TÓM TẮT
Mục tiêu: Nội soi (NS) dẫn lưu (DL) nang giả tụy (NGT) xuyên thành dạ dày là một kỹ thuật điều trị mới ít xâm lấn. Chúng tôi hồi cứu để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của DL NGT tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
Đối tượng - phương pháp: Tất cả bệnh nhân (BN) được chọn để NS DL NGT xuyên thành vào dạ dày tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 8/2003- 8/2008. Các BN được theo dõi để rút stent sau 1 tháng.
Kết quả: Chúng tôi DL NGT xuyên thành vào dạ dày cho 45 BN gồm 31 nam và 14 nữ, tuổi trung bình: 39 (15-83) tuổi. Thủ thuật đặt stent thành công là 42 BN (93,3%). Có 5 trường hợp thất bại: 2 BN không đặt được stent, 1 trường hợp tụt stent vào lòng nang, 1 trường hợp tạo áp xe phải chuyển mổ, 1 trường hợp nang xẹp không hoàn toàn. Một trường hợp di lệch stent vào ống tiêu hóa đã được đặt stent thành công ở lần 2. Tỷ lệ điều trị thành công nói chung là 40 trường hợp (89%).
Kết luận: NS DL NGT xuyên thành dạ dày là kỹ thuật an toàn và hiệu quả. Với chi phí điều trị hợp lý, chúng tôi hy vọng trong tương lai kỹ thuật này sẽ được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam.
ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY BẰNG ĐẶT STENT XUYÊN THÀNH DẠ DÀY
13 trang |
Chia sẻ: banmai | Lượt xem: 2116 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Điều trị nang giả tụy bằng đặt stent xuyên thành dạ dày, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY BẰNG ĐẶT STENT XUYÊN THÀNH
DẠ DÀY
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nội soi (NS) dẫn lưu (DL) nang giả tụy (NGT) xuyên thành dạ dày là một
kỹ thuật điều trị mới ít xâm lấn. Chúng tôi hồi cứu để đánh giá hiệu quả và độ an toàn
của DL NGT tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
Đối tượng - phương pháp: Tất cả bệnh nhân (BN) được chọn để NS DL NGT xuyên
thành vào dạ dày tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 8/2003- 8/2008. Các BN được theo dõi để
rút stent sau 1 tháng.
Kết quả: Chúng tôi DL NGT xuyên thành vào dạ dày cho 45 BN gồm 31 nam và 14
nữ, tuổi trung bình: 39 (15-83) tuổi. Thủ thuật đặt stent thành công là 42 BN (93,3%).
Có 5 trường hợp thất bại: 2 BN không đặt được stent, 1 trường hợp tụt stent vào lòng
nang, 1 trường hợp tạo áp xe phải chuyển mổ, 1 trường hợp nang xẹp không hoàn
toàn. Một trường hợp di lệch stent vào ống tiêu hóa đã được đặt stent thành công ở lần
2. Tỷ lệ điều trị thành công nói chung là 40 trường hợp (89%).
Kết luận: NS DL NGT xuyên thành dạ dày là kỹ thuật an toàn và hiệu quả. Với chi
phí điều trị hợp lý, chúng tôi hy vọng trong tương lai kỹ thuật này sẽ được áp dụng
rộng rãi tại Việt Nam.
ABSTRACT
ENDOSCOPIC TRANSMURAL DRAINAGE OF PANCREATIC
PSEUDOCYSTS
IN CHO RAY HOSPITAL
Pham Huu Tung, Tran Dinh Tri, Vo Xuan Quang, Ho Dang Quy Dung, Bui Huu
Hoang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 33 – 37
Background and study aims: Endoscopic drainage of pancreatic pseudocyts is a
new less invasive treatment. We retrospectively reviewed the efficacy and the safety
of endoscopic transmural drainage of pancreatic pseudocysts in Cho Ray Hospital
Patients and Methods: All selective patients with pancreatic pseudocyst who
underwent endoscopic drainage in Cho Ray hospital from 08-2003 to 08-2008 were
included in the study. Patients were followed during one month after drainage for
removing the stents.
Results: Of 45 patients included 31 men and 14 women with median age of 39 (15-
83) years. The technical success rate was 93.3%. Cystogastrostomy failed in 2
patients. Procedure-related complications consist of 2 patients: one case of abscess
and one case in which the stent migrated into the cyst, required surgery. The cyst
completely failed to resolve in 1 patient. One stent migrated into the digestive tube
required a second endoscopic drainage. Overall, endoscopic drainage was successful
in 40 patients (89%).
Conclusions: Endoscopic drainage is an effective and safe measure in the treatment
of pancreatic pseudocysts. As it has quite adequate cost, this technique should be
widely used in Vietnam.
MỞ ĐẦU
NGT là một biến chứng muộn của viêm tụy cấp, viêm tụy mạn và chấn thương tụy,
thể hiện bằng sự tụ dịch bất thường ở vùng quanh tụy, với một vách được tạo bởi mô
xơ do viêm mạn. Các NGT có kích thước <6cm có thể tự khỏi nhờ điều trị bảo tồn
với tỷ lệ khoảng 20%-70%. Đối với các nang tồn tại trên 6 tuần, kích thước > 6cm, có
triệu chứng hoặc có biến chứng được chỉ định can thiệp điều trị. Trước đây, phẫu
thuật bóc tách nang hay mở thông nang-ruột là phương pháp chủ yếu để điều trị. Hiện
nay, DL NGT bằng stent đặt xuyên thành dạ dày và tá tràng qua NS được xem như
một thủ thuật hiệu quả và an toàn hơn trong nhóm BN chọn lọc. NS DL NGT lần đầu
tiên được Rogers và cộng sự (cs.) báo cáo vào năm 1975(Error! Reference source not found.).
Sau đó, kỹ thuật được hoàn chỉnh thêm trong những năm 80. Hiện nay, nó được áp
dụng rộng rãi trên thế giới. Ở Việt Nam, phương pháp này chỉ mới được áp dụng ở
một số trung tâm. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá về đặc điểm, hiệu
quả và các tai biến-biến chứng của phương pháp DL NGT xuyên thành dạ dày qua
NS tại Bệnh viện Chợ Rẫy
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng
BN bị NGT có chỉ định DL qua NS tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 8/2003-8/2008
Tiêu chuẩn chọn bệnh
NGT tồn tại > 4 tuần, có triệu chứng; CT scan và/hoặc siêu âm xác định khoảng cách
từ lòng dạ dày đến nang <1cm; dịch nang đồng nhất không có mô hoại tử; NS có dấu
chèn ép vào dạ dày.
Tiêu chuẩn loại trừ
Nang không phải NGT, khoảng cách từ lòng dạ dày đến nang >1cm, không có hình
ảnh nang đè vào dạ dày, tá tràng qua NS, có rối loạn đông máu, BN không hợp tác.
Phương pháp
Nghiên cứu hồi cứu, Ghi nhận tỷ lệ thành công của thủ thuật, tỷ lệ tai biến-biến
chứng. Đánh giá hiệu quả làm xẹp nang sau 1 tháng.
Dụng cụ
Stent nhựa 7F-10F # 3-4cm, dao kim (needle knife), dây dẫn (guidewire) , ống đẩy
stent, máy soi dạ dày hay tá tràng
Quy trình
Kỹ thuật
1) tạo lỗ mở thông dạ dày vào nang,
2) luồn một dây dẫn vào nang,
3) đưa 1 stent vào trên dây dẫn,
4) dùng ống đẩy đưa stent vào trong,
5) stent đã vào đúng vị trí,
6) rút dây dẫn và ống đẩy.
Theo dõi và đánh giá
Theo dõi bằng khám lâm sàng, siêu âm và CT. Stent được lưu tại chỗ trong 4 tuần,
sau đó rút.
KẾT QUẢ
Đặc điểm BN nghiên cứu
Có 45 BN gồm 31 nam và 14 nữ. Tuổi trung bình: 39 tuổi (15-83). Hầu hết BN
đều có đau bụng: đau bụng kèm nôn ói (2 BN: 4,44%), đau bụng và sờ thấy u
thượng vị (20 BN: 44,44%), đau bụng kèm nôn ói và sờ thấy u (10 BN: 22,22%).
Vị trí nang chủ yếu ở thân tụy (15 BN: 37,5%), đầu và thân tụy (2 BN: 5%), đầu
tụy (4 BN: 10%), đuôi tụy (4 BN: 10%). Kích thước nang trung bình: 11,7cm (5,5-
23cm). Nguyên nhân NGT: chấn thương bụng (23 BN: 51,11%), viêm tụy cấp(8
BN: 17,78%), sau mổ (5 BN:11,11%), do rượu (2 BN: 4,44%), do viêm tụy mạn
(1 BN: 2,22%), không rõ nguyên nhân (6 BN: 13,33%).
Kết quả
Đặt stent thành công: 42/45 ca (93,3%) - trung bình 1,1 stent/ 1 BN (1-2 stent).
Thời gian lưu stent trung bình: 4 tuần. Thời gian nằm viện trung bình:7,75 ngày
(1-23 ngày), thời gian nằm viện sau thủ thuật trung bình: 2,5 ngày (1-6 ngày). Tỷ
lệ biến chứng: 3/45 ca (6,6%) : tiêu chảy xảy ra ở tất cả BN và tự ổn định; nhiễm
trùng tạo áp xe: 1/45 ca (2,2 %) phải chuyển mổ; di lệch stent: 2/10 ca (4,4%); 1
ca di lệch ra ngoài, được đặt stent lần 2 có kết quả tốt. Một ca di lệch vào trong
được chuyển mổ để nối nang vào ống tiêu hóa. Một trường hợp nang tồn lưu,
không điều trị gì thêm. Không có trường hợp nào tử vong. Tỷ lệ điều trị thành
công sau 1 tháng: 40/45 ca (89%).
BÀN LUẬN
Kết quả đặt stent trong dẫn lưu nang giả tụy
Chúng tôi đã thành công 42/45 BN (93,3%), trong đó 2 trường hợp không đặt được
stent do dịch chảy ra làm nang xẹp nhanh, 1 trường hợp tụt stent vào lòng nang phải
chuyển mổ và đây cũng chính là tai biến thủ thuật duy nhất (2,2%), không ghi nhận
tai biến thủng, xuất huyết… Biến chứng xảy ra 2/45 BN(4,4%): 1 trường hợp nhiễm
trùng nang tạo áp xe sau khi xuất viện 1 tuần, phải nhập viện phẫu thuật. Trường hợp
khác là do di lệch stent vào ống tiêu hóa phải đặt stent lần 2. Sau 1 tháng theo dõi,
kiểm tra qua siêu âm 40/45 BN có nang xẹp hoàn toàn và được nội soi rút stent. Một
trường hợp nang xẹp không hoàn toàn và BN được theo dõi định kỳ mỗi 3 tháng. Tỷ
lệ thành công chung của chúng tôi là 89% và không có biến chứng tử vong.
Về theo dõi, tiêu chảy không phải là biến chứng mà là một hiện tượng tất yếu xảy ra
sau thủ thuật do dịch trong nang thoát vào ống tiêu hóa. Chúng tôi rút kinh nghiệm
hút thật nhiều dịch nang trước khi ngưng thủ thuật để làm giảm lượng dịch đi vào ống
tiêu hóa.
Tỷ lệ thành công của chúng tôi tương đương với các báo cáo được tham khảo. Tỷ
lệ biến chứng có thấp hơn các tác giả khác, có lẽ nhờ chọn bệnh đúng và chỉ đặt 1
stent vào nang nên giảm được biến chứng xuất huyết do thủ thuật. Thời gian nằm
viện trung bình: 7,7 ngày, chủ yếu là để thực hiện chẩn đoán và chuẩn bị, thực sự
thời gian nằm viện sau thủ thuật chỉ có 2,5 ngày. Nghiên cứu của Shyam
Varadarajulu tại Mỹ, năm 2008, thời gian này là 2,65 ngày so với phẫu thuật là 6,5
ngày và chi phí điều trị chỉ hơn một nửa so với phẫu thuật(Error! Reference source not
found.). Theo Matatoshi Dohmoto thì thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày(Error!
Reference source not found.).
So sánh với kết quả của một số nghiên cứu khác trên thế giới
Bảng: So sánh kết quả so với các tác giả khác
Tác giả
Cremer
Bỉ(Error!
Reference
source not
found.)
Smits
Ha
Lan(Error!
Reference
source not
found.)
Binmoeller
Đức(Error!
Reference source
not found.)
Beckingham
Nam
Phi(Error!
Reference source
not found.)
Dohmoto
Đức(Error!
Reference
source not
found.)
D.
Cahen
Hà
lan(Error!
Reference
source not
found.)
Barthet
Pháp(Error!
Reference
source not
found.)
BVCR
Năm 1989 1995 1995 1999 2001 2005 2008 2008
Số ca 33 37 53 34 47 92 50 45
Thời
gian
theo dõi
31
tháng
32 tháng 22 tháng 46 tháng 4-10 năm 43
tháng
7,3 tháng 1
tháng
Thành
công thủ
thuật
100% 92% 94% 71% 100% 97% 98% 93,3%
Kết quả
điều trị
88% 65% 90% 62% 89% 71% 90% 89%
Biến
chứng
13% 16% 11% 14,7% 15% 34% 18% 4,4%
Tử vong 0% 0% 0% NA NA 1% 2% 0%
Tỷ lệ thành công của chúng tôi cũng tương đương với các báo cáo được tham khảo.
Tỷ lệ biến chứng có thấp hơn các tác giả khác, có lẽ do chọn bệnh có chọn lọc và chỉ
đặt 1 stent vào nang nên giảm được biến chứng xuất huyết do thủ thuật. Thời gian
nằm viện trung bình: 7,75 ngày nhưng chủ yếu là để thực hiện chẩn đoán và chuẩn bị,
thực sự thời gian nằm viện sau thủ thuật trung bình chỉ có 2,5 ngày. Nghiên cứu của
Shyam Varadarajulu tại Mỹ, năm 2008, thời gian này là 2,65 ngày so với phẫu thuật
là 6,5 ngày và chi phí điều trị chỉ hơn một nửa so với phẫu thuật(Error! Reference source not
found.). Theo Matatoshi Dohmoto thì thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày(Error!
Reference source not found.).
Một vài nhận xét về kỹ thuật
Để tăng hiệu quả và giảm các tai biến, biến chứng của thủ thuật.
Chọn bệnh đúng là yếu tố quyết định thành công
Vấn đề chọn bệnh rất quan trọng để đảm bảo thành công(Error! Reference source not found.).
Một yếu tố quan trọng trong chọn bệnh là bề dày vách nang-lòng dạ dày hoặc tá
tràng. Khi khoảng cách này > 1cm, tỷ lệ thất bại sẽ cao(Error! Reference source not found.). I. J.
Beckingham và cs. thất bại 10/34 BN,trong đó có 7 trường hợp có vách nang
>1cm(Error! Reference source not found.). Chúng tôi dựa vào CTscan để đo khoảng cách nói
trên để chỉ định thủ thuật. Mặt khác, trên hình ảnh CT scan, chúng tôi có thể dự kiến
được vị trí sẽ đặt stent qua xác định vị trí tiếp cận gần nhất.
Có thể thực hiện thủ thuật không cần màn tăng sang
Theo Kozarek(Error! Reference source not found.), sau khi đưa được dao kim vào nang, cần bơm
thuốc cản quang để khẳng định đã chọc đúng vào nang, ngoài ra còn xác định sự
thông thương giữa nang với ống tụy(Error! Reference source not found.). Chúng tôi không dùng
X quang trong lúc làm thủ thuật mà dựa vào các yếu tố: cảm giác xuyên qua nang rất
đặc trưng, dịch nang thoát ra sau khi xuyên kim qua vách. Do đó, thủ thuật đơn giản
và quy trình rút ngắn hơn
Sự chọn lựa stent
Chúng tôi sử dụng stent nhựa 5-10F, loại thẳng, 1 đầu cong và 2 đầu cong. Loại 5F
chúng tôi dùng để đặt vào ống tụy, 7-10F dùng để đặt vào nang ở vị trí dạ dày hoặc tá
tràng. Stent có khẩu kính nhỏ (7F) sẽ có nguy cơ tắc gây nhiễm trùng khi dịch nang
lợn cợn nhiều mô hoại tử. Chỉ có 5 trường hợp được đặt stent 10F nhưng thao tác đẩy
stent khó khăn hơn. Để khắc phục, có thể dùng bóng nong hoặc dao cắt để mở rộng lỗ
thông vào nang.Tuy nhiên, khi dùng dao cắt sẽ có nguy cơ xuất huyết cao hơn. Nên
mở lỗ thông 3-5mm để giảm nguy cơ này(Error! Reference source not found.). Đối với người
mới bắt đầu, chúng tôi nhận thấy loại stent thẳng dễ đặt hơn loại 1 đầu cong hay 2 đầu
cong. Tuy nhiên, loại stent thẳng có nguy cơ di lệch stent và gây xuất huyết. Do đó,
nên dùng loại stent 2 đầu cong để giảm bớt nguy cơ(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Chúng tôi có 1
trường hợp tụt stent vào nang khi làm thủ thuật do dùng stent 1 đầu cong. Khi đẩy
stent, phần cong của stent vào nang nhiều nên bị cuộn lại trong nang và BN phải mổ
sau đó. Một trường hợp di lệch stent vào ống tiêu hóa sau 2 tuần khi dùng stent thẳng,
BN đã được nội soi đặt lại stent lần 2 và cho kết quả tốt.
Số lượng stent cần đặt vào nang
Chúng tôi sử dụng 1-2 stent cho 1 BN. Số lượng stent nên đặt bao nhiêu là tốt nhất thì
chưa rõ. Theo Tony, nên đặt 2 stent cho 1 BN(Error! Reference source not found.). Câu hỏi được
đặt ra là liệu đặt 2 stent có dẫn lưu tốt hơn đặt 1 stent hay không? Marianne E. Smits
đã thành công trên 37 BN với chỉ 1 stent và lưu stent 4-6 tuần(Error! Reference source not
found.). Một số tác giả cho rằng khi đặt nhiều stent sẽ có nguy cơ gây chèn ép vào vách
nang gây họai tử, tổn thương mạch máu gây xuất huyết. Mặc dù số lượng BN chưa
nhiều và tương đối chọn lọc, nhưng với kết quả điều trị thành công khá cao (89%),
chúng tôi nghĩ rằng, chỉ cần đặt 1 stent cũng đủ để dẫn lưu và giảm các tai biến-biến
chứng do thủ thuật.
Chọn điểm đặt stent
Có hai yếu tố quan trọng để chọn vị trí xuyên dao kim: Vị trí cao nhất mà nang
chèn ép vào dạ dày, tránh không xuyên dao kim ở vị trí gần sát phần thấp. Hướng
tiếp cận khi đẩy stent là trực diện với nang giúp đẩy stent nhanh và dễ dàng hơn.
Khi hai yếu tố này không tốt, thao tác đẩy stent khó khăn, dịch nang chảy ra nhiều
và điểm đặt stent sẽ thay đổi, gây khó khăn cho việc đặt stent. Đây cũng chính là 1
nguyên nhân trong 2 trường hợp đặt stent thất bại của chúng tôi.
Vai trò của siêu âm nội soi (EUS: Endoscopic Ultrasound)
Siêu âm nội soi là phương tiện rất tốt trong việc xác định kích thước của vách nang,
tính chất của dịch nang và khảo sát được sự hiện diện của giả phình mạch trong vách
nang. Từ đó, giúp xác định vị trí xuyên kim vào nang thích hợp tránh được tai biến.
Có thể thực hiện siêu âm nội soi trước hoặc đồng thời với thủ thuật dẫn lưu như là sự
dẫn đường. Thiết bị này giúp nội soi dẫn lưu nang vào dạ dày hoặc tá tràng trong
những trường hợp không thấy hình ảnh của nang chèn vào qua nội soi. Giovannini đã
thành công 33/35 bệnh nhân (94%) không thấy hình ảnh chèn của nang vào ống tiêu
hóa(Error! Reference source not found.), một số báo cáo khác có tỷ lệ thành công là 96,4%(Error!
Reference source not found.), và 94%(Error! Reference source not found.). Trong trường hợp có hình ảnh
nang chèn vào dạ dày thì không có sự khác biệt rõ ràng về hiệu quả và tính an toàn
khi dùng và không dùng siêu âm nội soi để dẫn lưu nang(Error! Reference source not found.).
Theo Kahalesh và cộng sự tỷ lệ thành công và biến chứng khi dùng và không dùng
siêu âm nội soi dẫn lưu nang là 94% so với 93% và 19% so với 18%(Error! Reference source
not found.).
Vai trò của ERCP trước khi dẫn lưu nang
ERCP giúp chẩn đoán sự thông nối giữa nang với ống tụy, giúp lựa chọn phương
pháp dẫn lưu thích hợp. Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng ERCP không thật sự cần
thiết khi có đủ 2 điều kiện là nang chèn vào ống tiêu hóa và vách nang < 1cm. ERCP
có thể gây nhiễm trùng nang nếu dẫn lưu thất bại(Error! Reference source not found.). Ngoài ra
để đánh giá cấu trúc của ống tụy có thể dựa vào siêu âm bụng, siêu âm nội soi hoặc
CT scan(Error! Reference source not found.). Tỷ lệ nang thông với ống tụy trong viêm tụy cấp và
viêm tụy mạn là 50% và 20%(Error! Reference source not found.). Trong lô nghiên cứu của
chúng tôi đa số BN không cần ERCP trước khi dẫn lưu.
Khả năng áp dụng
Nội soi DL NGT có thể dùng đường xuyên thành vào dạ dày hoặc DL nang vào tá
tràng, DL qua nhú vater. Tuy chưa phải là biện pháp tốt nhất vì chỉ định còn hạn chế
nhưng đây là một thủ thuật đơn giản và hiệu quả. Đầu tư ban đầu thấp, chi phí thủ
thuật thấp do các dụng cụ có thể dùng lại như dây dẫn, dao kim… Thủ thuật này có
thể thực hiện ngay ở tuyến tỉnh, nhưng có sự phối hợp chặt chẽ với ngoại khoa.
KẾT LUẬN
Với mục tiêu là đánh giá hiệu quả và các tai biến-biến chứng của phương pháp đặt
stent xuyên thành dạ dày qua NS để DL NGT. Qua nghiên cứu trên 45 BN, tỷ lệ
thành công của thủ thuật là 93,3%, tỷ lệ tai biến là 2,2%, tỷ lệ biến chứng là 4,4%, tỷ
lệ điều trị thành công sau 1 tháng theo dõi là 89% và thời gian nằm viện sau thủ thuật
là 2,5 ngày(1-6 ngày). Do vậy, DL NGT xuyên thành vào dạ dày là một phương pháp
nhẹ nhàng ít xâm lấn, kinh tế, hiệu quả và an toàn. Trên cơ sở các nghiên cứu đã công
bố và qua một loạt trường hợp NGT được điều trị thành công, chúng tôi xin giới thiệu
một hướng điều trị mới về NGT, hy vọng trong tương lai kỹ thuật này sẽ được áp
dụng rộng rãi ở Việt Nam.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- 50_3538.pdf