Điều trị liệt mặt lâu ngày bằng kỹ thuật treo vào nếp mũi má được củng cố bằng cân thái dương sâu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 179 ĐIỀU TRỊ LIỆT MẶT LÂU NGÀY BẰNG KỸ THUẬT TREO VÀO NẾP MŨI MÁ ĐƯỢC CỦNG CỐ BẰNG CÂN THÁI DƯƠNG SÂU Lê Hành* TÓM TẮT Mục tiêu: Liệt mặt kéo dài tạo gây ra những thương tổn về chức năng và thẩm mỹ trầm trọng cho bệnh nhân. Có nhiều phương pháp điều trị di chứng này đã được dùng. Có những phẫu thuật lớn như căng da mặt một bên, chuyển vạt cơ vận động, dùng vạt tự do có nối thần kinh vận động hay các kỹ thuật treo bên mặt bất động bằng vật liệu tự thân hay tương hợp sinh học đều đã được áp dụng. Không may, kết quả các phương pháp trên mang lại đều không hoàn toàn thỏa đáng. Kỹ thuật căng da mặt kinh điển không những không tạo được một nếp mũi má như ý mà còn làm cho nếp này bị mờ đi. Còn các kỹ thuật treo bất động truyền thống dù kết quả có vẻ tốt ban đầu, lại không giữ được lâu dài. Gần đây, kết quả của phẫu thuật treo bất động đã đươc cải thiện rõ rệt nhờ vào một cải tiến quan trọng: Củng cố, làm bền chắc nếp mũi má, nơi các sợi chỉ sẽ treo vào. Phương pháp: Trong kỹ thuật nguyên bản, việc củng cố nếp mũi má được thực hiện bằng gore-tex, trong nghiên cứu này, chúng tôi chủ yếu dùng cân thái dương sâu. Phẫu thuật tạo được một nếp mũi má sâu, đúng vị trí, nâng được khóe miệng, cánh mũi và sửa chữa được khá hiệu quả những khiếm khuyết về của chức năng của phức hợp má miệng. Kết quả: Kỹ thuật này đơn giản, thực hiện với gây tê, thời gian hậu phẫu ngắn. Một lợi điểm quan trọng cần lưu ý: có thể chỉnh sửa mức độ treo mặt dễ dàng bằng cách tiếp tục kéo căng thêm các mối chỉ treo khi cần thiết. Điều này khắc phục được nhược điểm là có kết quả không lâu bền của các kỹ thuật treo bất động. Kết luận: Nghiên cứu của chúng tôi gồm 17 bệnh nhân bị liệt mặt lâu ngày được chữa trị bằng kỹ thuật treo nếp mũi má được củng cố bằng cân thái dương sâu. Với thời gian theo dõi từ 3 tháng đến 2 năm, cho thấy đây là một phương pháp đơn giản, hiệu quả, đáng tin cậy, trong việc cải thiện chức năng và thẩm mỹ cho vùng mặt bị liệt lâu ngày. ABSTRACT REHABILITATION OF LONG-TERM FACIAL NERVE PARALYSIS WITH STATIC SUTURE- SUSPENSIONS ON STRENGTHENED NASO-LABIAL FOLDS Le Hanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 179 - 183 Objectives: Long standing facial paralysis causes significant functional and aesthetic problems for patients affected by this deficit. There are many techniques to treat the squalae causing by this problem. Aggressive surgeries such as hemifacial facelift combined with muscle transposition or muscle free flap with vasculo-neural anastomosis...or static sling with autologous or biocompatible materials have been used. Unfortunately, the results of theses techniques were unsatisfactory. The traditional facelift technique did not give the desired nasolabial folds and the classic sling technique, while offering very good short-term results, failed to provide a long-term ones. Recently, the efficacy of suture-based static facial suspension technique has been improve considerably by a genial modification: Strengthen the nasolabial folds, where the sutures anchored. Methods: Some authors have used Gore-Tex... in this study, we have performed the technique using principally temporalis fascia. The surgery provides a reliable suspension of hemi-face, with recreation of the naso-labial fold, elevation of the angle of the mouth, nasal alae and also, reduces the dysfunctions of the mouth-cheek paralyzed complex. Results: The procedure is simple, performed with local anesthesia, recovery time is short. We note an advantage of this technique: It’s adjustable. In any time, if the result is not satisfactory, with small incisions made in temporal area, we can make the suspension more pronounced by tightening the sutures. Conclusoins: In our series of 15 patients, with 2 year follow-up, the Static Suture-Suspension on Strengthened Naso-Labial Folds Technique has shown that this is a simple, reliable and effective treatment for long-standing facial nerve paralysis.In the presentation, the new techniques will be presented in comparison with others classic procedures. * Bệnh viện Chợ Rẫy Địa chỉ liên lạc: TS. BS. Lê Hành. ĐT: 0913909426 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 180 Liệt mặt toàn bộ khi trở thành thường trực và kéo dài sẽ gây ra những thương tật trầm trọng về chức năng và thẩm mỹ cho vùng mặt của bệnh nhân cũng như làm bệnh nhân suy sụp tinh thần(9). Khi thời gian bị liệt hơn 18-24 tháng, các cơ vùng mặt cũng như các tấm động thần kinh mất hoạt động. Phương thức phục hồi vùng mặt chỉ có thể là các phương pháp treo bất động hay áp dụng các kỹ thuật chuyển vạt cơ hay ghép vạt cơ tự do có nối thần kinh vận động. Trong số các phương pháp “tĩnh”, thông dụng nhất là căng và treo nửa bên mặt . Trong khi căng da mặt một bên có thể cải thiện vị trí khóe miệng, vẫn không giúp gì nhiều trong việc sửa chữa các tổn thương về thẩm mỹ gây ra do liệt thần kinh mặt mà quan trọng nhất là sự mất các nếp nhăn. Vì vậy, phải kết hợp căng da mặt kinh điển với treo giữa mặt vùng nếp mũi má bằng Gore-tex, fascia lata. Cần dùng phối hợp đường rạch da bên mặt và đường quanh miệng. Thường phải treo “quá đáng” khoảng 20%. Môt kỹ thuật thông dụng khác là treo mặt bằng chuyển vạt cơ thái dương. Với kỹ thuật này, vận động vùng mặt có thể được phục hồi chút ít nhưng kết quả lâu dài khó kiểm soát và phẫu thuật để lại những di chứng khác về thẩm mỹ khó chịu hơn như: Phồng to một bên mặt, lõm vùng hố thái dươngVì vậy, phương pháp này cũng ít đươc dùng(2). Dùng vạt cơ thon tự do có nối thần kinh là một chọn lựa khác. Tuy nhiên để trả giá cho sự khó khăn của một vi phẫu thuật có nối cả thần kinh vận động, kết quả đạt được cũng hạn chế vì vận động mặt chỉ giới hạn ở vùng khóe miệng. Khối lượng vạt cơ, dù tối thiểu, cũng làm mất đối xứng khuôn mặt(7). Vì vậy, chúng tôi tìm một phương pháp khác, sao cho tốt hơn phương pháp treo kinh điển: Đơn giản, không tốn nhiều thời gian, có được kết quả khả quan hơn về thẩm mỹ, lâu dài hơn, điều chỉnh được. Cải biên từ phương pháp của Keller, một phiến gore-tex hay một mảnh cân thái dương sâu được cấy vào trong nếp mũi má làm điểm tựa cho các mối chỉ treo từ đó lên cân thái dương sâu. Đó là chìa khóa của kỹ thuật điều trị liệt mặt ngoại biên lâu ngày bằng phương pháp treo vào nếp mũi má có củng cố. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT Bệnh nhân Các bệnh nhân bị liệt mặt ngoại biên lâu ngày trên 2 năm. Phương pháp phẫu thuật(4) Chuẩn bị bệnh nhân - Chụp hình tiền phẫu với các tư thế cơ bản của vân động mặt. - Đánh dấu nếp mũi má trong tư thế đứng, đối chiếu với hai vị trí của bên lành: Mặt bất động và cười tối đa. Định vị trí tối ưu của nếp mũi má mới bên bệnh. - Cột tóc vùng thái dương bên mổ. Vô cảm - Có thể gây mê, nội khí quan hay mask. - Gây tê: Tốt hơn, bệnh nhân tỉnh, hợp tác và nhất là miệng không bị giãn cơ, do đó xác định vị trí của nếp mũi má tốt hơn. Phương pháp phẫu thuật + Lấy cân cơ thái dương - Rạch da vùng thái dương. - Tách lấy cân thái dương sâu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 181 - Cuộn lại thành một ống dài. Khâu cố định + Treo mặt: - Định vị nếp mũi má, rạch 2 lỗ nhỏ ở hai đầu nếp mũi má. Lỗ dưới gần khóe miệng. Tạo đương hầm trong nếp mũi má bằng kéo nhỏ hay ống hút. - Luồn mảnh cân vào trong đương hầm. Cố định mảnh cân ở hai đầu. - Từ vùng thái dương, luồn chỉ nylon 2O xuống vùng nếp mũi má, xuyên qua cân thái dương, ra ngoài da; luồn trở ngược lại vào nếp mũi má, xuyên qua mảnh cân thái dương lần 2, luồn lên vùng thái dương. - Làm 4 hay 5 vòng chỉ như vậy. - Khâu các vòng chỉ vào cân thái dương và lần lượt siết mối khâu. Nếp mũi má sẽ được treo lên trên và ra sau, vào vị trí đã định. Không cần treo quá đáng. Cần tạo một nếp mũi má có dạng cong tự nhiên và tương xứng với bên lành. + Đóng da. Phương pháp ñánh giá(5) Thẩm mỹ: Dựa trên hình chụp tiền phẫu – hậu phẫu Đánh giá mức độ liệt mặt theo phân độ của House-Brackmann: Từ 0 đến 6. Ghi nhận mức độ hài lòng của bệnh nhân: 3 độ. Rất hài lòng – hài lòng – không hài lòng. Chức năng Những đánh giá chủ quan của bệnh nhân về chức năng: - Khó thở mũi. - Khó nói, khó phát âm. - Khó nhai, nuốt. Những chi tiết này dù không định lượng được nhưng cũng là một tiêu chí để đánh giá kết quả phẫu thuật. KẾT QUẢ Thực hiện phẫu thuật này trên 17 bệnh nhân từ đầu năm 2008. Tất cả bệnh nhân đều bị liệt mặt lâu ngày. Bệnh nhân được theo dõi và trình bày trên bảng 1. Bảng 1. Nguyên nhân gây liệt thần kinh VII Nguyên nhân Số bệnh nhân Liệt mặt do lạnh 5 Mổ trị viêm tai 2 Mổ ung thư tai 3 Mổ ung thư tuyến mang tai 2 Chấn thương xương ñá 1 Mổ u góc cầu tiểu não 4 Tổng cộng 17 Bảng 2. Phương pháp vô cảm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 182 Tê tại chỗ 15 Gây mê 2 Bảng 3. Vật liệu độn trong nếp mũi má Cân thái dương 14 Gore-tex 3 13 bn được dùng cân thái dương; 4 bệnh nhân dùng gore-tex. 1 bệnh nhân phối hợp treo vùng mặt bằng endotine kiểu ribbon. Không gặp biến chứng gì. Không nhiễm trùng sau phẫu thuật. Mảnh ghép không bị đào thải. Theo dõi 3 - 24 tháng. Bảng 4. Phân loại bệnh nhân Phân loại trước mổ Số bệnh nhân Độ 4 BH 3 Độ 5 BH 5 Độ 6 BH 9 Kết quả trước 3 tháng Về thẩm mỹ: Tất cả các bệnh nhân đều có cải thiện đáng kể về mặt thẩm mỹ với sự đối xứng hơn trên khuôn mặt. Về chức năng: - Cách phát âm: 9/13 bệnh nhân có cải thiện rõ ràng. - Khó thở bên mũi bệnh: 2/3 bệnh nhân bị ghi nhận thở tốt hơn. Kết quả từ 3 ñến 6 tháng 5 trường hợp khóe miệng bị sa trễ một phần sau phẫu thuật. Giải quyết bằng phẫu thuật tăng cường: 5 bệnh nhân khóe miệng bị sa thấp trở lại một phần sau 6 - 8 tháng, được mổ chỉnh sửa. Phẫu thuật: Mổ lại đương rạch da vung thái dương. Tìm các mối chỉ khâu và kéo căng thêm lên trên, ra sau. Hậu phẫu tốt. Về phía nhân định chủ quan của bệnh nhân, 7/17 trường hợp rất hài lòng, 10/17 hài lòng. BÀN LUẬN Liệt thần kinh mặt lâu dài gây tổn thương rõ rệt về chức năng và làm suy sụp tinh thần bệnh nhân. Nhưng sự chữa trị rất khó hoàn hảo do tính chất phức tạp của các vận động có tính chức năng ở vùng mặt, nhất là sự tinh tế của các biểu hiện cảm xúc(1). Các phương pháp chuyển vạt cơ vận động (cơ thái dương, cơ nhai) cho kết quả hạn chế về vận động vùng khóe miệng, khó tiên liệu kết quả sau mổ. Điểm đáng lưu ý, đây là những phẫu thuật lớn, là tôn thương vùng cho khá quan trọng khi phải chuyển một vạt cơ. Việc chuyển vạt cũng để lại những tổn thất về thẩm mỹ khá trầm trọng không thể tránh khỏi như lõm vùng thái dương, phồng to vùng má khi dùng cơ thái dương(3). Phương pháp dùng vạt cơ thon tự do có nối thần kinh là một chọn lựa khác. Tuy nhiên bên cạnh sự khó khăn, cầu kỳ, tốn thời gian, trang thiết bị, kỹ năng của phẫu thuật viên của một vi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 183 phẫu thuật có nối cả thần kinh vận động, kết quả có được cũng hạn chế vì vận động mặt chỉ giới hạn ở vùng khóe miệng. Khối lượng vạt cơ, dù tối thiểu, cũng làm mất đối xứng khuôn mặt. Kinh điển, treo mặt bất động thường bao gồm phẫu thuật căng da mặt phối hợp với treo khóe miệng (dùng fascia lata, gore-tex). Kỹ thuật này cho những kết quả chấp nhận được về thẩm mỹ nhưng vẫn là phẫu thuật lớn, đường rạch da dài. Ngoài ra, nếp mũi má không được tái lập và khóe miệng được treo bằng fascia lata không giữ vị trí đươc lâu dài(8). Gần đây, những kỹ thuật ít xâm lấn rất được quan tâm. Kỹ thuật treo bên mặt vào nếp mũi má có củng cố bằng gore-tex hay cân thái dương là một cải tiến rất có giá trị. Chi tiết có tính chìa khóa của kiểu phẫu thuật này là việc cấy thêm một vật liệu độn vào trong nếp mũi má. Củng cố nếp mũi má và neo các mối chỉ treo vào đây đã giải quyết được một vấn nạn của các phẫu thuật treo tĩnh: Kết quả không ổn định. Với nếp mũi má được củng cố, kết quả phẫu thuật bền bỉ hơn, nếp mũi má được tạo hình dễ dàng Hơn nữa, có thể mổ lại để điều chỉnh các mối chỉ treo, tăng cường hiệu quả của phẫu thuật(4). Những lợi điểm của kỹ thuật này là: • Là một phương pháp ít xâm lấn, ít tổn thương. • Phẫu thuật đơn giản, ít tốn kém. • Thời gian mổ nhanh, hậu phẫu ngắn. • Thực hiện với gây tê. • Tạo được nếp mũi má tự nhiên với kỹ thuật treo đa điểm. • Kết quả ổn định, tin cậy, có phần hơn các phẫu thuật xâm lấn khác. • Có thể chỉnh sửa, tăng cường hiệu quả, tạo sự đối xứng mặt dễ dàng, với gây tê, trong tư thế đứng. • Có thể thực hiện để cải thiện thẩm mỹ khuôn mặt trên những bệnh nhân không liệt hoàn toàn hay trong thời gian chờ đợi sự hồi phục của dây VII. Dù không tái lập được vận động mặt, phương pháp này đem lại sự cải thiện rõ ràng về sự đối xứng của khuôn mặt trong trạng thái tĩnh. Việc treo cao và căng vùng khóe miệng giúp cải thiện một số chức năng như phát âm và giảm chứng chảy nước bọt. Việc áp dụng phối hợp với các vật liệu cố định tự tiêu như endotine bước đầu cho thấy làm tăng hiệu quả của phẫu thuật, giúp treo và tạo hình vùng gò má chính xác, tự nhiên hơn. Con số bệnh nhân trong nghiên cứu này còn giới hạn và kết quả về chức năng còn dựa trên cảm nhận chủ quan của họ. Với những kết quả ban đầu đầy hứa hẹn này, chúng tôi sẽ thực hiện những đánh giá định lượng với những phương pháp có giá trị và đáng tin cậy hơn. KẾT LUẬN Điều trị di chứng của liệt mặt ngoại biên lâu ngày là một công việc khó khăn, đầy thách thức. Treo mặt vào nếp mũi má được củng cố là một phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn. Với phẫu thuật này, tình trạng đối xứng của khuôn mặt được tái lập khá tốt cùng với sự cải thiện rõ một số rối loạn chức năng vùng mặt. Kết quả phẫu thuật khá ổn định cùng với khả năng có thể chỉnh sửa về sau, càng tăng giá trị của phẫu thuật. Ngoài ra, phẫu thuật còn có thể áp dụng để cải thiện sự đối xứng của khuôn mặt trong những trường hợp liệt không hoàn tòan hay trong thời gian chờ đợi sự phục hồi hoạt động của thần kinh mặt sau tổn thươngg Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 184 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baker Daniel C. (1999) “Reconstruction of the Paralyzed Face” Grabb and Smith’s Plastic Surgery. Lippincott Raver Publishers Sec. 3. 2. Cheney ML. McKenna MJ. Megerian CA. 0)emann RD. (1995) Early temporalis muscle transposition lor the management of facial paralysis Laryngoscope. 105: 993-1000. 3. CucoaG. Shelley O.d'Alcontres FS, Soutar DS, Camllleri IG. (2005) A comparison of tem- poralis transfer and tree latssimus dorsi flap in lower facial reanimation following unilateral longstanding facial paralysis Ann Plastic Surg; 54:66-70. 4. Daniel Alam, MD (2007) Rehabilitation of Long-standing Facial Nerve Paralysis With Percutaneous Suture-Based Slings. Arch Facial Plant Surg. 9:205-209 5. Greenfield U, Wernick-Robinson M. Cheney Ml (2006). Muftimodality approach fo management of the paralyzed face. Laryngoscope. 116.1335-1389. 6. Julian Geoffrey G. , Hoffmann J.F. , (1997) “ Surgical Rehabilitation of Facial Nerve Paralysis. Otolaryngologic Clinics of North America, Vol 30 N5 Oct 1997 7. Partner S.M., (1993) “Facial Reanimation” Head&Neck Surgery Otolaryngology. J B Lippincott Company , pp 1729 – 1748 8. Rase EH. (2005) Autogenous fascia lata gratis, clinical applications ir reammation ol the totally or partially paralyzed lace Plast Reconstr Surg. 116:20-32. 9. VanSwearingen JM. Conn JF. IrumDall J. Mrzai T. Johnson P. (1998). Psychological distress: l- nkino Impairment with disability in facial neuromuscular disorders. Otolaryngol Head Neck Surg. 113: 790-796.