Dị vật gỗ hốc mắt

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 91 DỊ VẬT GỖ HỐC MẮT Huỳnh Lê Phương*, Nguyễn Hữu Chức*, Nguyễn Phong* TÓM TẮT Mục tiêu: Nhân 2 trường hợp dị vật gỗ thực vật hốc mắt, chúng tôi trình bày hệ thống về bệnh cảnh, chẩn đoán và xử trí của loại chấn thương này. Đối tượng và phương pháp: Hai trường hợp chấn thương vùng mắt gây dị vật gỗ thực vật trong hốc mắt đã được điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy; Phương pháp: Báo cáo ca và nhận xét tổng quan. Kết quả nghiên cứu: Dị vật gỗ của hai ca báo cáo được lấy thành công. Những nét đặc thù của dị vật gỗ thực vật hốc mắt được bàn luận và tổng quan. Kết luận: Dị vật gỗ thực vật tuy ít gặp nhưng là thương tổn chấn thương dễ bỏ xót. Chẩn đoán và nhận dạng sớm thương tổn dị vật là điều cần thiết để tránh nhiễm khuẩn. Điều trị có những nét đặc thù cần phải đánh giá toàn diện trước mổ bằng phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Từ khóa: Dị vật hốc mắt; Dị vật gỗ thực vật hốc mắt; CT scan; MRI. ABSTRACT INTRAORBITAL WOODEN FOREIGN BODY Huynh Le Phuong, Nguyen Huu Chuc, Nguyen Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 91 - 96 Objective: To present two typically cases of intraorbital wooden organic foreign body, we discuss and describe an intraorbital wooden foreign body in a systematic clinical way. Method and material: Presenting case report of two cases of intraorbital wooden organic foreign body which diagnosed and successfully operated at Cho ray hospital in 2010. Results: The intraorbital wooden organic foreign body of two cases which reported had been taken out successfully. Some specific points of this problem have been discussed and considered. Conclusion: Intraorbital foreign bodies are common follow an orbital injury. However, intraorbital wooden or vegetable foreign bodies are less common, are often not recognized and identification of wooden intraorbital foreign bodies is crucial for avoiding orbital infection. CT and MRI helped to identificated foreign bodies and a pre-operative evaluation. Key words: Intraorbital foreign body; Intraorbital wooden foreign body; CT scan; MRI. GIỚI THIỆU Dị vật hốc mắt là sự tồn lưu di vật trong hốc mắt sau một vết thương xuyên thủng hốc mắt. Đây là loại chấn thương đặc biệt của hốc mắt thường gặp chiếm tỉ lệ khoảng 1 trên 6 trong các chấn thương hốc mắt nói chung(1). Trong những trường hợp dị vật hốc mắt, thường gặp vẫn là các chất kim loại, gạch đá, thủy tinh, nhựa cứng v.v... Dị vật là chất hữu cơ như gỗ, đặc biệt cây cối thực vật tương đối hiếm gặp, chiếm khoảng 6% các trường hợp dị vật hốc mắt và thường dễ kèm theo biến chứng nhiễm khuẩn(1,3,5). Dị vật gỗ trong hốc mắt (DVGHM) đôi lúc là thử thách trong chẩn đoán bệnh cảnh lâm sàng * Khoa Ngoại Thần Kinh, BVCR Tác giả liên lạc: TS BS Huỳnh Lê Phương ĐT: 0909225188 Email: phuongsds@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 92 và hình ảnh học. Mặc dù vài thập niên qua, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh học đã có nhiều tiến bộ vượt bậc, một bệnh sử khai thác đầy đủ, thăm khám lâm sàng chính xác, kết hợp với chỉ định đúng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh học và đánh giá toàn diện tính chất, vị trí, số lượng và chọn lựa phương pháp điều trị đúng và thích hợp vẫn là quan trọng trong loại chấn thương này(1,2,3,4,5). Trong y văn thế giới và tại Việt nam, các báo cáo về DVGHM rải rác và không nhiều. Trong báo cáo này, qua 2 trường hợp DVGHM, chúng tôi trình bày tổng quan và nêu ra những nét cần chú ý trong điều trị của bệnh cảnh này. PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG Chúng tôi trình bày hai trường hợp chấn thương vùng mắt gây dị vật gỗ hốc mắt điển hình đã được điều trị thành công tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2010. Ca 1 Bệnh nhân nam H.K.T., 60 tuổi, nhập Bệnh viện Chợ Rẫy với lý do chuyển viện: Rò mũ kéo dài sau chấn thương gây vết thương vùng hốc mắt phải. Ba tháng trước nhập viện, bệnh nhân đi xe gắn máy bị té vào chậu mai kiểng. Sau tai nạn, bệnh nhân đã được sơ cứu tại bệnh viện địa phương và chuyển Bệnh viện trung tâm mắt với chẩn đoán vết thương mắt bên phải kèm dị vật gỗ hốc mắt. Bệnh nhân đã được xử trí lấy dị vật, khâu vết và xuất viện sau đó. Quá trình tái khám vì vết thương rò mủ không lành kéo dài gần 3 tháng. Lâm sàng: Vết thương khoảng 2cm góc dưới ngoài hốc mắt bên phải mọng đỏ viêm đang rò mủ. Mắt phải lồi nhẹ kèm giới hạn vận nhãn. Thị lực mắt Phải mất hoàn toàn. FO: bờ rõ, bạc màu. Trên CT scan cho thấy hình ảnh dị vật tăng đậm độ được bao quanh bởi mô viêm nằm dọc cạnh ngoài hốc mắt kéo dài từ trước ra sau đến tận khe ổ mắt trên (hình 2). Hình ảnh MRI cho thấy khối dị vật giảm đậm độ so với mô hốc mắt (hình 3). Một hội chẩn liên khoa Mắt và Ngoại thần kinh được tiến hành. Bệnh nhân đã được phẫu thuật qua đường mổ bên cạnh ngoài hốc mắt, sử dụng phương tiện kính vi phẫu (microscope) và DVGHM được lấy toàn bộ với 12 mảnh nhánh cây (hình 4 và 5). Diễn tiến hậu phẫu vết mổ lành tốt hết rò mủ sau 2 tuần. Thị lực, vận nhãn phục hồi ngay sau đó. Hình 1: Bệnh nhân H.K.T. Vết thương mọng đỏ, rò mủ ở vị trí dưới ngoài hốc mắt Phải. Hình 2: CT scan, thiết diện coronal (A) và axial (B), cho thấy khối dị vật tăng đậm độ được bao quanh bởi mô viêm nằm dọc thành bên ngoài hốc mắt phải kéo dài tận khe ổ mắt trên. A Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 93 Hình 3: MRI T1, thiết diện coronal (A) và axial (B) ghi nhận khối dị vật nằm trong hốc mắt phải, có đậm độ thấp so với mô trong hốc mắt. Hình 4: MRI T1 thiết diện axial sau mổ. Dị vật đã được lấy. Hình 5: Dị vật nhánh cây mai kiểng (12 mảnh vỏ cây lớn và nhỏ) đã được lấy ở Bệnh nhân H.K.T. Ca 2 Một bệnh nam P.H.X. 56 tuổi đi xe đạp bị té ngã vào gốc cây dừa nước đã bị đốn chặt lá. Sau tai nạn bệnh nhân được sơ cứu tại bệnh viện địa phương và được chuyển đến Trung tâm Mắt thành phố Hồ Chí Minh trước khi chuyển đến Bệnh viện Chợ Rẫy vào ngày thứ ba sau chấn thương với chẩn đoán: Vết thương mắt bên phải phức tạp vùng mi và giác mạc có nhiều dị vật. Lâm sàng cho thấy: Mắt Phải: Vết thương mi trên và dưới phức tạp đã khâu, không thấy dò mũ. Mắt lồi, phù nề kết mạc giác mạc, hở mi không nhắm kín. Hạn chế vận nhãn, trục lệch ngoài. Đồng tử giãn với fxas (-). Thị lực giảm, đếm ngón tay 0,5 mét. Chẩn đoán bước đầu lâm sàng ghi nhận: Vết thương mi trên trong mắt phải phức tạp kèm dị vật hốc mắt bên phải. Bệnh nhân đã được chụp CT scan và MRI não hốc mắt. Hình ảnh chẩn đoán ghi nhận DVGHM vùng trên trong hốc mắt bên phải. Bệnh nhân đã được tiến hành phẫu thuật với sự phối hợp chuyên khoa Ngoại thần kinh và Mắt. Dị vật được lấy qua đường mổ trực tiếp góc trên trong hốc mắt kết hợp đường mổ cạnh ngoài hốc mắt để tạo không gian trường mổ để lấy dị vật thuận lợi. A B Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 94 Diễn tiến hậu phẫu vết mổ lành tốt. Thị lực, vận nhãn phục hồi một tuần sau. Hình 6: Bệnh nhân P.H.X., vết thương rách da vùng nữa trong mi trên chưa lành sau 5 ngày chấn thương Hình 7: CT scan thiết diện axial (A), sagittal (B), coronal (C), cho thấy vùng trên trong hốc mắt phải có vật hình dáng dài, tròn với đậm độ thấp hơn mô hốc mắt phù hợp mảnh cây. Hình 8: dị vật gỗ hốc mắt đã được lây từ hốc mắt bên phải. Mảnh vỏ cây dừa nước dài khoảng 3 cm; có 2 mảnh vụn nhỏ và một sợi gỗ từ vỏ cây. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bàn luận ca Ca thứ nhất Tiêu biểu cho một trường hợp DVGHM bỏ sót chẩn đoán trong giai đoạn cấp cứu ban đầu, ngay cả tại trung tâm chuyên khoa nếu không có một chẩn đoán nghi ngờ DVGHM và thiếu một chỉ định đánh giá hình ảnh học. Khi đến trể, vết thương thường rò mủ và trên hình ảnh học chẩn đoán điển hình của giai đoạn muộn. Phương tiện kính vi phẫu giúp phóng to trường mổ, nâng khả năng tìm kiếm mảnh dị vật nhỏ. DVGHM được lấy toàn bộ với 12 mảnh nhánh cây (hình 4 và 5). Diễn tiến hậu phẫu vết mổ lành tốt hết rò mủ sau 2 tuần. Thị lực, vận nhãn phục hồi ngay sau đó. Ca thứ hai Đây là ca DVGHM đến sớm. Hình ảnh chẩn đoán điển hình giai đoạn sớm. Tuy nhiên vị trí dị vật nằm góc trên trong hốc mắt, ngoài đường mổ trực tiếp vào dị vật, cần phải kết hợp mở cạnh ngoài hốc mắt để tạo không gian trường mổ. Diễn tiến hậu phẫu vết mổ lành tốt. Thị lực, vận nhãn phục hồi một tuần sau. Nhận xét - tổng quan Bệnh cảnh DVGHM có nguy cơ nhiễm khuẩn cao. Mặc dù dị vật hốc mắt là hậu quả của loại chấn thương A C Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 95 thủng hốc mắt thường gặp với dị vật là những vật liệu như kim loại, thủy tinh, nhựa cứng hay vật liệu khác, DVGHM với mảnh dị vật là mảnh gỗ, nhánh cây tương đối ít gặp(1,3). DVGHM có thể là mảnh gỗ xước, vỏ cây hay những nhánh cây thực vật. Chúng không những có thể gây thương tổn cơ học các cấu trúc mạch máu, thần kinh trong hốc mắt mà còn là mối nguy cơ nhiễm khuẩn có thể gây chết người một khi chẩn đoán trễ, bỏ sót. Bởi bản chất dị vật là vỏ cây, nhánh cây thực vật bằng chất hữu cơ có cấu trúc những lổ nhỏ hay rãnh khe là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn, vi nấm phát sinh nhiễm khuẩn(1,3,4). DVGHM dễ bỏ sót trong lần chẩn đoán ban đầu. DVGHM có thể xảy ra do một chấn thương riêng biệt tại hốc mắt hoặc đi cùng với một chấn thương đầu mặt hoặc một đa chấn thương toàn thân. Nếu những trường hợp DVGHM chỉ để lại trên vùng hốc mắt một hoặc vài vết thương da cạnh quanh hốc mắt, ngay cả một bệnh nhân không hôn mê nhưng đang trong tình trạng say rượu, hoặc nhất là ở trẻ em, bệnh cảnh chấn thương khó được khai thác đầy đủ, DVGHM có thể bị bỏ sót trong những lần thăm khám lần đầu(3,4,7). Cũng có khi, DVGHM đã được cơ sở y tế cấp cứu ban đầu sơ cứu, vội vã hay vô tình lấy DVGHM phần thấy được, và không nghi ngờ phần dị vật bị giữ lại sâu trong hốc mắt. Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của DVGHM có thể đa dạng và đôi lúc dễ làm sai lệch trong hướng chẩn đoán. Dấu chứng hằng định là có một hay nhiều vết thương trên da quanh hốc mắt. Vết thương da có thể nhiều vị trí, rách phức tạp và cũng có thể sắc gọn và nhỏ dễ làm nhầm lẫn vết xướt da. Tùy thời điểm nhập viện sau chấn thương, có thể vết thương da hoặc đã tạm lành, có thể vết thương da đang rỉ máu không cầm hoặc chảy từng hồi do đã có một nhánh mạch máu bị rách trong hốc mắt. Quanh hốc mắt có thể bị mọng đỏ nhiễm khuẩn và hiện điện sự rò rỉ mủ qua vết thương kéo dài. Ba triệu chứng cơ bản của thương tổn sau nhãn cầu là lồi mắt, giới hạn vận nhãn và suy giảm thị lực có thể xuất hiện giai đoạn cấp, bán cấp hay muộn tuy thuộc vào hướng vào, kích thước vị trí số lượng của dị vật, những tổn thương mạch máu thần kinh sau nhãn cầu do dị vật gây ra. Nếu DVGHM đã xuyên thủng vách hốc mắt, đỉnh hốc mắt vào hộp sọ, bệnh cảnh nhiễm khuẩn viêm màng não hoặc toàn thân có thể xảy ra(1,5). Hình ảnh học chẩn đoán X-quang sọ với nhiều tư thế không giúp ích nhiều chẩn đoán phát hiện DVGHM. Siêu âm mắt kết hợp thể A và B tiêu chuẩn cũng là phương tiện có thể tận dụng. Tuy nhiên, việc siêu âm hốc mắt tìm DVGHM cần người thực hiện có kinh nghiệm và phương tiện đủ phần mềm yêu cầu mà điều này ở vài cơ sở tuyến trước không thể đáp ứng. Hơn nữa, siêu âm không thể đánh giá toàn diện hốc mắt cũng như không thể nhận biết DVGHM nếu xung quanh dị vật có khí(3). CT scan là phương tiện lựa chọn hữu ích cho việc nhận dạng DVGHM. CT scan có thể cho biết vị trí của dị vật cũng như cho biết các vấn đề kèm theo như tình trạng gãy vỡ xương hốc mắt, áp xe, tình trạng mô hạt viêm quanh dị vật(2,3). Tuy nhiên, chỉ định và đánh giá tìm kiếm một dị vật trên CT scan là thử thách khó khăn cần lưu ý các điểm sau: Sự nhận dạng được DVGHM trên CT scan lệ thuộc giai đọan sớm, bán cấp hay muộn sau chấn thương; phụ thuộc chất liệu gỗ, loại cây của dị vật và độ ngậm nước của chất liệu dị vật đó; phụ thuộc vị trí của dị vật gần cạnh vùng xoang khí; độ lan rộng mô phản ứng viêm quanh dị vật do thời gian và quan trọng nhất là độ nghi ngờ chẩn đoán có DVGHM của người thầy thuốc(1,2,3). Trong giai đoạn cấp, DVGHM có đậm độ trên CT scan thấp hơn mô mở hốc mắt nên có thể giống tụ khí trong hốc mắt. Tuy nhiên, những đường viền có đậm độ thấp thường là DVGHM hơn bọt khí đồng nhất. Một chỉ số cửa sổ trên CT thích hợp (cửa sổ rộng 1000 HU) có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 96 thể phân biệt DVGHM với bọt khí(3). Trong giai đoạn bán cấp, phản ứng viêm xung quanh dị vật có thể nhìn thấy trên CT scan có cản quang. Tuy nhiên ở giai đọan muộn, dị vật gỗ có thể trở nên có đậm độ bằng hoặc cao hơn cơ hốc mắt. Một báo cáo đã cho rằng, dị vật gỗ đã thay đổi độ ngậm nước hoặc đang hình thành sự can xi hóa trong môi trường viêm(1). Một khi một DVGHM nghi ngờ trong chẩn đoán với CT scan, cộng hưởng từ (MRI) nên xem xét chỉ định để hổ trợ xác định cũng như đánh giá thương tổn cấu trúc não kế cận có thể kèm theo. Hình ảnh DVGHM trên MRI đều cho tín hiệu thấp hoặc ít khi bằng với mô mỡ hốc mắt trên các loại xung cũng như có cản từ. Xung T1 sẽ dễ có hình ảnh rõ hơn trong phân biệt giữa mô mỡ và gỗ. Một sự kết hợp về đường ranh của khí tạo bởi hình dáng khác thường của dị vật và hình ảnh viêm của đường hầm nối lổ vào của vết thương ngoài da với dị vật cho chúng ta hướng đến chẩn đoán DVGHM(1,3,4,7). Chẩn đoán DVGHM phải được nghi ngờ đặt ra trong chẩn đoán một khi có một bệnh cảnh chấn thương hốc mắt, có vết thương vùng hốc mắt hoặc có kèm theo sự nhiễm khuẩn kéo dài qua vết thương; ba triệu chứng thường gặp: lồi mắt, giới hạn vận nhãn hay giảm thị lực sau một chấn thương mắt. Hình ảnh chẩn đoán xác định nếu trên CT scan cho thấy có những khối hình thể bất thường có đậm độ tương đương chất khí hoặc tăng đậm độ so với mô trong hốc mắt tùy thời gian sau chấn thương. Trên MRI thường giúp phân biệt loại trừ khối cho hình dáng bất thường trên CT scan đó không phải là những cấu trúc giải phẫu trong hốc mắt. Xử tr: Kháng sinh phổ rộng và steroid nên được dung trước khi có kết qua kháng sinh đồ từ việc cấy mủ qua vết thương. Thành công trong điều trị DVGHM là việc đánh giá toàn diện và kế hoạch phẫu thuật lấy dị vật. Nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật là lấy được hết dị vật, làm sạch vết thương và bảo tồn tối đa các trúc thần kinh mạch máu tinh tế trong hốc mắt. Số lượng, hình dáng và vị trí dị vật liên quan với các cấu trúc giải phẫu mạch máu và thần kinh trong hốc mắt hoặc thậm chí trong hộp sọ sẽ quyết định đường mổ vào để lấy di vật. Vì vậy, đường mổ nên chọn lựa sao cho thỏa được các điều kiện: tiếp cận di vật và có thể lấy được và lấy hết dị vật; tháo lưu được mủ dễ dàng và không làm lan rộng sự nhiễm khuẩn; hạn chế tổn thương mới và bảo tồn tối đa các cấu trúc thần kinh và mạch máu trong hốc mắt. Các đường mổ trực tiếp thường có ưu thế và đôi khi phải kết hợp nhiều đường mổ để mở rộng trường mổ thuận lợi cho việc lấy hết dị vật đồng thời tránh thương tổn các cấu trúc mô hốc mắt. Sự phối hợp chuyên khoa Ngoại thần kinh, Mắt và đôi khi Tai mũi họng trong nhóm phẫu thuật là cần thiết một khi dị vật gây vết thương phức tạp. KẾT LUẬN Tuy DVGHM tương đối ít gặp nhưng chẩn đoán xác định là một thử thách lâm sàng. Trước một bệnh cảnh chấn thương vùng mắt nghi ngờ có dị vật cần thiết có những chỉ định đúng đắn về chẩn đoán hình ảnh. Đánh giá khảo sát đầy đủ về dị vật, chọn lựa đường mổ thích hợp, lấy hết dị vật là điều quyết định thành công điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bonceur-Martel M.P., Adenis J.P., et al. (2001). CT appearances of chronically retained wooden intraorbital foreign bodies. Neuroradiology, 43: 165-168. 2. Haneen Y.J.H., Marcus S.M.. (2002). An intraorbital Injury from an occult wooden foreign body. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus, V39, N5: 300-302. 3. Ho V.T., McGuckin J.F., et al. (1996). Intraorbital wooden foreign body : CT and MRI appearance. AJNR, 17: 134-136. 4. Dunn IF, Kim DH, et al. (2009). Orbitalcranial wooden foreign body: a pre-, intra-, and postoperative chronicle. Case report. Neurosurgery, V65, N2: E383-384. 5. Kamath MP, et al. (2004). Interesting case of intraorbital foreign body. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surg, 56, 2: 115-118. 6. Graham RM., Smyth KL., et al. (2008). Intraorbital wooden foreign body. J Oral Maxilofac Surg, 66: 2377-2379. 7. Uchino A., Kato A., et al. (1997). Intraorbital wooden and bamboo foreign bodies : CT. Neuroradiology, 39: 213-215.