Điều trị bệnh cột sống thăt lưng bằng phẫu thuật ít xâm lấn tại khoa PTCS bệnh viện Việt Đức

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 32 Nguyễn Văn Thạch, Đinh Ngọc Sơn, Nguyễn Lê Bảo Tiến, Hoàng Gia Du, Nguyễn Hoàng Long, Trần Đình Toản, Đinh Mạnh Hải, Đỗ Mạnh Hùng. Khoa PTCS - Viện CTCH Bệnh viện HN Việt Đức Nguyen Van Thach, Dinh Ngoc Son, Nguyen Le Bao Tien, Hoang Gia Du, Nguyen Hoang Long, Tran Dinh Toan, Dinh Manh Hai, Do Manh Hung ĐIỀU TRỊ BỆNH CỘT SỐNG THĂT LƯNG BẰNG PHẪU THUẬT ÍT XÂM LẤN TẠI KHOA PTCS BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC MINIMALLY INVASIVE LUMBAR SPINE SURGERY: TREATMENT AND OUTCOMES AT VIET DUC UNIVERSITY HOSPITAL ABSTRACT Introduction: Minimally invasive spine surgery is thought to decrease postoperative pain and allow quicker recovery by limiting soft-tissue retraction and dissection. Advances in microscopy, tissue retractors, and spe-cialized instruments have enabled surgeons to perform procedures through small incisions. As with the open approach, the goals of the minimally invasive approach are to adequately decompress the involved neural elements, stabilize the motion segment, and/or realign the spinal column according to the needs of the individual patient. This paper aim to present our experiences related to minimally invasion spine surgery recently applied at Viet Duc University Hospital. Material and Methods: Retro-observational study describing all types of MISS having been performed at the Spinal Department of Surgery at Viet Duc hospital, included: Ñaët vaán ñeà: Phaãu thuaät ít xaâm laán laø phaãu thuaät haïn cheá toái thieåu toån thöông caùc moâ meàm xung quanh. Taïi beänh vieän Vieät Ñöùc, ngoaøi nhöõng kyõ thuaät moå môû thoâng thöôøng, khoa Phaãu thuaät coät soáng (PTCS) ñaõ öùng duïng coù hieäu quaû moät soá kyõ thuaät moå ít xaâm laán ñem laïi nhieàu lôïi ích cho beänh nhaân. Baøi baùo naøy nhaèm giôùi thieäu vaø ñaùnh giaù keát quaû cuûa moät soá phöông phaùp moå ít xaâm laán ñaõ thöïc hieän taïi Khoa PTCS beänh vieän Vieät Ñöùc. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: Moâ taû veà caùc phöông phaùp phaãu thuaät coät soáng ít xaâm laán taïi beänh vieän Vieät Ñöùc döïa treân keát quaû cuûa moät soá phöông phaùp phaãu thuaät nhö: Phaãu thuaät noäi soi, phaãu thuaät laáy ñóa ít xaâm laán, phaãu thuaät baét vít qua da vaø phaãu thuaät taïo hình thaân ñoát soáng baèng bôm xi maêng coù boùng ñöôïc thöïc hieän taïi khoa Phaãu thuaät Coät soáng. Keát quaû: Ña soá beänh nhaân caûi thieân veà möùc ñoä phuïc hoài chöùc naêng treân laâm saøng, giaûm thôøi gian naèm vieän vaø haøi loøng vôùi caùc phöông phaùp phaãu thuaät. Keát luaän: Maëc duø nhöõng lôïi ích cuûa Phaãu thuaät coät soáng ít xaâm laán (MISS) ñaõ ñöôïc coâng nhaän roäng raõi, vieäc öùng duïng caùc loaïi hình phaãu thuaät naøy trong thöïc teá ñoøi hoûi phaûi chuù yù nhöõng ñieàu kieän chaët cheõ nhö choïn beänh nhaân phuø hôïp cho moãi chæ ñònh, phoøng moå chuyeân khoa phaûi ñöôïc trang bò thích hôïp, phaûi coù duïng cuï caàn thieát cho töøng loaïi hình phaãu thuaät vaø ñaëc bieät phaãu thuaät vieân phaûi ñöôïc ñaøo taïo baøi baûn veà caùc loaïi phaãu thuaät naøy. Töø khoùa: ít xaâm laán, phaãu thuaät coät soáng thaét löng, vi phaãu thuaät TÓM TẮT Điều trị bệnh cột sống thăt lưng bằng phẫu thuật ít xâm lấn tại khoa pTcS bệnh viện Việt Ðức 33 Transforaminal endoscopic discectomy, lumbar microdiscectomy using METRx, TLIF with SEXTANT system and kyphoplasty. Evaluate the surgical results of technics mentioned above. Results: From January 2008 to December 2011, several minimally Invasive procedures have been performed for patients sustained different spinal diseases: Transforaminal endoscopic discectomy in 145 patents; Lumba microdiscectomy using METRx in 151 patients; Minimally Invasion Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF) in 15 patients and Kyphoplasty for the Treatment of Osteoporotic Compression Fractures in 32 patients. Quickly recovery has been seen in most of patients who satisfied themselves with their operations. The hospital stay times have been also significantly reduced. Conclusion: Although the advantages of Minimally Invasion Spine Surgery have been worldwide demonstrated, the widwspread adoption of these Techniques required much attention regarding choosing patients for indication, appropriate equipement of operating unit, necessary instrumentation and especially the learning curve of spinal surgeons. Key words: minimally invasive, lumbar spine surgery, microscope Đặt vấn Đề Một phẫu thuật được coi là ít xâm lấn khi nó giảm thiểu được thương tổn phần mềm, giảm lượng máu mất, do đó ít gây đau và giúp hạn chế các biến chứng so với các phẫu thuật thông thường khác. Phẫu thuật ít xâm lấn cũng góp phần thúc đẩy quá trình phục hồi của bệnh nhân sau mổ, đồng nghĩa với việc rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân. Trên thế giới, Vaccaro và cộng sự là những người đầu tiên đã đưa ra khái niệm về phẫu thuật ít xâm lấn vào năm 2007. Tại bệnh viện Việt Đức, từ năm 2008, khoa Phẫu thuật Cột sống đã triển khai nhiều kỹ thuật mổ ít xâm lấn áp dụng cho các bệnh lý cột sống và bước đầu đã đạt những kết quả nhất định [1,2,3]. Trong báo cáo này, chúng tôi xin điểm lại kết quả của một số kỹ thuật mổ ít xâm lấn được áp dụng cho vùng cột sống thắt lưng bao gồm: Phẫu thuật lấy nhân thoát vị qua nội soi đường bên, phẫu thuật thuật lấy nhân thoát vị ít xâm lấn sử dụng hệ thống ống nong (METRx), phẫu thuật bắt vít qua da sử dụng hệ thống SEXTANT + hàn xương liên thân đốt ít xâm lấn, và kỹ thuật tạo hình thân đốt sống có bóng. ĐỐI tƯỢnG vÀ PHƯƠnG PHÁP nGHIÊn CỨU Nghiên cứu mô tả hồi cứu dựa trên 343 hồ sơ bệnh nhân bị các bệnh lý cột sống khác nhau đã được mổ tại Khoa PTCS bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2011. Mô tả kỹ thuật của từng phẫu thuật đã áp dụng; đánh giá kết quả bước đầu của các bệnh nhân đã được phẫu thuật và theo dõi. Kết qUả Phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm nội soi lối bên qua lỗ liên hợp (Transforaminal endoscopic Díscectomy) Phẫu thuật TVĐĐ bằng nội soi đã trở nên phổ biến trên thế giới với những ưu điểm nổi trội. Năm 1995, Smith [4] là người tiên phong trong phẫu thuật đĩa đệm nội soi dựa trên nguyên tắc tiếp cận với đĩa đệm đường bên lỗ liên hợp qua tam giác an toàn của Kambin. Kỹ thuật được thực hiện từ năm 2008 tại khoa Phẫu thuật cột sống bệnh viện Việt Đức. Chỉ định: cho các bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng không đáp ứng điều trị nội, thể TVĐĐ: cạnh bên, lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp. Chống chỉ định: TVĐĐ trung tâm, TVĐĐ L5-S1 có xương chậu lên cao, mất vững cột sống, hẹp ống sống kèm theo. Theo dõi sau mổ các yếu tố bao gồm: Vận động sớm sau mổ ngày thứ nhất, theo dõi điểm đau và giảm chức năng cột sống:VAS, ODI, kết quả chung theo tiêu chuẩn Macnab, biến chứng. Bệnh nhân được tái khám sau 6 tháng, 1-2 năm. Kỹ thuật mổ: sử dụng hệ thống dụng cụ nội soi của Tessys từ đường bên, bệnh nhân được đặt tư thế nằm TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 34 nghiêng, điểm vào thường cách đường giữa 12cm, chọc kim vào tam giác an toàn dười hướng dẫn C – arm. Khối thoát vị được lấy thông qua đường bên của lỗ liên hợp. Qua PT cho 145 BN, chúng tôi khảo sát bước đầu về vị trí TVDD như sau: có 64.3% TVDD thể bên, 21.4% TV LLH và 2.9% TVDD ngoài LLH Kết quả: Điểm VAS trung bình trước mổ là 5.99, giảm rõ rệt SM 6 tháng là 2.2, sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê. Điểm ODI cũng giảm rõ rệt trước mổ là 49.2, SM là 21.4. Có trên 90% BN đạt KQ tốt và rất tốt, ko có TH nào đạt KQ xấu. Kết quả chung: Thời gian mổ trung bình 70 phút. Mất máu rất ít. Không tổn thương rễ. Nằm viện trumg bình 1,5 ngày. Phẫu thuật lại: 3 BN tái phát sau 1 năm theo dõi (2 ca được PT NS lại lấy TV qua LLH, 1 ca PT TLIF). Nhìn chung, phẫu thuật đạt kết quả rất tốt, đem lại sự hài lòng cao cho BN. Tuy nhiên kỹ thuật còn phụ thuộc nhiều vào chẩn đoán và chỉ định đúng và đòi hỏi phẫu thuật viên được đào tạo chuyên sâu về phẫu thuật này. H1. Phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm nội soi lối bên qua lỗ liên hợp (Transforaminal endoscopic Díscectomy) Phẫu thuật lấy đĩa đệm ít xâm lấn sử dụng hệ thống METRx (Minimally Invasive Tubular Microdiscectomy) Phẫu thuật với hệ thống METRx được ứng dụng từ năm 2003, là kỹ thuật sử dụng hệ thống ống nong để bóc tách các mô mềm ra khỏi cung sau và cố định bằng tay mềm. Điểm mấu chốt của kỹ thuật là sử dụng kính vi phẫu hỗ trợ trong mổ do đó đem lại nhiều ưu điểm như: Vết mổ nhỏ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sớm sau mổ, cải thiện tốt các chỉ số lâm sàng sau 6 tháng theo dõi Lựa chọn BN: tất cả các bệnh nhân TVĐĐ CSTL có chỉ định mổ và sử dụng hệ thống METRx từ 10/2008 đến 8/2010. Loại trừ những trường hợp: thoát vị đa tầng, mất vững CSTL, phẫu thuật lại, những bệnh lý khác kèm theo. Kỹ thuật mổ: Gồm xác định điểm vào trên C-arm, cách đường giữa 1.5cm, bình diện nghiêng song song với bờ dưới khe đĩa đệm, lắp hệ thống ống nong, thao tác còn lại tương tự mổ mở. Kết quả: Với 151 BN được phẫu thuật, điểm đau cột sống thắt lưng và chân giảm rõ rệt trước và sau mổ. Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê với p<0.001. Điểm chức năng cột sống thắt lưng giảm từ 52.9 xuống còn 22.7. Trên 85% TH đạt KQ rất tốt và tốt. Có 3.3% đạt KQ xấu, phải mổ lại. Kết quả chung: Phương pháp ít xâm lấn với thời gian nằm viện của BN thường ngắn, phục hồi nhanh, đồng thời cải thiện triệu chứng đau và thang điểm ODI rất khả quan sau 6 tháng theo dõi. Phẫu thuật bắt vít qua da sử dụng hệ thống SEXTANT và ghép xương liên thân đốt ít xâm lấn với hệ thống ống nong METRx (Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) Với những BN mất vững cột sống, việc đòi hỏi phẫu thuật ít xâm lân cũng là một nhu cầu cần thiết. Từ năm 2006, Holly [5] lần đầu tiên phối hợp MIS – TLIF qua sử dụng hệ thống METRx. Năm 2001, Foley [6] là người phát minh kỹ thuật bắt vít qua da, cố định cột sống ít xâm lấn trong chấn thương qua hệ thống SEXTANT. Chỉ định: Tại khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện Việt Đức, kỹ thuật này được áp dụng từ năm Điều trị bệnh cột sống thăt lưng bằng phẫu thuật ít xâm lấn tại khoa pTcS bệnh viện Việt Ðức 35 2008 trên một số bệnh nhân: trượt cột sống thắt lưng độ 1 (0-25%) hoặc 2 (25-50%) theo phân loại của Meyerding, hẹp ống sống lỗ liên hợp hoặc đường ra hoặc mất vững sau mổ. Kỹ thuật không được áp dụng cho bệnh nhân: Trượt CSTL độ 3, 4; hẹp ống sống trung tâm và LLH hai bên. Biến dạng nhiều cột sống... Bệnh nhân được theo dõi, đánh giá dựa vào thang điểm VAS, OSWESTRY, mức độ cải thiện độ trượt theo Meyerding. Chỉ số khác: thời gian mổ, lượng máu mất, biến chứng... Kỹ thuật: Thực hiện kỹ thuật giải ép ít xâm lấn sử dụng hệ thống ống nong METRx, qua đó lấy đĩa đêm, đặt cage hàn xương liên thân đốt. Sau đó lắp đặt hệ thồng kết nối ngoài, bắt vít qua da, đặt rod ít xâm lấn. Kết quả: Qua phẫu thuật trên 15 bệnh nhân với: 12 trường hợp hẹp ống sống 1 bên, 4 trường hợp hẹp lỗ liên hợp, 13 trường hợp thoát vị đĩa đệm đơn thuần. thang điểm VAS cải thiện rõ rệt, từ 7 xuống 1. Chức năng cột sống thắt lưng được hoàn trả từ 40-4% theo thang điểm OWESTRY. Kết quả chung: Thời gian mổ trung bình 252 phút, lượng máu mất khoảng 200ml, thời gian xuất viện khoảng sau 7 ngày, Sau PT 2 ngày BN có thể đi lại với đai mềm. 100% BN hài lòng với kết qua phẫu thuật. Phẫu thuật tạo hình thân đốt sống bằng bơm xi măng có bóng (Kyphoplasty for the Treatment of Osteoporotic Compression Fractures) Ngày nay, tỷ lệ xẹp đốt sống do loãng xương ngày càng tăng, nó không chỉ gây đau lưng, mất vận động mà thậm chí còn khiến cột sống gù biến dạng ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng của bệnh nhân. Tạo hình thân đốt sống bằng bơm cement không có bóng mặc dù có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân, tuy nhiên không phục hồi được chiều cao đốt sống bị xẹp nên về lâu dài vẫn ảnh hưởng đến chiều cong sinh lý của cột sống. Phẫu thuật tạo hình thân đốt sống bằng bơm xi măng có bóng đã giúp khắc phục được nhược điểm này. Chỉ định: Ở Việt Nam, khoa Phẫu thuật cột sống đã bắt đầu áp dụng phương pháp này cho những bệnh nhân đau lưng có hoặc không có tiền sử chấn thương cột sống điều trị nội trên 3 tuần không cải thiện và phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng có hình ảnh phù nề thân đốt sống. Chống chỉ định: Phương pháp này không dùng cho bệnh nhân: có dấu hiệu đau kiểu rễ, xẹp thân đốt sống trên 66% hoặc có tổn thương mất vững cột sống, mảnh xương chèn ống tủy hay nhiễm trùng... Kỹ thuật: Xác định điểm vào, đưa kim qua da vào thân đốt dưới hướng dẫn của C-arm, sau đó đặt và bơm 2 bóng với áp lực nhỏ giúp nén xương ra các thành của thân đốt sống đồng thời nâng chiều cao thân đốt sống. Tiếp theo, tháo bóng và bơm cement lấp đầy thân đốt thông qua 2 khoang trống mới được tạo ra. Kiểm tra lượng xi măng và vị trí xi măng vào thân đốt sống ở các bình diện trên C-arm để đảm bảo xi măng không bị tràn ra ngoài gây biến chứng. Kết quả: Với 32 BN được PT, lượng cement bơm vào thân đốt trung bình 5.1 ml. Có 2 trường hợp cement tràn ra 1 phần tường trước thân ĐS nhưng không để lại di chứng. Thang điểm được cải thiện từ trung bình trước mổ là 8.3 ± 1.23 còn 1.2 ± 1.55; p <0.001. Giảm rõ rệt trước và sau mổ, góc gù từ trung bình 140 xuống 70, góc xẹp từ trung bình 16,50 xuống 7,80 với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả chung: Trên 94% tổng số ca mổ đạt kết quả rất tốt và tốt, không có trường hợp nào đạt kết quả xấu theo thang điểm Macnab. H2. Phẫu thuật tạo hình thân đốt sống bằng bơm xi măng có bóng (Kyphoplasty for the Treatment of Osteoporotic Compression Fractures) TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 36 Kết lUận Phẫu thuật ít xâm lấn là xu thế phẫu thuật trên thế giới và ở Việt Nam đặc biệt trong phẫu thuật cột sống bởi nó có rất nhiều ưu điểm như: giảm thiểu được thương tổn phần mềm, giảm lượng máu mất, ít gây đau và giúp hạn chế các biến chứng, giảm thời gian nằm viện so với các phẫu thuật thông thường khác. Phẫu thuật cột sống ít xâm lấn đem lại rất nhiều lợi ích cho bệnh nhân và áp dụng được trên tất cả các vị trí từ cột sống cổ tới cột sống thắt lưng với những nghiên cứu ban đầu tại khoa Phẫu thuật cột sống – bệnh viện Việt Đức cho kết quả khá khả quan. Tuy nhiên, một trong những nhược điểm lớn của phương pháp là giá thành thường rất cao. và để so sánh kết quả xa với các kỹ thuật mổ mở kinh điển khác cần có những nghiên cứu dài hơn. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Văn Thạch và CS, Nghiên cứu thực trạng, các yếu tố nguy cơ và các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm; Đề tài cấp Nhà nước, 2010 2. Nguyễn Văn Thạch và CS, Đánh giá kết quả tạo hình đốt sống bằng bơm cement sinh học có bóng ở bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương tại Bệnh viện Việt Đức, Tạp chí Y học Việt Nam, 2010. 374: 188-194 3. Nguyễn Văn Thạch và CS, Đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp phẫu thuật ghép xương liên thân đốt, bắt vít qua da sử dụng hệ thống SEXTANT trong bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng tại Bệnh viện Việt Đức, Tạp chí Y học Việt Nam, 2010, 374: 206-211 4. Smith AD, von Lackum HL, Wylie R. An operation for stapling vertebral bodies in congenital scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1954; 36:342–348. 5. Foley KT, Holly LT, Schwender JD. Minimally invasive lumbar fusion. Spine 2003; 28(15 suppl): S26–35. 6. Foley KT, Gupta SK. Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine: preliminary clinical results. J Neurosurg. 2002;97:7-12.