Điều trị bệnh Lymphoma không Hodgkin tại khoa huyết học bệnh viện chợ Rẫy từ 1/2010 đến 9/2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 85 ĐIỀU TRỊ BỆNH LYMPHOMA KHÔNG HODGKIN TẠI KHOA HUYẾT HỌC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 1/2010 ĐẾN 9/2012 Võ Hữu Tín*, Huỳnh Anh Dũng*, Đào Thị Thắm*, Nguyễn Kim Cương*, Nguyễn Anh Tuấn**, Trần Thanh Tùng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Lymphoma không Hodgkin (LKH) là bệnh thường gặp tại Khoa Huyết học. Từ 1/2010 - 9/2012, gần 400 bệnh nhân được chẩn đoán LKH nhập viện và điều trị. Nhằm đánh giá tình hình điều trị bệnh LKH trong thời gian qua, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. Mục tiêu: Khảo sát tình hình điều trị bệnh LKH tại Khoa Huyết học. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định LKH nhập Khoa Huyết học từ 1/ 2010 - 9/ 2012. Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả cắt ngang Kết quả và kết luận: Tuổi trung bình là 58 tuổi, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. 18% bệnh nhân cư trú tại TP. Hồ Chí Minh. LKH tế bào B chiếm tỷ lệ cao hơn LKH tế bào T. LKH giai đoạn III, IV chiếm tỷ lệ là 58,5%. LKH có chỉ số IPI tốt chiếm đa số 59,7%. Đáp ứng hoàn toàn sau 6 chu kỳ: phác đồ CHOP: 73,6%, RCHOP: 84,4%. Điều trị duy trì bằng Rituximab: 13 bệnh nhân (3,7%). Tử vong: 14 bệnh nhân (3,9%). Từ khóa: Lymphoma, Non Hodgkin, Rituximab, Đáp ứng hoàn toàn, Đáp ứng một phần. ABSTRACT TREATMENT OF NON HODGKIN LYMPHOMA AT HEMATOLOGY DEPARTMENT OF CHỢ RẪY HOSPITAL FROM 1/2010 – 9/2012 Vo Huu Tin, Huynh Anh Dung, Dao Thi Tham,Nguyen Kim Cuong, Nguyen Anh Tuan, Tran Thanh Tung* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 84 - 88 Background: Non-Hodgkin Lymphoma (NHL) is a common disease at the Hematology Department, Cho Ray Hospital. From January 2010 to September 2012, there were 400 patients with diagnosed NHL, being admitted to the hospital and treated. To evaluate the situation of treating of NHL in the past, we conducted this study. Objectives: survey the situation of treating NHL at Hematology Department. Subject of study: All patients with diagnosed LKH from 1/2010 - 9/2012. Method: perspective study. Result and conclusion: The median age of patients was 58, males were more than females, 18% of patients residing in the Ho Chi Minh City. The proportion of patients with B cell NHL was higher than of T cell NHL. The percentage of the patients at stage III, IV was 58.5% collectively. Good IPI index accounted for 59.7%. Complete response after six cycles: RCHOP and CHOP were 84.4% and 73.6% repectively. The rate of maintenance therapy with Rituximab was 3,7% (13 patients). Mortality occupied 3.9% (14 patients). Key word: Lymphoma, Non Hodgkin, Rituximab, Complete response, Partial response. * Khoa Huyết học – BV Chợ Rẫy, **Phòng KHTH – BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Võ Hữu Tín, ĐT: 0939761184; Email: drvohuutincr10@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 86 ĐẶT VẤN ĐỀ Lymphoma không Hodgkin (LKH) là bệnh thường gặp tại Khoa Huyết học. Số bệnh nhân LKH đến khám và điều trị ngày càng tăng. Từ 1/2010 - 9/ 2012, gần 400 bệnh nhân được chẩn đoán LKH nhập viện và điều trị. Nhằm đánh giá tình hình điều trị bệnh LKH trong thời gian qua, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. TỔNG QUAN TÀI LIỆU LKH là một nhóm hỗn hợp của rối loạn tăng sinh tế bào lympho có nguồn gốc từ tế bào lympho B, lympho T hoặc tế bào NK (Natural Killer). Tại Mỹ: - Lymphoma tế bào B = 80 - 85% - Lymphoma tế bào T = 10 - 15% - Lymphoma tế bào NK: rất hiếm Năm 2012: 70.130 bệnh LKH mới mắc, 18,940 bệnh nhân chết Chiếm tỷ lệ 4% các bệnh ung thư. Gặp ở nhiều lứa tuổi, tần suất tăng theo tuổi, trung bình là 42 tuổi Tần suất nam > nữ. Nguyên nhân của bệnh chưa được rõ. Các nghiên cứu cho thấy bệnh có liên quan đến một số yếu tố như: Nhiễm virus (EBV, HTLV), tỉ lệ mắc bệnh cao ở những người tiếp xúc lâu dài với chất benzene, mù tạt nitơ, arsenic, chất phóng xạ. Ngoài ra bệnh còn gia tăng ở người nhiễm HIV. Chẩn đoán Chẩn đoán LKH dựa vào sinh thiết hạch hoặc cơ quan ngoài hạch sau đó tiến hành khảo sát giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch. Khảo sát sự xâm lấn dựa vào tủy đồ, CT Scan, MRI. Mô học: dựa vào hình thái học Hóa mô miễn dịch: - Tế bào B: CD19, CD20, CD22, CD79a và Ig bề mặt - Tế bào T: CD2, CD3, CD7 Cytogenic Molecular Điều trị - Xạ trị. - Hóa trị chuẩn: CHOP, R-CHOP, - Hóa trị cứu vớt: R±ESHAP, R±GDP, R±ICE. Ghép tế bào gốc máu ngoại vi. Mục tiêu Mục tiêu chung Khảo sát tình hình điều trị bệnh LKH tại Khoa Huyết học. Mục tiêu cụ thể Tỷ lệ bệnh nhân LKH: - Tế bào B/ T. - Vị trí tại hạch/ ngoài hạch. - Theo giai đoạn Ann-Arbor. - Theo chỉ số tiên lượng IPI. - Điều trị: hóa, xạ, hóa+ xạ trị. - Đáp ứng điều trị: + Đáp ứng một phần/hoàn toàn sau 3 chu kỳ. + Đáp ứng một phần/hoàn toàn sau 6-8 chu kỳ - Tái phát, tử vong. - Điều trị Rituximab duy trì. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định LKH nhập khoa và điều trị từ 1/2010- 9/ 2012. Phương pháp Tiền cứu mô tả cắt ngang. Tiến hành Chẩn đoán xác định - Giải phẫu bệnh. - Hóa mô miễn dịch. Đánh giá giai đoạn theo Ann-Arbor. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 87 Tiên lượng theo IPI (International Prognostic Index). Điều trị Xạ trị Hóa trị: - Chuẩn: CHOP, R-CHOP. - Cứu vớt: ESHAP, ICE± R, GDP±R Đánh giá đáp ứng bệnh: theo IWG (International Working Group) sau 3 chu kỳ, 6 chu kỳ/ 8 chu kỳ. Ngưng điều trị sau mỗi 3 đợt khi : Gan, lách, khối U lớn thêm, hạch tăng kích thước lại hay hạch mới xuất hiện thêm, bệnh nội khoa, ngoại khoa xảy ra trong lúc điều trị hay làm cản trở điều trị. Đánh giá tế bào lympho tồn lưu sau khi kết thúc điều trị: PET – CT. Thu thập dữ liệu vào bảng, xử lý số liệu thống kê = SPSS KẾT QUẢ Qua nghiên cứu từ năm 2010 – 2012, bệnh nhân được chẩn đoán xác định LKH và điều trị tại Khoa Huyết học, chúng tôi ghi nhận những kết quả như sau: Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ (n = 352) Đặc điểm Tỉ lệ % Tuổi -Trung bình 58 - > 60 28% - < 60 72% Giới Nữ 43% Nam 56% Nam/ Nữ 1,3/ 1 Cư trú TP. Hồ Chí Minh 18% Các tỉnh ngoài TP. HCM 82% Nhận xét: tuổi trung bình là 58, tỷ lệ nam/ nữ: 1,3 : 1. Tỷ lệ BN ở các tỉnh chiếm 82%, ở TP.HCM là 18% Bảng 2: Đặc điểm bệnh LKH (n = 352) Đặc điểm Tỉ lệ % Phân loại theo WF - Độ ác thấp 6% Đặc điểm Tỉ lệ % - Độ ác cao 14% - Độ ác vừa 80% Hóa mô miễn dịch - Không HMMD 40% + Tế bào T 15,2% + Tế bào B 84,8% - Có HMMD 60% Vị trí hạch - Tại hạch 83,5% - Ngoài hạch 16,5% + Ngoài màng tủy 4,9% + Amydal 8,6% + Lách 13,8% + Dạ dày 15,6% + Đại tràng 17,6% + Khác (xương, xoang hàm) 37,9% Chỉ số tiên lượng IPI - Cao 4,5% - Trung bình - cao 12,5% - Trung bình – thấp 23,3% - Cao 59,7% Giai đoạn theo Ann – Arbor Giai đoạn I 20,5% Giai đoạn II 21% Giai đoạn III 25,3% Giai đoạnIV 33,2% Nhận xét: độ ác vừa chiếm đa số 80%, tế bào B chiếm tỉ lệ cao hơn tế bào T, 83,5% vị trí tại hạch, đa số bệnh nhân có chỉ số IPI tốt, giai đoạn III/IV chiếm tỉ lệ cao. Bảng 3: Kết quả điều trị (n = 352) LKH CR/PR sau 3 chu kì CR sau 6- 8 chu kì Không đáp ứng/Tái phát Tế bào B - Phác đồ CHOP - Phác đồ RCHOP 86,7% 92,4% 81,7% 84,8% 18,3% 15% Tế bào T - Phác đồ CHOP 84,4% 71,9% 12,5% Không HMMD - Phác đồ CHOP 83% 76,6% 23,4% Nhận xét: điều trị tế bào B, phác đồ RCHOP đạt tỉ lệ lui bệnh cao hơn phác đồ CHOP, và ngược lại phác đồ CHOP có tỉ lệ tái phát cao hơn phác đồ RCHOP. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 88 Bảng 4: Kết quả điều trị trị cứu vớt Đáp ứng Phác đồ CR/PR sau 3 chu kì CR sau 6-8 chu kì ESHAP n=46 42 91,3% 30 52,6% GDP ± R n=6 5 83,3% 2 33,3% ICE ± R n=5 3 60% 2 40% Nhận xét: tỉ lệ đáp ứng bệnh sau 3 chu kì khá cao > 60%. Bảng 5: Kết quả điều trị và theo dõi bệnh nhân Bệnh nhân Duy trì R Tái phát Theo dõi Tại phòng khám Mất dấu Tử vong n % 13 3,7% 57 16,2% 212 60,2% 56 15,9% 14 3,9% Tổng số 352(100% ) Nhận xét: hầu hết bệnh nhân đều được theo dõi và điều trị duy trì, tỉ lệ tử vong thấp chiếm 3,9%. BÀN LUẬN Về dịch tễ Tỷ lệ bệnh theo tuổi: kết quả nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình là 58t, tương đương với tác giả Lưu Hùng Vũ (52t)(4), bệnh viện 103 (47,1t), > 60 tuổi chiếm 28%, < 60 tuổi chiếm 72% phù hợp với tác giả Trần Văn Bé(6) là tuổi mắc bệnh từ 40 - 60 tuổi. Tỷ lệ bệnh theo giới: nam chiếm 56%, nữ chiếm 44% phù hợp với tác giả Trần Văn Bé(6) là 3:2 và D.K Hossfeld(2) 1,5:1. Tỷ lệ bệnh nhân theo nơi cứ trú: tại TP.HCM là 18%, các tỉnh ngoài TP.HCM là 82%. Tại các bệnh viện khác chúng tôi chưa thấy ghi nhận. Về đặc điểm bệnh LKH Tỷ lệ LKH theo Working Formulation: kết quả chúng tôi thu được độ ác vừa là 80% tương đương với tác giả Nguyễn Bá Đức 83,1% (3)và độ ác vừa chiếm đa số tương đương với tác giả Lưu Hùng Vũ(4) 64,6%, Claire Dearden và Estella Matures (50%)(1). Tỷ lệ LKH xếp giai đoạn theo Ann- Arbor: giai đoạn III/IV chiếm đa số 58,5% tương đương với tác giả Lưu Hùng Vũ (4): 42,9%, bệnh viện Truyền Máu Huyết Học(5): 80%, bệnh viện 103(3): 50%, Kenneth A.Foon: 50 - 80%. Tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn bệnh viện Truyền Máu Huyết học điều này có thể lí giải vì bệnh nhân đến bệnh viện Truyền Máu Huyết học khi có biểu hiện xâm lấn tủy như thiếu máu, xuất huyết dưới da. Tỷ lệ LKH tại hạch và ngoài hạch: kết quả chúng tôi thu được tại hạch chiếm 83,5%, ngoài hạch chiếm 16,5% so với Bệnh Viện 103(3) là 76,7% và 23,3%, kết quả này phù hợp với D.K Hossfeld (2)60% và 40%. Tỷ lệ LKH theo chỉ số tiên lượng IPI: hầu hết bệnh nhân có chỉ số IPI tốt chiếm 59,7% tương đương tác giả Lưu Hùng Vũ(4) là 62,5%. Trong 352 bệnh nhân, 40% bệnh nhân không được thực hiện maker hóa mô miễn dịch chủ yếu là do khó khăn về điều kiện kinh tế. Đối với những trường hợp được thực hiện hóa mô miễn dịch, tế bào B chiếm đa số 84,8% phù hợp với tác giả Trần Văn Bé(6) Về kết quả điều trị Kết quả điều trị LKH tế bào B: tỷ lệ CR/PR sau 3 chu kì, phác đồ CHOP: 86,7%, RCHOP: 92,7%. CR sau 6 - 8 chu kì, phác đồ CHOP: 81,7%, RCHOP: 84,8%. Tỷ lệ tái phát: phác đồ CHOP: 18,3%, RCHOP: 15%. Chúng tôi nhận thấy điều trị LKH tế bào B bằng phác đồ RCHOP có tỷ lệ đáp ứng bệnh cao hơn và tỷ lệ tái phát thấp hơn so với phác đồ CHOP. Kết quả điều trị LKH tế bào T: tỷ lệ CR/PR sau 3 chu kì 84,4%, CR sau 6-8 chu kì 71,9%, tỷ lệ tái phát là 12,5%. Kết quả điều trị cứu vớt: tỷ lệ CR/PR sau 3 chu kì, phác đồ ESHAP: 91,3%, R±GDP: 83,3%, R±ICE: 60%. Tỷ lệ CR sau 6 - 8 chu kì, phác đồ ESHAP: 52,6%, R ± GDP: 33,3%, R ± ICE: 40%. Tuy nhiên do số số lượng bệnh được điều trị cứu vớt tương đối nhỏ nên chúng tôi chưa so sánh với các bệnh viện khác. Hiện tại chúng tôi tiếp tục điều trị duy trì 13 bệnh nhân (3,7%), điều trị cứu vớt 57 bệnh nhân (16,2%), theo dõi 212 tại phòng khám, 56 bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 89 nhân mất dấu do chúng tôi không liên lạc được, 14 bệnh nhân tử vong chiếm 3,9% chủ yếu trong bệnh cảnh viêm phổi, nhiễm trùng huyết. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hồi cứu 352 bệnh nhân LKH từ 1/2010 đến 9/2012 chúng tôi rút ra được những kết luận sau: - Tuổi trung bình là 58 tuổi, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ - 18% bệnh nhân cư trú tại Tp. Hồ Chí Minh - LKH độ ác trung bình chiếm đa số (80%) - LKH tế bào B chiếm tỷ lệ cao hơn LKH tế bào T - LKH tại hạch chiếm 83,5% - LKH giai đoạn III, IV là 58,5% - LKH có chỉ số IPI tốt chiếm đa số (59,7%) Trong 352 bệnh nhân được điều trị chúng tôi ghi nhận: - Điều trị LKH tế bào B: + CHOP: đáp ứng hoàn toàn sau 6 chu kỳ chiếm 73,6% + RCHOP: đáp ứng hoàn toàn sau 6 chu kỳ chiếm 84,4% - Điều trị LKH tế bào T: đáp ứng hoàn toàn sau 6 chu kỳ là 71,9% - Điều trị cứu vớt: đáp ứng sau 6 chu kỳ + Phác đồ: ESHAP (52,6%) + Phác đồ GDP ± R (33,3%) + Phác đồ ICE ± R (40%) - Điều trị duy trì bằng Rituximab: 13 bệnh nhân. - Tử vong: 14 bệnh nhân (3,9%) (LKH tế bào T chiếm tỷ lệ cao hơn) - Mất dấu 56 bệnh nhân - Đang theo dõi tại phòng khám 212 bệnh nhân (60,2%) + Nên thực hiện các xét nghiệm: - Xác định gen, - Di truyền tế bào - PET CT => để chẩn đoán giai đoạn, tiên lượng chính xác hơn => có kế hoạch điều trị tốt nhất. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dearden C, Matutes E, (2000) Non-Hodgkin’s Lymphoma, Medicine International, F. East Edition, Number 00(2), 71 - 78 2. Hossfeld D.K (1995), Bệnh Lymphoma ác và đa tủy, Cẩm nang ung bướu học lâm sàng, Tập 2, Nhà xuất bản Y học, 679 – 704. 3. Nguyễn Bá Đức (1999). U lympho ác tính không Hodgkin ở bệnh viện K. Tạp chí Y học thực hành, chuyên san ung thư học, Bộ y tế: tr 85-90. 4. Phạm Xuân Dũng, Lưu Hùng Vũ (2003), Lymphoma không Hodgkin người lớn, dịch tễ- chẩn đoán- điều trị, Y học Tp.HCM-Vol.7- Supplement of No 4-2003: 519-527. 5. Trần Văn Bé (1995), Tình hình bệnh về máu tại trung tâm huyết học truyền máu, Hội nghị khoa học 1995. 6. Trần Văn Bé (1998), Lymphoma không Hodgkin, lâm sàng huyết học, nhà xuất bản y học, 1998, 164-178. Ngày nhận bài: 21/02/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014