Điều trị lỗ tiểu thấp những trường hợp mổ lại và mổ thì hai theo kỹ thuật Snodgrass

Chuyên Đề Ngoại Khoa 1 ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP NHỮNG TRƯỜNG HỢP MỔ LẠI VÀ MỔ THÌ HAI THEO KỸ THUẬT SNODGRASS Lê Tấn Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả kỹ thuật Snodgrass trong những trường hợp mổ lại và mổ thì 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: kỹ thuật Snodgras được thực hiện ở những trường hợp lỗ tiểu thấp đã được điều trị thất bại trước đó (niệu đạo bung hòan tòan hoặc lỗ rò lớn) hoặc đã được làm thẳng niệu đạo ở lần mổ trước. Kết quả: từ tháng 6-2006 đến tháng 8-2007 có 37 trường hợp được điều trị bằng kỹ thuật Snodgrass trong mổ thì 2 và mổ lại gồm 21 trường hợp mổ thì 2 và 16 mổ lại. Những trường hợp mổ thì 2 có lỗ sáo tất cả ở thể sau và những trường hợp mổ lại có lỗ sáo ở thể giữa và thể trước. Kết quả sau 6 tháng trong 21 trường hợp mổ thì 2 có 5 rò niệu đạo và 1 hẹp lỗ sáo, 16 trường hợp mổ lại có 2 rò niệu đạo và 2 hẹp lỗ sáo. Biến chứng chung là 27%. Kết luận: Phẫu thuật Snodgrass áp dụng tốt cho mổ lại và mổ thì 2, ngòai kết quả về thẩm mỹ, tỉ lệ biến chứng cũng chấp nhận được. ABSTRACT SNODGRASS TECHNIQUE USING IN THE REOPERATIVE AND THE SECOND STAGE HYPOSPADIAS REPAIR Le Tan Son* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 218 – 221 Object: to evaluate the results of Snodgrass technique using in the reoperation and the second stage cases. Materials and methods: all the patients with hypospadias in whom repair had failed and with the first stage had been done. Results: from 6-2006 to 8-2007 at the Children Hospital N.1 there were 37 patients underwent Snodgrass repair including 21 cases of second stage and 16 of reoperation. All of the second stage patients had the meatus at posterior shaft or penoscrotal junction, the reoperative patients had the meatus at anterior or middle shaft. After 6 months there were 5 fistulas and 1 meatal stenosis in the second stage patients, 2 fiatulas and 2 meatal stenosis in the redo cases. Common complication was 27%. Conclusions: The Snodgrass procedure is a viable option for the treatment of previous failed hypospadias repair and for the second stage repair. In addition to the cosmetic results, the complication rate is acceptable. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay kỹ thuật Snodgrass được sử dụng cho điều trị lỗ tiểu thấp thể trước đang chiếm ưu thế gần như tuyệt đối. Gần đây kỹ thuật nầy đang được áp dụng cho những trường hợp mổ lại và lỗ tiểu thấp thể sau. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nầy nhằm đánh giá kết quả kỹ thuật Snodgrass trong những trường hợp mổ lại và mổ thì 2 tức là những trường hợp đ được mổ làm thẳng dương vật trước đó (dương vật cong nặng không thể áp dụng cho phẫu thuật một thì). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật lỗ tiểu thấp thất bại (bung, lỗ rò lớn gần khấc quy đầu không thể vá rò) hoặc đã được mổ thì 1 làm thẳng dương vật trước đó có kèm hoặc không bằng mảnh ghép bì(4). Tiền cứu có can thiệp lâm sàng thời gian từ tháng 04 năm 2006 đến tháng 08 năm 2007 tại ∗ Phân môn Ngoại nhi, Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM Chuyên Đề Ngoại Khoa 2 khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Kỹ thuật: sau khi xẻ dọc sàn niệu đạo và cuốn ống theo Snodgrass, dùng dartos dương vật hoặc dartos bìu phủ lên niệu đạo tân tạo. KẾT QUẢ Có 37 trường hợp lỗ tiểu thấp được phẫu thuật theo phương pháp Snodgrass trong mổ thì hai và mổ lại tại bệnh viện Nhi Đồng I, các dữ kiện đựơc ghi nhận như sau: + Tuổi * 21 trường hợp phẫu thuật thì 2 - Tuổi nhỏ nhất 18 tháng - Tuổi lớn nhất 13 tuổi - Tuổi trung bình 6,14 ± 3,43 tuổi * 16 trường hợp phẫu thuật lại - Tuổi nhỏ nhất là 3 tuổi - Tuổi lớn nhất là14 tuổi - Tuổi trung bình 6,25 ± 3,29 tuổi + Vị trí lỗ tiểu: - 21 trường hợp phẫu thuật thì 2 vị trí lỗ tiểu 100% là ở thể sau - 16 trường hợp phẫu thuật lại • Vị trí lỗ tiểu ở thể trước: 7 trường hợp (chiếm 44%) • Vị trí lỗ tiểu ở thể giữa: 9 trường hợp (chiếm 56%) + Tình trạng sàn niệu đạo: * Trong 16 trường hợp phẫu thuật lại: - Số lần phẫu thuật thất bại trước đó nhiều nhất là 2 (4 trường hợp, chiếm 25%, gồm 3 Snodgrass và 1 onlay) ít nhất là 1 (12 trường hợp, chiếm 75% gồm 4 Duplay, 6 Snodgrass và 2 không rõ kỹ thuật). - Số trường hợp chưa rạch sàn niệu đạo trước đó là 8 (chiếm 50%), đã rạch sàn niệu đạo trước đó là 4 (chiếm 25%) và không rõ là 4 (chiếm 25%) do bệnh nhân đến từ bệnh viện khác hoặc mất giấy ra viện. * Trong 21 bệnh nhân ở nhóm phẫu thuật thì 2: lúc ban đầu tất cả đều bị cong dương vật nặng và được làm thẳng dương vật ở thì 1 bằng: - Tạo sàn niệu đạo đơn giản bằng vạt da quy đầu và dương vật chuyển từ trên xuống (2 trường hợp). - Mảnh ghép bì (19 trường hợp). Cả hai nhóm đều có sàn niệu đạo mềm mại, khoẻ mạnh. Tất cả các bệnh nhân đều được dùng dartos dương vật để che phủ niệu đạo mới, riêng ở nhóm phẫu thuật thì 2 bệnh nhân được dùng cả hai lớp dartos dương vật và dartos bìu. + Chiều dài niệu đạo tạo hình: Nhóm mổ lại: 2,16 cm ± 0,65 Nhóm mổ thì 2: 4,95 cm ± 0,74 + Kết quả sau 6 tháng: Thương tổn Số bệnh nhân Rò niệu đạo Hẹp lỗ tiểu Biến chứng chung Phẫu thuật lại 16 2 (12,5%) 2 (12,5%) 4 (25%) Phẫu thuật thì 2 21 5 (24%) 1 (5%) 6 (29%) Tổng cộng 37 7 (19%) 3 (8%) 10 (27%) Nhận xét: Có 10 bệnh nhân bị biến chứng, trong đó có 3 bệnh nhân bị biến chứng kết hợp hẹp lỗ tiểu dẫn đến rò niệu đạo. Tỷ lệ biến chứng chung cho 2 loại phẫu thuật là 27%. Tỷ lệ biến chứng cho loại phẫu thuật thì 2 là 29%; biến chứng của phẫu thuật lại là 25%; không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (Fisher với P=0,3). BÀN LUẬN Trước 1994, khi đề cập đến điều trị lỗ tiểu thấp thì các phương pháp được nêu lên hàng đầu là Duplay, Mathieu, Koff cho thể trước và hầu như duy nhất là Duckett cho thể sau. Từ khi kỹ thuật Snodgrass được giới thiệu thì phương pháp nầy nhanh chóng được áp dụng rộng rãi. Cũng như kỹ thuật tạo hình niệu đạo với vạt da quy đầu ngang có cuống của Duckett (transversal prepucial island flap), mới đầu phẫu thuật Snodgrass chỉ được thực hiện ở thể trước(9,10) nhưng hiện nay kỹ thuật này dần dần được mở rộng ra cho những trường hợp thể sau Chuyên Đề Ngoại Khoa 3 và hầu như thay thế hòan tòan kỹ thuật Mathieu trong những trường hợp mổ lại, riêng đối với những trường hợp mổ thì 2 thì gần như là lựa chọn duy nhất(2,6,7,11,12,14,8,16,5,3). Thật ra Snodgrass là phẫu thuật được phát hiện một cách tình cờ và trường hợp đầu tiên là ca mổ lại khi tác giả nhận được một trường hợp đã được điều trị thất bại, không còn da và qui đầu thì không đủ lớn. Để tạo hình niệu đạo tác giả phải rạch dọc theo đường giữa nhằm mở rộng niệu đạo mới có thể cuốn ống được theo kỹ thuật Duplay(9). Theo Borer, có nhiều yếu tố góp phần vào sự thành công và sự ưa chuộng của kỹ thuật Snodgrass. Những yếu tố nầy gồm sự cung cấp máu dồi dào của sàn niệu đạo, sự đơn giản của kỹ thuật, mô tại chỗ luôn luôn đủ để tạo hình niệu đạo và tính thẩm mỹ của kết quả. Mặc dầu sàn niệu đạo không bình thường trong những trường hợp lỗ tiểu thấp, nhưng nó được cung cấp dồi dào bởi các mạch máu lưng sâu và mạch máu niệu đạo, những mạch máu nầy cung cấp máu cho thể xốp và qui đầu dương vật. Sàn niệu đạo được rạch dọc theo đường giữa không làm tổn thương đến sự cung cấp máu nuôi hai bên đến hai mảnh của sàn niệu đạo đã được tách ra(2). Baskin, trong nghiên cứu về mô học sàn niệu đạo của thai nhi bình thường và thai nhi có dị tật lỗ tiểu thấp đã cho thấy sự cung cấp máu nuôi cho thể xốp của niệu đạo xa và qui đầu dồi dào hơn ở trẻ có lỗ tiểu thấp so với trẻ bình thường(1). Về việc tạo hình niệu đạo, Baskin và cộng sự cũng cho thấy rằng rạch thể xốp niệu đạo xa và qui đầu dẫn đến sự phóng thích yếu tố tăng trưởng biểu mô kích thích sự lành mô. Giả thuyết nầy có thể giải thích không có chít hẹp hoặc tạo sẹo đáng kể sau khi tạo hình niệu đạo với kỹ thuật Snodgrass(13). Snodgrass qua theo dõi 72 bệnh nhân được tạo hình niệu đạo bằng kỹ thuật của mình đã cho thấy 85% các trường hợp được nong không có dấu vết hẹp niệu đạo, thực hiện nội soi kiểm tra 10% trường hợp có dòng nước tiểu yếu hoặc gây mê vì một thủ thuật khác cho thấy tất cả đều có một niệu đạo lành lặn bình thường(13). Trong 4 trường hợp biến chứng của nhóm mổ lại cuả chúng tôi đều rơi vào 4 trường hợp đã được mổ thất bại trước đó 2 lần, 5 trường hợp rò niệu đạo thuộc nhóm mổ thì 2 tất cả đều đã được làm thẳng niệu đạo với mảnh ghép bì ở thì 1. Giải thích cho biến chứng này là trong phẫu thuật làm thẳng dương vật với mảnh ghép bì, vật xốp bị thương tổn dẫn đến máu nuôi kém hơn. Ngoài ra, trên một sàn niệu đạo gián đoạn - vì đã bị cắt đứt lìa- độ mềm mại không còn bình thường thì đường khâu cũng căng hơn trong những trường hợp còn nguyên vẹn. Điều nầy cũng phù hợp với nhận xét của Sozubir(15) và Yang(16) là trong những trường hợp sàn niệu đạo không nguyên vẹn sẽ cho kết quả xấu hơn. Rò niệu đạo có 7/37 trường hợp, chiếm tỷ lệ 19%, trong đó rò ở những trường hợp mổ lại là 12,5% và mổ thì 2 là 24%. So với các tác giả khác sử dụng phẫu thuật Snodgrass như Borer có 20% rò trong 25 bệnh nhân mổ lại(2), Yang(16) có 7 trường hợp rò trong 25 bệnh nhân mổ lại (28%) và 7 trường hợp nầy đều rơi vào 17 trường hợp sàn niệu đạo đã được can thiệp trước đó (41,2%). Ellsworth trong 20 trường hợp mổ thì 2 có 5 trường hợp bị rò chiếm 25%(3). Luo(5) có 6 trường hợp mổ lại có 1 trường hợp rò (16,6%). Nguyen và Snodgras(6) trong 31 trường hợp mổ lại có 4 rò chiếm 12,9%. So với các tác giả khác thì tỉ lệ rò của chúng tôi có thể chấp nhận được. Về hẹp lỗ tiểu, theo báo cáo của Yang(16), trong số 25 bệnh nhân phẫu thuật lại, có 13 trường hợp (52%) bị biến chứng nầy. Cũng trong nghiên cứu này, nếu bệnh nhân không có rò trước mổ và sàn niệu đạo không thay đổi thì tỷ lệ hẹp lỗ tiểu là 3/8 bệnh nhân (chiếm 37,5%), ngược lại nếu bệnh có rò trước mổ và sàn niệu đạo đã bị can thiệp vào ở lần mổ trước thì số hẹp lỗ tiểu là 10/17 bệnh nhân (chiếm 58,8%). Và theo ông hẹp lỗ tiểu ở những trường hợp mổ lại bằng kỹ thuật Snodgrass cao hơn so với những trường hợp mổ ban đầu vì sự tạo sẹo ở mặt bụng lỗ tiểu thường gặp ở những trường hợp mổ lại, ít khi Chuyên Đề Ngoại Khoa 4 gặp ở những trường hợp mổ lần đầu. Hai trường hợp hẹp lỗ tiểu thuộc nhóm mổ lại của chúng tôi là 2 trường hợp đã được mổ lần trước cũng bằng kỹ thuật Snodgrass và đều thuộc thể giữa. KẾT LUẬN Trong quá khứ, việc chọn lựa kỹ thuật cho một trường hợp lỗ tiểu thấp tùy thuộc vào vị trí lỗ tiểu, độ cong của dương vật, hình dáng sàn niệu đạo phẳng hoặc lõm vào và sau cùng là thói quen của phẫu thuật viên. Kỹ thuật Snodgrass mặc dầu mới được sử dụng nhưng qua nhiều báo cáo cho thấy đây là chọn lựa gần như ưu tiên ngày nay không chỉ cho những trường hợp lỗ tiểu thấp thể trước mà còn cả cho những trường hợp mổ lại và mổ thì 2. Hơn nữa, như nhận định của Borer(2), việc lựa chọn phẫu thuật Snodgrass trong những trường hợp mổ lại phức tạp giúp tránh phải sử dụng đến niêm mạc miệng hoặc niêm mạc bàng quang vốn tiềm tàng nhiều biến chứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baskin L.S., Erol A., Ly Y.W. (1998): Anatomical studies of hypospadias. J Urol, 160, pp. 1108. 2. Borer JG et al (2001), "Tubularized incised plate urethroplasty: Expanded use in primary and repeat surgery for hypospadias". J Urol, 165, pp. 581 – 585. 3. Ellsworth PI., Caldamone A. (2007): “ A contemporary analysis of tow-stage hypospadias repair”, 56th Annual meeting of The Society of Pediatric Urology., Anaheim, California, pp 50. 4. Lê Thanh Hùng, Lê Công Thắng, Lê Tấn Sơn (2005). Điều trị cong dương vật nặng với mãnh ghép bì, Y học TPHCM, tập 9. phụ bản số 1, trang 18 – 21. 5. Luo CC and Lin JN (1999), "Repair of hypospadias complications using the tubularized, incised plate urethroplasty". J Pediatr Surg, 34, pp. 1665 – 1667. 6. Nguyen MT and Snodgrass WT (2004), "Tubularized incised plate hypospadias reoperation". J Urol, 171, pp. 2404 – 2406. 7. Palmer LS et al (2002), "The "long Snodgrass": Applying the tubularized incised plate urethroplasty to penoscrotal hypospadias in 1-stage or 2- stage repairs". J Urol, 168, pp. 1748 – 1750. 8. Snodgrass W and Yucel S (2007), "Tubularized incised plate for mid shaft and proximal hypospadias repair". J Urol, 177, pp. 698 – 702. 9. Snodgrass W(1994), "Tubularized, incised plate urethroplasty for distal hypospadias ". J Urol, 151, pp.464 – 465. 10. Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A and Ehrlich R (1996), "Tubularized incised plate hypospadias repair: Results of a multicenter experience". J Urol, 156, pp. 839 – 841. 11. Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A and Ehrlich R (1998), "Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias". J Urol, 159, pp. 2129 – 2131. 12. Snodgrass WT (1999), "Tubularized incised plate hypospadias repair: Indications, technique, and complications". Urology, 54, pp. 6 – 11. 13. Snodgrass WT (1999): Does tubularized incised plate urethroplasty repair create neourethral stricture? J Urol, 162, pp. 1159. 14. Snodgrass WT, Shukla AR, and Canning DA (2007), “Hypospadias”, Clinical Pediatric Surgery, Informa UK Ldt, 1st, pp. 1205 – 1238. 15. Sozubir S, Snodgrass WT (2003): “ A new algorithm for primery hypospadias repair based on TIP urethroplasty”. J. Pediatr Surg, 38: 1157-1161. 16. Yang S.S.D., Chen S.C., Hsieh C.H., Chen Y.T. (2001): Reoperative Snodgrass procedure. J Urol, 166, pp. 2342-2345. Chuyên Đề Ngoại Khoa 5 Chuyên Đề Ngoại Khoa 6