Điều trị ngoại khoa còn ống động mạch

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH TÓM TẮT Đặt vấn đề: Còn ống động mạch (ỐĐM) là dị tật bẩm sinh tim thường gặp. Ở người lớn ỐĐM có nguy cơ cao do ỐĐM đóng vôi, phình dãn hay viêm nhiễm. ỐĐM còn có thể đi kèm các tật bẩm sinh tim khác. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cúu các trường hợp còn ỐĐM mổ tại BV Chợ rẫy từ 4/2002-1/2005, đặc biệt những thường hợp ỐĐM đóng vôi, kích thước lớn, hay kết hợp các tổn thương tim bẩm sinh khác tăng áp lực ĐM phổi. Kết quả: 28 trường hợp còn ỐĐM, bao gồm 7 trường hợp phức tạp. Bàn luận: Thông thường, còn ỐĐM được điều trị bằng phẫu thuật tim kín. Nội soi lồng ngực cũng như can thiệp nội mạch cũng góp phần vào việc đóng bít ỐĐM. Các phương pháp đóng ỐĐM qua đường mở dọc giữa xương ức, bộc lộ ỐĐM, sử dụng máy tim phổi cũng được bàn đến. Kết luận: Với việc sử dụng máy tim phổi nhân tạo, phẫu thuật điều trị các trường hợp trên đã được triển khai an toàn và hiệu quả hơn. ABSTRACT SURGICAL TREATMENT OF PATENT DUCTUS ARTERIOSUS Pham Tho Tuan Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 90 - 94 Background: Patent ductus arteriosus (PDA) is a common congenital cardiac disease. In adults, PDA may be calcified, dilated or infected. PDA also are associated with other congenital cardiac malformations. Methods: Review of all PDA cases operated in Choray hospital from 4/2002-1/2005, particularly PDA with calcified ductus, broad lumen, or associated with other congenital cardiac lesions and pulmonary hypertension. Results: 28 PDA including 7 cases of complicated PDA. Discussion: Closed heart surgery composes ductal ligation or resection and suture. Thoracoscopy and cardiac intervention are another methodes of treatment. The methods for closure of complicated PDA compose sternotomy and careful dissection, with using cardiopulmonary bypass are discussed. Conclusion: Using cardiopulmonary bypass, theoperative procedures for complicated PDA has become more efficient and safer. MỞ ĐẦU Còn ống động mạch (ỐĐM) là bệnh lý không khó chẩn đoán song cần phải điều trị tại một trung tâm phẫu thuật chuyên khoa tim mạch. Thông thường, còn ỐĐM được điều trị bằng phẫu thuật tim kín, mở ngực trái và cột hoặc cắt khâu ỐĐM. Gần đây, trên thế giới và trong nước có triển khai thêm phẫu thuật nội soi lồng ngực để kẹp đóng lại ỐĐM nhất là ở trẻ em. Đồng thời, phương pháp can thiệp nội mạch cũng được sử dụng để bít lòng trong ỐĐM bằng ống xoắn (coil). Ở người lớn, ỐĐM có thể đóng vôi, phình dãn hay viêm sùi gây nguy cơ cao khi phẫu thuật. Ngoài ra, ỐĐM có thể đi kèm các bệnh tim khác. Điều này đòi hỏi sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể giúp cho việc điều trị ngoại khoa ỐĐM trở nên khả thi và an toàn hơn. Báo cáo này nhằm tổng kết các trường hợp còn ỐĐM đã được phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy, đặc biệt là các trường hợp sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể hay tim phổi nhân tạo. SỐ LIỆU VÀ KẾT QUẢ Trong gần 3 năm, từ tháng 4/ 2002 đến tháng 1/ 2005 có 28 trường hợp còn ỐĐM đã được mổ tại BV Chợ Rẫy. Chia làm 2 nhóm: - Nhóm các bệnh nhân còn ỐĐM đơn thuần: 21 bệnh nhân - Nhóm các bệnh nhân còn ỐĐM đi kèm với các bệnh tim khác và các bệnh nhân còn ỐĐM đơn thuần song cần can thiệp phẫu thuật có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể: 7 bệnh nhân. Phân bố nam nữ chung: 6 nam và 22 nữ. Tỉ lệ nam/ nữ là 3: 11 Trẻ nhất 7 tuổi. Già nhất 55 tuổi Chẩn đoán Biểu hiện lâm sàng Số cas Am thổi liên tục 28 Ho 18 Khó thở 8 Mệt 11 Khó thở phải ngồi 00 Tím tái 00 Hình ảnh học Số cas X quang lồng ngực 28 Siêu âm qua thành ngực 28 Siêu âm qua thực quản 24 CT scan 01 MRI 00 Thông tim 00 Đặc tính ỐĐM Kích thước (cm) TB: 7,2 Nhỏ nhất: 5 Lớn nhất: 12 ỐĐM đóng vôi 01 ỐĐM phình dãn 01 ỐĐM viêm sùi 01 Phương pháp phẫu thuật Phương pháp Số cas Mổ tim kín cắt khâu ỐĐM 21 Mổ tim hở (TPNT) 07 Phương pháp phẫu thuật nhóm mổ tim hở sử dụng tim phổi nhân tạo (TPNT): Bệnh nhân Chẩn đoán Phẫu thuật Đinh Anh T 1979* ỐĐM + Thông liên thất (TLT) Đóng ỐĐM + vá TLT Bùi thị N 1948 ỐĐM + hở van 2 lá 2/4 Cắt khâu ỐĐM Vũ thị Thanh P 1980 ỐĐM + viêm nội tâm mạc Cắt khâu ỐĐM + sửa van ĐMP Trần thị Vinh 1981 ỐĐM + hở van ĐM chủ Cắt khâu ỐĐM + sửa van ĐMC Ng Đỗ T P T 1976 ỐĐM đóng vôi Cắt khâu ỐĐM Võ N T M 1987 Phình ỐĐM Cắt khâu ỐĐM Nguyễn văn K * ỐĐM + Thông liên nhĩ + Viêm màng ngoài tim mãn tính Cắt khâu ỐĐM + vá TLN * ỐĐM nhỏ, chỉ cần phẫu tích và cột lại trước khi cho ngừng tim. Biến chứng và tử vong: không ghi nhận trường hợp nào. BÀN LUẬN Giải phẫu & sinh lý ỐĐM Ống động mạch (ỐĐM) là phần còn lại của tuần hoàn thai nhi bình thường. Ở thai nhi, tĩnh mạch chủ trên dẫn máu về nhĩ phải, qua van 3 lá vào thất phải. Sau đó máu lên động mạch phổi, qua ỐĐM để vào động mạch chủ. Vị trí ỐĐM thường nằm ngay dưới chỗ phát xuất động mạch dưới đòn trái nối liền động mạch chủ với động mạch phổi trái. Ở trẻ sơ sinh bình thường đủ tháng, ỐĐM đóng lại trong vòng 10-15 giờ sau sinh. Nếu ỐĐM không đóng lại, khi sức cản của động mạch phổi giảm xuống, máu sẽ chảy qua ỐĐM theo chiều từ động mạch chủ sang động mạch phổi, gây ra shunt trái – phải. Một biến thể giải phẫu của ỐĐM là cửa sổ phế chủ, lỗ thông giữa động mạch chủ lên và thân động mạch phổi. Sinh lý bệnh tương tự như ỐĐM. Tùy thuộc vào kích thước ống shunt và mức độ sức cản mạch máu phổi. Mức độ tăng áp phổi tùy thuộc vào áp lực động mạch chủ truyền qua trực tiếp, áp lực này tùy thuộc vào kích thước ống thông và lưu lượng máu lưu thông trong mạch máu phổi. Nếu suy thất trái, áp lực tĩnh mạch phổi tăng góp phần làm tăng áp phổi. Trong một số nhỏ bệnh nhân, sức cản mạch máu phổi cao hơn sức cản mạch máu hệ thống (hệ động mạch chủ), và shunt qua ỐĐM sẽ đổi chiều. Bởi vì ỐĐM nằm xa hơn động mạch dưới đòn trái, mạch máu đầu cổ tiếp tục nhận máu được oxy hoá, song động mạch chủ xuống nhận máu chưa được oxy hoá, gây tình trạng tím tái phân biệt (differential cyanosis). Nếu bệnh nhân chỉ tồn tại ỐĐM đơn thuần, ỐĐM có thể dẫn đến suy tim do tăng lưu lượng tuần hoàn phổi. Kết hợp với các khiếm khuyết bẩm sinh khác, ỐĐM có thể là nguồn cung cấp máu duy nhất cho phổi (trường hợp teo động mạch phổi và vách liên thất nguyên vẹn) hay cho hệ thống toàn thân (trường hợp teo động mạch chủ), và sự sống của bệnh nhân tùy thuộc vào sự tồn tại của ỐĐM. Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng Mẹ bệnh nhân có thể bị bệnh sởi (rubella) lúc mang thai. Từ lúc sinh ra, đã phát hiện có âm thổi ở bệnh nhân. Nếu đến 10 tuổi không bị suy tim ứ huyết, đa số bệnh nhân sẽ không có triệu chứng cho đến tuổi trưởng thành. Một số ít bệnh nhân bị suy tim ứ huyết vào độ tuổi 20-30, với triệu chứng khó thở khi gắng sức, đau ngực, và hồi hộp. Thông thường bệnh nhân không tím tái; song khi có tím tái và ngón tay dùi trống chi trên thường không bị. Chi dưới và đôi khi tay trái có tím tái cũng như ngón tay dùi trống, song tay phải và đầu mặt luôn luôn hồng. Khoảng cách giữa áp lực động mạch tâm thu và tâm trương (pulse pressure) rộng. Mỏm tim trái tăng động và lệch ra ngoài. Âm thổi diển hình của ỐĐM chưa có biến chứng nghe rõ nhất dưới xương đòn trái, liên tục cả 2 thì tâm thu và tâm trương. Âm thổi thay đổi khi áp lực mạch máu phổi tăng lên và shunt đảo chiều, trước tiên giảm dần kỳ tâm trương sau đó giảm dần kỳ tâm thu. Cuối cùng, không còn âm thổi và biểu hiện lâm sàng tương ứng với hội chứng Eisenmenger. Khảo sát cận lâm sàng Điện tâm đồ ĐTĐ bình thường khi shunt nhỏ. Cho thấy nhĩ trái và thất trái lớn khi shunt rộng. Khi áp lực động mạch phổi tăng, và shunt phải trái, ĐTĐ có biểu hiện sóng P cao nhọn (P pulnonale), trục phải, dầy thất phải. X quang ngực Bình thường khi shunt nhỏ. Đối với shunt lớn, thất trái lớn với hình ảnh bóng tim to và tăng tuần hoàn phổi chủ động. ỐĐM có thể đóng vôi ở bệnh nhân lớn tuổi. Siêu âm tim Siêu âm tim 2 chiều cho thấy nhĩ trái và thất trái lớn. Siêu âm Doppler mầu cho phép chẩn đoán và phát hiện dòng chảy liên tục tốc độ cao trong thân động mạch phổi gần nhánh động mạch phổi trái. Dòng chảy ngược chiều trong động mạch phổi và có thể phát hiện với siêu âm Doppler liên tục. Trong dị tật cửa sổ phế chủ, dòng chảy liên tục cũng có trong động mạch phổi song thường thuận chiều. Áp lực động mạch phổi có thể tính dựa vào dòng hở van 3 lá. Thông tim Thông tim phải để đo áp lực động mạch phổi, sức cản mạch máu phổi và tỉ số lưu lượng Qp:Qs. Bước nhảy oxy ở ngang mức động mạch phổi, và khi shunt đủ rộng, có thể luồn vào động mạch chủ xuống từ động mạch phổi. ỐĐM có thể thấy qua phim chụp động mạch chủ tư thế nghiêng trái. Hiện tại siêu âm đã thay thế thông tim trong vai trò chẩn đoán ỐĐM. Kỹ thuật can thiệp nội mạch và bít ỐĐM bằng coil đã được xác lập và là phương pháp điều trị lựa chọn cho các trường hợp còn ỐĐM đơn giản. Điều trị và dự hậu Bệnh nhân sống đến tuổi trưởng thành với ỐĐM lớn không được sửa chữa thường có biểu hiện suy tim ứ huyết hay tăng áp lực động mạch phổi (shunt phải trái và tím tái) vào khoảng tuổi 30. Mặt khác, nguy cơ viêm nội tâm mạc cao ở những trường hợp không được điều trị. Nhiều bệnh nhân trưởng thành còn ỐĐM và có sức cản mạch máu phổi bình thường hay cao trung bình (< 4 đơn vị) thường không có triệu chứng hay rối loạn nhẹ, có thể được cột hay đóng bít ỐĐM với kết quả tốt. Trong nhóm bệnh nhân tăng sức cản mạch máu phổi nặng (> 10 đơn vị/m2), dự hậu thường xấu. Khoảng 15% bệnh nhân lớn hơn 40 tuổi có đóng vôi hay phình dãn ỐĐM, dễ gây biến chứng khi phẫu thuật. Phẫu thuật cột hay can thiệp nội mạch bít lòng ỐĐM có thể thực hiện với tỷ lệ tử vong và bệnh tật thấp. Ở trẻ nhỏ chỉ có ỐĐM đơn thuần, phương pháp cắt ỐĐM đem lại hiệu quả khỏi bệnh hoàn toàn. Ở người lớn còn ỐĐM, tỷ lệ tử vong và bệnh tật khi can thiệp sửa chữa ỐĐM tùy thuộc vào mức độ tăng áp lực động mạch phổi, thể tích tâm thất trái, và sự đóng vôi ỐĐM. Trừ khi ỐĐM còn sót lại, việc phòng ngừa viêm nội tâm mạc không cần duy trì 6 tháng sau khi phẫu thuật. Điều trị ỐĐM bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực Ap dụng cho các trường hợp ỐĐM ở trẻ em. Trọng lượng cơ thể và tuổi tác không phải là những hạn chế. Tác giả đưa ra số liệu về trọng lượng cơ thể, nhỏ nhất 1,2 kg, nặng nhất 65 kg, trung bình trọng lượng cơ thể khoảng 12 kg. Những trường hợp không có chỉ định điều trị ỐĐM bàng phẫu thuật nội soi: - Khi ỐĐM kèm theo bệnh tim cần được can thiệp tạm thời hay điều trị triệt để với máy tim phổi nhân tạo (TPNT). - Đường kính ỐĐM > 9 mm. - ỐĐM đóng vôi (ít gặp ở trẻ em) - ỐĐM viêm nhiễm. - Phình dãn ỐĐM. - Bệnh nhân đã được phẫu thuật mở ngực trái. Phương pháp cắt khâu ỐĐM trong trường hợp có phối hợp bệnh tim Khi ỐĐM kết hợp bệnh tim cần phẫu thuật qua đường mở dọc giữa xương ức. Bóc tách ỐĐM thực hiện trước khi chạy máy TPNT, phẫu tích quai ĐMC và ĐM phổi tách riêng, nhất là chỗ ĐM phổi phân đôi. Lưu ý thần kinh X và thần kinh quật ngược trái. ỐĐM cần được xác định rõ, phân biệt với các cấu trúc khác đặc biệt là ĐM phổi trái. Khi ỐĐM đã được bộc lộ rõ ràng, tiến hành cột (nêu ỐĐM nhỏ), hay kẹp và cắt khâu. Không phải trường hợp nào cũng xác định chẩn đoán còn ỐĐM trước khi mổ. Cần nghi ngờ bệnh nhân còn ỐĐM lúc bắt đầu chạy máy TPNT, khi khó đạt được áp huyết ngoại biên thích hợp dù rằng máy đã bơm đủ lưu lượng, hoặc máu về tim trái quá nhiều, không làm trống tim trái được, ĐM phổi căng phồng. Cần kiểm tra ỐĐM và kẹp lại. Hình 1: ỐĐM được đóng lại bằng một miếng vá Phương pháp đóng ỐĐM với máy TPNT trong những trường hợp phức tạp Trong một số trường hợp phức tạp, đóng ỐĐM có thể cần thực hiện qua đường mở qua ĐM phổi. Sau khi khởi động máy TPNT, 2 dây thắt vòng quanh TM chủ đựoc siết lại, làm trống buồng tim trái, thân ĐM phổi được mở ra và ỐĐM được đóng lại từ bên trong ĐM phổi bằng cách khâu trực tiếp mũi liên tục. Trong trường hợp ỐĐM kích thước lớn hoặc đóng vôi, ỐĐM được đóng lại bằng một miếng vá. Nếu lưu lượng máu nhiều và gây cản trở không thấy rõ ỐĐM, có thể bịt lỗ ỐĐM bằng ngón tay hoặc dùng ống có bóng như ống Foley để thực hiện đường khâu. Trường hợp phức tạp hơn có thể hạ thân nhiệt bệnh nhân xuống để có thể giảm lưu lượng tuần hoàn và thực hiện đường khâu chính xác. ĐM phổi được đóng lại bằng chỉ prolen 5-0 hay 6-0. Hình 2: bịt lỗ ỐĐM bằng ống có bóng. KẾT LUẬN Phẫu thuật điều trị còn ỐĐM là phẫu thuật đơn giản khi ỐĐM chưa có những biến đổi đem lại nhiều nguy cơ rách vỡ khi phẫu tích. Các biến đổi đó là ỐĐM đóng vôi, phình dãn, viêm nhiễm nhất là ở người lớn có tăng áp động mạch phổi. Sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể giúp thực hiện phẫu thuật an toàn hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO