng với 4 trường hợp này. Bên cạnh đó nghiên cứu này còn nhiều hạn chế, bảng đánh giá còn chưa đầy đủ, rõ ràng, cần phải được kiểm định trên diện rộng và thời gian dài. 2. Khuyến nghị Nên tiếp tục có những nghiên cứu sâu và quy mô hơn về phương pháp can thiệp cho trẻ tự kỷ trên toàn Việt Nam ở những độ tuổi, giới và mức độ tự kỷ nặng nhẹ khác nhau. Nên có những nghiên cứu so sánh các phương pháp đang được sử dụng để can thiệp cho trẻ tự kỷ hiện nay với nhau để tìm ra phương pháp nào tốt hơn. Trong phương pháp “mới” mà tôi đề cập đến trong nghiên cứu này KTV phải vất vả hơn, đầu tư nhiều thời gian, trí tuệ, công sức và cả tâm huyết song bù lại có hiệu quả khá tốt vì vậy những ai làm việc với trẻ tự kỷ nên thường xuyên học hỏi cái mới, tự trau dồi kiến thức, kinh nghiệm, tham khảo, tìm hiểu sâu về phương pháp này và những phương pháp khác để có cách làm viẹc mới phù hợp hơn, tốt hơn cho trẻ. Những người đang theo phương pháp “mới” cũng không được chủ quan, “ngủ quên trong chiến thắng” mà cần tỉnh táo để thấy được, tìm ra được những hạn chế còn tồn tại của phương pháp này và khắc phục. Tiếp tục phát huy những điểm tốt và học hỏi, tích luỹ thêm kinh nghiệm. Nên truyền đạt, phổ biến nhân rộng phương pháp này đến nhiều gia đình- những gia đình chưa biết đến nó và những gia đình đã biết mà chưa có đủ điều kiện theo học. Cần có những tổ chức hỗ trợ về kinh phí để học tập cũng như những tổ chức tập huấn về chuyên môn cho cha mẹ, các KTV, những người làm việc trong lĩnh vực này. Ngoài ra cần tuyên truyền đến nhiều người dân về bệnh tự kỷ để những trẻ này có thể được phát hiện và can thiệp sớm. Việc giáo dục trẻ Tự kỷ đòi hỏi phải đầu tư rất nhiều thời gian công sức. Hơn nữa, việc này đôi lúc có thể đem lại cho giáo viên và cha mẹ cảm giác thất bại, chán nản do trẻ tiến bộ chậm. Do vậy gia đình cần phải rèn luyện tính kiên trì, nhẫn nại, cần phải có một “tinh thần thép” để chiến đấu với bệnh tật của trẻ, đừng bao giờ buông xuôi.