Điều trị nang giả tụy bằng đặt stent xuyên thành dạ dày

ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY BẰNG ĐẶT STENT XUYÊN THÀNH DẠ DÀY TÓM TẮT Mục tiêu: Nội soi (NS) dẫn lưu (DL) nang giả tụy (NGT) xuyên thành dạ dày là một kỹ thuật điều trị mới ít xâm lấn. Chúng tôi hồi cứu để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của DL NGT tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng - phương pháp: Tất cả bệnh nhân (BN) được chọn để NS DL NGT xuyên thành vào dạ dày tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 8/2003- 8/2008. Các BN được theo dõi để rút stent sau 1 tháng. Kết quả: Chúng tôi DL NGT xuyên thành vào dạ dày cho 45 BN gồm 31 nam và 14 nữ, tuổi trung bình: 39 (15-83) tuổi. Thủ thuật đặt stent thành công là 42 BN (93,3%). Có 5 trường hợp thất bại: 2 BN không đặt được stent, 1 trường hợp tụt stent vào lòng nang, 1 trường hợp tạo áp xe phải chuyển mổ, 1 trường hợp nang xẹp không hoàn toàn. Một trường hợp di lệch stent vào ống tiêu hóa đã được đặt stent thành công ở lần 2. Tỷ lệ điều trị thành công nói chung là 40 trường hợp (89%). Kết luận: NS DL NGT xuyên thành dạ dày là kỹ thuật an toàn và hiệu quả. Với chi phí điều trị hợp lý, chúng tôi hy vọng trong tương lai kỹ thuật này sẽ được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam. ABSTRACT ENDOSCOPIC TRANSMURAL DRAINAGE OF PANCREATIC PSEUDOCYSTS IN CHO RAY HOSPITAL Pham Huu Tung, Tran Dinh Tri, Vo Xuan Quang, Ho Dang Quy Dung, Bui Huu Hoang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 33 – 37 Background and study aims: Endoscopic drainage of pancreatic pseudocyts is a new less invasive treatment. We retrospectively reviewed the efficacy and the safety of endoscopic transmural drainage of pancreatic pseudocysts in Cho Ray Hospital Patients and Methods: All selective patients with pancreatic pseudocyst who underwent endoscopic drainage in Cho Ray hospital from 08-2003 to 08-2008 were included in the study. Patients were followed during one month after drainage for removing the stents. Results: Of 45 patients included 31 men and 14 women with median age of 39 (15- 83) years. The technical success rate was 93.3%. Cystogastrostomy failed in 2 patients. Procedure-related complications consist of 2 patients: one case of abscess and one case in which the stent migrated into the cyst, required surgery. The cyst completely failed to resolve in 1 patient. One stent migrated into the digestive tube required a second endoscopic drainage. Overall, endoscopic drainage was successful in 40 patients (89%). Conclusions: Endoscopic drainage is an effective and safe measure in the treatment of pancreatic pseudocysts. As it has quite adequate cost, this technique should be widely used in Vietnam. MỞ ĐẦU NGT là một biến chứng muộn của viêm tụy cấp, viêm tụy mạn và chấn thương tụy, thể hiện bằng sự tụ dịch bất thường ở vùng quanh tụy, với một vách được tạo bởi mô xơ do viêm mạn. Các NGT có kích thước <6cm có thể tự khỏi nhờ điều trị bảo tồn với tỷ lệ khoảng 20%-70%. Đối với các nang tồn tại trên 6 tuần, kích thước > 6cm, có triệu chứng hoặc có biến chứng được chỉ định can thiệp điều trị. Trước đây, phẫu thuật bóc tách nang hay mở thông nang-ruột là phương pháp chủ yếu để điều trị. Hiện nay, DL NGT bằng stent đặt xuyên thành dạ dày và tá tràng qua NS được xem như một thủ thuật hiệu quả và an toàn hơn trong nhóm BN chọn lọc. NS DL NGT lần đầu tiên được Rogers và cộng sự (cs.) báo cáo vào năm 1975(Error! Reference source not found.). Sau đó, kỹ thuật được hoàn chỉnh thêm trong những năm 80. Hiện nay, nó được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Ở Việt Nam, phương pháp này chỉ mới được áp dụng ở một số trung tâm. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá về đặc điểm, hiệu quả và các tai biến-biến chứng của phương pháp DL NGT xuyên thành dạ dày qua NS tại Bệnh viện Chợ Rẫy ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP Đối tượng BN bị NGT có chỉ định DL qua NS tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 8/2003-8/2008 Tiêu chuẩn chọn bệnh NGT tồn tại > 4 tuần, có triệu chứng; CT scan và/hoặc siêu âm xác định khoảng cách từ lòng dạ dày đến nang <1cm; dịch nang đồng nhất không có mô hoại tử; NS có dấu chèn ép vào dạ dày. Tiêu chuẩn loại trừ Nang không phải NGT, khoảng cách từ lòng dạ dày đến nang >1cm, không có hình ảnh nang đè vào dạ dày, tá tràng qua NS, có rối loạn đông máu, BN không hợp tác. Phương pháp Nghiên cứu hồi cứu, Ghi nhận tỷ lệ thành công của thủ thuật, tỷ lệ tai biến-biến chứng. Đánh giá hiệu quả làm xẹp nang sau 1 tháng. Dụng cụ Stent nhựa 7F-10F # 3-4cm, dao kim (needle knife), dây dẫn (guidewire) , ống đẩy stent, máy soi dạ dày hay tá tràng Quy trình Kỹ thuật 1) tạo lỗ mở thông dạ dày vào nang, 2) luồn một dây dẫn vào nang, 3) đưa 1 stent vào trên dây dẫn, 4) dùng ống đẩy đưa stent vào trong, 5) stent đã vào đúng vị trí, 6) rút dây dẫn và ống đẩy. Theo dõi và đánh giá Theo dõi bằng khám lâm sàng, siêu âm và CT. Stent được lưu tại chỗ trong 4 tuần, sau đó rút. KẾT QUẢ Đặc điểm BN nghiên cứu Có 45 BN gồm 31 nam và 14 nữ. Tuổi trung bình: 39 tuổi (15-83). Hầu hết BN đều có đau bụng: đau bụng kèm nôn ói (2 BN: 4,44%), đau bụng và sờ thấy u thượng vị (20 BN: 44,44%), đau bụng kèm nôn ói và sờ thấy u (10 BN: 22,22%). Vị trí nang chủ yếu ở thân tụy (15 BN: 37,5%), đầu và thân tụy (2 BN: 5%), đầu tụy (4 BN: 10%), đuôi tụy (4 BN: 10%). Kích thước nang trung bình: 11,7cm (5,5- 23cm). Nguyên nhân NGT: chấn thương bụng (23 BN: 51,11%), viêm tụy cấp(8 BN: 17,78%), sau mổ (5 BN:11,11%), do rượu (2 BN: 4,44%), do viêm tụy mạn (1 BN: 2,22%), không rõ nguyên nhân (6 BN: 13,33%). Kết quả Đặt stent thành công: 42/45 ca (93,3%) - trung bình 1,1 stent/ 1 BN (1-2 stent). Thời gian lưu stent trung bình: 4 tuần. Thời gian nằm viện trung bình:7,75 ngày (1-23 ngày), thời gian nằm viện sau thủ thuật trung bình: 2,5 ngày (1-6 ngày). Tỷ lệ biến chứng: 3/45 ca (6,6%) : tiêu chảy xảy ra ở tất cả BN và tự ổn định; nhiễm trùng tạo áp xe: 1/45 ca (2,2 %) phải chuyển mổ; di lệch stent: 2/10 ca (4,4%); 1 ca di lệch ra ngoài, được đặt stent lần 2 có kết quả tốt. Một ca di lệch vào trong được chuyển mổ để nối nang vào ống tiêu hóa. Một trường hợp nang tồn lưu, không điều trị gì thêm. Không có trường hợp nào tử vong. Tỷ lệ điều trị thành công sau 1 tháng: 40/45 ca (89%). BÀN LUẬN Kết quả đặt stent trong dẫn lưu nang giả tụy Chúng tôi đã thành công 42/45 BN (93,3%), trong đó 2 trường hợp không đặt được stent do dịch chảy ra làm nang xẹp nhanh, 1 trường hợp tụt stent vào lòng nang phải chuyển mổ và đây cũng chính là tai biến thủ thuật duy nhất (2,2%), không ghi nhận tai biến thủng, xuất huyết… Biến chứng xảy ra 2/45 BN(4,4%): 1 trường hợp nhiễm trùng nang tạo áp xe sau khi xuất viện 1 tuần, phải nhập viện phẫu thuật. Trường hợp khác là do di lệch stent vào ống tiêu hóa phải đặt stent lần 2. Sau 1 tháng theo dõi, kiểm tra qua siêu âm 40/45 BN có nang xẹp hoàn toàn và được nội soi rút stent. Một trường hợp nang xẹp không hoàn toàn và BN được theo dõi định kỳ mỗi 3 tháng. Tỷ lệ thành công chung của chúng tôi là 89% và không có biến chứng tử vong. Về theo dõi, tiêu chảy không phải là biến chứng mà là một hiện tượng tất yếu xảy ra sau thủ thuật do dịch trong nang thoát vào ống tiêu hóa. Chúng tôi rút kinh nghiệm hút thật nhiều dịch nang trước khi ngưng thủ thuật để làm giảm lượng dịch đi vào ống tiêu hóa. Tỷ lệ thành công của chúng tôi tương đương với các báo cáo được tham khảo. Tỷ lệ biến chứng có thấp hơn các tác giả khác, có lẽ nhờ chọn bệnh đúng và chỉ đặt 1 stent vào nang nên giảm được biến chứng xuất huyết do thủ thuật. Thời gian nằm viện trung bình: 7,7 ngày, chủ yếu là để thực hiện chẩn đoán và chuẩn bị, thực sự thời gian nằm viện sau thủ thuật chỉ có 2,5 ngày. Nghiên cứu của Shyam Varadarajulu tại Mỹ, năm 2008, thời gian này là 2,65 ngày so với phẫu thuật là 6,5 ngày và chi phí điều trị chỉ hơn một nửa so với phẫu thuật(Error! Reference source not found.). Theo Matatoshi Dohmoto thì thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày(Error! Reference source not found.). So sánh với kết quả của một số nghiên cứu khác trên thế giới Bảng: So sánh kết quả so với các tác giả khác Tác giả Cremer Bỉ(Error! Reference source not found.) Smits Ha Lan(Error! Reference source not found.) Binmoeller Đức(Error! Reference source not found.) Beckingham Nam Phi(Error! Reference source not found.) Dohmoto Đức(Error! Reference source not found.) D. Cahen Hà lan(Error! Reference source not found.) Barthet Pháp(Error! Reference source not found.) BVCR Năm 1989 1995 1995 1999 2001 2005 2008 2008 Số ca 33 37 53 34 47 92 50 45 Thời gian theo dõi 31 tháng 32 tháng 22 tháng 46 tháng 4-10 năm 43 tháng 7,3 tháng 1 tháng Thành công thủ thuật 100% 92% 94% 71% 100% 97% 98% 93,3% Kết quả điều trị 88% 65% 90% 62% 89% 71% 90% 89% Biến chứng 13% 16% 11% 14,7% 15% 34% 18% 4,4% Tử vong 0% 0% 0% NA NA 1% 2% 0% Tỷ lệ thành công của chúng tôi cũng tương đương với các báo cáo được tham khảo. Tỷ lệ biến chứng có thấp hơn các tác giả khác, có lẽ do chọn bệnh có chọn lọc và chỉ đặt 1 stent vào nang nên giảm được biến chứng xuất huyết do thủ thuật. Thời gian nằm viện trung bình: 7,75 ngày nhưng chủ yếu là để thực hiện chẩn đoán và chuẩn bị, thực sự thời gian nằm viện sau thủ thuật trung bình chỉ có 2,5 ngày. Nghiên cứu của Shyam Varadarajulu tại Mỹ, năm 2008, thời gian này là 2,65 ngày so với phẫu thuật là 6,5 ngày và chi phí điều trị chỉ hơn một nửa so với phẫu thuật(Error! Reference source not found.). Theo Matatoshi Dohmoto thì thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày(Error! Reference source not found.). Một vài nhận xét về kỹ thuật Để tăng hiệu quả và giảm các tai biến, biến chứng của thủ thuật. Chọn bệnh đúng là yếu tố quyết định thành công Vấn đề chọn bệnh rất quan trọng để đảm bảo thành công(Error! Reference source not found.). Một yếu tố quan trọng trong chọn bệnh là bề dày vách nang-lòng dạ dày hoặc tá tràng. Khi khoảng cách này > 1cm, tỷ lệ thất bại sẽ cao(Error! Reference source not found.). I. J. Beckingham và cs. thất bại 10/34 BN,trong đó có 7 trường hợp có vách nang >1cm(Error! Reference source not found.). Chúng tôi dựa vào CTscan để đo khoảng cách nói trên để chỉ định thủ thuật. Mặt khác, trên hình ảnh CT scan, chúng tôi có thể dự kiến được vị trí sẽ đặt stent qua xác định vị trí tiếp cận gần nhất. Có thể thực hiện thủ thuật không cần màn tăng sang Theo Kozarek(Error! Reference source not found.), sau khi đưa được dao kim vào nang, cần bơm thuốc cản quang để khẳng định đã chọc đúng vào nang, ngoài ra còn xác định sự thông thương giữa nang với ống tụy(Error! Reference source not found.). Chúng tôi không dùng X quang trong lúc làm thủ thuật mà dựa vào các yếu tố: cảm giác xuyên qua nang rất đặc trưng, dịch nang thoát ra sau khi xuyên kim qua vách. Do đó, thủ thuật đơn giản và quy trình rút ngắn hơn Sự chọn lựa stent Chúng tôi sử dụng stent nhựa 5-10F, loại thẳng, 1 đầu cong và 2 đầu cong. Loại 5F chúng tôi dùng để đặt vào ống tụy, 7-10F dùng để đặt vào nang ở vị trí dạ dày hoặc tá tràng. Stent có khẩu kính nhỏ (7F) sẽ có nguy cơ tắc gây nhiễm trùng khi dịch nang lợn cợn nhiều mô hoại tử. Chỉ có 5 trường hợp được đặt stent 10F nhưng thao tác đẩy stent khó khăn hơn. Để khắc phục, có thể dùng bóng nong hoặc dao cắt để mở rộng lỗ thông vào nang.Tuy nhiên, khi dùng dao cắt sẽ có nguy cơ xuất huyết cao hơn. Nên mở lỗ thông 3-5mm để giảm nguy cơ này(Error! Reference source not found.). Đối với người mới bắt đầu, chúng tôi nhận thấy loại stent thẳng dễ đặt hơn loại 1 đầu cong hay 2 đầu cong. Tuy nhiên, loại stent thẳng có nguy cơ di lệch stent và gây xuất huyết. Do đó, nên dùng loại stent 2 đầu cong để giảm bớt nguy cơ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Chúng tôi có 1 trường hợp tụt stent vào nang khi làm thủ thuật do dùng stent 1 đầu cong. Khi đẩy stent, phần cong của stent vào nang nhiều nên bị cuộn lại trong nang và BN phải mổ sau đó. Một trường hợp di lệch stent vào ống tiêu hóa sau 2 tuần khi dùng stent thẳng, BN đã được nội soi đặt lại stent lần 2 và cho kết quả tốt. Số lượng stent cần đặt vào nang Chúng tôi sử dụng 1-2 stent cho 1 BN. Số lượng stent nên đặt bao nhiêu là tốt nhất thì chưa rõ. Theo Tony, nên đặt 2 stent cho 1 BN(Error! Reference source not found.). Câu hỏi được đặt ra là liệu đặt 2 stent có dẫn lưu tốt hơn đặt 1 stent hay không? Marianne E. Smits đã thành công trên 37 BN với chỉ 1 stent và lưu stent 4-6 tuần(Error! Reference source not found.). Một số tác giả cho rằng khi đặt nhiều stent sẽ có nguy cơ gây chèn ép vào vách nang gây họai tử, tổn thương mạch máu gây xuất huyết. Mặc dù số lượng BN chưa nhiều và tương đối chọn lọc, nhưng với kết quả điều trị thành công khá cao (89%), chúng tôi nghĩ rằng, chỉ cần đặt 1 stent cũng đủ để dẫn lưu và giảm các tai biến-biến chứng do thủ thuật. Chọn điểm đặt stent Có hai yếu tố quan trọng để chọn vị trí xuyên dao kim: Vị trí cao nhất mà nang chèn ép vào dạ dày, tránh không xuyên dao kim ở vị trí gần sát phần thấp. Hướng tiếp cận khi đẩy stent là trực diện với nang giúp đẩy stent nhanh và dễ dàng hơn. Khi hai yếu tố này không tốt, thao tác đẩy stent khó khăn, dịch nang chảy ra nhiều và điểm đặt stent sẽ thay đổi, gây khó khăn cho việc đặt stent. Đây cũng chính là 1 nguyên nhân trong 2 trường hợp đặt stent thất bại của chúng tôi. Vai trò của siêu âm nội soi (EUS: Endoscopic Ultrasound) Siêu âm nội soi là phương tiện rất tốt trong việc xác định kích thước của vách nang, tính chất của dịch nang và khảo sát được sự hiện diện của giả phình mạch trong vách nang. Từ đó, giúp xác định vị trí xuyên kim vào nang thích hợp tránh được tai biến. Có thể thực hiện siêu âm nội soi trước hoặc đồng thời với thủ thuật dẫn lưu như là sự dẫn đường. Thiết bị này giúp nội soi dẫn lưu nang vào dạ dày hoặc tá tràng trong những trường hợp không thấy hình ảnh của nang chèn vào qua nội soi. Giovannini đã thành công 33/35 bệnh nhân (94%) không thấy hình ảnh chèn của nang vào ống tiêu hóa(Error! Reference source not found.), một số báo cáo khác có tỷ lệ thành công là 96,4%(Error! Reference source not found.), và 94%(Error! Reference source not found.). Trong trường hợp có hình ảnh nang chèn vào dạ dày thì không có sự khác biệt rõ ràng về hiệu quả và tính an toàn khi dùng và không dùng siêu âm nội soi để dẫn lưu nang(Error! Reference source not found.). Theo Kahalesh và cộng sự tỷ lệ thành công và biến chứng khi dùng và không dùng siêu âm nội soi dẫn lưu nang là 94% so với 93% và 19% so với 18%(Error! Reference source not found.). Vai trò của ERCP trước khi dẫn lưu nang ERCP giúp chẩn đoán sự thông nối giữa nang với ống tụy, giúp lựa chọn phương pháp dẫn lưu thích hợp. Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng ERCP không thật sự cần thiết khi có đủ 2 điều kiện là nang chèn vào ống tiêu hóa và vách nang < 1cm. ERCP có thể gây nhiễm trùng nang nếu dẫn lưu thất bại(Error! Reference source not found.). Ngoài ra để đánh giá cấu trúc của ống tụy có thể dựa vào siêu âm bụng, siêu âm nội soi hoặc CT scan(Error! Reference source not found.). Tỷ lệ nang thông với ống tụy trong viêm tụy cấp và viêm tụy mạn là 50% và 20%(Error! Reference source not found.). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi đa số BN không cần ERCP trước khi dẫn lưu. Khả năng áp dụng Nội soi DL NGT có thể dùng đường xuyên thành vào dạ dày hoặc DL nang vào tá tràng, DL qua nhú vater. Tuy chưa phải là biện pháp tốt nhất vì chỉ định còn hạn chế nhưng đây là một thủ thuật đơn giản và hiệu quả. Đầu tư ban đầu thấp, chi phí thủ thuật thấp do các dụng cụ có thể dùng lại như dây dẫn, dao kim… Thủ thuật này có thể thực hiện ngay ở tuyến tỉnh, nhưng có sự phối hợp chặt chẽ với ngoại khoa. KẾT LUẬN Với mục tiêu là đánh giá hiệu quả và các tai biến-biến chứng của phương pháp đặt stent xuyên thành dạ dày qua NS để DL NGT. Qua nghiên cứu trên 45 BN, tỷ lệ thành công của thủ thuật là 93,3%, tỷ lệ tai biến là 2,2%, tỷ lệ biến chứng là 4,4%, tỷ lệ điều trị thành công sau 1 tháng theo dõi là 89% và thời gian nằm viện sau thủ thuật là 2,5 ngày(1-6 ngày). Do vậy, DL NGT xuyên thành vào dạ dày là một phương pháp nhẹ nhàng ít xâm lấn, kinh tế, hiệu quả và an toàn. Trên cơ sở các nghiên cứu đã công bố và qua một loạt trường hợp NGT được điều trị thành công, chúng tôi xin giới thiệu một hướng điều trị mới về NGT, hy vọng trong tương lai kỹ thuật này sẽ được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam.