Điều trị đặt Stent hẹp động mạch cảnh tại bệnh viện chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 318 ĐIỀU TRỊ ĐẶT STENT HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Võ Thành Nhân*, Trần Nguyễn Phương Hải* TÓM TẮT Mục tiêu: Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy can thiệp đặt stent động mạch cảnh an toàn và hiệu quả cho những bệnh nhân có tổn thương giải phẫu phù hợp. Tại Việt Nam, cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này được công bố nên chúng tôi tiến hành khảo sát kết quả ngắn hạn và trung hạn các trường hợp đặt stent động mạch cảnh trong điều kiện thực tế Việt Nam, cụ thể là tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp: Theo dõi định kỳ mỗi tháng những bệnh nhân đã được đặt stent động mạch cảnh tại khoa Tim Mạch Can Thiệp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2003 đến tháng 12/2010 để đánh giá kết quả và hiệu quả của thủ thuật. Kết quả: Trong khoảng thời gian trên đã có 30 bệnh nhân được đặt stent động mạch cảnh. Tỉ lệ thành công giải phẫu là 100%, thành công lâm sàng là 96,6%. Chỉ có một trường hợp (3,33%) tai biến đột quỵ ngay sau khi thủ thuật. Kết quả sau 1 năm theo dõi ghi nhận: tử vong (0%), nhồi máu cơ tim (0%), tái thông sang thương đích (6,66%), biến cố chính (MAE) là 3,33%. Kết luận: Điều trị hẹp động mạch cảnh bằng kỹ thuật đặt stent có thể được tiến hành hiệu quả và an toàn trong điều hiện thực tế Việt Nam. Từ khóa: đặt stent động mạch cảnh. ABSTRACT CAROTID ARTERY STENTING AT CHO RAY HOSPITAL Vo Thanh Nhan, Tran Nguyen Phuong Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 318 - 322 Backgound and Objective: Available data indicate that stenting of the carotid artery with emboli protection device is safe and effective. There are still no studies on this subject in Vietnam. This study aimed to evaluate the acute and mid-term results of carotid artery stenting with emboli protection device in Cho Ray hospital, Viet Nam. Methods: Patients treated by carotid artery stenting with emboli protection device at Cho Ray hospital from Jan 2003 to Dec 2010 were followed – up monthly to evaluate the results of the procedure. Results: there are 30 patients treated by carotid artery stenting with emboli protection device. The angiographic success and clinical success rates of the procedure are respectively 100% and 96.6%. There was only one major stroke (3.33%) after several hours of procedure. At the mid – term evaluation, the rates of MI, restenosis and MAE are respectively 0%, 6.66% and 3.33%. Conclusion: Carotid artery stenting with emboli protection device is a safe and effective procedure at Cho ray hospital. Key words: carotid artery stenting. * Khoa Tim Mạch Can Thiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy, Tp. HCM Tác giả liên lạc: ThS.BS. Trần Nguyễn Phương Hải ĐT: 0908210977 Email: louispatricehai@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 319 MỞ ĐẦU Hầu hết những rối loạn thần kinh gây tàn phế ở người lớn tuổi trên thế giới đều do đột quỵ. Tần xuất bị đột quỵ chiếm khoảng 2% ở Châu Âu và Hoa Kỳ. Bệnh động mạch cảnh chiếm khoảng 30% nguyên nhân gây đột quỵ. Phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc động mạch cảnh (carotid artery endarterectomy) đã được thực hiện rộng rãi và được xem như là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh hẹp nặng động mạch cảnh, kể cả ở một số bệnh nhân có kèm yếu tố về giải phẫu hoặc yếu tố về chức năng làm tăng nguy cơ phẫu thuật(1). Điều không chắc chắn về tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc động mạch cảnh ở những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao đã dẫn đến nhiều nghiên cứu lâm sàng trong việc tìm phương pháp điều trị thay thế (2, 3). Tiềm năng của liệu pháp điều trị can thiệp nội mạch, có hay không có đặt stent, đã được chứng minh bởi nghiên cứu CAVATAS (Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study)(4), nghiên cứu SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection of Patients with High Risk for Endarterectomy)(5), và nghiên cứu CASES-PMS (Carotid Artery Stenting with Emboli Protection Surveillance Study)(6). Từ kết quả của những nghiên cứu này, kỹ thuật đặt stent động mạch cảnh đã được FDA, Cơ Quan Quản Lý Thuốc và Thực Phẩm Mỹ, chấp thuận như là một trong những phương pháp điều trị thay thế cho phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc động mạch cảnh trong một số tình huống lâm sàng. Tuy nhiên kỷ thuật này chưa được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam nên hiệu quả của kỷ thuật này trong điều kiện thực tế Việt Nam vẫn còn bỏ ngỏ. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả và phân tích hồi cứu. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh: tất cả những bệnh nhân hẹp động mạch cảnh >70% có hay không có triệu chứng hoặc hẹp từ 50 - 70% có triệu chứng (thoáng thiếu máu não hoặc nhồi máu não) nhập khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh Viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 01/2003 đến 12/2010. Tiêu chuẩn loại trừ Không có sang thương có ý nghĩa tại động mạch cảnh. Tắc hoàn toàn động mạch cảnh chung hay cảnh trong trên chụp mạch cản quang. Có sang thương hẹp có chỉ định điều trị can thiệp đặt stent tại động mạch cảnh nhưng bệnh nhân từ chối đặt stent. Phương pháp nghiên cứu Các đối tượng thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ được chọn vào nghiên cứu. Chúng tôi tiến hành chọn và theo dõi đối tượng nghiên cứu từ tháng 01/2003 đến tháng 12/2010 Những bệnh nhân chưa can thiệp động mạch cảnh đều được hỏi bệnh sử, tiền sử bản thân và gia đình, khám lâm sàng, đồng thời thực hiện các xét nghiệm (công thức máu, đường huyết, BUN, Creatinine, điện giải đồ, tổng kê lipid máu, chụp X-quang ngực thẳng, đo điện tâm đồ, siêu âm tim, siêu âm động mạch cảnh), chụp động mạch cảnh cản quang để xác định có bệnh lí tại động mạch cảnh cần phải điều trị can thiệp. Sau đó, bệnh nhân và thân nhân được giải thích tình trạng bệnh, các phương pháp điều trị, lợi ích và nguy cơ của từng phương pháp. Những bệnh nhân đồng ý và được điều trị bằng can thiệp đặt stent động mạch cảnh được đưa vào nghiên cứu. Hồi cứu hồ sơ bệnh án đối với những bệnh nhân đã được can thiệp động mạch cảnh trước đó. Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi hàng tháng tại phòng khám Tim Mạch Can Thiệp bệnh viện Chợ Rẫy và liên lạc qua điện thoại để đánh giá triệu chứng lâm sàng sau khi bệnh nhân được can thiệp đặt stent động mạch cảnh, cũng như để đánh giá về mức độ và tỉ lệ tái hẹp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 320 Các thông tin về chụp mạch cảnh cản quang sẽ được phân tích off – line từ các đĩa CD lưu trữ tại khoa Tim Mạch Can Thiệp bệnh viện Chợ Rẫy: kết quả chụp và can thiệp động mạch cảnh tại thời điểm đầu tiên cho đến nay được xử lí bằng phần mềm ACOM.TC LITE BROWSER. Xử lý thống kê Dữ liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0. Các biến định lượng được tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Các biến định tính được tính tỉ lệ. KẾT QUẢ Đặc điểm của nhóm nghiên cứu: Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 30 bệnh nhân được can thiệp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ và theo dõi tại khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh Viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2003 đến tháng 12/2010.Tỷ lệ nam/nữ: 1.14, tuổi trung bình: 61 ± 15 (trên 70 tuổi chiếm 43,3%). Những bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ như: tăng huyết áp (70% bệnh nhân), đái tháo đường (43,3%), rối loạn lipid máu (66,7%). Đặc điểm lâm sàng và chụp động mạch cảnh của mẫu nghiên cứu (bảng 1 và 2) Bảng 1: đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu: Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tuổi > 70 13 43,3 Giới tính (Nam) 16 53,3 Có triệu chứng 21 70 Suy thận (Creatinine > 2,5mg%) 6 20 Tiền sử THA 21 70 Đái tháo đường 13 43,3 Tiền sử can thiệp động mạch vành 14 46,6 Tiền sử can thiệp động mạch cảnh 7 23,3 Tiền sử bóc tách lớp nội mạc động mạch cảnh 0 0 Tiền sử cơn thoáng thiếu máu não 20 66,6 Tiền sử đột quỵ do Nhồi máu não 4 13,3 Bảng 2: Đặc điểm chụp động mạch cảnh của mẫu nghiên cứu Đặc điểm chụp động mạch cảnh Số bệnh nhân Tỉ lệ % Vị trí sang thương Động mạch cảnh chung 3 10 Lỗ xuất phát động mạch cảnh trong 16 53,3 Đoạn gần động mạch cảnh trong 7 23,3 Đoạn giữa và xa của động mạch cảnh trong 1 3,33 Đặc điểm sang thương Sang thương lệch tâm 18 60 Sang thương có hiện diện huyết khối 4 13,3 Sang thương dạng loét 1 3,33 % hẹp sang thương đích 83,8 ± 10,1 Đường kính mạch máu tham khảo (mm) 6,86 ± 1,39 Chiều dài sang thương đích (mm) 33,96 ±17,14 Đặc điểm về thủ thuật can thiệp động mạch cảnh (bảng 3 và 4) Bảng 3: Đặc điểm về thủ thuật can thiệp động mạch cảnh Đặc điểm thủ thuật can thiệp Số bệnh nhân Tỉ lệ % Nong bóng đơn thuần 0 0 Đặt stent trực tiếp 9 30 Nong bóng trước khi đặt stent 21 70 Nong bóng sau khi đặt stent 25 83,3 Hẹp tồn lưu sau khi đã đặt Stent 0 0 Bảng 4: Kích thước Stent được sử dụng Kích thước Stent Đường kính (mm) 7,5 ± 1,66 Chiều dài (mm) 33,79 ± 19,06 Đặc điểm kết quả của can thiệp động mạch cảnh Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy can thiệp động mạch cảnh có tỉ lệ thành công giải phẫu và thủ thuật là 100%, thành công lâm sàng là 96,6% (1 trường hợp tai biến liệt nửa người ngay sau can thiệp) (bảng 5). Tỉ lệ biến cố chính trong thời gian nằm viện cho đến 1 năm đầu theo dõi là 3,3% (bảng 6). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 321 Bảng 5: Kết quả can thiệp dộng mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ Kết quả Số lượt Tỉ lệ % Thành công giải phẫu 30 100 Thành công thủ thuật 30 100 Thành công lâm sàng 29 96,6 Biến chứng chung 6 20 Bảng 6: Các biến cố chính trong bệnh viện đến 1 năm sau can thiệp. Biến chứng Số trường hợp Tỉ lệ % MAE(tử vong, NMCT, đột quỵ trong 30 ngày, tử vong và đột quỵ cùng bên từ sau 30 ngày) 1 3,33 Tử vong 0 0 Nhồi máu cơ tim 0 0 Đột quỵ 1 3,33 Tai biến chính cùng bên tổn thương 1 3,33 Tai biến chính không cùng bên tổn thương 0 0 Tai biến nhẹ cùng bên tổn thương 0 0 Tai biến nhẹ không cùng bên tổn thương 0 0 Tái thông sang thương đích 2 6,66 BÀN LUẬN Kết quả 30 ngày của mẫu nghiên cứu của chúng tôi, trong đó đa số là những bệnh nhân có nguy cơ cao khi thực hiện phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc động mạch cảnh, đã cho thấy tính an toàn và hiệu quả của phương pháp đặt stent động mạch cảnh. Điều trị can thiệp hẹp động mạch cảnh có thể được thực hiện bằng cách dùng Stent Carotid WALLSTENT và lưới lọc FilterWire EZ để bắt huyết khối ở cả nhóm bệnh nhân có triệu chứng và nhóm bệnh nhân không có triệu chứng. Kết quả tại thời điểm một năm cho thấy tính hiệu quả và an toàn vẫn được duy trì. Từ ngày 31 đến 360, tỉ lệ tai biến mạch não nặng hoặc nhẹ cùng bên tổn thương là 3,3%, và tỉ lệ cần tái thông sang thương đích là 6,6%. Tỉ lệ biến cố chính (MAE) bao gồm: tử vong, NMCT và đột quỵ trong vòng 30 ngày cộng với tất cả các nguyên nhân tử vong và đột quỵ cùng bên tổn thương từ ngày thứ 31 đến ngày 360 là có thể chấp nhận với tỉ lệ thấp 3,3%. Tỉ lệ biến cố này tương tự như trong nghiên cứu SAPHIRE(7) và những yếu tố then chốt khác đối với các nguy cơ đặt stent động mạch cảnh(2,8,9). Kết quả của nghiên cứu ARCHeR (ACCULINK for Revascularization of Carotids in High-Risk Patients)(10) đã cho thấy biến cố chính trong 30 ngày đầu là 9,6% và tỉ lệ đột quỵ cùng bên tổn thương là 1,3% từ ngày 31 đến 360. Trong nghiên cứu BEACH (Boston Scientific EPI)(11) biến cố chính xảy ra khoảng 8,9%(11). Trong nghiên cứu CABERNET(12), sau 1 năm theo dõi,. tỉ lệ tử vong, đột quỵ cũng như NMCT là 11,6% Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với các nghiên cứu sổ bộ khác. Bệnh nhân của chúng tôi được theo dõi cẩn thận và ghi nhận tất cả các sự kiện xảy ra trong suốt thời gian nằm viện. Chúng tôi cũng có sự đánh giá độc lập về chức năng thần kinh của bệnh nhân bởi các chuyên gia thần kinh học trước và sau can thiệp động mạch cảnh. Điều này giúp cho sự đánh giá các biến cố chính của chúng tôi được chính xác. Ngoài ra trong nghiên cứu của chúng tôi thủ thuật được thực hiện bởi một thủ thuật viên duy nhất và kết quả đạt được cũng tương tự như trong nghiên cứu SAPPHIRE được thực hiện bởi nhiều thủ thuật viên có kinh nghiệm về can thiệp động mạch cảnh. Tỉ lệ đột quỵ chu phẫu hoặc tỉ lệ tử vong được chấp nhận trong nhóm những bệnh nhân hẹp động mạch cảnh có triệu chứng là 6% và 3% theo nghiên cứu NASCET(13) và nghiên cứu ACAS(14). Đây là ngưỡng biến cố cho phép ở những nhóm bệnh nhân nguy cơ cao được điều trị bằng đặt stent động mạch cảnh. Tỉ lệ đột quỵ chu phẫu hoặc tỉ lệ tử vong trong nhóm những bệnh nhân có triệu chứng hẹp động mạch cảnh được đặt stent trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn ngưỡng 6%. Ở những bệnh nhân có triệu chứng với yếu tố nguy cơ cao về mặt giải phẫu thì tỉ lệ tử vong hay đột quỵ chu phẫu thấp hơn đáng kể ngưỡng 6% (2,6%) Trong nhóm bệnh nhân không có triệu chứng với yếu tố nguy cơ cao Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 322 về mặt giải phẫu thì tỉ lệ tử vong hay đột quỵ chu phẫu thấp hơn ngưỡng 3% (2,7%).Vì vậy ngay cả trong dân số có nguy cơ cao về mặt phẫu thuật, đặt stent động mạch cảnh đã được chứng minh có một nguy cơ chu phẫu chấp nhận đươc so với dân số có nguy cơ chuẩn. Tại thời điểm 1 năm không có sự khác biệt quan trọng giữa nhóm có yếu tố nguy cơ về mặt giải phẫu và nhóm có yếu tố nguy cơ về mặt chức năng trong cả 2 phân nhóm có triệu chứng và không có triệu chứng. KẾT LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi mặc dù bước đầu tiến hành điều trị đặt stent động mạch cảnh nhưng kết quả đạt được cũng đầy khích lệ. Tỉ lệ biến chứng trong quá trình thủ thuật can thiệp và sau thời gian theo dõi 1 năm thấp ở mức chấp nhận được. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. McCabe, D.J., et al. (2005), Restenosis after carotid angioplasty, stenting, or endarterectomy in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS). Stroke, 2005. 36(2): p. 281-6. 2. Ricotta, J.J., 2nd and R.D. Malgor (2008), A review of the trials comparing carotid endarterectomy and carotid angioplasty and stenting. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 20(3): p. 299-308. 3. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet, 2001. 357(9270): p. 1729-37. 4. Ederle, J., et al.(2009), Endovascular treatment with angioplasty or stenting versus endarterectomy in patients with carotid artery stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): long-term follow-up of a randomised trial. Lancet Neurol. 8(10): p. 898-907. 5. Massop, D., et al.(2009), Stenting and angioplasty with protection in patients at high-risk for endarterectomy: SAPPHIRE Worldwide Registry first 2,001 patients. Catheter Cardiovasc Interv. 73(2): p. 129-36. 6. Katzen, B.T., et al.(2007), Carotid artery stenting with emboli protection surveillance study: thirty-day results of the CASES-PMS study. Catheter Cardiovasc Interv. 70(2): p. 316-23. 7. Rajagopal, V. and J.S. Yadav(2007), Management of carotid artery disease in the high-risk patient with emphasis on the SAPPHIRE study. Curr Cardiol Rep. 9(1): p. 20-4. 8. Stolker, J.M., et al., Health-related quality of life following carotid stenting versus endarterectomy: results from the SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at HIgh Risk for Endarterectomy) trial. JACC Cardiovasc Interv. 3(5): p. 515-23. 9. Knur, R.(2009), Carotid artery stenting: a systematic review of randomized clinical trials. Vasa. 38(4): p. 281-91. 10. Gray, W.A., et al.(2006), Protected carotid stenting in high- surgical-risk patients: the ARCHeR results. J Vasc Surg. 44(2): p. 258-68. 11. White, C.J., et al.(2006), Carotid stenting with distal protection in high surgical risk patients: the BEACH trial 30 day results. Catheter Cardiovasc Interv. 67(4): p. 503-12. 12. Hopkins, L.N., et al.(2008), Carotid artery revascularization in high surgical risk patients with the NexStent and the Filterwire EX/EZ: 1-year results in the CABERNET trial. Catheter Cardiovasc Interv. 71(7): p. 950- 60. 13. Linfante, I., et al.(2004), Safety of latest-generation self- expanding stents in patients with NASCET-ineligible severe symptomatic extracranial internal carotid artery stenosis. Arch Neurol. 61(1): p. 39-43. 14. Lepore, M.R., Jr., et al.(2001), Influence of NASCET/ACAS trial eligibility on outcome after carotid endarterectomy. J Vasc Surg. 34(4): p. 581-6.