Điều trị Papilloma thanh khí quản

NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 40 ĐIỀU TRỊ PAPILLOMA THANH KHÍ QUẢN Nguyễn Thị Thanh Thúy*, Nguyễn Thị Ngọc Dung** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị và đưa ra quy trình điều trị cho bệnh nhân bị Papilloma thanh khí quản. Phương pháp nghiên cứu: 37 bệnh nhân bị Papilloma đường hô hấp với 206 lượt phẫu thuật được tiến hành tại BV Tai Mũi Họng từ tháng 1/2012-5/2014. Phương pháp điều trị là mổ cắt hút nội soi dưới gây mê toàn thân cóđặt nội khí quản hay gây mêtoàn thân tự thở. Đánh giá hiệu quả điều trị bằng các thông số: lấy sạch mô Papilloma, máu mất, thời gian mổ, thời gian tái phát và biến chứng sau mổ. Kết quả: Kết quả lấy sạch được mô Papilloma ở mỗi lần mổ, có 2/37 ca bị dính mép trước sau mổ. 8/37 bệnh nhân bị Papilloma thanh khí quản với 3 bệnh nhân có mở khí quản.Trước tháo canula, thời gian mổ 42 phút/lần, máu mất 110 ml/lần, thời gian giữa 2 lần mổ 115 ngày. Sau khi tháo canula, thời gian mổ 25 phút/lần, máu mất 50 ml/lần, thời gian giữa 2 lần mổ 63 ngày. Kết luận: Phương pháp mổ cắt hút nội soi dưới gây mêđặt nội khí quản hay gây mê toàn thân tự thở cho kết quả tốt, lấy được tối đa mô Papilloma kể cả ở những vị trí khó, bảo tồn cấu trúc thanh quản và an toàn. Tháo canula sớm sau mổ giúp giảm thời gian mổ, giảm lượng máu mất và giảm tái phát Papilloma tại đường hô hấp dưới, tuy nhiên không làm giảm thời gian tái phát. Từ khóa: Laryngo-tracheal Papillomatosis, PIPE. ABSTRACT TREATMENT OF LARYNGO-TRACHEAL PAPILLOMATOSIS Nguyen Thi Thanh Thuy, Nguyen Thi Ngoc Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 6 - 2014: 40 - 45 Purpose: Evaluate the efficiency of Laryngo-tracheal Papillomatosis treatment and offer the therapy process. Method: 37 cases of Respiratory Papillomatosis were treated by surgery at ENT hospital from Jan 2012 to May 2014 with 206 surgical procedures. Main therapy process is endoscopic surgery with PIPE (Powered Instrument Papilloma Excision) under systemic anesthesia with or without endotracheal tube. Main outcome measures: Papillomatosis removal, blood loss, operative time, recurrent time and complications. Result: Papillomatosis were removed completely in each surgical procedure, 2/37 cases had anterior commissure adhesion after surgery. 8/37 cases had Laryngo-tracheal Papillomatosis with 3 tracheotomy cases. In the tracheotomees group: 42 minutes operative time, 110 ml blood loss for each surgical procedure and 115 days between two surgical procedures. In the decanula group: 25 mins operative time, 50 ml blood loss for each surgical procedure and 63 days between two surgical procedures. Conclusion: Endoscopic surgery with PIPE under general anesthesia with or without endotracheal tube was proved the good outcomes: Papillomatosis were exscinded especially at the difficult site, conservation of the laryngeal structure and safety. Removing the canula after surgery induced operative time reducing, blood loss reducing, Papillomatosis recurrent reducing in the lower respiratory tract, but no influenced on the reccurent time. Key words : Laryngo-tracheal Papillomatosis, PIPE. * Bệnh viện Tai mũi họng Tp.HCM, ** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Thị Thanh Thúy, ĐT: 0839317381, Email: xuan0271984@yahoo.com YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 NghiêncứuYhọc 41 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổng quan papilloma thanh quản và điều trị Papilloma thanh quản Được mô tả lần đầu vào thế kỷ XVII bởi Marcellus Donalus, papilloma thanh quản hay u nhú thanh quản (UNTQ) là loại u lành tính, do sự quá sản của các tế bào vảy, hình thành các nhú nhỏ trên bề mặt biểu mô thanh quản. Sang thương thường khu trú ở thanh quản như dây thanh, băng thanh thất nhưng đôi khi cũng lan xuống cả đường hô hấp dưới khư khí phế quản và phổi(4) Nguồn gốc bệnh UNTQ là do HPV (Human Papilloma Virus), trong đó phổ biến nhất là HPV-6 và HPV-11(4). Bệnh thường gặp ở cả người lớn và trẻ em. Tỉ lệ: người lớn/trẻ em là 2/3(4,2). Đặc điểm lâm sàng là loại u này có xu hướng lan rộng và dễ tái phát sau phẫu thuật. Triệu chứng bệnh u nhú thanh quản Khàn tiếng. Khó thở. Thể lâm sàng Ở người lớn, u có khả năng trở thành ác tính nhưng ít gây bít tắc đường thở và phát triển thường có tính chất khu trú. Ở trẻ em, u tuy ít có khả năng trở thành ác tính nhưng lại phát triển nhanh và ồ ạt tại vùng thanh quản, dễ gây bít tắc đường thở đưa đến tử vong và có khả năng lan xuống đường hô hấp dưới như khí quản, phế quản, thậm chí đến tận nhu mô phổi. Chẩn đoán Nội soi thanh quản: cho hình ảnh U nhú gai thanh quản, giúp thấy vị trí và mức độ mọc của U nhú gai. X quang ngực, nhất là CT scan vùng ngực rất cần thiết khi xác định U nhú gai lan khí phế quản và phổi. Giải phẫu bệnh, PCR: xác định chẩn đoán và phân type. Điều trị Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa hỗ trợ nhằm tác động trên hệ thống miễn dịch của cơ thể hoặc tác động trên siêu vi HPV để làm biến mất u nhú, ngăn chặn sự tái phát hoặc ít nhất kéo dài thời gian giữa hai lần tái phát. Thông thường, để đảm bảo đạt kết quả cao nhất, người ta thường phối hợp một phương pháp điều trị phẫu thuật với một phương pháp điều trị hỗ trợ hoặc phối hợp cùng lúc nhiều phương pháp điều trị. Hiệu quả của các phương pháp điều trị nội khoa cho đến giờ chưa chứng minh được hiệu quả vượt trội nào, mặt khác có thể gây nhiều biến chứng như: tăng nguy cơ gây ung thư, độc gan. Điều trị ngoại khoa Có nhiều phương pháp cắt bỏ u nhú thanh quản như: - Nội soi cắt bỏ u nhú bằng dụng cụ vi phẫu thanh quản. - Cắt bỏ u nhú bằng Laser. - Nội soi cắt hút u nhú. Tất cả các phương pháp phẫu thuật đều chỉ loại bỏ u nhú tạm thời, giúp giảm triệu chứng khàn tiếng và khó thở của bệnh nhân, hoàn toàn không ngăn được diễn tiến tái phát của bệnh. Do vậy việc chọn phương pháp phẫu thuật giúp bảo tồn được cao nhất cấu trúc giải phẫu cũng như chức năng thanh quản là rất quan trọng. Hiện tại BV Tai Mũi Họng TP HCM chúng tôi sử dụng phương pháp Nội soi cắt hút u nhú thanh quản do có ưu điểm: thời gian phẫu thuật nhanh, an toàn, ít sang thương thanh quản, lấy được hết u nhú và giảm thiểu được các biến chứng như sẹo dính thanh quản, chảy máu khó cầm. U nhú gai thanh khí quản U nhú gai thanh khí quản là thể ít gặp và nặng của bệnh. U nhú gai không chỉ có ở vùng thanh quản mà còn lan rộng xuống khí quản, phế quản và có khi cả phổi. NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 42 Thể bệnh này có thể gặp ở trẻ em và cả người lớn đặc biệt ở những bệnh nhân có diễn tiến bệnh lâu ngày và có mở khí quản. Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị cũng như đưa ra quy trình điều trị cho thể bệnh này, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trong hơn 2 năm 2012-2014 trên các bệnh nhân bị U nhú gai thanh quản điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả điều trị và thiết lập phác đồ điều trị cho bệnh nhân bị U nhú gai thanh khí quản. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Bệnh nhân bị U nhú gai thanh khí quản đến điều trị tại BV TMH (từ 10/2011 đến 5/2014) Phương pháp chẩn đoán: Nội soi thanh quản, CT scan vùng cổ ngực nếu là bệnh đến lần đầu cần xác định rõ mức độ và sự lan rộng của U nhú gai tới đường hô hấp dưới. Điều trị: phẫu thuật cắt bó U nhú gai bằng phương pháp nội soi cắt hút dưới gây mê nội khí quản và gây mê toàn thân tự thở. Đánh giá hiệu quả điều trị: nội soi thanh quản sau mổ, tái khám định kỳ ghi nhận thời gian tái phát. Phương pháp phẫu thuật Mổ nội soi cắt hút U nhú gai dưới gây mê toàn thân cóđặt nội khí quản. Nếu bệnh nhân đãđược mở khí quản thì gây mê qua lỗ mở khí quản. Soi treo thanh quản, dùng ống nội soi và dụng cụ cắt hút PIPE (Powered Instrument Papilloma Excision)) cắt bỏ u nhú thanh quản phần trên bóng của ống nội khí quản, cầm máu kỹ. Phối hợp chuyên gia gây mê, rút ống nội khí quản, chuyển sang gây mê toàn thân tự thở, giúp bộc lộ toàn bộ đường thở và có thể đưa dụng cụ cắt bỏ U nhú gai ở các vị trí khó như: mép sau, khí quản, carina. Thao tác lúc này cần nhanh và chính xác, chỉ cắt bỏ U nhú gai, không gây sang thương niêm mạc đường hô hấp vì sẽ gây chảy máu vào đường thở rất nguy hiểm. Thử giải phẫu bệnh sang thương u nhú ở mỗi lần mổ. KẾT QUẢ Bệnh nhân tham gia nghiên cứu Từ tháng 10/2011 đến tháng 5/2014 chúng tôi tiến hành mổ cho 37 bệnh nhân bị U nhú gai thanh quản với 206 lượt phẫu thuật. Đặc điểm nhóm bệnh nhân: Tuổi: trung bình: 13,7. Nhỏ nhất là 3 tuổi và lớn nhất là 40 tuổi. - Trẻ < 15 tuổi: 26 bệnh nhân (tỉ lệ 70,3%). - Người lớn > 15 tuổi: 11 bệnh nhân (tỉ lệ 29,7%). Giới: 22 bệnh nhân nam (tỉ lệ 60%), 15 bệnh nhân nữ (tỉ lệ 40%). Nơi cư ngụ: Miền Trung có 12 bệnh nhân (tỉ lệ 32,4%),TP.HCM có 7 bệnh nhân (tỉ lệ 19%), Đồng bằng sông Cửu Long có 18 bệnh nhân (tỉ lệ 48,6%) . Triệu chứng: - 100% bệnh nhân có triệu chứng khàn tiếng. - 85% bệnh nhân có triệu chứng khó thở khi đến điều trị. Số lần đã mổ trung bình trước thời gian nghiên cứu: 11,6 lần/ bệnh nhân. Vị trí có U nhú gai U nhú gai thanh quản: 29/37 bệnh nhân (tỉ lệ 78,4%). U nhú gai thanh khí quản: 8/37 bệnh nhân (tỉ lệ 21,6%). Vị trí Dây thanh Băng thanh thất Mép sau Khí quản Carina Phổi U nhú gai thanh quản N = 29 29 26 24 U nhú gai thanh khí quản 8 8 8 8 2 1 YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 NghiêncứuYhọc 43 N = 8 Tỉ lệ 37 (100%) 34 (92%) 32 (86,5%) 8 (21,6%) 2 (5,4%) 1 (2,7%) Phẫu thuật cắt hút nội soi 100% bệnh nhân được mổ cắt U nhú gai thanh quản dưới gây mêđặt nội khí quản hay gây mê toàn thân tự thở. Số lần mổ trung bình cả nhóm: 2,8 lần/ bệnh nhân/1 năm. Số lần mổ trung bình của nhóm U nhú gai thanh khí quản: 3,5 lần/ bệnh nhân/ 1 năm. Thời gian giữa 2 lần mổ trung bình của cả nhóm: 7,2 tháng/ bệnh nhân. Thời gian giữa 2 lần mổ trung bình của nhóm bệnh nhân < 15 tuổi: 6,62 tháng/ bệnh nhân Thời gian giữa 2 lần mổ trung bình của nhóm U nhú gai thanh khí quản: 5,25 tháng/ bệnh nhân. Tỉ lệ phát hiện K thanh quản: 2/37 bệnh nhân (tỉ lệ: 5,4%). Hai bệnh nhân này là nữ, đã cắt U nhú gai thanh quản nhiều lần (đều có thử GPB những lần cắt trước) và có kết quả GPB lần cắt cuối là Carcinoma tế bào gai. Nhóm bệnh nhân có U nhú gai thanh khí quản (8 bệnh nhân) có kết quả Tỉ lệ được mở khí quản từ trước: 3/8 bệnh nhân (tỉ lệ 37,5%). Tỉ lệ được tháo canula sau điều trị: 100% Vị trí U nhú gai trước và sau khi tháo canula: Vị trí Dây thanh Băng thanh thất Mép sau Khí quản Carina Phổi U nhú gai thanh khí quản không mở khí quản N=5 5/5 (100%) 5/5 (100%) 5/5 (100%) 5/5 (100%) 0 0 U nhú gai thanh khí quản có mở khí quản – trước 3/3 (100%) 3/3 (100%) 3/3 (100%) 3/3 (100%) 2/3 (66,7%) 1/3 (33,3%) tháo canula N = 3 U nhú gai thanh khí quản có mở khí quản – sau tháo canula N = 3 3/3 (100%) 3/3 (100%) 3/3 (100%) 3/3 (100%) 0 Hình ảnh ghi nhận giảm Sau khi tháo canula ghi nhận U nhú gai ở các vị trí tái phát ít hơn hẳn giai đoạn chưa tháo canula. - Thời gian tái phát trung bình trước khi tháo canula: 115 ngày. - Thời gian tái phát trung bình sau khi tháo canula: 63 ngày. - Thời gian mổ trung bình khi còn mang canula: 42 phút. - Thời gian mổ trung bình khi đã tháo canula: 25 phút. - Tình trạng chảy máu khi phẫu thuật: Trước khi tháo canula: máu mất trung bình 110 ml/ lần mổ. Sau khi tháo canula: máu mất trung bình 50 ml/ lần mổ. Ghi nhận tình trạng niêm mạc thanh khí quản: Trước khi tháo canula: phù nề, dễ chảy máu. Sau khi tháo canula: niêm mạc phần không có U nhú gai gần như bình thường, khi mổ cắt U nhú gai ít chảy máu và chảy máu dễ cầm. Kết quả PCR: HPV-11: 7/8 bệnh nhân (tỉ lệ 87,5%). HPV-6: 1/8 bệnh nhân (tỉ lệ 12,5%). Biến chứng: có 2/37 bệnh nhân bị dính mép trước, được tách dính- bôi Mitomycin C và cho kết quả tốt. BÀN LUẬN Bệnh nhân U nhú gai thanh khí quản Chúng tôi ghi nhận trong nghiên cứu này, bệnh nhân cóđộ tuổi trung bình là 13,7. Trẻ < 15 tuổi chiếm tỉ lệ 70,3%. Tỉ lệ nữ/nam là: 2/3. Bệnh NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 44 nhân rải đều ở các vùng miền từ miền Trung trở vào. Có thể đánh giá là tỉ lệ bệnh tương ứng tỉ lệ dân số, không lệ thuộc vị tríđịa lý. Bệnh nhân đến điều trị có triệu chứng khàn tiếng với tỉ lệ 100%. Ghi nhận tỉ lệ lớn bệnh nhân không tái khám đúng hẹn mà để đến khi có triệu chứng khó thở mới đến bệnh viện – tỉ lệ 85%. Bệnh nhân bị U nhú gai thanh khí quản: 8/37 bệnh nhân (tỉ lệ 21,6%). Tỉ lệ phát hiện K thanh quản: 2/37 bệnh nhân (tỉ lệ: 5,4%). Như vậy tỉ lệ bị U nhú gai thanh khí quản là không nhỏ, chiếm 1/5 tổng số bệnh, gặp cả ở trẻ em và người lớn, nhất là những bệnh nhân diễn tiến lâu ngày và có mở khí quản. Cần thiết phải thử GPB mỗi lần mổ vì có tỉ lệ diễn tiến bệnh sang K thanh quản. Vị trí mọc U nhú gai: chủ yếu trên dây thanh, băng thanh thất, mép sau, hạ thanh môn. Tỉ lệ U nhú gai lan xuống khí quản, phế quản và phổi ít dần, chiếm tỉ lệ nhỏ và chủ yếu ở bệnh nhân đãđược mở khí quản. Số lần mổ trung bình cả nhóm là 2,8 lần/ bệnh nhân/năm, thời gian giữa 2 lần mổ là 7,2 tháng/ bệnh nhân. Nhóm U nhú gai thanh khí quản có số lần mổ trung bình là 3,5 lần/ bệnh nhân/năm và thời gian giữa 2 lần mổ là 5,25 tháng/ bệnh nhân. Như vậy nhóm bệnh nhân bị U nhú gai thanh khí quản có thời gian tái phát nhanh hơn và số lần mổ trung bình trên năm nhiều hơn nhóm bệnh nhân chỉ bị U nhú gai thanh quản. Kết quả PCR ở nhóm bệnh nhân U nhú gai thanh khí quản: chủ yếu có phân nhóm HPV-11 và HPV-6. Phương pháp mổ Phương pháp mổ cho bệnh nhân U nhú gai thanh khí quản tại BV TMH TP HCM là cắt hút nội soi dưới gây mê đặt nội khí quản hay gây mê toàn thân tự thở. Phương pháp mổ này chứng tỏ tính hiệu quả, an toàn, có thể lấy được cả những U nhú gai ở những vị trí khó như: mép sau, hạ thanh môn, khí quản, carina. Bệnh nhân bị U nhú gai thanh khí quản: Sau khi cắt bỏ U nhú gai nên tháo canula càng sớm càng tốt tuy làm điều này sẽ làm ngắn thời gian giữa 2 cuộc mổ. Đổi lại bệnh nhân sẽ phải đến sớm vàđược mổ cắt U nhú gai thanh khí quản khi vừa tái phát. Chúng tôi ghi nhận vị trí mọc lại U nhú gai ở nhóm bệnh nhân sau khi tháo canula chủ yếu ở thanh quản và lan xuống khí quản ít, không còn mọc ở carina. Quá trình mổ ở nhóm đã tháo canula cũng nhanh chóng và mất máu ít hơn do tình trạng viêm nhiễm đường thở giảm hẳn, U nhú gai cũng ít hơn và không có ở những vị trí khó. Theo dõi sau mổ Không ghi nhận những biến chứng sau mổ như: chảy máu, nhiễm trùng. Có tỉ lệ bệnh nhân bị dính mép trước sau mổ, đặc biệt với nhựng bệnh nhân trong lúc mổ có chảy máu nhiều và có U nhú gai trên cả 2 dây thanh. Cách xử trí: tách dính + bôi Mitomycin C cho kết quả tốt. Nên có lịch tái khám định kỳ để phát hiện sớm U nhú gai tái phát, tránh để bệnh nhân đến trễ sẽ khó khăn hơn trong lúc mổ. Tuy nhiên cũng không cần thiết mổ sớm khi cóít U nhú gai, trì hoãn cuộc mổ khi có thể để tránh mổ quá nhiều lần/năm. KẾT LUẬN U nhú gai thanh quản do vi rút HPV gây bệnh, tuy chiếm tỉ lệ nhỏ nhưng là bệnh diễn tiến lâu dài, tái phát cao. Tỉ lệ bệnh nhân có U nhú gai ở thanh khí quản trong nhóm là không nhỏ. Những bệnh nhân này cần được điều trị cắt bỏ U nhú gai và theo dõi định kỳ tại những cơ sở chuyên khoa để tránh biến chứng nặng cho bệnh nhân. Phương pháp mổ cắt hút nội soi dưới gây mêđặt nội khí quản hay gây mê toàn thân tự thở qua nghiên cứu cho thấy kết quả tốt, lấy được tối đa mô U nhú gai kể cả ở những vị trí khó, bảo tồn cấu trúc thanh quản và an toàn. Không nên mở khí quản cho bệnh nhân bị U nhú gai thanh quản trừ trường hợp cấp cứu ở tuyến dưới, không có phương tiện mổ. Với YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 NghiêncứuYhọc 45 những bệnh nhân này, khi chuyển lên những cơ sở chuyên khoa, sau khi mổ cắt U nhú gai thanh quản thì nên tháo canula càng sớm càng tốt. Điều này sẽ tránh U nhú gai có thể lan rộng xuống đường hô hấp dưới và giảm tình trạng viêm nhiễm đường hô hấp kéo dài. Theo dõi sau mổ, tư vấn bệnh cho bệnh nhân và thân nhân là hết sức quan trọng. Cần có lịch tái khám định kỳ và hồ sơ theo dõi cho mỗi bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. "National Institute of Deafness and other Communication Disorders". 2. "Recurrent Respiratory Papillomatosis or Laryngeal Papillomatosis". National Institute on Deafness and Other Communication Disorders. 2011. Retrieved 9 August 2013. 3. ."Recurrent Respiraory Papillomatosis Foundation". 4. James WD.; Berger, Timothy G (2006). Andrews' Diseases of the Skin: clinical Dermatology. Saunders Elsevier. ISBN 0- 7216-2921-0. 5. McClay MD, John E (10/29/08). "Recurrent Respiratory Papillomatosis". oms.asp. Ngày nhận bài báo: 12-09-2014. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 09-10-2014. Ngày bài báo được đăng: 14-11-2014.