Điều trị hội chứng đa bướu nội tiết bằng phẫu thuật: Báo cáo một trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 52 ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐA BƯỚU NỘI TIẾT BẰNG PHẪU THUẬT: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP Ngô Xuân Thái*, Thái Kinh Luân*, Châu Quý Thuận**, Lâm Văn Hoàng**, Tạ Bình Minh**, Trần Minh Thông**, Phạm Hùng Vân*** TÓM TẮT Mục tiêu: Chúng tôi báo cáo một trường hợp hiếm, bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận hai bên trong hội chứng đa bướu nội tiết loại 2A (Multiple Endocrine Neoplasia type 2A: MEN2A) có kèm đột biến gen RET (rearranged during transfection). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân nam, 37 tuổi. Bướu tuyến thượng thận hai bên được phát hiện qua chụp cộng hưởng từ (đường kính bướu lớn nhất bên trái 5cm, bên phải 10 cm). Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận được chẩn đoán do tăng tiết catecholamine trong máu và nước tiểu. Ba năm trước, bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp do carcinoma tủy tuyến giáp. Kết quả: Bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến thượng thận hai bên, giải phẫu bệnh là bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận. Tầm soát đột biến gen ghi nhận đột biến gen RET. Nồng độ catecholamine máu về bình thường sau phẫu thuật. Kết luận: Đa bướu nội tiết là một hội chứng hiếm gặp. Bệnh nhân có tiền căn carcinoma tủy tuyến giáp cần phải tầm soát bướu tuyến thượng thận hai bên. Tầm soát đột biến gen đối với những trường hợp đa bướu nội tiết để dõi người thân trong gia đình. Từ khoá: tuyến thượng thận, đa bướu nội tiết, MEN, MEN2A, bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận. ABSTRACT MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA – A CASE REPORT Ngo Xuan Thai, Thai Kinh Luan, Chau Quy Thuan, Lam Van Hoang, Ta Binh Minh, Tran Minh Thong, Pham Hung Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 52 - 57 Objective: We report a rare case with bilateral pheochromocytoma and the manifestation of multiple endocrine neoplasia type 2A with RET mutation (rearranged during transfection). Materials and Methods: Patient is a 37 year-old man. Bilateral adrenal tumors were identified by abdominal magnetic resonance imaging (maximum diameter of 5 cm for left tumor and 10 cm for right tumor). Pheochromocytoma was diagnosed by elevated plasma and urinary catecholamine level. He was performed total thyroidectomy with medullary thyroid carcinoma three years ago. Results: Patient was bilateral adrenalectomy, with Pathologic examination confirmed bilateral adrenal pheochromocytoma. Screening for RET revealed a RET mutation. Plasma catecholamine level is normal after bilateral adrenalectomy. * Bộ môn Tiết niệu học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Chợ Rẫy *** Bộ Môn Kỹ Thuật Y Học, Viện Vệ Sinh Y Tế Công Cộng TP.HCM Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS. Ngô Xuân Thái ĐT: 0918017034 Email: drthaidhyd@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 53 Conclusions: Multiple endocrine neoplasia type 2A is a rare syndrome. Patients with a history of medullary thyroid carcinomas should screen bilateral adrenal tumor. Gene mutation screening for multiple endocrine neoplasia type 2A is necessary to follow up his relatives. Keywords: adrenal gland, multiple endocrine neoplasia, MEN, MEN2A, pheochromocytoma ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng đa bướu nội tiết loại 2 (Multiple Endocrine Neoplasia type 2, MEN2) là một hội chứng di truyền trên nhiễm sắc thể trội, có tần suất 1/100.000. Đa bướu nội tiết loại 2 gồm có 3 phân loại: loại A, loại B và carcinoma tủy tuyến giáp di truyền(11). Đa bướu nội tiết loại 2A (MEN2A) hoặc còn gọi là hội chứng Sipple, biểu hiện bệnh gồm: carcinoma tủy tuyến giáp, tăng sản tuyến cận giáp nguyên phát, bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận (TTT) (pheochromocytoma)(11). Chúng tôi báo cáo một trường hợp (TH) lâm sàng hội chứng MEN2A có bướu sắc bào tủy TTT hai bên được điều trị thành công bằng phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân nam, 37 tuổi, bệnh nhân cảm thấy hay mệt, vã mồ hôi, siêu âm bụng phát hiện bướu TTT hai bên. Tiền căn Bệnh nhân có tăng huyết áp và đã được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp cách nhập viện 03 năm tại bệnh viện tỉnh, giải phẫu bệnh: Carcinoma tủy tuyến giáp, sau mổ dùng mỗi ngày Levothyroxine 100 mg. Sinh thiết bướu TTT phải qua đường mổ bụng (bệnh viện tuyến trước, cách nhập viện 03 tháng), giải phẫu bệnh: bướu sắc bào tủy TTT (pheochromocytoma). Khám Huyết áp lúc nhập viện l20/70 mmHg. Sẹo mổ đường giữa bụng trên rốn. Khối bướu vùng hông phải kích thước 6x8 cm di động, giới hạn rõ, trơn láng, không đau, không âm thổi. Kết quả cận lâm sàng Bảng 1. Bảng kết quả xét nghiệm Xét nghiệm Kết quả Bình thường Adrenaline niệu 418.6 microg/24h <20 Nor-Adrenaline niệu 18641 microg/24h <90 Dopamin niệu 325.5 microg/24h <600 Catechomanine niệu 19385.1 microg/24h <710 Adrenaline máu 908 pg/mL <125 Nor- Adrenaline máu 13960 pg/mL 600 Dopamin máu 64.7 pg/mL 100 Catechomanine máu 14932.7 pg/mL 825 Aldosteron máu 152 pg/mL 10-160 Cortisol máu 80.8 ng/mL 50-230 Cortisol niệu 301 Ug/24h 50-190 ACTH máu 44.08 pg/mL 7.9-66 Renin máu 50 mcrIU/mL 4-46 Calcitonine máu 93.2 pg/mL 11.8 TSH máu 7.15 mIU/mL 30-118 fT4 7.1 pg/mL 8-20 PTH máu 52 pg/mL 21-45 Canxi máu 2.6 mmol/L 2.2-2.6 Hình ảnh học cộng hưởng từ (MRI) vùng bụng Bướu TTT hai bên, bên phải kích thước bướu 7x8x10 cm, bên trái kích thước 3x3,5x4 cm. Giảm tính hiệu trên T1W, tăng trên T2W (Hình 1 và 2). Siêu âm tuyến giáp Không thấy hạch cổ hai bên. Xạ hình xương Không ghi nhận hình ảnh di căn xương. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 54 Hình 1: Bướu tuyến thượng thận 2 bên Hình 2. Bướu tuyến thượng thận 2 bên KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bướu TTT trái với 03 trocars, thời gian phẫu thuât 150 phút, không có biến chứng. Sau 03 tháng bệnh nhân được phẫu thuật mở đường giữa bụng cắt bướu TTT bên phải, thời gian phẫu thuật 180 phút, không có biến chứng. Huyết áp tâm thu cao nhất trong lúc phẫu thuật 230 mmHg, hạ áp bằng nifedipine truyền tĩnh mạch. Giải phẫu bệnh sau hai lần phẫu thuật: bướu sắc bào tủy TTT (pheochromocytoma). Xét nghiệm nội tiết tố sau phẫu thuật: Catecholamine máu trở về giới hạn bình thường: 715 pg/mL. Xét nghiệm sinh học phân tử được gửi đến Bộ môn Kỹ thuật Y học, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh đã giúp xác định được đột biến gen RET từ máu của bệnh nhân và mô bướu: ghi nhận có đột biến gen RET codon C634R/G/P/S/W/Y (C634R Heterozygous). Sau phẫu thuật, bệnh nhân được điều trị tiếp Levothyroxine 100 mg và Prednisone 5mg. Huyết áp sau phẫu thật: 120/70 mmHg Hình 3: Hình đại thể bướu sắc bào TTT bên trái Hình 4: Hình đại thể bướu sắc bào TTT bên phải Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 55 Hình 5: Bướu TTT bên phải (sau khi đã phẫu thuật cắt bướu bên trái) Hình 6: Bướu TTT bên phải (sau khi đã phẫu thuật cắt bướu bên trái) BÀN LUẬN Bệnh nhân được chẩn đoán carcinoma tủy tuyến giáp lúc 34 tuổi, đã được cắt toàn bộ tuyến giáp, dùng bổ sung Levothyroxine 100 mg mỗi ngày. Sau khi có chẩn đoán bệnh nhân không được tầm soát hội chứng đa bướu nội tiết. MEN2A được chẩn đoán lâm sàng do xuất hiện của hai hay nhiều khối bướu tuyến nội tiết: carcinoma tủy tuyến giáp, bướu sắc bào tủy TTT, bướu tuyến cận giáp. Đột biến Codon 634R chỉ xảy ra ở 85% các TH của MEN2A(4). Carcinoma tủy tuyến giáp là bệnh ít phổ biến nhất trong bệnh lý ung thư tuyến giáp. Carcinoma tủy tuyến giáp có 4 phân loại: các TH riêng lẻ, TH liên quan MEN2A, TH liên quan MEN2B, và TH liên quan đến gia đình. Khoảng 90-100% trường hợp MEN2A có carcinoma tủy tuyến giáp(11). MEN2A có 20% trường hợp có tăng sản tuyến cận giáp. Tăng sản tuyến cận giáp trong hội chứng MEN 2A thường nhẹ và biểu hiện chỉ tăng nhẹ canxi máu, 20% trường hợp MEN2A có tăng sản tuyến cận giáp. Bướu sắc bào tủy thượng thận là bướu có nguồn gốc từ tế bào ưa chromaffin tiết catecholamine, tỉ lệ 1-2/200.000. Bướu sắc bào tủy TTT đa số là lành tính, 10% bướu sắc bào tủy TTT ác tính. Khoảng 25% bướu sắc bào tủy TTT xảy ra ở những trường hợp hội chứng ung thư có tính di truyền(8). Những hội chứng ung thư kết hợp với bướu sắc bào tủy TTT đều liên quan đến đột biến gen RET. Khoảng 50% trường hợp có hội chứng MEN2 đi kèm bướu sắc bào tủy TTT, và 80% trường hợp có bướu sắc bào tủy TTT hai bên(8). Trong MEN, đột biến gen RET thường xảy ra codon 634 hoặc 918(10). Phẫu thuật cắt bướu sắc bào tủy TTT từng bên hay hai bên cùng lúc? Trước năm 1992, phẫu thuật bướu TTT là phẫu thuật mở, từ sau năm 1992, có những báo cáo về phẫu thuật TTT qua nội soi trong y văn thế giới(14). Ngày nay, phẫu thuật nội soi cắt TTT đã trở thành lựa chọn tiêu chuẩn(3,14). Tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật mổ mở cắt bướu TTT cao hơn so với phẫu thuật nội soi. Tỉ lệ biến chứng phẫu thuật cắt bướu TTT hai bên cùng lúc cao hơn so với cắt bướu TTT từng bên(6,12). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 56 Hiện tại, một số tác giả thực hiện phẫu thuật nội soi cắt bướu TTT hai bên cùng lúc, chưa ghi nhận tỉ lệ biến chứng đáng kể, tuy nhiên đây chỉ là một vài báo cáo trường hợp lâm sàng(1,6,12,1,9,15). Trường hợp này, chúng tôi phẫu thuật nội sau phúc mạc cắt bướu TTT bên trái trước do bướu bên trái kích thước nhỏ hơn bên phải (5 cm so với 10 cm). Chúng tôi chọn mổ mở cắt bướu TTT bên phải sau phẫu thuật cắt bướu bên trái ba tháng vì bên phải có vết mổ cũ, đã được bệnh viện tuyến trước sinh thiết, tiên lượng cuộc mổ sẽ khó khăn. Chúng tôi không chọn phẫu thuật cắt bướu TTT 2 bên cùng lúc vì sẽ kéo dài thời gian phẫu thuật do bên phải đã được phẫu thuật sinh thiết trước đó, và do có nhiều nguy cơ có biến chứng trong và sau mổ hơn. Nghiên cứu phân tích tổng hợp đa trung tâm, đa quốc gia, 563 TH phẫu thuật cắt bướu sắc bào tủy TTT trong hội chứng MEN có 39% TH phẫu thuật cắt bướu TTT chỉ một bên, 17% TH cắt bướu TTT từng bên một, 39% TH phẫu thuật cắt bướu TTT 2 bên cùng lúc(2). Sau phẫu thuật 04 tuần, bệnh nhân được kiểm tra xét nghiệm sinh hóa, catecholamine trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân có bướu sắc bào tủy TTT trong hội chứng MEN được khuyết cáo kiểm tra xét nghiệm sinh hóa sau phẫu thuật từ 02 đến 06 tuần. Theo dõi định kỳ xét nghiệm sinh hóa mỗi năm trong 05 năm đầu, sau đó mỗi 02 năm(5). Bệnh nhân được chẩn đoán bướu sắc bào tủy thượng thận 2 bên cần được theo dõi để tầm soát carcinoma tủy tuyến giáp hoặc ngược lại(4). Hội chứng MEN là bệnh hiếm, thường liên quan đến di truyền trội của nhiễm sắc thể thường. Một số TH hội chứng MEN riêng lẻ, không liên quan đến yếu tố gia đình. Dó đó, xét nghiệm tầm soát về sinh hóa và di truyền học cho các thành viên trong gia đình bệnh nhân có MEN là cần thiết. KẾT LUẬN Hội chứng đa bướu nội tiết là một hội chứng hiếm gặp. Bênh nhân có tiền căn carcinoma tủy tuyến giáp cần phải tầm soát bướu TTT hai bên. Tầm soát đột biến gen RET đối với những trường hợp đa bướu nội tiết để theo dõi nhằm phát hiện bệnh sớm ở người thân trong gia đình. Lời cám ơn: Tôi chân thành cám ơn TS Phạm Hùng Vân đã giúp chúng tôi thực hiện xét nghiệm tìm đột biến gen RET. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baccari P., Corlatti M., Staudacher C. (2001) Laparoscopic bilateral adrenalectomy in patients with pheochromocytoma and von Hippel-Lindau disease. Contrib Nephrol, (136), 284- 91. 2. Frederic C., Qi Xiao-Ping, Walz Martin K., et al. (2014) Outcomes of adrenal-sparing surgery or total adrenalectomy in phaeochromocytoma associated with multiple endocrine neoplasia type 2: an international retrospective population- based study. The Lancet Oncology, 15 (6), 648-655. 3. George K. Chow, Michael L. Blute (2012) Surgery of the Adrenal Glands. IN Alan J. Wein (Ed.) Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Elsevier Science, 1737-1752. 4. Hibi Y., Ohye T., Ogawa K., et al. (2014) Pheochromocytoma as the first manifestation of MEN2A with RET mutation S891A: report of a case. Surg Today, 44 (11), 2195-200. 5. Ilias I., Pacak K. (2009) Diagnosis, localization and treatment of pheochromocytoma in MEN 2 syndrome. Endocr Regul, 43 (2), 89-93. 6. Katznelson L. (2015) Bilateral adrenalectomy for Cushing's disease. Pituitary, 18 (2), 269-73. 7. Khattala K., Elmadi A., Mahmoudi A., et al. (2014). Management of bilateral pheochromocytoma - about a case. Pan Afr Med J, Prise en charge du pheochromocytome bilateral - a propos d'un cas., 18, 97. 8. Kouvaraki M. A., Shapiro S. E., Perrier N. D., et al. (2005) RET proto-oncogene: a review and update of genotype-phenotype correlations in hereditary medullary thyroid cancer and associated endocrine tumors. Thyroid, 15 (6), 531-44. 9. Kaouk J. H., Matin S., Bravo E. L., et al. (2002) Laparoscopic bilateral partial adrenalectomy for pheochromocytoma. Urology, 60 (6), 1100-3. 10. Mittendorf E. A., Evans D. B., Lee J. E., et al. (2007) Pheochromocytoma: advances in genetics, diagnosis, localization, and treatment. Hematol Oncol Clin North Am, 21 (3), 509-25; ix. 11. Moline J., Eng C. (2011) Multiple endocrine neoplasia type 2: an overview. Genet Med, 13 (9), 755-64. 12. Neychev V., Steinberg S. M., Yang L., et al. (2015) Long-Term Outcome of Bilateral Laparoscopic Adrenalectomy Measured by Disease-Specific Questionnaire in a Unique Group of Patients with Cushing's Syndrome. Ann Surg Oncol, 13. Nederveen V.F.H., de Krijger R. R. (2007) Precursor lesions of the adrenal gland. Pathobiology, 74 (5), 285-90. 14. Smith C. D., Weber C. J., Amerson J. R. (1999) Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard. World J Surg, 23 (4), 389- 96. 15. Yadav K., Bakshi G., Prakash G., et al. (2014) Simultaneous bilateral laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma in multiple endocrine neoplasia (MEN) syndrome: Case report with review literature. Int J Surg Case Rep, 5 (8), 487-90. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 57 Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015