Điều trị phẫu thuật khối u nguyên phát ở tim

148 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT KHỐI U NGUYÊN PHÁT Ở TIM Văn Hùng Dũng*, Phan Kim Phương*, Nguyễn Văn Phan*, Nguyễn Minh Trí Viên* TÓM TẮT U nguyên phát ở tim rất ít gặp. May mắn là tỉ lệ u ác tính khá thấp. Điều trị phẫu thuật là phương pháp triệt căn hữu hiệu ñể loại bỏ khối u dạng này. Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu cắt dọc trên 185 trường hợp mổ cắt bỏ u nguyên phát của tim tại Viện Tim thành phố HCM từ 1/1992 ñến 12/2008. Kết quả: Có 173 trường hợp là u nhày trong ñó u nhày nhĩ trái chiếm 83,8% (155), u nhày nhĩ phải: 7,5% (14), u nhày trên van hai lá: 02 và u nhày thất 02. 12 trường hợp còn lại bao gồm: myxosarcoma nhĩ: 06, fibroma thất: 02, rhabdomyoma: 01, hemangiosarcoma nhĩ phải: 01, fibrosarcoma: 02. Nữ giới chiếm 70% (130). BN ñến từ 42 tỉnh thành trên cả nước nhiều nhất vẫn là thành phố HCM (36%). Phát hiện bệnh tình cờ trong 25% trường hợp, các biểu hiện lâm sàng hay gặp là khó thở (75%), có âm thổi ở tim (84%), rối loạn nhịp (29,2%), ngất (23,8%), suy tim phải (18%), ho ra máu (6,5%) và sụt cân (10,8%). Phân ñộ suy tim trước mổ:NYHA II chiếm ña số 85%, NYHA III – IV: 9%. Mổ cấp cứu trong vòng 12h là 24 trường hợp. Có 8 trường hợp ñã bị thuyên tắc mạch chi hoặc mạch não trước phẫu thuật. Hở van hai lá nặng ñi kèm có 21 trường hợp. Áp lực tâm thu ĐMP trung bình trước mổ là 64 ± 23mmHg. Đường kính khối u trung bình trước mổ: 49 ± 15mm x 36 ±11mm. Tử vong phẫu thuật 2 trường hợp do suy tim không hồi phục sau mổ. Thời gian theo dõi trung vị là 88 ± 7,5 tháng. Tử vong muộn: 06 ñều là khối u ác tính. 9 trường hợp có khối u tái phát sau mổ từ (1,5 tháng ñến 2 năm sau mổ) trong ñó chỉ 1 TH hóa trị thành công. Chẩn ñoán khối u nguyên phát trong buồng tim bằng siêu âm tim với ñộ chính xác trên 99%. Kết luận: Phẫu trị là phương pháp triệt căn ñối với u lành nguyên phát ở tim và cho kết quả lâu dài rất tốt. Khi ñã chẩn ñoán xác ñịnh u nhày nhĩ, cần phẫu thuật càng sớm càng tốt ñể tránh biến chứng thuyên tắc và tổn thương van tim nặng hơn. Kiểm tra ñộ hở van hai lá trong mọi trường hợp là ñộng tác không thể thiếu khi phẫu trị u nhày nhĩ trái. Phẫu trị có thể kéo dài thêm tuổi thọ ở những bệnh nhân có khối u ác tính nguyên phát ở tim. Từ khoá: U tim nguyên phát SURGICAL TREATMENT AND OUTCOMES OF PRIMARY HEART TUMOR ABSTRACT Primary tumors of the heart are very uncommon. Fortunately, primary malignant tumor of the heart is very rare. The most likely of benign heart tumors are atrial myxoma. Radical cure for this kind of tumor is only by surgical treatment. Patients & Method: retrospective study in 185 primary tumors which were resected at the Heart Institute of Ho chi Minh city-VietNam from Jan 1992 to Dec 2008. Results: 173 cases were atrial myxoma, left atrial myxoma was 83.8% and right atrial myxoma was 7.5%. Other 12 cases were atrial myxosarcoma (6), fibroma: 02, rhabdomyoma: 01, hemangiosarcoma: 01, fibrosarcoma: 02. Female patients were 70% (130).The patients live in more than 42 city and provinces of Viet Nam and the majority of patients had lived in Ho chi Minh city (36%). Clinical features were as follow: dyspnea:75%; heart mummur 84%; arrhythmias 29.2%; faint: 23.8% ; right heart failure 18%; hemoptysis: 6.5% and loss weight 10.8%. Before operation, NYHA class II was 85%, class III and IV was 9% of cases. Emergency operation was carried out in 24 cases. 8 cases had suffered inferior member or cerebral embolization before operation. Severe mitral insufficiency associated with left atrial myxoma were in 21. Mean systolic pulmonary artery pressure was 64±23mmHg. Mean diametre of tumor was 49±15mm x 36±11mm. Operative mortality was two cases. Mean time of follow-up was 88±7.5 months. Late death was 6 cases and 9 recurrences (1.5 months to 2 years after operation). The specific of echocardiographic diagnosis was reached about 99%. Conclusion: Surgical treatment is the best choice for primary benign tumor of the heart and results in excellent long-term outcome. When the diagnosis has confirmed, resection atrial myxoma must be done as soon as possible to prevent embolism and severe mitral leaflet damage. Verify the severity of * Viện Tim TP HCM Địa chỉ liên lạc: ThS.BS Văn Hùng Dũng ĐT: 0958898908 149 mitral insufficiency associated with left atrial myxoma in all cases is always necessary before heart closing. Resection of malignant tumor could be prolonged the life-span of patients. Key word: Myxoma MỞ ĐẦU U nguyên phát ở tim thì khá hiếm, tần xuất từ 0,0017- 0,3%(4,8), trong số ñó 75-80% là u lành tính. U nhầy chiếm khoảng 50% u lành tính nguyên phát ở tim, u nhầy nhĩ trái lần ñầu tiên ñược mô tả vào năm 1845(11). U nhầy có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường nhất là từ 30-60 tuổi, phụ nữ nhiều hơn nam giới từ 2 ñến 3 lần(1,5,12,15) Clarence Crafoord thực hiện phẫu thuật cắt bỏ u nhày nhĩ trái lần ñầu tiên vào 1954 và sau ñó là Bahnson và Newman vào 1957. U ác tính nguyên phát ở tim ña số là sarcoma và thường phát triển yên lặng, không triệu chứng cho ñến khi ñủ lớn ñể gây tắc nghẽn, chèn ép, thuyên tắc hoặc xâm lấn mô xung quanh. Những tiến bộ của các phương tiện chẩn ñoán nhất là của siêu âm tim, MSCT, MRI và việc kết hợp phẫu thuật với ñiều trị ña mô thức ñã cải thiện ñáng kể tỉ lệ tử vong và tần xuất tái phát của u. Trong nghiên cứu này chúng tôi trình bày kết quả của 16 năm kinh nghiệm phẫu trị u nguyên phát ở tim. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Tại Viện Tim thành phố Hồ chí Minh trong 16 năm (1992-2008) chúng tôi ñã phẫu thuật cắt u nguyên phát ở tim cho 185 trường hợp trong ñó 173 trường hợp là u nhày tim. U nhày nhĩ trái chiếm ña số: 155 (83,8%), u nhày nhĩ phải: 14 (7,5%). Có một trường hợp u nhày vừa ở nhĩ trái vừa ở nhĩ phải và 2 trường hợp u nhày ở buồng thất trái.Còn lại 2 trường hợp u nhày nhỏ bám trên lá sau van hai lá. Nữ giới chiếm ña số:130 trường hợp (70%). Lứa tuổi thường gặp nhất từ 31 ñến 45 tuổi (bảng 1). Có 11 trường hợp là trẻ em. Tuổi nhỏ nhất 14 tháng, tuổi lớn nhất 79. Tuổi trung bình khi phát hiện bệnh là 44 ± 13,4 năm. Có 2 trường hợp liên hệ có tính gia ñình (chú- cháu ruột ñều bị u nhày nhĩ trái và ñược mổ cách nhau 2 tuần). Bảng 1: Phân bố tuổi mắc bệnh Độ tuổi Dưới 15 tuổi 11 16 – 30 tuổi 47 31 – 45 tuổi 60 46 – 60 tuổi 39 trên 60 tuổi 28 Tổng 185 12 trường hợp còn lại không phải u nhày bao gồm: u ác: 9 (6 myxosarcoma, 2 fibrosarcoma và 1 hemangiosarcoma). U lành: 2 fibroma và 1 rhabdomyoma ñều ở buồng thất phải và ñều gặp ở trẻ em. Các chỉ số về máu cũng như ñường huyết, chức năng thận còn nằm trong giới hạn bình thường. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là khó thở 75%, âm thổi tâm trương ở mỏm 84%, rối loạn nhịp (chủ yếu là cơn nhịp nhanh trên thất) 29,2%, suy tim phải nặng (phù chi,báng bụng và gan lớn) 18% ; ngất 23,8%, ho ra máu 6,5% và sụt cân 10,8%. Tuy nhiên có khoảng 25% trường hợp phát hiện bệnh một cách tình cờ, bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng gợi ý một bệnh tim mạch.Cơ hội phát hiện bệnh thường là khám sức khỏe và siêu âm tim ñịnh kỳ.Phân loại suy tim trước mổ theo NYHA bao gồm NYHA I: 5,4%; NYHA II: 85%; NYHA III:6,5% và NYHA IV: 3,1%.172 BN còn nhịp xoang trước mổ.13 bệnh nhân còn lại bị rung nhĩ mãn, trong số này có 11 bệnh nhân có hở van hai lá nặng kèm theo. Chỉ số tim-lồng ngực trung bình trước mổ: 0,58 ± 0,06. Mổ bán cấp cứu trong vòng 12 -24 giờ kể từ khi nhập viện là 24 trường hợp: 3 trường hợp do phù phổi cấp, 6 trường hợp có thuyên tắc mạch não, 2 trường hợp thuyên tắc mạch chi dưới (6 trường hợp u nhày ñã vỡ khi mở nhĩ trái) và 13 trường hợp còn lại do suy tim nặng. Các trường hợp còn lại ñại ña số ñược mổ trong 48-72 giờ sau khi nhập viện. Chẩn ñoán hình ảnh cận lâm sàng chủ yếu là siêu âm tim 2D và Doppler màu.Chỉ có 9 trường hợp phải làm thêm MRI hoặc MSCT do hình ảnh khối u không ñồng nhất khó phân biệt u có xâm lấn hay không.Siêu âm tim ghi nhận ñộ hở van hai lá và ba lá kèm theo cũng như các chỉ số về kích thước và áp lực (bảng 2) Bảng 2: Chỉ số siêu âm trước mổ và sau mổ 6 tháng 150 Chỉ số siêu âm (TB) N±SD Trước mổ Sau mổ P ĐK thất trái cuối TTr (mm) 46,2±7,34 44,6±6,25 NS ĐK nhĩ trái (mm) 40,7±8,7 36,3±7,1 NS Phân xuất tống máu TT (%) 65,8±5,6 66,5±8,15 NS Áp lực Tthu ĐMP (mmHg) 64,3±23 33,5±5,4 <0,05 Phẫu thuật: Tất cả bệnh nhân ñều ñược mổ tim hở với gây mê tĩnh mạch và theo dõi huyết ñộng xâm lấn. 178 trường hợp ñược cắt bỏ toàn phần khối u, 6 trường hợp khác chỉ cắt bỏ một phần khối u và một trường hợp chỉ làm sinh thiết chẩn ñoán do khối u ñã xâm lấn rộng mô cơ tim và mô xung quanh. Cắt bỏ khối u nhày qua ñường mở nhĩ phải ñơn thuần nếu là u nhày nhĩ phải hoặc qua ñường mở vách liên nhĩ-nhĩ trái nếu là u nhày nhĩ trái. Kiểm tra buồng nhĩ, buồng thất và tĩnh mạch phổi ñể không bỏ sót một mảnh u vỡ nào. Kích thước khối u nhày nhĩ trung bình là 49 ± 15mm x 36 ± 11,2mm(nhỏ nhất 15mm và lớn nhất 100mm). Cuống u nhày nhĩ trái bám vào vách liên nhĩ trong 127 trường hợp (75%). Cuống u nhày nhĩ phải bám vào vách liên nhĩ trong 12 trường hợp, 2 trường hợp còn lại có cuống bám rộng u rất lớn chèn vào tĩnh mạch chủ trên phải cắt bỏ u cùng với một phần thành tâm nhĩ phải và tiểu nhĩ phải (cả 2 trường hợp này ñều phải tái tạo thành nhĩ bằng màng ngoài tim tự thân. U nhày thường ña thùy, mật ñộ mềm, bên trong thường có xuất huyết và không có vỏ bao rõ rệt.Chỉ có 28 trường hợp u khá cứng và có vỏ bao rõ.Tuy nhiên tất cả 173 trường hợp ñều có kết quả giải phẫu bệnh là u nhày tim. Sau khi lấy trọn u tiếp tục kiểm tra ñộ hở của van hai lá, van ba lá. Có 21 trường hợp phải tạo hình van hai lá kèm theo do hở van hai lá nặng:10 trường hợp phải ñặt vòng van nhân tạo CE và 11 trường hợp chỉ cần tạo hình vòng van sau bằng một dải màng ngoài tim gấp ñôi. Tương tự có 5 trường hợp cần tạo hình van ba lá: 2 ñặt vòng van nhân tạo CE và 3 tạo hình vòng van bằng màng ngoài tim. Trong nhóm u ác tính, ña số là dạng sarcoma (9/12) với kích thước khối u rất lớn và ñã xâm lấn mạnh ra mô xung quanh (có 2 trường hợp u ñã di căn tới xương ức, 7 trường hợp u di căn ñến thất phải, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, van ba lá và 3 trường hợp ñã di căn ñến tĩnh mạch phổi và rốn phổi, quai ñộng mạch chủ). 8 trường hợp u ác xuất phát từ nhĩ phải, 3 từ nhĩ trái và 1 không rõ nguyên ủy.Khối u có vỏ bao rõ với mật ñộ cứng, bên trong có xuất huyết. Ngoại trừ 2 trường hợp myxosarcoma tái phát sớm 1,5 tháng sau mổ còn lại ñều ñược hóa trị bổ sung tuy nhiên chỉ 1 trường hợp hemangiosarcoma ñáp ứng hoàn toàn (khối u nhĩ phải tái phát sau 3 tháng nhưng sau các ñợt hóa trị, kiểm tra lại bằng siêu âm khối u ñã biến mất hoàn toàn sau 6 tháng). Dự hậu ñối với u ác nguyên phát ở tim nói chung khá xấu:9/9 u ác tái phát sau mổ từ 1,5 tháng ñến 2 năm sau mổ và 6 trường hợp Hình 1: rhabdomyoma thất phải Hình 2: hemangioma nhĩ phải (Vtim) 151 ñã chết. 3 trường hợp u lành khác bao gồm 2 rhabdomyoma ở thất phải (ñều ở trẻ em nhỏ) và 1 fibroma rất lớn từ nhĩ phải (với kích thước 80x100mm, nặng 400g). Không có trường hợp u lành nào bị tái phát sau 5 năm theo dõi. Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình là 49,5 ± 12,7phút; thời gian kẹp ngang ñộng mạch chủ trung bình là:33 ± 16,8 phút. Thời gian nằm hồi sức trung bình là 1,7 ± 2,6 ngày và thời gian nằm viện trung bình là 14 ± 8,1 ngày. Thời gian theo dõi trung vị là 88 ± 7,5 tháng (5 trường hợp mất theo dõi). Tử vong phẫu thuật 2 trường hợp do suy tim không hồi phục sau mổ.Tử vong muộn: 06 ñều là khối u ác tính. 9 trường hợp có khối u tái phát sau mổ từ (1,5 tháng ñến 2 năm sau mổ) trong ñó chỉ 1 trường hợp hemangiosarcoma hóa trị thành công. Biến chứng:suy tim sau mổ cần phải dùng thuốc tăng co bóp cơ tim trong 18 trường hợp (9,7%), các trường hợp này ñã phải mổ cấp cứu.Rối loạn nhịp: 5 trường hợp (2,7%) ñều là nhịp bộ nối tạm thời sau mổ. 1 trường hợp bị bloc nhĩ thất ñộ II.Một trường hợp suy ña cơ quan sau mổ, bệnh nhân tử vong ngày thứ 2 hậu phẫu.Bệnh nhân này ñược chuyển viện với liệt nửa người phải do thuyên tắc não, suy tim phải nặng với áp lực ñộng mạch phổi trước mổ là 90mmHg. BÀN LUẬN Cho ñến nay phẫu thuật tim hở vẫn là phương pháp duy nhất ñể cắt bỏ u nhầy tim. Tùy theo vị trí và ñộ lớn của khối u ñể chọn ñường vào. Lý tưởng là một ñường vào ñủ rộng ñể lấy trọn u cũng như có thể tạo hình van khi cần thiết. Trong ña số trường hợp chúng tôi ñã chọn ñường mở hai nhĩ và xuyên vách liên nhĩ (trans-septal biatrial incision) ñể cắt u nhày nhĩ trái. Keeling(12), Blondeau(4), Meyns(15), Reynen(20) cũng chọn ñường vào này với ưu ñiểm là có thể mở rộng về phía tĩnh mạch phổi trên phải khi u quá lớn. John, Massetti(11) và nhiều tác giả khác chọn ñường mở hai nhĩ (biatrial approach) phối hợp ñể cắt bỏ những u nhày có kích thước lớn. Nhược ñiểm của ñường mở hai nhĩ hay liên nhĩ mở rộng là có thể gây rối loạn nhịp sau mổ. Với ñường mở nhĩ phải và xuyên vách (trans- septal incision) chỉ áp dụng với khối u nhỏ và có cuống bám ở vách liên nhĩ vì rất khó lấy trọn khối u mà không gây vỡ u qua ñường này. Qua 173 u nhày lành tính ñược mổ chúng tôi không có trường hợp nào bị tái phát sau 16 năm theo dõi. Keeling(12) ghi nhận chỉ có 1/49 trường hợp tái phát sau 24 năm theo dõi. Angelini(1) tổng kết y văn 1969-1986 ghi nhận có 33 trường hợp tái phát trên 28 bệnh nhân và ñưa ra 2 nguyên nhân tái phát là cắt không hết: 81,8% và ñể sót trong trường hợp u nguyên phát ña ổ:18,2%.Tỷ lệ tái phát theo tác giả này khoảng 0,3-0,5%. Vì vậy cắt trọn u và cắt rộng cuống u ñến hết chiều dày của vách hay thành nhĩ là ñiều kiện tiên quyết ñể tránh tái phát. Với u lành rhabdomyoma hoặc fibroma ở trẻ nhỏ, các tác giả khuyến cáo chỉ can thiệp phẫu thuật khi khối u gây tắc nghẽn hoặc cản trở hoạt ñộng của van tim, gây rối loạn nhịp nặng hoặc có nhiều nguy cơ thuyên tắc mạch(18,22,24). Stiller báo cáo 9/26 trường hợp u lành dạng rhabdomyoma và fibroma thất tự thoái triển mà không cần mổ cũng như không thấy tái phát ở những trường hợp chỉ cắt phần lớn khối u. Với u ác, MSCT hoặc MRI có vai trò rất lớn trong ñánh giá mức ñộ xâm lấn vào màng Hình 3: u nhày nhĩ trái (Vtim) Hình 4: u nhày nhĩ có xuất huyết bên trong(Vtim) 152 tim,mạch máu lớn và các cấu trúc lân cận.Dù tỉ lệ tái phát rất cao nhưng các trường hợp cắt trọn ñược khối u thì thời gian sống vẫn dài hơn ở nhóm chỉ sinh thiết hoặc cắt một phần khối u. Ngoài mục tiêu cắt bỏ khối u nguyên phát, phẫu thuật còn nhằm giải áp mạch máu, khí phế quản bị chèn ép. Đôi khi khối u cơ thất lớn chèn ép mạch vành gây rối loạn nhịp nặng cũng cần phải cắt bỏ dù chỉ cắt ñược bán phần khối u(5,6,8,9,16). Sarcoma vẫn chiếm tỉ lệ lớn nhất trong nhóm u ác nguyên phát ở tim(2,5,9,13,16) Bảng 3: Tỉ lệ u ác nguyên phát và sarcoma tim Tác giả Số TH % u ác SarcomaLoại khác Basso 11710,2575% mesothelioma Bossert 77 5,2 100% Centofanti91 5,5 100% ElBardissi 3236 100% Kun Yu 2349,4 68% Mesenchymoma,mesothelioma VH Dũng 1856,5 100% Hiện tại với ñiều trị ña mô thức, phẫu thuật phối hợp với xạ trị, hóa trị, radiofrequency therapy ñã làm giảm tỉ lệ tái phát sau mổ cũng như kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. Ghép tim là giải pháp sau cùng cho những trường hợp khối u ác xâm lấn phần lớn 2 buồng thất(2,9,21,24) Khi có tổn thương van hai lá hoặc ba lá kèm theo, phẫu thuật tạo hình van nhằm tái tạo lại cấu trúc bình thường, bảo tồn chức năng của tim.Trong nghiên cứu này, hở van hai lá do dãn vòng van (type I) là nguyên nhân chủ yếu: 21/21 trường hợp. Sa van hai lá (type II) chỉ ñược ghi nhận trong 3/21 trường hợp. Không có trường hợp nào có tổn thương van phối hợp do nguyên nhân hậu thấp. Tuy nhiên kiểm tra ñộ hở của van hai lá bằng test nước trong tất cả các trường hợp là ñiều cần thiết ñể tránh bỏ sót thương tổn van tim thứ phát hoặc nguyên phát ñi kèm. Vị trí, kích thước và tính chất của u nhày sẽ gây ảnh hưởng tới hoạt ñộng của van tim và có thể gây rối loạn huyết ñộng dẫn ñến bệnh cảnh lâm sàng ña dạng như hở van hai lá, van ñộng mạch chủ, hở van ba lá, thuyên tắc mạch máu, ñột tử Chúng tôi ñã có 1 trường hợp ñã chẩn ñoán u nhày nhĩ trái nhưng chưa kịp mổ bệnh nhân ñã bị thuyên tắc mạch não sau ñó tử vong. Chính vì lý do này,khi ñã xác ñịnh chẩn ñoán cần phẫu thuật càng sớm càng tốt. Siêu âm tim nhất là siêu âm tim qua thực quản là công cụ chẩn ñoán hữu hiệu nhất. KẾT LUẬN u nguyên phát của tim có tần suất khá thấp và may mắn là u lành chiếm ña số. U nhày tim là dạng u lành thường gặp nhất. Phẫu thuật cắt u nhày tương ñối ñơn giản và có kết quả rất tốt. Luôn luôn kiểm tra ñộ hở của van tim tương ứng là ñộng tác không thể thiếu khi phẫu trị u nhày tim.Dạng u ác của tim hay gặp nhất là các loại sarcoma. Bệnh thường phát hiện trễ và có tiên lượng xấu. Tuy nhiên ñiều trị phẫu thuật kết hợp ña hóa trị và xạ trị có thể kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Angelini GD, Fraser AG, Butchart EG. A report a review of recurrent left atrial myxoma:not always such ‘a benign tumor’. Eur J Cardiothorac Surg 1988;2:465-68 Hình 5: u nhày nhĩ phải có 2 thùy (Vtim) 153 2. Bakaeen FG, Jaroszewski DE, Rice DC, Walsh GL, Vaporciyan A, Swisher S, Benjamin R,Blackmon S, Reardon MJ. Outcomes after surgical resection of cardiac sarcoma in the multimodality treatment era. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:1454-1460. 3. Basso C, Valente M, Poletti A, Casarotto D and Thiene G.Surgical pathology of primary cardiac and pericardial tumors. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12:730-737 4. Blondeau P.Primary cardiac tumors--French studies of 533 cases. Thorac Cardiovasc Surg 1990;38(2): 192-195. 5. Bossert T, Gummert JF, Battellini R, Richter M, Barten M, Walther T, Falk V and Wilhelm Mohr F. Surgical experience with 77 primary cardiac tumors. Interact CardioVasc Thorac Surg 2005;4:311-315; 6. Centofanti P, Di Rosa E, Deorsola L, Actis Dato GM, Patane F,La Torre M, Barbato L, Verzini A, Fortunato G, and Summa M. Primary Cardiac Tumors: Early and Late Results of Surgical Treatment in 91 Patients. Ann Thorac Surg 1999; 68:1236–41. 7. ElBardissi AW, Dearani JA, Daly RC, Mullany CJ, Orszulak TA, Puga FJ, and Schaff HV. Analysis of benign ventricular tumors: Long-term outcome after resection. J. Thorac. Cardiovasc. Surg 2008; 135(5): 1061 - 1068. 8. ElBardissi AW, Dearani JA, Daly RC, Mullany CJ, Thomas AW, Orszulak A, Puga FJ and Schaff HV. Survival After Resection of Primary Cardiac Tumors: A 48-Year Experience. Circulation 2008;118;S7-S15 9. Gruber HP, Fraedrich G, Kasper W, Schindler M, and Schlosser V. Primary Cardiac Tumors: A Twenty-Year Review.Vasc Endovasc Surg1992; 26(7): 573 - 579. 10. Huang Z, Sun L, Du M, Ruan Y, and Wang H. Primary Cardiac Valve Tumors: Early and Late Results of Surgical Treatment in 10 Patients. Ann Thorac Surg 2003; 76:1609 –13. 11. Jones DR, Warden HE, Murray GF, et al. Biatrial approach to cardiacmyxomas:a 30-years clinical experiences.Ann Thorac Surg 1995;59:851-6. 12. Keeling IM, Oberwalder p, Anelli-Monti M et al. Cardiac myxomas:24years of experience in 49 patients.Eur j Cardiothorac Surg 2002;22:971-77. 13. Kun Yu, Yinglong Liu, Hongyue Wang, Shengshou Hu and Cun Long. Epidemiological and pathological characteristics of cardiac tumors: a clinical study of 242 cases. Interact CardioVasc Thorac Surg 2007;6:636-639. 14. Larrieu AJ, Jamieson WR, Tyers GF, Burr LH, Munro AI, Miyagishima RT, Gerein AN and Allen P. Primary cardiac tumors: experience with 25 cases. J Thoracic Cardiovasc Surg 1982; 83: 339-348. 15. Meyns B, Vancleemput J, Flameng W. Surgery for cardiac myxoma a 20 year experience with long-term follow-up. Eur J Cardiothorac Surg 1993 ; 7:437-40. 16. Miralles A, Bracamonte L, Soncul H, Diaz del Castillo R, Akhtar R, Bors V, Pavie A, Gandjbackhch I and Cabrol C. Cardiac tumors: clinical experience and surgical results in 74 patients. Ann Thorac Surg 1991; 52: 886-895 17. Murphy MC, Sweeney MS, Putnam JB Jr, Walker WE, Frazier OH, Ott DA and Cooley DA. Surgical treatment of cardiac tumors: a 25-year experience. Ann Thorac Surg 1990; 49, 612-617. 18. Padalino MA, Basso C, Milanesi O, Vida VL et al.Surgically treated primary cardiac tumors in early infancy and childhood. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:1358-1363 19. Ranjit PD, Casselman F, Bakir I, Cammu G, Wellens F, Raphael De Geest, Degrieck I, Van Praet F, Vermeulen Y, and Vanermen H. Endoscopic Cardiac Tumor Resection. Ann Thorac Surg 2007;83:2142–6 20. Reynen K. Cardiac myxoma.NEJM Dec 14,1995 p 1610 21. Shanmugam G.Primary cardiac sarcoma. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29:925-932 22. Stiller B, Hetzer R, Meyer R, Dittrich S, Pees C et al.Primary cardiac tumours:when is surgery necessary ?. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:1002-1006. 23. Stillera B, Hetzerb R, Meyerc R, Dittricha S, Peesd C,Alexi-Meskishvilib V, Lange PE. Primary cardiac tumours: when is surgery necessary? Eur Journal of Cardio-thorac Surg 20 (2001) 1002–1006 24. Takach TJ, Reul GJ, Ott DA, Cooley DA. Primary cardiac tumors in infants and children: immediate and long-term operative results.Ann Thorac Surg 1996;62:559-564. 25. Walkes JCM, Smythe WR, and Reardon MJ.Cardiac Neoplasms. Card. Surg. Adult 2008; 3: 1479 - 1510.