Dị vật mũi lấy ra tại phòng mổ khoa tai mũi họng bệnh viện nhi đồng 1 năm 2010

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  30 DỊ VẬT MŨI LẤY RA TẠI PHÒNG MỔ KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH  VIỆN NHI ĐỒNG 1 NĂM 2010   Nhan Trừng Sơn*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Dị vật mũi là loại dị vật thường gặp trong công tác điều trị bệnh tai mũi họng trẻ em. Có nhiều  trường hợp bệnh nhân không hợp tác, phải đưa bệnh nhân vào phòng mổ để lấy dị vật. Muốn biết loại dị vật mũi  cùng cách lấy dị vật mũi, thời gian lấy dị vật và thời gian nằm viện, phải nghiên cứu trên hồ sơ và trên nghi  thức phẫu thuật. Phải hồi cứu hồ sơ và phiếu nghi thức phẫu thuật để tìm ra các dữ liệu về số hồ sơ, tên, tuổi,  phái, loại dị vật lấy ra được, thời gian lấy dị vật, thời gian nằm viện và cả biến chứng.  Đối tượng nghiên cứu: 66 bệnh nhân được đưa vào phòng mổ lấy dị vật trong năm 2010.  Kết quả: Có 66 dị vật mũi, phần lớn là chất trơ (51 ca, 77,2%) kế đến là thực vật (12 ca, 18.2%). Có đến 7  dị vật là pin nút áo, đây là loại dị vật nguy hiểm, dễ gây hoại tử xung quanh. Về thời gian nằm viện, phần lớn là  ra viện trong ngày. Về thời gian lấy dị vật, phần lớn thời gian là từ 5’ đến 20’ (48 ca, 72,8%).   Kết luận: Không có biến chứng nặng sau lấy dị vật mũi nhưng không nên để vật nhỏ trong tầm tay các em.  Từ khóa: Pin nút áo, chất trơ, thực vật.  ABSTRACT  NOSE FOREIGN BODIES REMOVED AT OPERATING ROOM OF CHILDREN HOSPITAL N.1  ENT DEPARTMENT IN 2010  Nhan Trừng Sơn * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 30 - 34  Background: Foreign bodies of the nose are popular at  the  treatment of ENT children diseases.  In many  cases children don’t agree to be treated by removing foreign bodies. We have to treat them at operating rooms. We  want to know how are the foreign bodies of the nose, how to remove them, time of removing them and time of  staying  in  hospital. We  study  them  on medical  documents  and  protocols. We  have  to  find  informations  on  document number, name, sex, age, kind of  foreign bodies,  time of removing  foreign bodies,  time of staying  in  hospital and complications too.  Objective: 66 patients were sent to operating rooms in 2010.   Result: There were 66  foreign bodies of  the nose, most  of  them were  inorganic  foreign bodies  (51  cases,  77.2%), then organic foreign bodies (12 cases, 18.2%). There were 7 button batteries that were dangerous foreign  bodies, causing necrosis  in the nose. About time of staying  in hospital, almost of them were discharged  in  the  same day. About time of removing, most of foreign bodies were removed during 5’ to 20’ (48 cases, 72.8%).   Conclusion: There were no severe complications, but don’t put small toys in the reach of children.  Key words: Button battery, inorganic pieces, organic substances.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Các cháu từ 2 đến 4 tuổi thường hay nghịch  ngợm,  gặp  vật  lạ  gì  cũng  có  thể  chơi,  sau  khi  chơi  chán  ít  khi  bỏ  đi,  ít  khi  cất  vào  tủ, mà  thường bỏ vào những nơi vừa  tầm  tay như  túi  áo, lỗ tai, lỗ mũi. Bỏ vào túi áo không có vấn đề  gì, nhưng bỏ vào lỗ tai, lỗ mũi, em bé có một số  triệu chứng vì mảnh  đồ  chơi này còn gọi  là dị  * Bộ môn TMH ĐHYK Phạm Ngọc Thạch  Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS. Nhan Trừng Sơn  Email: sondieu@hcm.fpt.vn    ĐT: 098 935 1731  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  31 vật, làm rối loạn sinh lý của tai và mũi, chưa kể  nhiễm trùng. Ở đây, xin đề cập đến dị vật mũi.  Dị vật vào mũi gây nghẹt mũi, gây nhiễm trùng,  nước mũi thối. Khi dị vật vào mũi là phải lấy ra,  nếu không sẽ bị biến chứng nhiễm trùng. Phần  lớn dị vật mũi được lấy ra tại phòng khám. Kềm  em cho chắc, đèn Clar hay đèn đầu cho sáng với  dụng cụ thích hợp nếu cư trú dị vật thuận lợi, có  thể lấy ra tại phòng khám. Tuy nhiên, nếu dị vật  mũi nằm ở vị  trí bất  lợi, đặc biệt  là gặp em bé  nhút  nhát,  năng  động,  không  hợp  tác,  không  ngồi yên, dù có được kẹp đúng cách, phải gây  mê em bé để công tác điều trị dễ dàng và không  xảy  ra  biến  chứng.  Trong  năm  2010,  khoa  Tai  Mũi Họng bệnh viện Nhi đồng 1 có một số ca dị  vật mũi cần phải gây mê tại phòng mổ. Biết một  số ca này cũng là cần thiết để xử trí khi cần đến.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  Số trẻ bị dị vật mũi mà lại năng động, không  hợp tác chiếm tỉ lệ không nhiều. Tuy nhiên, gặp  các trường hợp này, phải xử trí đúng cách. Đây  là những ca dị vật mũi trẻ em, dù ở tuổi nào mà  không hợp tác cũng phải được xử trí  lấy dị vật  tại phòng mổ dưới gây mê toàn thân.  Cỡ mẫu  Tìm hồ  sơ  và  cả  nghi  thức phẫu  thuật  các  cháu đúng đối tượng để nghiên cứu. Đây là hồi  cứu  cắt ngang hàng  loạt  ca  trong vòng 1 năm.  Có tất cả 66 ca.  Thiết kế lâm sàng  Hồi  cứu  những  cháu  bị  dị  vật mũi  đúng  theo đối tượng đã đề ra, tức là em bé quá nhát,  quá  sợ, không hợp  tác, giãy giụa nhiều và dị  vật khu  trú  ở nơi bất  lợi như quá  sâu,  ở gần  cửa mũi  sau, phải  đưa  em bé vào phòng mổ  gây mê, lấy dị vật.   Chỉ định  Chỉ nhận những ca bệnh nhi bị dị vật mũi,  không thể xử trí tại phòng khám, phải lấy dị vật  tại phòng mổ với kỹ thuật vô cảm toàn thân.  Tiêu chuẩn nhận bệnh  Nhận những cháu có dị vật mũi không hợp  tác hoặc dị vật  ở vị  trí bất  lợi  để  lấy dị vật  tại  phòng mổ dưới gây mê, không kể tuổi, phái, loại  dị vật, gia cảnh Để dễ nghiên cứu, đưa ra một  số yêu cầu để có dữ liệu hoàn chỉnh, đó là bệnh  nhân  có  số hồ  sơ,  tên họ, phái,  tuổi,  thời  gian  nằm viện,  thời gian  lấy dị vật,  loại dị vật cùng  các  biến  chứng  sau  lấy  dị  vật  như  chảy máu,  nhiễm trùng nếu có.  Tiêu chuẩn loại trừ  Loại trừ tất cả những hồ sơ thiếu một trong  những tiêu chuẩn đề nghị nhận bệnh trên. Chú  ý  đặc  biệt  đến dị  vật  để  có  thể  đưa  ra  những  khuyến cáo.  Phương pháp tiến hành  ¾ Triệu chứng  Bệnh nhân  có  triệu  chứng nghẹt mũi,  chảy  mũi thối bên có dị vật.  ¾ Hồi cứu  Ž Gây mê  Vì em bé không hợp tác, hay sợ, không ngồi  yên nên không thể lấy dị vật mà không sử dụng  vô  cảm  toàn  thân.  Đối  với  các  em này,  gây  tê  mũi  chẳng  những  không  làm  cho  em  bé  ngồi  yên, mà nhiều khi  còn  làm  em bé bất hợp  tác  thêm. Phải đưa em bé vào phòng mổ, dịu dàng  nói chuyện với em bé,  làm sao cho em bé chịu  ngửi Halothane qua mask. Chỉ trong nửa phút là  có  thể úp mask bóp bóng. Nên bóp bóng nhẹ,  nếu không, áp lực mạnh của bóp bóng sẽ đẩy dị  vật mũi vào sâu, gây khó khăn cho phẫu  thuật  viên  lấy dị vật. Sau đó,  tùy  loại dị vật, vị  trí dị  vật mà phỏng  đoán  thời  gian  vô  cảm dài  hay  ngắn. Nếu ngắn,  chỉ úp mask bóp bóng  là  đủ;  nếu dài, nên đặt nội khí quản qua đường miệng.  Dụng cụ  Nếu dị vật ở vị  trí dễ  tiếp cận, có  thể dùng  muỗng  chuyên  dùng,  dùng móc  Tuy  nhiên,  lúc nào cũng chuẩn bị sẵn dụng cụ cao cấp hơn  như ống hút mạnh, kẹp cán dài và cả ống nội soi  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  32 có optic phóng đại. Có nhiều khi cũng phải để  sẵn kính hiển vi, có khi cần phải sử dụng đến.  Biến chứng  Dù em bé được gây mê và nằm yên, đôi khi  biến chứng cũng có  thể xảy ra vì mũi được  lót  bởi niêm mạc mỏng.  ¾ Chảy máu  Niêm mạc mũi là nơi chứa nhiều mạch máu,  rất  dễ  chảy máu  khi  chạm  đến.  Trong  trường  hợp dị vật mũi là hạt và khu trú lâu ngày, hạt sẽ  nở  ra  trong môi  trường  ẩm. Khi  lấy  ra, hạt dễ  gây  chảy máu. Chảy máu  ít  thì bóp  cánh mũi;  trong  trường hợp chảy máu vừa phải nhét bấc  mũi  trước. Chảy máu mũi  nặng  ít  khi  xảy  ra,  nhưng nếu có xảy ra phải nhét bấc mũi sau.  ¾ Độ đau  Trong  lúc  lấy dị vật, bệnh nhân không biết  đau vì đã được gây mê. Nhưng trong các loại dị  vật mũi cứng, có ngạnh như mảnh mica, mảnh  sắt,  lò  xo,  niêm mạc  sẽ  bị  trầy,  xước  và  bệnh  nhân có cảm giác đau sau khi hết tác dụng của  thuốc mê.  ¾ Nhiễm trùng  Nếu  dị  vật mũi  là  chất  trơ  như  hạt  chuỗi,  viên bi, niêm mạc  ít bị nhiễm  trùng  trong  thời  gian khu trú trong mũi. Trong trường hợp dị vật  là  loại  động  vật  hay  thực  vật  như  vỏ  tôm,  vỏ  cua, các hạt đã nấu mềm, dị vật sẽ thoái hóa và  gây nhiễm trùng.  ¾ Dị vật không lấy ra được từ cửa mũi trước  Trong  trường  hợp  dị  vật  khá  lớn,  cứng,  ở  trong sâu, hình dáng không được trơn láng, khó  lấy  ra qua  cửa mũi  trước, phải  đẩy dị vật qua  cửa mũi sau và lấy dị vật từ đường họng. Đây là  cách lấy tuy là cổ điển nhưng rất nguy hiểm. Dị  vật có thể chuyển từ dị vật hốc mũi (tương đối  đơn  giản)  thành  dị  vật  đường  ăn  hay  dị  vật  đường thở (dị vật phức tạp) phải lấy ra với phẫu  thuật viên có tay nghề cao.  KẾT QUẢ  Giới  Nam nhiều hơn nữ, chiếm 63,6%.  Tuổi  Tuổi < 1 2 3 4 5 7 10 12 15 > 15 Cộng Số ca 2 5 16 23 14 4 1 1 0 0 66 % 3 7,6 24,3 34,8 21,2 6,1 1,5 1,5 0 0 100 Em bé bị dị vật nhiều ở tuổi: 3, 4 và 5.  Bên  Phải: 29 (43,9%)  Trái: 37 (56,1%)  Loại dị vật  Chất trơ: 51 dị vật.  Nhựa : 15   Cao su : 3  Pin nút áo : 7    Bánh xe: 3   Mút : 5    Giấy : 3  Sỏi : 3    Nút áo : 2  Giấy : 3  Thực vật: 12 dị vật.  Hạt me: 3    Hạt dưa: 1    Chôm chôm nhỏ: 2  Hạt đậu phộng: 1  Trái cây: 1      Côn trùng: 0   Không rõ loại: 3  Vô cảm  Phần lớn là vô cảm bằng úp mask bóp bóng  (59 ca, 89,4%). Đặt nội khí quản 7 ca.   Thời gian lấy dị vật  Thời gian 20’ Cộng Số ca 10 26 11 11 8 66 % 15,1 39,4 16,7 16,7 12,1 100 Thời gian lấy dị vật từ 5’ đến 20’ chiếm đa số.  Số ca mỗi tháng  Thán g 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Cộng Số ca 6 3 9 5 4 6 5 6 2 7 8 5 66 % 9,1 4,5 13, 6 7,6 6,1 9,1 7,6 9,1 3 10,6 12, 1 7,6 100 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  33 Số  ca  trong  tháng  tăng  lên  vào  tháng  3,  tháng 10, tháng 11.  Lượng máu chảy  ‐ Chảy máu  rất nhẹ hoặc không chảy máu,  không cần xử trí: 15 ca.  ‐ Chảy máu nhẹ, nhét bông cầm máu  trong  vòng 5’: 51 ca.  ‐ Chảy máu vừa, phải nhét bấc mũi: 0.  ‐ Chảy máu vừa, cần nhét mũi trước: 0.  ‐ Chảy máu nặng, cần nhét mũi sau: 0.  Độ đau  66 ca vẻ mặt bình thường, vui chơi như mọi trẻ  em khác.   Nhiễm trùng  Mũi có dị vật mà chưa lấy rất thối, nghẹt bên  mũi có dị vật và có khả năng nhức mũi, nhưng  sau khi lấy ra, mũi trở nên thông thoáng và hơi  mũi  thối giảm dần đến 2‐3 giờ sau  thì hết hẳn.  Bệnh nhân không sốt, không nghẹt mũi, không  chảy mũi sau khi lấy dị vật.  Sợ hãi  Vì được gây mê nên em không biết gì. Tâm  lý sợ hãi sau mổ không xảy ra.  Thời gian nằm viện  Xuất viện cùng ngày: 53 ca; xuất viện ngày  hôm sau: 12 ca; xuất viện sau nhiều ngày: 1 ca.  BÀN LUẬN  Phái  Nam nhiều hơn nữ.  Tuổi  Em bé bị dị vật nhiều ở những tuổi: 3, 4 và 5.  Gây mê  Sau khi úp mask bóp bóng, bệnh nhân lơ mơ  và bệnh nhân có  thể mê dù Halothane chỉ qua  mask.  Trong  trường  hợp  phẫu  thuật  viên  dự  kiến  thời gian  lấy dị vật dài hơn 30 phút, bệnh  nhân được đặt nội khí quản qua đường miệng  và gây mê qua ống nội khí quản.  Trong dị vật mũi, phải gây mê qua  đường  họng để  tránh dị vật mũi bị đẩy xuống và qua  khỏi cửa mũi sau. Dị vật mũi có thể trở thành dị  vật đường  thở hoặc dị vật đường  ăn. Bắt buộc  phải gây mê qua đường miệng.  Dụng cụ  Phòng  mổ  lúc  nào  cũng  trang  bị  đầy  đủ  dụng  cụ  lấy dị vật  từ  đơn giản  đến phức  tạp.  Những dụng cụ  lấy dị vật  đơn giản  thường  là  kẹp, như kẹp Kocher hay kẹp Hartmann dùng  cho dị vật giẹp. Trong  trường hợp dị  vật  tròn  phải  sử dụng muỗng  chuyên dùng hoặc dụng  cụ có vòng ở đầu. Phòng mổ luôn chuẩn bị sẵn  đèn soi có lúp, ống nội soi cùng các kẹp tân tiến  và kính hiển vi.  Triệu chứng  Triệu chứng dị vật mũi khá đặc trưng. Bệnh  nhân bị nghẹt mũi, thối mũi trong khi còn có dị  vật  trong hốc mũi. Sau khi  lấy dị vật,  thối mũi  bệnh nhân giảm dần.  Loại dị vật  Có 7 ca dị vật là pin nút áo. Loại dị vật này  khi ở môi trường ẩm ướt, 2 cực bị chập và hóa  chất tiết ra, gây loét niêm mạc mũi, và sau đó tái  tạo bằng mô xơ, thành lập sẹo dính, bệnh nhân  bị nghẹt mũi. Pin nút áo để  lâu  trong hốc mũi  cũng  có  thể gây  ra  thủng vách ngăn. Để  tránh  biến chứng, phải lấy ra ngay.  Không tìm thấy côn trùng trong hốc mũi và  không thấy dị vật ở cả 2 mũi cùng 1 bệnh nhân  trong nghiên cứu.  Có một trường hợp dị vật là bánh xe đồ chơi  trẻ  em,  đã  vào  sát  cửa mũi  sau,  không  lấy  ra  được qua cửa mũi trước, phải đẩy dị vật qua cửa  mũi sau và lấy dị vật qua đường họng.  Lượng máu chảy  Hốc  mũi  được  lót  bằng  niêm  mạc  mỏng.  Niêm mạc này dễ bị  tổn  thương và  chảy máu  trong  thao  tác  lấy  dị  vật. Nếu  lấy  dị  vật mũi  đúng dụng  cụ,  đúng phương pháp,  chảy máu  mũi  sau phẫu  thuật  thuộc  loại  chảy máu  nhẹ.  Chảy máu nhẹ  là chảy máu chỉ nhét bông cầm  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  34 máu trong vòng 5’ – 10’ là đủ. Ngoài ra có 15 ca  chảy máu rất nhẹ. Chỉ dụng cụ hay bông băng  dính máu mà thôi. Máu không chảy ra khỏi cửa  mũi trước (15 ca). Dị vật mũi thuộc về loại dị vật  tương đối  to (hạt me, hạt chôm chôm nhỏ),  lấy  dị vật mũi  tỉ  lệ chảy máu  tương đối nhiều hơn  lấy dị vật tai. Xử trí phần lớn là nhét bông trong  5 – 10 phút sau khi lấy dị vật.   KẾT LUẬN  Dị vật mũi là loại dị vật có phần nào lớn hơn  dị  vật  tai. Hạt me,  hạt  đậu  phộng,  hạt  chôm  chôm nhỏ vào hốc mũi dễ dàng. Phải cẩn  thận  trong khi lấy dị vật, nếu không, dị vật sẽ bị đẩy  dần ra phía cửa mũi sau và chuyển dị vật mũi  (dễ gắp  ra)  thành dị vật  đường  ăn hay  đường  thở (lấy ra khó khăn, cần phẫu thuật viên có tay  nghề cao). Về thời gian nằm viện, phần lớn bệnh  nhân  ra  viện  cùng  ngày. Không  thấy  báo  cáo  biến chứng do lấy dị vật. Phải cẩn thận, đừng để  các vật nhỏ trong tầm tay các cháu.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Nhan Trừng Sơn  (1994), Dị vật mũi: dễ điều  trị, mọi bác sĩ  đều có thể lấy ra dễ dàng, Kỷ yếu Công trình Nghiên cứu Nhi  khoa,  trong Hội nghị Nhi khoa Khu vực Phía Nam,  tháng  11.1994 tổ chức tại BV Nhi đồng 1: 248‐250  2. Nhan Trừng Sơn (1995), Kỹ thuật đơn giản lấy dị vật mũi ở  trẻ em, Thời sự Y Dược học, bộ mới, số 2, tháng 04.1995, Hội  Y Dược học TP.HCM: 9‐10  3. Nhan Trừng Sơn (1997), Xử trí đơn giản dị vật tai, dị vật mũi,  Sinh hoạt Khoa học Kỹ thuật, Tổng hội Y Dược học Việt Nam  – Hội Y Dược học TP.HCM, Hội Nhi khoa: 136‐138  4. Nhan  Trừng  Sơn  (1998), Dị  vật  tai mũi  họng  đơn  giản  tại  phòng ngoại chẩn, Báo Sức khỏe và Đời sống, số 40,  tháng  04.1998:25  5. Nhan Trừng Sơn (1999), Báo cáo tình hình tai‐mũi‐họng năm  1995, 1996, 1997, 1998 khoa Tai Mũi Họng BV Nhi đồng 1 TP  HCM: 27  6. Phan Công Ánh (1995), Dị vật mũi, Cấp cứu tai‐mũi‐họng và  phẫu thuật cổ‐mặt Nhi. Bệnh viện Nhi đồng 1, Chương trình  can thiệp tại chỗ do Hiệp hội Marina Picasso hỗ trợ: 50‐53.  Ngày nhận bài báo              13‐05‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  28‐05‐2013  Ngày bài báo được đăng:   25–09‐2013