Điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng xạ phẫu gamma Knife: Kinh nghiệm 406 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 527 ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO BẰNG XẠ PHẪU GAMMA KNIFE: KINH NGHIỆM 406 TRƯỜNG HỢP Nguyễn Thanh Bình TÓM TẮT Muc tiêu: Tác giả phân tích kết quả lâm sàng, hình ảnh học sau hơn một năm điều trị xạ phẫu Gamma Knife của các bệnh lý dị dạng động tĩnh mạch não, trọng tâm phân tích mức độ tắt nghẽn dựa vào thể tích của dị dạng. Phương pháp: Từ năm 2006 đến năm 2011, 406 bệnh nhân dị dạng động tĩnh mạch não đã được điều trị bằng phương pháp xạ phẫu Gamma Knife và được theo dõi và xử lý số liệu bằng phần mêm thống kê R. Trong số này, có 200 trường hợp có thời gian theo dõi hơn 1 năm. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 30,603±13,48 (6-76) thể tích trung bình là 8,990 cm3 ± 13,241(0,0187- 135,00 cm3), liều ngoại biên trung bình là 21,365± 3,04 Gy (range 13-26) thời gian theo dõi trung bình là 26,25± 10,6 tháng (13,33-52,23). Kết quả: Mức độ tắt nghẽn chung sau 1 năm là 75%, 90% và 39,4% đối với dị dạng có kích thước nhỏ và trung bình, thời gian tắt là 15,805± 6,44 tháng (10-36), sau 2 năm là 93,8, 97% và 75,8% . Thời gian tắt trung bình của các AVM có kích thước trung bình (thể tích >10 cm3) là 22,615± 7,26 tháng (12-36). Mức độ xuất huyết chung là 1,9%, tương ứng là 1 và 2% cho dị dạng động tĩnh mạch não có kích thước nhỏ và trung bình. Có 6 bệnh nhân chảy máu trong quá trình theo dõi và có hai bệnh nhân tử vong do xuất huyết. Kết luận: Xạ phẫu Gamma Knife an toàn và hiệu quả cho các bệnh nhân dị dạng mạch máu não có chọn lọc, làm giảm nguy cơ chảy máu và tổn thương các cấu trúc lân cận. Cần theo dõi trong thời gian lâu hơn để đánh giá mức độ tắc nghẽn đầy đủ. Từ khóa: Dị dạng động tĩnh mạch não, xạ phẫu gamma knife. ABSTRACT GAMMA KNIFE RADIOSURGERY OF ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS: SUMMARY OF EXPERIENCE IN 406 CASES Nguyen Thanh Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 527 - 533 Objectives: The authors analyzed the clinical, neuroimaging outcomes and complications that occur 1 or more years of patient with cerebral arteriovenous malformation after Gamma Knife radiosurgery, focusing on the analysis of the oblitergation rate depending on the AVM volume. Methods: Between 2006 and 2011, 406 prospective patients with cerebral AVMs were treated with Gamma Knife radiosurgery (GKRS) and follow up by R tatistical analysis. Of these patients, 272 cases were followed up for ≥1 years. The mean age was 30.603±13.48 (6-76) the mean volume 8.990 cm3 ± 13.241(0.0187- 135.00 cm3), the mean marginal dose was 21.365± 3.04 Gy (range 13-26), and the mean follow up duration was 21.255± 13.58 monhs (range 1-52.3). Results: The angiographic obliteration rate was 75% overall, and it was 90%, 39.4% and for small, medium for more than 1 years follow up. And after 2 years 93.8 overall,and it was 97% and 75,8%, respectively, obliterated time 15.805± 6.44 months (10-36), For medium AVMs (volume > 10cm3), the obliterated time 22.615± 7.26 months (12-36). The overall bleeding rate was 1.9%. The annual bleeding rate was 1% and 2% for * Đơn vị Gamma Knife - Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy- TP HCM Tác giả liên lạc: Ths.BS. Nguyễn Thanh Bình ĐT: 0908129917 email: drbinhgk@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 528 small and large AVMs. Conclusions: Gamma Knife radiosurgery is a safe and effective treatment for selected patients with AVMs, and it carries a low risk of first hemorrhage from brain arteriovenous malformations and damaging adjacent critical vascular structures. Key words: Cerebral arteriovenous malformation, gamma knife radiation surgery MỞ ĐẦU Trong vài thập kỹ qua, xạ phẫu Gamma Knife (GKRS) có một tiến bộ vượt bậc như là một kỹ thuật ít xâm lấn nhất để điều trị dị dạng động tĩnh mạch não (AVMs)(6,7). Cho đến thời điểm hiện tại một số lượng lớn các nghiên cứu lâm sàng về GKRS đã được thực hiện và đạt được kết quả rất thuyết phục, chỉ có 3 - 7% có dấu tổn thương thần kinh do tia xạ, 1,8 - 5% nguy cơ xuất huyết hằng năm(1,2,4,5,6,11). Mức độ tắt nghẽn, một tiêu chuẩn để đánh giá mức độ thành công của điều trị, thay đổi tuỳ theo báo cáo từ 65% - 94% từ 2 đến 5 năm(6,7,11). Có một vài lý do cho sự thay đổi này bao gồm giai đoạn theo dõi khác nhau và kỹ thuật sử dụng để đánh giá mức độ tắt nghẽn. Phần lớn các bệnh nhân được mô tả trong các báo cáo sử dụng các hình ảnh được theo dõi trong vòng 3 năm, và mức độ tắt nghẽn trong thời gian dài hơn đã không được ghi nhận(6,8). Ngoài ra còn phụ thuộc vào kỹ thuật chẩn đoán tắt nghẽn AVMs như chụp cắt lớp điện toán (CT scan), cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp mạch máu não xoá nền (DSA)(5,6,7). Trong phần nghiên cứu này chúng tôi theo dõi trong vòng 4 năm với kỹ thuật chẩn đoán xác định tắt nghẽn AVMs bằng chụp DSA. DỮ LIỆU LÂM SÀNG VÀ KỸ THUẬT Bệnh nhân Nghiên cứu tiền cứu 406 bệnh nhân AVMs được điều trị bằng GKRS từ cuối năm 2006 đến tháng 2 năm 2011 tại Đơn vị Gamma Knife thuộc khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Trong số 406 bệnh nhân có 247 nam (60,8%) và 159 nữ (39,2%), tuổi trung bình là 30,6 tuổi thay đổi từ 6 đến 76 tuổi (trung vị là 29). Trong các bệnh nhân này số bệnh nhân bị xuất huyết trước nhập viện là 276 bệnh nhân (68%) và xuất huyết lớn hơn 2 lần chiếm 38 (9%) bệnh nhân, bệnh nhân có triệu chứng nhức đầu là 321 bệnh nhân (79,1%) và động kinh là 78 bệnh nhân (19,2%). Ở thời điểm xạ phẫu có 61 bệnh nhân (15%) có dấu thần kinh khu trú 12 bệnh nhân (2,7%) nhập viện trong tình trạng hôn mê. Trong đó có 350 (86,2%) bệnh nhân GKRS là điều trị đầu tiên, 10 (2,5%) được phẫu thuật trước xạ phẫu, 35 (8,6%) có can thiệp nội mạch và 3 (1%) đã được xạ phẫu 1 lần hơn 3 năm trước điều trị lần này, không có bệnh nhân nào kết hợp cả 3 phương pháp phẫu thuật, can thiệp nội mạch và xạ phẫu Gamma Knife. Mặc dù phần lớn các bệnh nhân có phân độ Spetzler-Martin nhóm I và II (biểu đồ 1) có chỉ định phẫu thuật và được tư vấn phẫu thuật, bệnh nhân vẫn chọn điều trị ban đầu là GKRS. Biểu đồ 1: Bảng phân loại AVMs theo Spetzler Trong số các bệnh nhân này, phần lớn các vị trí dị dạng thuộc vùng đính chẩm và nhân xám đáy não thuộc vùng cấp máu của động mạch não giữa. Ngoài ra các vị trí hiếm gặp như vùng thân não, góc cầu tiểu não được cấp máu từ các nhánh của động mạch cột sống thân nền (biểu đồ 2, 3). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 529 Điều trị xạ phẫu Đầu bệnh nhân được cố định vào khung định vị không gian ba chiều Leksell loại G, sau đó được chụp MRI, CTscan, DSA để xác định chính xác hình dáng, thể tích và vị trí của nhân dị dạng(nidus) trên không gian 3 chiều. Giới hạn và vị trí của nidus được xác định trên hình ảnh chụp mạch máu não xoá nền, sau đó hình dạng và kích thước chính xác của dị dạng được xác định trên hình cảnh cộng hưởng từ mạch máu (TOF). Tất cả các bệnh nhân đều được lập kế hoạch bằng hỉnh ảnh DSA và MRI, một số trường hợp kết hợp thêm hình ảnh CTscan có bơm thuốc có đối quang từ. Tất cả các hình ảnh được chuyển đến bộ phân lập kế hoạch của máy Leksell Gamma Knife C (Leksell GammaPlan, Elekta Instrument AB) xử lý và xác định mục tiêu điều trị và chuyển đến GKRS với 201 nguồn60Co. Theo dõi và đánh giá Tất cả các bệnh nhân xạ phẫu Gamma Knife đều được tái khám mỗi tháng, 6 tháng, và hằng năm tại Đơn vị Gamma Knife cho đến khi dị dạng được tắt nghẽn hoàn toàn. Đối với các AVMs có đường kính nhỏ hơn 2 cm chúng tôi chụp DSA sau 1 năm đối với các dị dạng có đường kính từ 2 đến 3 cm, chụp MRI sau 1 năm và chụp DSA sau năm tiếp theo hoặc chụp DSA ngay sau đó nếu dị dạng bị biến mất hoàn toàn, các AVMs có đường kính lớn hơn 3 cm chúng tôi chỉ chụp DSA khi trên MRI không còn nidus. Sau 3 năm theo dõi đánh giá nếu kích thước nidus không thay đổi sau 2 lần theo dõi cách nhau một năm chúng tôi sẽ đánh giá điều trị theo bước tiếp theo là can thiệp nội mạch, phẫu thuật hoặc xạ phẫu lại. Tất cả các đánh giá tắt mạch được sự kết hợp thống nhất giữa bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ phẫu thuật thần kinh. Phân tích thống kê Phân tích số liệu theo phần mềm R. Tất cả các dữ liệu lâm sàng và hình ảnh học theo dõi ngay từ đầu bằng phần mềm Microsoft office excel 2003, sau đó chuyển đến phần mềm R.2.10.1 xử lý số liệu. KẾT QUẢ Trong số 406 bệnh nhân nghiên cứu lần này chúng tôi theo dõi trong thời gian từ 1 đến 52,23 tháng, có 272 bệnh nhân thời gian theo dõi trung bình là 26,25± 10,6 monhs (13,33 - 52,23), được MRI và DSA kiểm tra, 160 bệnh nhân theo dõi hơn 2 năm. Trong số này thời gian tắt trong tất cả các bệnh nhân theo dõi hơn 1 năm là 75%, trong hơn 2 năm là 93,8%. Thời gian tắt chung của tất cả các loại dị dạng là 15,805 ± 6,44 tháng (10 - 36), trong khi đó thời gian tắt của dị dạng có kích thước trung bình và lớn là 22,615 ± 7,26 tháng (12-36). Có 6 trường hợp xuất huyết não và hai trường hợp bệnh nhân bị tử vong do bị xuất huyết não thất vào tháng thứ ba sau điều trị. Có 270 bệnh nhân đã được tiến hành chụp kiểm tra bằng MRI và 195 bệnh nhân đã chụp DSA kiểm tra. Có 204 bệnh nhân bị tắt nghẽn hoàn toàn, tỷ lệ tắt nghẽn hoàn toàn của 272 bệnh nhân được xạ phẫu sau hơn 1 năm theo dõi là 75%. Mức đáp ứng trên hình ảnh học Trong số 272 trường hợp theo dõi hơn 1 năm, chúng tôi tiến hành chụp cộng hưởng từ trong 269 trường hợp, có 3 trường hợp có kích thước rất nhỏ, chúng tôi không chụp MRI mà tiến hành chụp DSA mạch máu não sau 10 tháng thì dị dạng hoàn toàn biến mất. 132 trường hợp tắt nghẽn hoàn toàn sau 12 tháng, 32 trường hợp sau 18 tháng và 24 trường hơp sau 24 tháng, 5 trường hợp sau 5 tháng 9 trường hợp sau 36 tháng, còn 67 trường hợp AVMs có giảm kích thước từ 50 đến 90% thể tích, chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi và đánh giá các bệnh nhân này. Trong số các bệnh nhân chưa tắt nghẽn hoàn toàn có 2 trường hợp được điều trị thứ phát sau can thiệp nội mạch, sau 1 năm theo dõi kích thước giảm đến 95%, tuy nhiên sau khi 2 năm theo dõi vẫn không có tiến triển tắt mạch có lẽ do bệnh nhân đã kháng tia xạ sau can thiệp nội mạch. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 530 Trong số các bệnh nhân này có chúng tôi gặp 6 trường hợp phù não nặng, hai trường hợp dị dạng mạch máu não vùng thái dương và bốn trường hợp ở vùng bao trong cả 4 trường hợp đều có đường kính lớn hơn 4 cm, một trường hợp dị dạng ở vùng thái dương hồi phục hoàn toàn sau 1 năm theo dõi và điều trị bằng corticoid, một trường hợp bị yếu ½ người và một trường hợp dang được điều trị chống phù não trong khoảng 3 tháng, hai trường hợp khác hồi phục sau bốn tháng điều trị. Biểu đồ 2: Sơ đồ vị trí phân bố dị dạng động tĩnh mạch não Biểu đồ 3: Sơ đồ phân bố các nhánh động mạch nuôi AVMs. Trong số 269 bệnh nhân chụp kiểm tra bằng cộng hưởng từ thì AVM tắt nghẽn hoàn toàn là 226 bệnh nhân, tuy nhiên khi kiểm tra bằng mạch máu não xoá nền trong 272 bệnh nhân thì tỉ lệ tắt nghẽn là 204, như vậy so với DSA thì độ chuyên biệt của MRI để chẩn đoán tắt nghẽn AVM thấp hơn và dể bỏ sót khi dị dạng mạch máu não chưa tắt hẳn. Do đó tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tắt AVMs vẫn là DSA. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 531 A B C Hình 1: Bệnh nhân Nguyen Manh T, 21 tuổi, SNV 200889449, xạ phẫu Gamma Knife 3 tháng sau xuất huyết và AVM biến mất sau 1 năm (C). Các yếu tố có liên hệ đến mức độ tắt nghẽn thành công nhân dị dạng Các yếu tố có liên quan đến tắt nghẽn nidus là phẫu thuật trước(p=0,0035), xuất huyết trước xạ phẫu (p=0,001), giới hạn của nidus rõ ràng (p=0,0066), đường kính lớn nhất của nidus nhỏ hơn 3 (p=0,009), thể tích của nidus nhỏ hơn 2cm3(p=0,001), xạ phẫu với liều ngoại biên lớn hơn 20Gy (P<0,001) hoặc ít nhất 20Gy (p=0,018), can thiệp nội mạch trước GKRS không liên hệ với mức độ tắc nghẽn sớm của nidus trong công trình nghiên cứu của chúng tôi. Các yếu tố liên quan tới mức độ tắt nghẽn sớm của dị dạng Trong số 204 bệnh nhân bị tắt nghẽn AVMs dị dạng mạch máu não, phân tích khoảng thời gian từ lúc xạ phẫu đến khi tắt nghẽn hoàn toàn dị dạng, trong số này có 135 bệnh nhân dị dạng mạch máu não tắt nghẽn trong vòng 12 tháng. Các yếu tố liên quan đến tắt nghẽn sớm của dị dạng bao gồm phẫu thuật trước đó (p=0,043), thể tích của dị dạng nhỏ hơn 1,9cm3 (p=0,003), đường kính trung bình nhỏ hơn 1,5 cm (p=0,0003), tĩnh mạch dẫn lưu sâu (p=0,0059). Nguy cơ xuất huyết não Trước khi các dị dạng được tắt nghẽn hoàn toàn, có 6 (1,9%) trường hợp AVMs bị xuất huyết, thời gian xuất huyết từ 1- 12 tháng sau điều trị, không có trường hợp nào bị xuất huyết sau 12 tháng, có hai trường hợp là xuất huyết não thất và có tiền căn xuất huyết não trước khi điều trị, một trường hợp bệnh nhân bị tử vong, một trường hợp hồi phục hoàn toàn không để lại di chứng, ba trường hợp còn lại từ vị trí nhân xám đáy não và trường hợp ở vùng võ não vận động đều có đường kính lớn hơn 3cm. Trong số này có một trường hợp hồi phục hoàn toàn và hai trường hợp để lại dị chứng yếu nửa người sau thời gian theo dõi. Như vậy, các dị dạng có kích thước lớn ờ vùng nhân xám đáy não và các dị dạng mạch máu não thất có nguy cơ xuất huyết cao hơn là các dị dạng ở các vị trí khác. Các biến chứng do ngộ độc tia xạ Tổn thương não tăng lên do xạ phẫu gặp trong 6 (1,27%) các trường hợp gặp từ 2 đến 6 tháng sau xạ phẫu, tất cả các trường hợp đều có đường kính lớn hơn 3,5 cm. 2 trường hợp có đường kính lớn hơn 6 cm nằm ở vùng thái dương và 4 trường hợp còn lại đều nằm ở vị trí nhân xám đáy não. Bệnh nhân có biểu hiện đau đầu, ói, động kinh và yếu nửa người, trường hợp dị dạng ở vùng thái dương hồi phục hoàn toàn sau 18 tháng điều trị, 2 trường hợp bệnh nhân có di chứng yếu nửa người và 1 trường hợp dị dạng mạch máu não ở vùng bao trong, kích thước 4 cm, có phù não nhiều trước điều trị vẫn còn triệu chứng đau đầu nhẹ và yếu nửa người đang được theo dõi và điều trị. Hai trường hợp hồi phục hoàn toàn. Các yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương não do xạ phẫu bao gồm các dị dạng có kích thước lớn hơn 12cm3 nằm ở vùng nhu mô (p<0,0013), thể tích lớn hơn 10cm3 nhận liều lớn hơn 20Gy (p<0,001), các nhánh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 532 nuôi xuất phát từ động mạch đậu vân và động mạch Heubner, có rối loạn cảm giác ở thời điểm xạ phẫu do có tổn thương ở vùng đồi thị. BÀN LUẬN Xạ phẫu Gamma Knife đã và đang điều trị một số lượng lớn bệnh nhân AVMs và tính hiệu quả của nó đã được chứng minh. Tuy nhiên còn một vài câu hỏi thiết thực chưa được trả lời như là chúng ta có nên đánh giá mức độ AVMs dựa vào một mình DSA hay kết hợp thêm với hình ảnh chụp MRI và CTscan, tính hiệu quả của nó đến đâu đối với các bệnh nhân AVMs, tác động của can thiệp nội mạch trước điều trị hoặc khi nào chúng ta nên kết thúc đợt điều trị đầu tiên và có chỉ định điều trị thêm. Trong nghiên cứu này chúng tôi nghiên cứu kết quả của xạ Gamma Knife nên giải quyết được các vấn đề kể trên. Định nghĩa nhân dị dạng đã tắt hoặc còn sót lại và mức độ tắt nghẽn DSA quan sát được chính xác trạng thái động của AVMs do đó sự biến mất của nidus trên DSA được xem là bằng chứng của AVMs đã tắt nghẽn sau điều trị(1). Kỹ thuật đánh giá chắc chắn nhất tắt nghẽn nidus sau xạ phẫu là thực hiện chụp DSA định kỳ trong tất cả các bệnh nhân. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng một vài bệnh nhân từ chối chụp DSA hoặc do dự khi nhận được một điều trị tiếp theo, đặc biệt là khi MRI và chụp CTscan phát hiện còn một phần dị dạng. Mặc dù MRI và CTscan ít xâm lấn hơn DSA nhưng chúng cho kết quả âm tính giả trong việc tìm các nhân dị dạng còn sót lại là 3,3%. Do đó trong công trình nghiên cứu của chúng tôi vẫn sử DSA như là một phương tiện để đánh giá AVMs có tắt nghẽn hoàn toàn hay không. Tuy nhiên trong quá trình theo dõi chúng tôi vẫn sử dụng MRI để đánh giá tiến triển theo thời gian, tuỳ theo thể tích và tiến triển trên MRI chúng tôi sẽ quyết định thời điểm thích hợp để DSA vì đây là một kỹ thuật xâm lấn. Các yếu tố liên hệ với tắt nghẽn AVMs tốt hơn và sớm hơn Kích thước AVMs nhỏ hơn, giới hạn ngoại biên rõ ràng và liều điều trị ngoại biên cao hơn và bệnh nhân trẻ hơn là các yếu tố đã báo cáo trước đây liên quan đến mức độ tắt nghẽn tốt hơn sau xạ phẫu(3,7,9,12). Phân tích thống kê trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng xuất huyết não trước khi điều trị là yếu tố quan trọng trong việc tắt nghẽn AVM tốt hơn và sớm hơn. Sau xạ phẫu Gamma Knife bức xạ ion hoá gây tổn thương tế bào nội mô, làm tăng sinh lớp nguyên bào sợi cơ, làm tắt nghẽn lớp nội mô mạch máu và làm co nhỏ nhân dị dạng(2,3,6).Còn hiện tượng tắt nghẽn tự phát của dị dạng được biết là một hiện tượng hiếm gặp xảy ra vài tháng sau xuất huyết, cơ chế cho rằng tổn thương tế bào nội mô sau xuất huyết thúc đẩy tắt nghẽn lớp nội mô và gây thuyên tắt AVM(6,8), thêm vào đó các nguyên bào sợi cơ được biết là xuất hiện sau xuất huyết và gia tăng co thắt mạch sau xuất huyết dưới nhện, những kết quả này hỗ trợ cho việc GKRS trong công trình nghiên cứu của chúng tôi. Liên hệ giữa can thiệp nội mạch và GKRS Trong phần lớn các AVMs có kích thước lớn và dòng chảy cao kèm với các giả phình bên trong chúng tôi không tiến hành GKRS và tiến hành can thiệp nội mạch trước. Trong công trình có 35 trường hợp đã can thiệp trước khi tiến hành xạ phẫu, tỷ lệ tắt nghẽn chung là 67%, không có trường hợp nào bị xuất huyết não, hai trường hơp không giảm kích thước thêm sau 2 năm theo dõi do đó chúng tôi tiến hành điều trị lần 2. Tuy nhiên do mẫu nhỏ và trong số các bệnh nhân này có đến 82% là có đường kính nidus lớn hơn 4 cm nên không thể so sánh với mẫu chung được. Chúng tôi nhận thấy rằng sau can thiệp nôi mạch thì xuất huyết tái phát thấp, hạn chế nguy cơ cho bệnh nhân, nhưng khả năng bỏ sót thương tổn do không xác định được nidus sau can thiệp nội mạch nếu ta điều trị Gamma Knife trước 3 tháng. Nhưng nếu để thời gian lâu hơn thì khả năng hình thành lại nhân dị dạng sau can thiệp gần như hoàn toàn. Do đó Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 533 đối với AVMs có kích thước lớn, chúng tôi đề nghị can thiệp nội mạch trong những trường hợp có giả phình bênh trong, các AVMs có lưu lượng lớn để tránh nguy cơ tái xuất huyết, thời gian GKRS sau can thiệp 3-6 tháng là tốt nhất. Vấn đề điều trị các AVMs khổng lồ Trong số 33 trường hợp AVMs thể tích lớn hơn 10cm3 tắt nghẽn, có trường hợp đường kính hơn 6 cm vẫn có thể tắt nghẽn sau 3 năm theo dõi. Tuy nhiên các trường hợp có kích thước lớn nhập viện vì hiện tượng cướp máu, sau điều trị hiện tượng này giảm hẳn, giúp bệnh nhân có thể gia nhập cuộc sống tốt hơn. KẾT LUẬN Xạ phẫu Gamma Knife rất hiệu quả như là một phương pháp thay thế để điều trị bệnh lý AVMs. Với các bệnh nhân chọn lọc đúng chỉ định có thể đạt được mức độ tắt nghẽn AVMs đến hơn 90% sau hơn 2 năm theo dõi, các AVMs có kích thước lớn cũng giúp làm giảm các triệu chứng, với các biến chứng thần kinh rất thấp, những tiến bộ gần đây về hình ảnh học đã giúp điều trị tốt AVMs và đánh giá tốt tắt nghẽn AVMs sau điều trị. Kết quả sau cùng để đánh giá tắt nghẽn AVMs nên đánh giá dựa trên thời gian theo dõi lâu dài. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anson JA, Spetzler RF, (1995), Giant arteriovenous malformations, in Carter LP, Spetzler RF, Hamilton MG (eds): Neurovascular Surgery. New York, McGraw-Hill, 1995, pp 1017–1028. 2. Batjer HH, Devous MD Sr, Seibert GB, Purdy PD, Ajmani AK, Delarosa M, Bonte FJ,(1998), Intracranial arteriovenous malformation: Relationships between clinical and radiographic factors and ipsilateral steal severity. Neurosurgery 23:322–328, 1988. 3. Flickinger JC, Lunsford LD, Kondziolka D,(1992), Dose prescription and dosevolume effects in radiosurgery. Neurosurg Clin N Am 3:51–59, 1992 4. Graf CJ, Perret GE, Torner JC(1983), Bleeding from cerebral arteriovenous malformations as part of their natural history. J Neurosurg 58:331–337, 1983. 5. Karlsson B, Lax I, Soderman M,(2001), Risk for hemorrhage during the 2-year latency period following gamma knife radiosurgery for arteriovenous malformations. Int J Radiat Oncol Biol Phys49:1045–1051, 2001 6. Kondziolka D, Levy EI, Niranjan A, Flickinger JC, Lunsford LD,(1999), Long-term outcomes after meningioma radiosurgery: Physician and patient perspectives. J Neurosurg 91:44–50, 1999 7. Lunsford LD, Kondziolka D, Bissonette DJ, Maitz AH, Flickinger JC,(1992), Stereotactic radiosurgery of brain vascular malformations. Neurosurg Clin N Am 3:79–98, 1992. 8. Masahiro S, Keisuke M, Jikoki K, Shunsuke K, Masao T, Atsuro T, Akio M,(2004), Analysis of nidus obliteration rates after gamma knife surgery for arteriovenous malformations based on long-term follow-up data: the University of Tokyo experience. J Neurosurg 101:18–24, 2004 9. Pollock BE, Flickinger JC, Lunsford LD et al,(1998), Factors associated with successful arteriovenous malformation radiosurgery. Neurosurgery 42:1239–1247, 1998 10. Pollock BE, Flickinger JC, Lunsford LD, et al,(1996), Hemorrhagic risk after stereotactic radiosurgery of cerebral arteriovenous malformations. Neurosurgery 38:652–661, 1996 11. Pollock BE, Kondziolka D, Flickinger JC, et al(1996), Magnetic resonance imaging: an accurate method to evaluate arteriovenous malformations after stereotactic radiosurgery. J Neurosurg 85:1044–1049, 1996 12. Pollock BE, Kondziolka D, Lunsford LD, et al(1996), Repeat stereotactic radiosurgery of arteriovenous malformations: factors associated with incomplete obliteration. Neurosurgery 38:318–324, 1996 13. Spetzler RF, Martin NA,(1986), A proposed grading system for Arteriovenous malformations. J Neurosurg 65:476–483, 1986.