Điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 221 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY TRẬT KHỚP HÁNG TRUNG TÂM Lê Văn Tuấn *, Nguyễn Vĩnh Thống* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả phục hồi cơ năng trong điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu tiến cứu. Từ tháng 6/2007-12/2009 có 31 trường hợp gãy trật khớp háng trung tâm được phẫu thuật kết hợp xương bên trong tại bệnh viện Chợ Rẫy. Việc chẩn đoán dựa vào Xquang khung chậu tư thế thẳng, chéo chậu, chéo bịt và chụp điện toán cắt lớp tái tạo. Chúng tôi sử dụng các đường mổ như đường chậu bẹn phía trước, đường Kocher-Langenbeck ở phía sau. Kết quả: Kết quả cơ năng rất tốt 15, tốt 9, trung bình 5, xấu 2. Kết luận: Gãy trật khớp háng trung tâm là loại gãy xương nặng thường có phối hợp với các tổn thương cơ quan khác. Điều trị phẫu thuật là cần thiết. Với kết quả cơ năng đã đạt được 15 rất tốt, 9 tốt, 5 trung bình, 2 xấu cho thấy rằng việc điều trị phẫu thuật là hiệu quả. Mặc dù vậy nhưng cần theo dõi và đánh giá thêm với thời gian dài hơn. Từ khóa: gãy trật khớp háng trung tâm, vòm chịu lực ổ cối, ổ cối, đường mổ chậu đùi. ABSTRACT SURGICAL INTERVENTION OF CENTRAL FRACTURE- DISLOCATION OF THE HIP Le Van Tuan, Nguyen Vinh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 221 - 225 Purpose: This research is to evaluate the functional outcome in treating surgical intervention of central fracture dis location of the hip. Materials and methods: This is just a prospective study. From 6/2007 to 12/2009, 31 case of central fracture-dislocation of the hip were performed internal fixation at Cho Ray hospital. The diagnosis was based on X-ray multi- incidences such as antero-posteror view, Iliac view, obturator view and scanner multislide. Some familiar approaches for acetabulum have been used such as Kocher-Langenbeck, ilio-inguinal. Results: The functional outcomes are 15 very good, 9 good, 5 acceptable, 2 bad. Conclusion: Central fracture- dislocation of the hip is a serious fractureusually having associated injuries. Central fracture-dislocation of the hip needs to be corrected with internal fixation. The functional outcomes are 15 very good, 9 good, 5 acceptable, 2 bad, it is obvious that this kind of treatment is extremely effective. Though, we have to do further research and long-termed evaluation. Key words: central fracture-dislocation, weight-bearing dome, acetabulum, ilio-inguinal approach. ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy khung chậu và ổ cối là loại chấn thương nặng. Cơ chế chấn thương đa số là do tai nạn lưu thông với tốc độ cao, bên cạnh di lệch xương gãy phức tạp, các tổn thương như phối hợp như chấn thương sọ não, chấn thương ngực bụng, đứt niệu đạo, rách trực tràng gây ảnh hưởng xấu cho tiên lượng của bệnh nhân, thậm chí tử vong. * Khoa Chấn thương chỉnh hình, BV. Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Lê Văn Tuấn , ĐT: 0903394039 Email: levtuan_md@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 222 Trong các loại gãy ổ cối kèm trật khớp háng, có một dạng đặc biệt là gãy trật khớp háng trung tâm. Đây là loại gãy vách trong hoặc gãy vòm chụi lực của ổ cối có sự di lệch của chỏm xương đùi vào trung tâm của ổ cối. Loại gãy này nếu không được phẫu thuật nắn chỉnh di lệch sẽ để lại di chứng nặng nề cho bệnh nhân làm hạn chế sự đi lại, giảm khả năng lao động của bệnh nhân và sẽ dẫn đến thoái hóa khớp háng. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1993, Ngô Bảo Khang và một số cộng sự thực hiện phẫu thuật kết xương bên trong các loại gãy ổ cối. Năm 1996, Nguyễn Vĩnh Thống và cộng sự điều trị phẫu thuật gãy ổ cối kèm với các loại trật khớp ra trước, ra sau hoặc gãy trật khớp háng trung tâm với nhiều phương tiện kết xương như nẹp ốc, ốc xốp, chỉ thépđã mang lại những kết quả rất khả quan. Qua một số trường hợp phẫu thuật điều trị gãy trật khớp háng trung tâm tại bệnh viện Chợ Rẫy đạt những kết quả lâm sàng nhất định và để tránh các di chứng nặng nề do loại gãy này gây ra cho bệnh nhân nếu không được mổ nắn chỉnh tốt các xương gãy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu sau: đánh giá kết quả về phương diện nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, phục hồi cơ năng, các biến chứng, sự chọn lựa đường mổ thích hợp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là các trường hợp gãy trật khớp háng trung tâm ở người trưởng thành do chấn thương được điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy, có hay không có phối hợp với các thương tổn khác như chấn thương sọ não, chấn thương ngực bụng, tiết niệu sinh dục Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả. Có 31 trường hợp từ năm 6/ 2007 – 12/2009 Chẩn đoán: Chẩn đoán lâm sàng dựa vào chỗ mất lồi của mấu chuyển lớn, ngắn chân (thường không nhiều khoảng 0,5-2 cm), không dạng khớp háng nhiều được (do mấu chuyển lớn tỳ sát vào cánh chậu và bờ trên ổ cối). Thăm khám trực tràng sờ thấy được chồi xương gãy. Chẩn đoán chính xác tổn thương giải phẫu là cần thiết để xây dựng kế hoạch điều trị do đó cần phải đánh giá bằng hình ảnh một cách đầy đủ dựa vào Xquang khung chậu tư thế thẳng, chéo chậu, chéo bịt, phim CT scanner multislide để đánh giá các tổn thương xương ổ cối. Phân loại: Thực hiện phân loại gãy trật khớp háng trung tâm theo tác giả Carsenale dựa vào chẩn đoán hình ảnh. Carnesale và cộng sự đã cải tiến và đơn giản hơn phân loại của Rowe và Lowell. Ông và cộng sự chia gãy trật khớp háng trung tâm thành 3 lọai: Loại 1: Gãy trật khớp háng trung tâm không ảnh hưởng đến vòm chịu lực của ổ cối. Loại 2: Gãy trật khớp háng trung tâm có ảnh hưởng đến vòm chịu lực cùa ổ cối. Loại 3: Gãy vỡ ổ cối thường kèm với bán trật khớp háng ra sau. Chọn đường mổ thích hợp: Dựa vào hình ảnh của Xquang khung chậu tư thế thẳng, chéo chậu, chéo bịt và nhất là CT scanner multislide giúp cho chúng tôi phác họa đường gãy trên mô hình xương và dự kiến chọn đường mổ thích hợp. Thường chúng tôi sử dụng đưởng mổ chậu bẹn ở phía trước, đường mổ phía sau Kocher- Langenbeck Phương tiện kết hợp xương: Chúng tôi dùng phương tiện kết xương là nẹp tạo hình khung chậu (thẳng hoặc uốn cong thành móc tạm gọi là nẹp móc), ốc 3.5 mm xốp răng thưa. Đánh giá cơ năng: Trong nghiên cứu, chúng tôi chọn tiêu chuẩn đánh giá cơ năng của khớp háng theo tác giả Merle d’Aubigné: Rất tốt: khớp háng có cơ năng bình thường Tốt: khớp háng có hoạt động bình thường nhưng có một di chứng về lâm sàng và có một hình ảnh X-quang không hoàn chỉnh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 223 Trung bình: khớp háng đau, hoạt động khớp hạn chế, có di chứng trên X-quang nhưng tổn thương mặt khớp vừa phải. Xấu: Đau và mất cơ năng. Trong nhóm này tác giả chia làm hai nhóm. Đó là: xấu có thể cải thiện bằng phẫu thuật và xấu không thể cải thiện được. KẾT QUẢ Phân bố theo giới Nam: 23 trường hợp, chiếm tỉ lệ 74% Nữ: 08 trường hợp, chiếm tỉ lệ 16% Nhận xét: Tỉ lệ nam bị gãy trật khớp háng trung tâm nhiều hơn nữ Phân bố theo tuổi Tuổi nhỏ nhất là 19 tuổi Tuổi lớn nhất là 73 tuổi Tuổi trung bình là 45,32 tuổi Nhận xét: Đa số còn trong tuổi lao động Phân loại Bảng: Phân loại gãy theo Carnesale Phân loại AO Số trường hợp Tỷ lệ% Type 1 6 19% Type 2 13 42% Type 3 12 39% Tổng số 31 100% Tổn thương phối hợp Bảng: Các tổn thương phối hợp Tổn thương phối hợp Số trường hợp Tỷ lệ% Chấn thương sọ não 4 13% Chấn thương ngực 2 7% Chấn thương bụng 4 13% Gãy xương khác 8 26% Tổng số 18 59% Thời điểm phẫu thuật Thời điểm mổ sớm nhất là ngày thứ 03 sau tai nạn Thời điểm mổ muộn nhất là ngày thứ 20 sau tai nạn. Thời điểm mổ trung bình là ngày thứ 07 sau tai nạn. Kết quả nắn chỉnh sau mổ Bảng: Kết quả nắn xương Kết quả nắn xương Số trường hợp Tỷ lệ% Rất tốt 16 52% Tốt 10 32% Trung bình 04 13% Xấu 01 03% Tổng số 31 100% Thời gian theo dõi Thời gian theo dõi ngắn nhất la 06 tháng Thời gian theo dõi dài nhất la 30 tháng Thời gian theo dõi trung bình là 14,3 tháng Biến chứng sau mổ Bảng: Biến chứng sau mồ Kết quả Số trường hợp Tỷ lệ% Liệt thần kinh mác 02 7% Liệt thần kinh tọa 01 3% Nhiễm trùng 0 0% Hư khớp 01 3% Tổng số 04 13% Kết quả cơ năng Bảng: Kết quả phục hồi chức năng (theo tiêu chuẩn của Merle D’Aubigné) Kết quả Số trường hợp Tỷ lệ% Rất tốt 15 48% Tốt 09 29% Trung bình 5 16% Xấu 2 07% Tổng số 31 100% BÀN LUẬN Thời điểm phẫu thuật Gãy trật khớp háng trung tâm thường hay có tổn thương phối hợp nên cần có thời gian để thăm khám kỹ và làm các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán đầy đủ các thương tổn do đó chúng tôi chỉ mổ chương trình không mổ cấp cứu. Nhiều tác giả khuyên nên mổ sau tai nạn 3-5 ngày khi tình trạng bệnh nhân dã ổn định và phẫu thuật viên có thời gian để đọc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 224 kỹ các hình ảnh Xquang, phim CT scanner, từ đó lập kế hoạch điều trị thích hợp cho bệnh nhân. Trong lô nghiên cứu này chúng tôi có 18 trường hợp mổ sau tai nạn 3-7 ngày. Mổ sớm sẽ thuận lợi cho việc nắn chỉnh xương gãy, sớm phục hồi lại giải phẫu ban đầu. Mổ muộn sẽ khó khăn trong việc nắn các di lệch xương gãy vì có nhiều mô xơ dính khó nắn xương gãy hơn và mất máu nhiều hơn. Kết quả nắn sau mổ Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 26 trường hợp đạt kết quả nắn chỉnh xương gãy rất tốt và tốt sau mổ. Hầu hết các trường hợp này được mổ sớm cùng với sự lựa chọn đường mổ thích hợp và đa số dều ở type 1,2 theo phân loại của Carnesale. Ở nhóm có kết quả nắn chỉnh xương gãy trung bình, có 2 trường hợp mổ muộn vào ngày thứ 20 sau tai nạn vì có mổ khâu nối ruột nên việc nắn di lệch xương rất khó khăn không thể nắn khít khe gãy ở đáy ổ cối mặc dù đã tách mô xơ và dùng kềm forcep kéo nắn. Hai trường hợp còn lại do ban đầu chúng tôi chưa có kinh nghiệm nên dùng 2 nẹp đặt song song ở trụ sau và dùng ốc xuyên giữ để cố định ổ gãy nhưng không thể nắn hết di lệch vào trong của diện vuông. Sau này đối với những trường hợp này chúng tôi sử dụng 1 nẹp móc để cố định diện vuông và 1 nẹp thẳng để cố định trụ Ở trường hợp có kết quả nắn xấu, đây là loại gãy thuộc type 3 theo phân loại của Carnesale có gãy cả hai trụ, trụ trước gãy đơn giản, trụ sau gãy nhiều mảnh nhưng chúng tôi đi mổ chậu bẹn phía trước nên không nắn được trụ sau. Chọn đường mổ thích hợp. Gãy trật khớp háng trung tâm là loại gãy không vững. Chỏm xương đùi mất vững về phía trung tâm vì có vỡ diện vuông kèm với gãy các trụ của khung chậụ... Đối với trường hợp gãy trật khớp háng trung tâm có gãy cả 2 trụ trong đó có 1 trụ gãy đơn giản và 1 trụ gãy phức tạp, chúng tôi lựa chọn đường mổ có thể vào ở trụ có nhiều mảnh gãy để nắn. Nếu gãy 2 trụ phức tạp thì phải chọn đường mổ ba tia mới nắn được các di lệch. Do vị trí đặt nẹp phía trong để cố định diện vuông rất khó và cần có mũi khoan mềm chuyên dụng nên tác giả Nguyễn Vĩnh Thống đã cải tiến uốn cong nẹp tạo hình khung chậu thẳng thành nẹp có hình dạng như cái móc, xin được tạm gọi là nẹp móc để cố định chỗ gãy của diện vuông. Chúng tôi đã sử dụng cách này để cố diện vuông và thêm 1 nẹp thẳng để cố định trụ thấy kết quả rất khả quan. Kết quả cơ năng Dựa vào bảng đánh gia cơ năng khớp háng của Merle D’ Aubigné chúng tôi có 15 trường hợp đạt kết quả rất tốt, 9 trường hợp tốt, 5 trường hợp trung bình và 2 trường hợp xấu. Qua phân tích chúng tôi thấy trong 5 trường hợp có kết quả cơ năng trung bình thì có 3 trường hợp nắn xương gãy đạt kết quả trung bình, thời điểm mổ muộn (2- 3 tuần sau tai nạn). Hai trường hợp còn lại đạt kết quả nắn tốt nhưng có kết quả cơ năng trung bình do 1 trường hợp có tổn thương thần kinh mác trước mổ và một có tổn thương thần kinh tọa sau mổ. Trong hai trường hợp có kết quả cơ năng xấu thì một trường hợp gãy trật khớp háng trung tâm có gãy 2 trụ, gãy trụ trước đơn giản trong khi trụ sau gãy nhiều mảnh nhưng chúng tôi chọn đường mổ chậu bẹn phía trước nên không nắn được các mảnh gãy ở trụ sau kết quả sau nắn xấu ảnh hưởng đến cơ năng của bệnh nhân. Trướng hợp còn lại cũng là loai gãy type 3 theo phân loại của Carsenale, kết qủa sau nắn trung bình nhưng có tiến triển thoái hóa khớp gây đau làm ảnh hưởng nhiều đến chức năng đi lại của bệnh nhân. Mặc dù trong nghiên cứu của chúng tôi có kết quả cơ năng rất tốt và tốt đạt được 77 nhưng với thời gian theo dõi trung bình là 14,3 tháng nên phải theo dõi tiếp và đánh giá thêm. KẾT LUẬN Gãy trật khớp háng trung tâm là loại gãy xương nặng có phối hợp với tổn thương các cơ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 225 quan khác. Với kết quả cơ năng đã đạt được 48% rất tốt, 29% tốt, 16%trung bình, 7% xấu cho thấy việc điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm là cần thiết và có tính ưu việt. Mặc dù vậy nhưng các kết quả này cần phải theo dõi tiếp và đánh giá thêm với thời gian dài hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bircher Md, Tile Marvin (2003). “Anatomy of the acetabulum”. In: Fractures of the pelvis and acetabulum, third edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA, pp 22-31. 2. Carnesale PG. Stewart MJ, Barnes SN (1975), “Acetabular disruption and central fracture – dislocation of the hip: A long term study, J Bone Joint Surg, Vol 57A, pp1054 – 1059. 3. Joseph A. B., Henry J. M. (2005), “Articular cartilage and osteoarthritis”, Intruction course lectures, American Academy of orthop. surgeon, 54:465-480. 4. Letournel E. (2006), “The classic: Fractures of the acetabulum: A study of a series of 75 cases”, J. Orthop. Trauma, Lippincott Willams & Wilkins, vol. 20(1), pp. S15-S19. 5. Matta J. M. (1996), “ The goal of acetabular fracture surgery”, J. Orthop. Trauma, Lippincott Willams & Wilkins, vol. 10(8), pp. 586. 6. Mears D. C. (1986). “Assessment and Classification of Injuries”. In: Pelvic and Acetabular Fractures, Slack incorporated, New Jersey 08086, 774-161. 7. Ngô Bảo Khang (1996), “ Điều trị gãy ổ cối bằng phẫu thuật”, Tài liệu hội nghị CTCH tháng 5/1996, Y học TP. Hồ Chí Minh, ĐHYD TP. HCM tháng 10/1996. 8. Ngô Bảo Khang (1999), “ Điều trị gãy ổ cối bằng mổ”, Tạp chí Y học Việt Nam, Đại hội Ngoại khoa lần thứ X, 29-30/10/1999, 2, trang 68-71 9. Ngô Bảo Khang, Nguyễn Vĩnh Thống (1998), “Phát đồ điều trị gãy khung chậu tại BV Chợ Rẫy”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Hội nghị khoa học kỹ niệm TP. 300 năm, tháng 10/1998. 10. Nguyễn Vĩnh Thống (2010), “Điều trị phẫu thuật gãy ổ cối”, Luận án Tiến sĩ 11. Olson Sa (2003). “Biomechanics of acetabular fractures”. In: Fractures of the pelvis and acetabulum, third edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA, pp 46-49.