Liên hệ giữa can thiệp nội mạch và GKRS
Trong phần lớn các AVMs có kích thước lớn
và dòng chảy cao kèm với các giả phình bên
trong chúng tôi không tiến hành GKRS và tiến
hành can thiệp nội mạch trước. Trong công trình
có 35 trường hợp đã can thiệp trước khi tiến
hành xạ phẫu, tỷ lệ tắt nghẽn chung là 67%,
không có trường hợp nào bị xuất huyết não, hai
trường hơp không giảm kích thước thêm sau 2
năm theo dõi do đó chúng tôi tiến hành điều trị
lần 2. Tuy nhiên do mẫu nhỏ và trong số các
bệnh nhân này có đến 82% là có đường kính
nidus lớn hơn 4 cm nên không thể so sánh với
mẫu chung được. Chúng tôi nhận thấy rằng sau
can thiệp nôi mạch thì xuất huyết tái phát thấp,
hạn chế nguy cơ cho bệnh nhân, nhưng khả
năng bỏ sót thương tổn do không xác định được
nidus sau can thiệp nội mạch nếu ta điều trị
Gamma Knife trước 3 tháng. Nhưng nếu để thời
gian lâu hơn thì khả năng hình thành lại nhân dị
dạng sau can thiệp gần như hoàn toàn. Do đó
đối với AVMs có kích thước lớn, chúng tôi đề
nghị can thiệp nội mạch trong những trường
hợp có giả phình bênh trong, các AVMs có lưu
lượng lớn để tránh nguy cơ tái xuất huyết, thời
gian GKRS sau can thiệp 3-6 tháng là tốt nhất.
Vấn đề điều trị các AVMs khổng lồ
Trong số 33 trường hợp AVMs thể tích lớn
hơn 10cm3 tắt nghẽn, có trường hợp đường kính
hơn 6 cm vẫn có thể tắt nghẽn sau 3 năm theo
dõi. Tuy nhiên các trường hợp có kích thước lớn
nhập viện vì hiện tượng cướp máu, sau điều trị
hiện tượng này giảm hẳn, giúp bệnh nhân có thể
gia nhập cuộc sống tốt hơn.
7 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 07/02/2022 | Lượt xem: 77 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng xạ phẫu gamma Knife: Kinh nghiệm 406 trường hợp, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 527
ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO BẰNG XẠ PHẪU
GAMMA KNIFE: KINH NGHIỆM 406 TRƯỜNG HỢP
Nguyễn Thanh Bình
TÓM TẮT
Muc tiêu: Tác giả phân tích kết quả lâm sàng, hình ảnh học sau hơn một năm điều trị xạ phẫu Gamma
Knife của các bệnh lý dị dạng động tĩnh mạch não, trọng tâm phân tích mức độ tắt nghẽn dựa vào thể tích
của dị dạng.
Phương pháp: Từ năm 2006 đến năm 2011, 406 bệnh nhân dị dạng động tĩnh mạch não đã được điều trị
bằng phương pháp xạ phẫu Gamma Knife và được theo dõi và xử lý số liệu bằng phần mêm thống kê R. Trong số
này, có 200 trường hợp có thời gian theo dõi hơn 1 năm. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 30,603±13,48 (6-76)
thể tích trung bình là 8,990 cm3 ± 13,241(0,0187- 135,00 cm3), liều ngoại biên trung bình là 21,365± 3,04 Gy
(range 13-26) thời gian theo dõi trung bình là 26,25± 10,6 tháng (13,33-52,23).
Kết quả: Mức độ tắt nghẽn chung sau 1 năm là 75%, 90% và 39,4% đối với dị dạng có kích thước nhỏ và
trung bình, thời gian tắt là 15,805± 6,44 tháng (10-36), sau 2 năm là 93,8, 97% và 75,8% . Thời gian tắt trung
bình của các AVM có kích thước trung bình (thể tích >10 cm3) là 22,615± 7,26 tháng (12-36). Mức độ xuất
huyết chung là 1,9%, tương ứng là 1 và 2% cho dị dạng động tĩnh mạch não có kích thước nhỏ và trung bình.
Có 6 bệnh nhân chảy máu trong quá trình theo dõi và có hai bệnh nhân tử vong do xuất huyết.
Kết luận: Xạ phẫu Gamma Knife an toàn và hiệu quả cho các bệnh nhân dị dạng mạch máu não có chọn lọc,
làm giảm nguy cơ chảy máu và tổn thương các cấu trúc lân cận. Cần theo dõi trong thời gian lâu hơn để đánh
giá mức độ tắc nghẽn đầy đủ.
Từ khóa: Dị dạng động tĩnh mạch não, xạ phẫu gamma knife.
ABSTRACT
GAMMA KNIFE RADIOSURGERY OF ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS: SUMMARY OF
EXPERIENCE IN 406 CASES
Nguyen Thanh Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 527 - 533
Objectives: The authors analyzed the clinical, neuroimaging outcomes and complications that occur 1 or
more years of patient with cerebral arteriovenous malformation after Gamma Knife radiosurgery, focusing on the
analysis of the oblitergation rate depending on the AVM volume.
Methods: Between 2006 and 2011, 406 prospective patients with cerebral AVMs were treated with Gamma
Knife radiosurgery (GKRS) and follow up by R tatistical analysis. Of these patients, 272 cases were followed up
for ≥1 years. The mean age was 30.603±13.48 (6-76) the mean volume 8.990 cm3 ± 13.241(0.0187- 135.00 cm3),
the mean marginal dose was 21.365± 3.04 Gy (range 13-26), and the mean follow up duration was 21.255± 13.58
monhs (range 1-52.3).
Results: The angiographic obliteration rate was 75% overall, and it was 90%, 39.4% and for small, medium
for more than 1 years follow up. And after 2 years 93.8 overall,and it was 97% and 75,8%, respectively,
obliterated time 15.805± 6.44 months (10-36), For medium AVMs (volume > 10cm3), the obliterated time
22.615± 7.26 months (12-36). The overall bleeding rate was 1.9%. The annual bleeding rate was 1% and 2% for
* Đơn vị Gamma Knife - Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy- TP HCM
Tác giả liên lạc: Ths.BS. Nguyễn Thanh Bình ĐT: 0908129917 email: drbinhgk@yahoo.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 528
small and large AVMs.
Conclusions: Gamma Knife radiosurgery is a safe and effective treatment for selected patients with AVMs,
and it carries a low risk of first hemorrhage from brain arteriovenous malformations and damaging adjacent
critical vascular structures.
Key words: Cerebral arteriovenous malformation, gamma knife radiation surgery
MỞ ĐẦU
Trong vài thập kỹ qua, xạ phẫu Gamma
Knife (GKRS) có một tiến bộ vượt bậc như là
một kỹ thuật ít xâm lấn nhất để điều trị dị dạng
động tĩnh mạch não (AVMs)(6,7). Cho đến thời
điểm hiện tại một số lượng lớn các nghiên cứu
lâm sàng về GKRS đã được thực hiện và đạt
được kết quả rất thuyết phục, chỉ có 3 - 7% có
dấu tổn thương thần kinh do tia xạ, 1,8 - 5%
nguy cơ xuất huyết hằng năm(1,2,4,5,6,11).
Mức độ tắt nghẽn, một tiêu chuẩn để đánh
giá mức độ thành công của điều trị, thay đổi
tuỳ theo báo cáo từ 65% - 94% từ 2 đến 5
năm(6,7,11). Có một vài lý do cho sự thay đổi này
bao gồm giai đoạn theo dõi khác nhau và kỹ
thuật sử dụng để đánh giá mức độ tắt nghẽn.
Phần lớn các bệnh nhân được mô tả trong các
báo cáo sử dụng các hình ảnh được theo dõi
trong vòng 3 năm, và mức độ tắt nghẽn trong
thời gian dài hơn đã không được ghi nhận(6,8).
Ngoài ra còn phụ thuộc vào kỹ thuật chẩn
đoán tắt nghẽn AVMs như chụp cắt lớp điện
toán (CT scan), cộng hưởng từ (MRI) hoặc
chụp mạch máu não xoá nền (DSA)(5,6,7). Trong
phần nghiên cứu này chúng tôi theo dõi trong
vòng 4 năm với kỹ thuật chẩn đoán xác định
tắt nghẽn AVMs bằng chụp DSA.
DỮ LIỆU LÂM SÀNG VÀ KỸ THUẬT
Bệnh nhân
Nghiên cứu tiền cứu 406 bệnh nhân AVMs
được điều trị bằng GKRS từ cuối năm 2006 đến
tháng 2 năm 2011 tại Đơn vị Gamma Knife
thuộc khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ
Rẫy. Trong số 406 bệnh nhân có 247 nam (60,8%)
và 159 nữ (39,2%), tuổi trung bình là 30,6 tuổi
thay đổi từ 6 đến 76 tuổi (trung vị là 29). Trong
các bệnh nhân này số bệnh nhân bị xuất huyết
trước nhập viện là 276 bệnh nhân (68%) và xuất
huyết lớn hơn 2 lần chiếm 38 (9%) bệnh nhân,
bệnh nhân có triệu chứng nhức đầu là 321 bệnh
nhân (79,1%) và động kinh là 78 bệnh nhân
(19,2%). Ở thời điểm xạ phẫu có 61 bệnh nhân
(15%) có dấu thần kinh khu trú 12 bệnh nhân
(2,7%) nhập viện trong tình trạng hôn mê. Trong
đó có 350 (86,2%) bệnh nhân GKRS là điều trị
đầu tiên, 10 (2,5%) được phẫu thuật trước xạ
phẫu, 35 (8,6%) có can thiệp nội mạch và 3 (1%)
đã được xạ phẫu 1 lần hơn 3 năm trước điều trị
lần này, không có bệnh nhân nào kết hợp cả 3
phương pháp phẫu thuật, can thiệp nội mạch và
xạ phẫu Gamma Knife. Mặc dù phần lớn các
bệnh nhân có phân độ Spetzler-Martin nhóm I
và II (biểu đồ 1) có chỉ định phẫu thuật và được
tư vấn phẫu thuật, bệnh nhân vẫn chọn điều trị
ban đầu là GKRS.
Biểu đồ 1: Bảng phân loại AVMs theo Spetzler
Trong số các bệnh nhân này, phần lớn các vị
trí dị dạng thuộc vùng đính chẩm và nhân xám
đáy não thuộc vùng cấp máu của động mạch
não giữa. Ngoài ra các vị trí hiếm gặp như vùng
thân não, góc cầu tiểu não được cấp máu từ các
nhánh của động mạch cột sống thân nền (biểu
đồ 2, 3).
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 529
Điều trị xạ phẫu
Đầu bệnh nhân được cố định vào khung
định vị không gian ba chiều Leksell loại G, sau
đó được chụp MRI, CTscan, DSA để xác định
chính xác hình dáng, thể tích và vị trí của nhân
dị dạng(nidus) trên không gian 3 chiều. Giới
hạn và vị trí của nidus được xác định trên hình
ảnh chụp mạch máu não xoá nền, sau đó hình
dạng và kích thước chính xác của dị dạng
được xác định trên hình cảnh cộng hưởng từ
mạch máu (TOF). Tất cả các bệnh nhân đều
được lập kế hoạch bằng hỉnh ảnh DSA và MRI,
một số trường hợp kết hợp thêm hình ảnh
CTscan có bơm thuốc có đối quang từ. Tất cả
các hình ảnh được chuyển đến bộ phân lập kế
hoạch của máy Leksell Gamma Knife C
(Leksell GammaPlan, Elekta Instrument AB)
xử lý và xác định mục tiêu điều trị và chuyển
đến GKRS với 201 nguồn60Co.
Theo dõi và đánh giá
Tất cả các bệnh nhân xạ phẫu Gamma
Knife đều được tái khám mỗi tháng, 6 tháng,
và hằng năm tại Đơn vị Gamma Knife cho đến
khi dị dạng được tắt nghẽn hoàn toàn. Đối với
các AVMs có đường kính nhỏ hơn 2 cm chúng
tôi chụp DSA sau 1 năm đối với các dị dạng có
đường kính từ 2 đến 3 cm, chụp MRI sau 1
năm và chụp DSA sau năm tiếp theo hoặc
chụp DSA ngay sau đó nếu dị dạng bị biến
mất hoàn toàn, các AVMs có đường kính lớn
hơn 3 cm chúng tôi chỉ chụp DSA khi trên MRI
không còn nidus. Sau 3 năm theo dõi đánh giá
nếu kích thước nidus không thay đổi sau 2 lần
theo dõi cách nhau một năm chúng tôi sẽ đánh
giá điều trị theo bước tiếp theo là can thiệp nội
mạch, phẫu thuật hoặc xạ phẫu lại. Tất cả các
đánh giá tắt mạch được sự kết hợp thống nhất
giữa bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ phẫu
thuật thần kinh.
Phân tích thống kê
Phân tích số liệu theo phần mềm R. Tất cả
các dữ liệu lâm sàng và hình ảnh học theo dõi
ngay từ đầu bằng phần mềm Microsoft office
excel 2003, sau đó chuyển đến phần mềm
R.2.10.1 xử lý số liệu.
KẾT QUẢ
Trong số 406 bệnh nhân nghiên cứu lần này
chúng tôi theo dõi trong thời gian từ 1 đến 52,23
tháng, có 272 bệnh nhân thời gian theo dõi trung
bình là 26,25± 10,6 monhs (13,33 - 52,23), được
MRI và DSA kiểm tra, 160 bệnh nhân theo dõi
hơn 2 năm. Trong số này thời gian tắt trong tất
cả các bệnh nhân theo dõi hơn 1 năm là 75%,
trong hơn 2 năm là 93,8%. Thời gian tắt chung
của tất cả các loại dị dạng là 15,805 ± 6,44 tháng
(10 - 36), trong khi đó thời gian tắt của dị dạng
có kích thước trung bình và lớn là 22,615 ± 7,26
tháng (12-36). Có 6 trường hợp xuất huyết não
và hai trường hợp bệnh nhân bị tử vong do bị
xuất huyết não thất vào tháng thứ ba sau điều
trị. Có 270 bệnh nhân đã được tiến hành chụp
kiểm tra bằng MRI và 195 bệnh nhân đã chụp
DSA kiểm tra. Có 204 bệnh nhân bị tắt nghẽn
hoàn toàn, tỷ lệ tắt nghẽn hoàn toàn của 272
bệnh nhân được xạ phẫu sau hơn 1 năm theo
dõi là 75%.
Mức đáp ứng trên hình ảnh học
Trong số 272 trường hợp theo dõi hơn 1
năm, chúng tôi tiến hành chụp cộng hưởng từ
trong 269 trường hợp, có 3 trường hợp có kích
thước rất nhỏ, chúng tôi không chụp MRI mà
tiến hành chụp DSA mạch máu não sau 10
tháng thì dị dạng hoàn toàn biến mất. 132
trường hợp tắt nghẽn hoàn toàn sau 12 tháng,
32 trường hợp sau 18 tháng và 24 trường hơp
sau 24 tháng, 5 trường hợp sau 5 tháng 9
trường hợp sau 36 tháng, còn 67 trường hợp
AVMs có giảm kích thước từ 50 đến 90% thể
tích, chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi và đánh giá
các bệnh nhân này. Trong số các bệnh nhân
chưa tắt nghẽn hoàn toàn có 2 trường hợp
được điều trị thứ phát sau can thiệp nội mạch,
sau 1 năm theo dõi kích thước giảm đến 95%,
tuy nhiên sau khi 2 năm theo dõi vẫn không có
tiến triển tắt mạch có lẽ do bệnh nhân đã
kháng tia xạ sau can thiệp nội mạch.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 530
Trong số các bệnh nhân này có chúng tôi
gặp 6 trường hợp phù não nặng, hai trường hợp
dị dạng mạch máu não vùng thái dương và bốn
trường hợp ở vùng bao trong cả 4 trường hợp
đều có đường kính lớn hơn 4 cm, một trường
hợp dị dạng ở vùng thái dương hồi phục hoàn
toàn sau 1 năm theo dõi và điều trị bằng
corticoid, một trường hợp bị yếu ½ người và
một trường hợp dang được điều trị chống phù
não trong khoảng 3 tháng, hai trường hợp khác
hồi phục sau bốn tháng điều trị.
Biểu đồ 2: Sơ đồ vị trí phân bố dị dạng động tĩnh mạch não
Biểu đồ 3: Sơ đồ phân bố các nhánh động mạch nuôi AVMs.
Trong số 269 bệnh nhân chụp kiểm tra bằng
cộng hưởng từ thì AVM tắt nghẽn hoàn toàn là
226 bệnh nhân, tuy nhiên khi kiểm tra bằng
mạch máu não xoá nền trong 272 bệnh nhân thì
tỉ lệ tắt nghẽn là 204, như vậy so với DSA thì độ
chuyên biệt của MRI để chẩn đoán tắt nghẽn
AVM thấp hơn và dể bỏ sót khi dị dạng mạch
máu não chưa tắt hẳn. Do đó tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán tắt AVMs vẫn là DSA.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 531
A B C
Hình 1: Bệnh nhân Nguyen Manh T, 21 tuổi, SNV 200889449, xạ phẫu Gamma Knife 3 tháng sau xuất huyết
và AVM biến mất sau 1 năm (C).
Các yếu tố có liên hệ đến mức độ tắt nghẽn
thành công nhân dị dạng
Các yếu tố có liên quan đến tắt nghẽn nidus
là phẫu thuật trước(p=0,0035), xuất huyết trước
xạ phẫu (p=0,001), giới hạn của nidus rõ ràng
(p=0,0066), đường kính lớn nhất của nidus nhỏ
hơn 3 (p=0,009), thể tích của nidus nhỏ hơn
2cm3(p=0,001), xạ phẫu với liều ngoại biên lớn
hơn 20Gy (P<0,001) hoặc ít nhất 20Gy (p=0,018),
can thiệp nội mạch trước GKRS không liên hệ
với mức độ tắc nghẽn sớm của nidus trong công
trình nghiên cứu của chúng tôi.
Các yếu tố liên quan tới mức độ tắt nghẽn
sớm của dị dạng
Trong số 204 bệnh nhân bị tắt nghẽn AVMs
dị dạng mạch máu não, phân tích khoảng thời
gian từ lúc xạ phẫu đến khi tắt nghẽn hoàn toàn
dị dạng, trong số này có 135 bệnh nhân dị dạng
mạch máu não tắt nghẽn trong vòng 12 tháng.
Các yếu tố liên quan đến tắt nghẽn sớm của dị
dạng bao gồm phẫu thuật trước đó (p=0,043),
thể tích của dị dạng nhỏ hơn 1,9cm3 (p=0,003),
đường kính trung bình nhỏ hơn 1,5 cm
(p=0,0003), tĩnh mạch dẫn lưu sâu (p=0,0059).
Nguy cơ xuất huyết não
Trước khi các dị dạng được tắt nghẽn hoàn
toàn, có 6 (1,9%) trường hợp AVMs bị xuất
huyết, thời gian xuất huyết từ 1- 12 tháng sau
điều trị, không có trường hợp nào bị xuất huyết
sau 12 tháng, có hai trường hợp là xuất huyết
não thất và có tiền căn xuất huyết não trước khi
điều trị, một trường hợp bệnh nhân bị tử vong,
một trường hợp hồi phục hoàn toàn không để
lại di chứng, ba trường hợp còn lại từ vị trí nhân
xám đáy não và trường hợp ở vùng võ não vận
động đều có đường kính lớn hơn 3cm. Trong số
này có một trường hợp hồi phục hoàn toàn và
hai trường hợp để lại dị chứng yếu nửa người
sau thời gian theo dõi. Như vậy, các dị dạng có
kích thước lớn ờ vùng nhân xám đáy não và các
dị dạng mạch máu não thất có nguy cơ xuất
huyết cao hơn là các dị dạng ở các vị trí khác.
Các biến chứng do ngộ độc tia xạ
Tổn thương não tăng lên do xạ phẫu gặp
trong 6 (1,27%) các trường hợp gặp từ 2 đến 6
tháng sau xạ phẫu, tất cả các trường hợp đều có
đường kính lớn hơn 3,5 cm. 2 trường hợp có
đường kính lớn hơn 6 cm nằm ở vùng thái
dương và 4 trường hợp còn lại đều nằm ở vị trí
nhân xám đáy não. Bệnh nhân có biểu hiện đau
đầu, ói, động kinh và yếu nửa người, trường
hợp dị dạng ở vùng thái dương hồi phục hoàn
toàn sau 18 tháng điều trị, 2 trường hợp bệnh
nhân có di chứng yếu nửa người và 1 trường
hợp dị dạng mạch máu não ở vùng bao trong,
kích thước 4 cm, có phù não nhiều trước điều trị
vẫn còn triệu chứng đau đầu nhẹ và yếu nửa
người đang được theo dõi và điều trị. Hai
trường hợp hồi phục hoàn toàn. Các yếu tố ảnh
hưởng đến tổn thương não do xạ phẫu bao gồm
các dị dạng có kích thước lớn hơn 12cm3 nằm ở
vùng nhu mô (p<0,0013), thể tích lớn hơn 10cm3
nhận liều lớn hơn 20Gy (p<0,001), các nhánh
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 532
nuôi xuất phát từ động mạch đậu vân và động
mạch Heubner, có rối loạn cảm giác ở thời điểm
xạ phẫu do có tổn thương ở vùng đồi thị.
BÀN LUẬN
Xạ phẫu Gamma Knife đã và đang điều trị
một số lượng lớn bệnh nhân AVMs và tính
hiệu quả của nó đã được chứng minh. Tuy
nhiên còn một vài câu hỏi thiết thực chưa được
trả lời như là chúng ta có nên đánh giá mức độ
AVMs dựa vào một mình DSA hay kết hợp
thêm với hình ảnh chụp MRI và CTscan, tính
hiệu quả của nó đến đâu đối với các bệnh
nhân AVMs, tác động của can thiệp nội mạch
trước điều trị hoặc khi nào chúng ta nên kết
thúc đợt điều trị đầu tiên và có chỉ định điều
trị thêm. Trong nghiên cứu này chúng tôi
nghiên cứu kết quả của xạ Gamma Knife nên
giải quyết được các vấn đề kể trên.
Định nghĩa nhân dị dạng đã tắt hoặc còn
sót lại và mức độ tắt nghẽn
DSA quan sát được chính xác trạng thái
động của AVMs do đó sự biến mất của nidus
trên DSA được xem là bằng chứng của AVMs
đã tắt nghẽn sau điều trị(1). Kỹ thuật đánh giá
chắc chắn nhất tắt nghẽn nidus sau xạ phẫu là
thực hiện chụp DSA định kỳ trong tất cả các
bệnh nhân. Tuy nhiên, trong thực hành lâm
sàng một vài bệnh nhân từ chối chụp DSA
hoặc do dự khi nhận được một điều trị tiếp
theo, đặc biệt là khi MRI và chụp CTscan phát
hiện còn một phần dị dạng.
Mặc dù MRI và CTscan ít xâm lấn hơn DSA
nhưng chúng cho kết quả âm tính giả trong việc
tìm các nhân dị dạng còn sót lại là 3,3%. Do đó
trong công trình nghiên cứu của chúng tôi vẫn
sử DSA như là một phương tiện để đánh giá
AVMs có tắt nghẽn hoàn toàn hay không. Tuy
nhiên trong quá trình theo dõi chúng tôi vẫn sử
dụng MRI để đánh giá tiến triển theo thời gian,
tuỳ theo thể tích và tiến triển trên MRI chúng tôi
sẽ quyết định thời điểm thích hợp để DSA vì
đây là một kỹ thuật xâm lấn.
Các yếu tố liên hệ với tắt nghẽn AVMs tốt
hơn và sớm hơn
Kích thước AVMs nhỏ hơn, giới hạn ngoại
biên rõ ràng và liều điều trị ngoại biên cao hơn
và bệnh nhân trẻ hơn là các yếu tố đã báo cáo
trước đây liên quan đến mức độ tắt nghẽn tốt
hơn sau xạ phẫu(3,7,9,12). Phân tích thống kê trong
nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng xuất huyết
não trước khi điều trị là yếu tố quan trọng trong
việc tắt nghẽn AVM tốt hơn và sớm hơn. Sau xạ
phẫu Gamma Knife bức xạ ion hoá gây tổn
thương tế bào nội mô, làm tăng sinh lớp nguyên
bào sợi cơ, làm tắt nghẽn lớp nội mô mạch máu
và làm co nhỏ nhân dị dạng(2,3,6).Còn hiện tượng
tắt nghẽn tự phát của dị dạng được biết là một
hiện tượng hiếm gặp xảy ra vài tháng sau xuất
huyết, cơ chế cho rằng tổn thương tế bào nội mô
sau xuất huyết thúc đẩy tắt nghẽn lớp nội mô và
gây thuyên tắt AVM(6,8), thêm vào đó các nguyên
bào sợi cơ được biết là xuất hiện sau xuất huyết
và gia tăng co thắt mạch sau xuất huyết dưới
nhện, những kết quả này hỗ trợ cho việc GKRS
trong công trình nghiên cứu của chúng tôi.
Liên hệ giữa can thiệp nội mạch và GKRS
Trong phần lớn các AVMs có kích thước lớn
và dòng chảy cao kèm với các giả phình bên
trong chúng tôi không tiến hành GKRS và tiến
hành can thiệp nội mạch trước. Trong công trình
có 35 trường hợp đã can thiệp trước khi tiến
hành xạ phẫu, tỷ lệ tắt nghẽn chung là 67%,
không có trường hợp nào bị xuất huyết não, hai
trường hơp không giảm kích thước thêm sau 2
năm theo dõi do đó chúng tôi tiến hành điều trị
lần 2. Tuy nhiên do mẫu nhỏ và trong số các
bệnh nhân này có đến 82% là có đường kính
nidus lớn hơn 4 cm nên không thể so sánh với
mẫu chung được. Chúng tôi nhận thấy rằng sau
can thiệp nôi mạch thì xuất huyết tái phát thấp,
hạn chế nguy cơ cho bệnh nhân, nhưng khả
năng bỏ sót thương tổn do không xác định được
nidus sau can thiệp nội mạch nếu ta điều trị
Gamma Knife trước 3 tháng. Nhưng nếu để thời
gian lâu hơn thì khả năng hình thành lại nhân dị
dạng sau can thiệp gần như hoàn toàn. Do đó
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 533
đối với AVMs có kích thước lớn, chúng tôi đề
nghị can thiệp nội mạch trong những trường
hợp có giả phình bênh trong, các AVMs có lưu
lượng lớn để tránh nguy cơ tái xuất huyết, thời
gian GKRS sau can thiệp 3-6 tháng là tốt nhất.
Vấn đề điều trị các AVMs khổng lồ
Trong số 33 trường hợp AVMs thể tích lớn
hơn 10cm3 tắt nghẽn, có trường hợp đường kính
hơn 6 cm vẫn có thể tắt nghẽn sau 3 năm theo
dõi. Tuy nhiên các trường hợp có kích thước lớn
nhập viện vì hiện tượng cướp máu, sau điều trị
hiện tượng này giảm hẳn, giúp bệnh nhân có thể
gia nhập cuộc sống tốt hơn.
KẾT LUẬN
Xạ phẫu Gamma Knife rất hiệu quả như là
một phương pháp thay thế để điều trị bệnh lý
AVMs. Với các bệnh nhân chọn lọc đúng chỉ
định có thể đạt được mức độ tắt nghẽn AVMs
đến hơn 90% sau hơn 2 năm theo dõi, các AVMs
có kích thước lớn cũng giúp làm giảm các triệu
chứng, với các biến chứng thần kinh rất thấp,
những tiến bộ gần đây về hình ảnh học đã giúp
điều trị tốt AVMs và đánh giá tốt tắt nghẽn
AVMs sau điều trị. Kết quả sau cùng để đánh
giá tắt nghẽn AVMs nên đánh giá dựa trên thời
gian theo dõi lâu dài.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Anson JA, Spetzler RF, (1995), Giant arteriovenous
malformations, in Carter LP, Spetzler RF, Hamilton MG (eds):
Neurovascular Surgery. New York, McGraw-Hill, 1995, pp
1017–1028.
2. Batjer HH, Devous MD Sr, Seibert GB, Purdy PD, Ajmani AK,
Delarosa M, Bonte FJ,(1998), Intracranial arteriovenous
malformation: Relationships between clinical and
radiographic factors and ipsilateral steal severity.
Neurosurgery 23:322–328, 1988.
3. Flickinger JC, Lunsford LD, Kondziolka D,(1992), Dose
prescription and dosevolume effects in radiosurgery.
Neurosurg Clin N Am 3:51–59, 1992
4. Graf CJ, Perret GE, Torner JC(1983), Bleeding from cerebral
arteriovenous malformations as part of their natural history. J
Neurosurg 58:331–337, 1983.
5. Karlsson B, Lax I, Soderman M,(2001), Risk for hemorrhage
during the 2-year latency period following gamma knife
radiosurgery for arteriovenous malformations. Int J Radiat
Oncol Biol Phys49:1045–1051, 2001
6. Kondziolka D, Levy EI, Niranjan A, Flickinger JC, Lunsford
LD,(1999), Long-term outcomes after meningioma
radiosurgery: Physician and patient perspectives. J
Neurosurg 91:44–50, 1999
7. Lunsford LD, Kondziolka D, Bissonette DJ, Maitz AH,
Flickinger JC,(1992), Stereotactic radiosurgery of brain
vascular malformations. Neurosurg Clin N Am 3:79–98, 1992.
8. Masahiro S, Keisuke M, Jikoki K, Shunsuke K, Masao T,
Atsuro T, Akio M,(2004), Analysis of nidus obliteration rates
after gamma knife surgery for arteriovenous malformations
based on long-term follow-up data: the University of Tokyo
experience. J Neurosurg 101:18–24, 2004
9. Pollock BE, Flickinger JC, Lunsford LD et al,(1998), Factors
associated with successful arteriovenous malformation
radiosurgery. Neurosurgery 42:1239–1247, 1998
10. Pollock BE, Flickinger JC, Lunsford LD, et al,(1996),
Hemorrhagic risk after stereotactic radiosurgery of cerebral
arteriovenous malformations. Neurosurgery 38:652–661, 1996
11. Pollock BE, Kondziolka D, Flickinger JC, et al(1996), Magnetic
resonance imaging: an accurate method to evaluate
arteriovenous malformations after stereotactic radiosurgery. J
Neurosurg 85:1044–1049, 1996
12. Pollock BE, Kondziolka D, Lunsford LD, et al(1996), Repeat
stereotactic radiosurgery of arteriovenous malformations:
factors associated with incomplete obliteration. Neurosurgery
38:318–324, 1996
13. Spetzler RF, Martin NA,(1986), A proposed grading system
for Arteriovenous malformations. J Neurosurg 65:476–483,
1986.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
dieu_tri_di_dang_dong_tinh_mach_nao_bang_xa_phau_gamma_knife.pdf