Điều trị phẫu thuật u di căn não

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 59 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U DI CĂN NÃO Trần Thiện Khiêm*, Nguyễn Phong* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị phẫu thuật của u di căn não. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca. Từ tháng 1/2010 đến tháng 06/2012 có 84 trường hợp u di căn não được phẫu thuật tại khoa Ngoại Thần kinh-BV Chợ Rẫy. Tác giả đã mô tả các dấu hiệu lâm sàng của u di căn não, tất cả bệnh nhân đều được đánh giá hình ảnh dựa vào MRI não. Tình trạng trước mổ được đánh giá bằng thang điểm Glasgow và Karnofsky. Kết quả phẫu thuật đánh giá lúc ra viện bằng điểm GOS, lấy hết u và biến chứng sau mổ. Kết quả: Tuổi trung bình của 54 nam (64%) và 30 nữ (36%) là 53,2 ± 9,9 tuổi (19 -74). 88% bệnh nhân không có tiền sử ung thư trước đó. Triệu chứng lâm sàng gồm: đau đầu (95%), yếu nửa người (43%), dấu tiểu não (18%) và động kinh là 7%. U di căn trên lều chiếm 74%, thường gặp ở thùy trán (40,6%), thường chỉ có 1 u chiếm 70,2. Đường kính u trung bình là 39,6 ± 13,7mm. Ung thư nguyên phát chủ yếu là từ phổi (40,5%), tuyến giáp (19%) và không rõ nguồn gốc là 24%. Kết quả lấy toàn bộ u là 93%, không có trường hợp nào tử vong do mổ và 2 trường hợp liệt nặng nửa người hơn trước mổ (2,4%), không có biến chứng xuất huyết hay mổ lại, nhiễm trùng hoặc dò dịch não tủy sau mổ. 97,6 % có kết quả tốt sau mổ: hồi phuc 63,1% và tàn phế vừa 34,5%. Kết luận: Phẫu thuật u di căn não trong một số trường hợp chọn lọc mang lại hiệu quả và tính an toàn cao, cải thiện chất lượng cuộc sống tạm thời cho bệnh nhân ung thư. Từ khóa: U di căn não, phẫu thuật, xạ toàn bộ não ABSTRACT THE SURGICAL TREATMENT OF BRAIN METASTASES Tran Thien Khiem, Nguyễn Phong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 59 - 64 Objective: To evaluate the clinical feature, radiology and results of surgical treatment of brain metastases. Methods: Prospective and descriptive study, 84 patients with brain metastases who underwent surgery at the Neurosurgery department of ChoRay Hospital from 1/2010 to 06/2012. We descriptived clinical features of brain metastases, diagnosis were made by MRI of the brain. All patients wered assessed by the GCS and Karnofsky scale in the preoperative. The post-operative results were evaluated by GOS, total tumoral remove and complication on the discharge time. Results: Mean age of the 54 male (64%) and 30 female (36%) patient was 53.2 ± 9.9 years (ranging 19-74 years). 88% had no known history of malignancy prior to neurosurgical admission. Clinical features consisted of: headache (95%), hemiparesis (43%), cerebellar signs (18%) and seizures (7%). The mean diameter of tumors was 39± 14.2mm. 70.2% were solitary metastases, supratentorial tumors (74%), the highest incidence of parenchymal mets was frotal lobe (40.6%). Primary malignancies were mainly lung (40.5%), thyroid gland (19%) and undetermined (35%). 93% totally removed. No one died in this study. Complications in surgical group include two of hemiplegia (2.4%). There were not any hemorrhages, preoperative, infections, or CFS leakage. 97.6% patients had post-operative good outcome (good recovery: 63.1% and moderate disability 34.5%) Conclusion: The selective surgical treament of brain metastases was safe and effective treatment. The quality *Khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: ThS. BS Trần Thiện Khiêm ĐT: 0989299759 Email:ttkhiemntk@yahoo.com.vn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 60 of life was improved. Key words: Brain metastases, surgical treatment, whole brain radiotherapy ĐẶT VẤN ĐỀ U di căn não là u não thường gặp ở người lớn, khoảng 20%- 40% bệnh nhân ung thư sẽ diễn tiến đến di căn não và nó trở thành nguyên nhân quan trọng gây tử vong và thương tật cho bênh nhân ung thư. Theo thống kê tại Mỹ mỗi năm có khoảng 170.000 trường hợp u di căn não mới mắc (2). Sở dĩ u di căn não có chiều hướng gia tăng là do có sự gia tăng thời gian sống của bệnh nhân ung thư nhờ những tiến bộ trong điều trị ung thư nguyên phát, hai là nhờ sự phát triển của ngành chẩn đoán hình ảnh nhất là cộng hưởng từ có thể phát hiện những di căn còn nhỏ. Mặt khác các tác nhân hóa trị ung thư toàn thân có tính xuyên thấu qua hàng rào máu não kém ngược lại đôi khi còn làm yếu đi hàng rào máu não làm cho ung thư di căn theo đường máu tới não. Trước đây điều trị u di căn não chủ yếu là xạ toàn bộ não và dùng corticoid kéo dài để làm giảm triệu chứng và kéo dài thời gian sống trung bình từ 3 đến 6 tháng. Ngày nay với sự tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật thần kinh kết hợp với xạ trị làm kéo dài thời gian sống thêm, làm cho xu hướng điều trị phẫu thuật u di căn não ngày càng được lựa chọn. Hơn nữa phẫu thuật là điều trị duy nhất cho kết quả mô học nhất là những trường hợp không rõ u nguyên phát, phẫu thuật làm giảm triệu chứng hiệu quả và kiểm soát u tại chỗ tốt hơn, làm giảm tác dụng phụ do sử dụng corticoid kéo dài. Ở nước ta, phẫu thuật u di căn não chỉ được thực hiện tại một số trung tâm lớn(1). Ở bệnh viện Chợ Rẫy, những năm gần đây số lượng u di căn não được điều trị ngày càng nhiều đồng thời kết hợp với sự sẵn có của xạ trị toàn não và xạ phẫu là mô hình điều trị được lựa chọn hiện nay. Tuy nhiên cho đến nay chưa có công trình nào đánh giá đầy đủ về vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Điều trị phẫu thuật u di căn não”nhằm mục tiêu: - Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của u di căn não - Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật u di căn não ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 84 trường hợp u di căn não được mổ có kết quả giải phẫu bệnh là u di căn não từ tháng 01/2010- 06/2012. Tiêu chuẩn loại trừ U sàn sọ xâm lấn não Các trường hợp u di căn màng não, xương sọ, da đầu. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả hàng loạt ca Cách thức tiến hành Thu thập các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng, kết quả phẫu thuật với mẫu bệnh án được thiết kế sẵn cho tất cả bệnh nhân u não có kết quả giải phẫu bệnh là u di căn não Xử lí số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 13.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian 2,5 năm, chúng tôi đã phẫu thuật 84 trường hợp u di căn não. Tuổi trung bình của 54 nam (64%) và 30 nữ (36%) là 53,2 ± 9,9 tuổi (19- 74), tập trung chủ yếu là 40- 59 tuổi (70,3%), nam gấp 1,8 lần nữ. Đặc điểm lâm sàng của u di căn não được trình bày trong bảng 1. Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng của u di căn não Đặc điểm Số lượng (%) ≤ 3 tháng 68 (81%) Bệnh sử kéo dài > 3 tháng 16 (19%) Chưa biết 74 (88%) Tiền sử ung thư nguyên phát Đã biết 10 (12%) Đau đầu 80 (95%) Ói 22 (26,2%) Động kinh 6 (7%) Yếu liệt nửa người 36 (43%) Triệu chứng lâm sàng Hội chứng tiểu não 15 (18%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 61 Đặc điểm Số lượng (%) Thay đội tâm thần 4 (4,8%) Giảm thị lực 7 (8,3%) Tình trạng trước mổ của bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm Glasgow và Karnofsky trong bảng 2: Bảng 2: Tình trạng trước mổ Tình trạng trước mổ 13-15 điểm 82 (97,6%) Điểm Glasgow trước mổ 7-12 điểm 2 (2,4%) <70 6 (7%) 70-80 57 (68%) 90 21 (25%) Điểm Karnofsky trước mổ Trung bình 76,6± 9,3 Tất cả bệnh nhân đều được chẩn đoán bằng MRI não. Kích thước u được đo trên MRI, đường kính lớn nhất của u trung bình là 39,6 ± 13,7 mm (15- 90mm). U thường chỉ xuất hiện ở một bên bán cầu não (74%) và có ở cả 2 bán cầu não là 26%, vị trí và số lượng u được trình bày lần lượt ở bảng 3 và bảng 4. Bảng 3. Vị trí u di căn não Đặc điểm Số lượng Trên lều 62 (74%) Dưới lều 11 (13%) Cả trên và dưới lều 11 (13%) Trán 34 (40,6%) Thái dương 14 (16,7%) Đính 14 (16,7%) Chẩm 15 (18%) Hố sau 20 (24%) Thái dương đính 12 (14,3%) Bảng 4: Số lượng u Số lượng u 1 59 (70%) 2 14 (16,7%) 3 4 (4,8%) >3 7 (8,3%) Hầu hết các trường hợp u di căn não có giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tuyến, cụ thể trong bảng 5. Bảng 5. Các loại u nguyên phát Loại u nguyên phát Tần suất Tỷ lệ % Phổi 34 40,5 Vú 2 2.4 Buồng trứng 3 3.6 Melanoma 2 2.4 Tuyến giáp 16 19 Đại tràng 2 2,4 Dạ dày 1 1,2 Tử cung 1 1.2 Không biết 20 23,8 Khác 3 3,6 Tổng 84 100.0 Chúng tôi đánh giá kết quả lấy hết u dựa vào CT não cản quang được thực hiện trong vòng 24- 48 giờ đầu sau mổ, tình trạng phù não cũng như biến chứng máu tụ sau mổ cũng được đánh giá và điều trị kịp thời. 94% trường hợp chúng tôi chỉ mổ 1 u, tuy nhiên chúng tôi cũng lấy 2 u trong một lần mổ cho 5 bệnh nhân (6%). Có 6/84 trường hợp u liên quan tới vùng vận động chúng tôi có sử dụng Navigation hướng dẫn trong lúc mổ. Kết quả sớm được đánh giá lúc ra viện (7-15 ngày sau mổ) theo thang điểm GOS và các biến chứng sau mổ rất ít, chỉ có 2 bệnh nhân (2,4%) liệt nặng nửa người sau mổ thể hiện trong bảng 6 và bảng 7. Bảng 6. Kết quả phẫu thuật Kết quả lấy u Số lượng (%) Toàn bộ 78 (93%) Bán phần 3 (3,6%) Sinh thiết hở 2 (2,4%) Sinh thiết stereotaxy 1 (1,2%) Bảng 7: Kết quả lúc ra viện Hồi phục 53 (63,1%) Di chứng vừa 29 (34,5%) Di chứng nặng 2 (2,4%) Tử vong 0 BÀN LUẬN Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 53,2 ± 9,9 tuổi, tập trung chủ yếu là 40-59 tuổi (70,3%), tỉ lệ nam: nữ là 1,8 : 1. Điều này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu trên thế giới là u thường gặp ở người lớn tuổi từ 50-70 tuổi và sự khác biệt ở hai giới là không lớn(2). Triệu chứng hầu như luôn có là đau đầu (95%), đau đầu là triệu chứng của rất nhiều bệnh, tuy nhiên u di căn não đau đầu là triệu chứng của tăng áp lực nội sọ và nhất là u trong lô nghiên cứu chúng tôi có kích thước khá lớn, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 62 trung bình là 39,6 ± 13,7mm, gây hiệu ứng choán chỗ nhiều. Yếu liệt nửa người là triệu chứng thực thể thường gặp (43%) là do u thường liên quan với thùy trán gần vùng vận động hoặc vùng thái dương đỉnh là 2 vị trí di căn não thường gặp. Theo y văn u di căn não thường liên quan với vùng thái dương- đính - trán, do nó là vùng của các nhánh tận của động mạch não giữa, dễ bị tắc lại làm bẫy cho di căn phát triển, cũng như vùng ranh giới giữa chất trắng và chất xám. Kế đến là dấu hiệu tiểu não (18%). Theo tác giả Greenberg khuyến cáo u tiểu não người lớn phải được xem là u di căn não cho đến khi nó được chứng minh là không phải(2). Dấu hiệu tiểu não là triệu chứng rất có giá trị cho chẩn đoán di căn hố sau cần được khám thường quy trên lâm sàng. Tất cả bệnh nhân đều được chẩn đoán bằng MRI não, các đặc điểm hình ảnh học của u được tác giả đánh giá cụ thể. Đường kính lớn nhất của u trung bình là 39,6 ± 13,7mm. U trên lều chiếm 74 %, thường gặp ở thùy trán (40,6%). Chúng tôi đánh giá mức độ lấy hết u dựa vào hình chụp CT não cản quang được thực hiện trong vòng 24-48 giờ sau mổ. Các biến chứng như máu tụ trong sọ, phù não sau mổ cũng được đánh giá và điều trị tích cực. Tỉ lệ lấy toàn bộ u cao (93%), chủ yếu là chỉ mổ 1 u (94%), những u lớn, gây triệu chứng, đe dọa sự sống. 6/84 trường hợp u nằm gần ở vùng chức năng (vận động, ngôn ngữ) có sử dụng Navigation hướng dẫn trong lúc mổ, giúp cho phẫu thuật an toàn hơn, ít tổn thương não hơn, kỹ thuật này cũng đã được nhấn mạnh trong nhiều nghiên cứu(6,7). Có 29 trường hợp (34,5%) chẩn đoán trước mổ không phải u di căn (u sao bào, u màng não, áp xe não) và kết quả sau mổ là u di căn, đều được tiếp tục tầm soát u nguyên phát. Tất cả các trường hợp u di căn não sau mổ đều được hẹn xạ trị tại khoa ung bướu và tiếp tục tầm soát cũng như điều trị u nguyên phát một cách hệ thống. Các triệu chứng lâm sàng của u di căn não diễn tiến khá nhanh, 81 % bệnh sử dưới 3 tháng và 88% trường hợp chưa biết tiền sử ung thư hệ thống trước đó, triệu chứng của u não như là biểu hiện đầu tiên của bệnh ung thư giai đoạn có di căn xa. Điều này có trái ngược với nhiều nghiên cứu ở Mỹ và Châu Âu, các bệnh nhân hầu hết có tiền sử ung thư đã điều trị trước đó rồi mới di căn não. Như vậy có thể do nhiều yếu tố: bệnh nhân của chúng ta ít quan tâm sức khỏe, dân trí còn thấp hoặc kỹ thuật, chiến lược chăm sóc sức khỏe định kỳ ở người lớn nước ta còn hạn chế. Các bệnh nhân chúng tôi mổ hầu hết có thang điểm Glassgow 13-15 điểm (97,6%), và tình trạng tổng quát còn tốt, 93% có điểm Karnofsky trên 70 điểm. Điều này cũng phù hợp với chỉ định mổ u di căn của nhiều nghiên cứu(2,3,4,7). Điểm Karnofsky và glassgow cao thể hiện tình trạng thần kinh ổn định cũng như tình trạng tòan thân còn khá tốt, ung thư hệ thống chưa lan rộng hoặc đang được kiểm soát tốt, nó là yếu tố tiên lượng rất có giá trị cho kết quả điều trị phẫu thuật u di căn não. Nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy có mối tương quan thuận giữa điểm Karnofsky trước mổ với kết quả sớm sau mổ, điểm Karnofsky càng cao thì kết quả sau mổ càng tốt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001 (F Anova =19,8). Khảo sát mối tương quan giữa đường kính u với kết quả sau mổ cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (với p= 0,85 > 0,05) có nghĩa là kích thước u lớn không có ảnh hưởng đến kết quả sau mổ xấu. Bằng các phương tiện chẩn đoán hiện đại được áp dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy như X quang phổi, CT ngực bụng, MRI sọ não, siêu âm bụng, xạ hình xương, dấu ấn ung thư được dùng thường qui trong chẩn đoán u di căn não và kể cả PET-CT cũng được ứng dụng nhưng chỉ vài trường hợp. Có những trường hợp chưa tầm soát thấy u nguyên phát, chúng tôi phẫu thuật lấy u dựa vào kết quả giải phẫu bệnh gợi ý u nguyên phát và bệnh nhân được tiếp tục tầm soát sau mổ. Kết quả cho thấy u di căn não chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến từ phổi (40,5 %), kế đến là tuyến giáp (19%) và các cơ quan khác như vú, buồng trứng, da.. ít gặp, có 2 (2,4%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 63 trường hợp melanoma ác di căn não cũng được ghi nhận. Kết quả này cũng tương tự với các nghiên cứu của Greenberg MS, Stephen J, Sills AK và tác giả Đồng Văn Hệ, cho rằng tỉ lệ u di căn từ phổi và vú chiếm trên 50% các di căn não(1,2,6). Khoảng 24% các trường hợp không rõ u nguyên phát, tỉ lệ này còn cao so với thế giới. Mặc dù PET-CT có giá trị rất quan trọng trong việc tầm soát ung thư sớm nhưng vì nhiều lý do bệnh nhân trong nghiên cứu này chưa được ứng dụng nhiều. Mặt khác tại thời điểm u di căn não bằng những phương tiện hiện đại cũng có sự giới hạn trong việc tầm soát, theo y văn thế giới tỉ lệ này dao động trong khoảng 10%(2). Vai trò của phẫu thuật u di căn não đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Phẫu thuật là điều trị duy nhất mà có thể cho kết quả mô học và đặc biệt là bệnh nhân không rõ u nguyên phát, nó làm giảm triệu chứng nhanh, kiểm soát thương tổn tại chỗ tốt hơn và lâu dài hơn so với xạ trị đơn thuần. Trong nghiên cứu của chúng tôi phẫu thuật cho kết quả tốt, tỉ lệ lấy toàn bộ u là 93%, không có trường hợp nào tử vong do phẫu thuật. Hơn nữa biến chứng sau mổ cũng rất thấp, chỉ 2 trường hợp (2,4%) liệt nặng hơn sau mổ và không có biến chứng tụ máu hố mổ, nhiễm trùngVì phần lớn u di căn não có ranh giới rõ, mạch nuôi tương đối dễ cầm máu đồng thời sự lựa chọn u có vị trí phẫu thuật dễ tiếp cận cũng như có sự tiến bộ trong kỹ thuật mổ giúp cho phẫu thuật thành công cao. Kết quả này cũng tương tự với các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. Kết quả sau mổ cho thấy tỉ lệ hồi phục và tàn phế vừa lần lượt là 63,1% và 34,5%. Các bệnh đều được xạ toàn bộ não tại khoa ung bướu và điều trị u nguyên phát, thời gian sống thêm đang được theo dõi và trình bày trong một nghiên cứu khác. Thực tế thời gian sống thêm sau mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi, tình trạng trước mổ, sự lan rộng của ung thư hệ thống. U di căn não một ổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 70,2%, đây là chỉ định lý tưởng cho phẫu thuật và chúng tôi mổ một u là 79 trường hợp (94%). Nhiều nghiên cứu cho thấy mức độ chứng cứ loại I cho phẫu thuật tốt hơn xạ toàn bộ não. Mintz và cộng sự báo cáo nghiên cứu ngẫu nghiên phẫu thuật lấy bỏ u và xạ trị bổ xung tốt hơn so với xạ trị đơn thuần. Trong một nghiên cứu khác ở bệnh nhân u di căn não một ổ, Patchell và cộng sự đã so sánh kết quả mổ lấy u và xạ trị so với xạ trị đơn thuần cho thấy thời gian sống sót trung bình lâu hơn có ý nghĩa thống kê (40 tuần so với 15 tuần) và sự độc lập về chức năng cũng được duy trì lâu hơn (4). Mặt khác chúng tôi cũng mổ lấy 2 thương tổn di căn cho 4 bệnh nhân di căn não đa ổ. Trước đây u di căn não được xem như là chống chỉ định cho phẫu thuật thậm chí có thể lấy u dể dàng. Theo báo cáo của trung tâm Anderson (Texas) chỉ ra rằng có thể phẫu thuật u di căn đa ổ với thời gian sống cũng tương tự với u một ổ trung bình là 14 tháng. Các nghiên cứu khác của Binda và Iwadate cũng cho kết quả tương tự. Tuy nhiên số lượng thương tổn mổ thường ít hơn 3 và chỉ mổ những u lớn gây triệu chứng đe dọa sự sống và vị trí có thể lấy được. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, số lượng bệnh nhân được chẩn đoán u di căn não khá nhiều song số lượng mổ không nhiều, trong 2,5 năm mà chúng tôi chỉ mổ 84 trường hợp. Điều này là vì bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng của u di căn não rõ ràng, tổng trạng kém hoặc họ từ chối phẫu thuật được chúng tôi chỉ định điều trị xạ phẫu hoặc xạ trị toàn não tại trung tâm ung bướu, đây là thế mạnh trong một cơ sở có khả năng điều trị đa mô thức u di căn não như bệnh viện Chợ Rẫy. Ứng cử viên cho phẫu thuật u di căn não trong nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân có tổng trạng còn tốt hay là điểm Karnofsky trên 70, một số u nghi di căn mà không rõ ổ nguyên phát cần phải mổ để có giải phẫu bệnh, thường không có tiền sử ung thư nguyên phát hay chưa có sự lan rộng của ung thư hệ thống và chủ yếu là u di căn một ổ hoặc u có kích thước lớn gây triệu chứng. Một u là chỉ định tốt cho phẫu thuật u di căn não, vẫn có thể mổ cùng lúc nhiều u tuy nhiên thường chúng tôi chỉ mổ dưới 3 u. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 64 KẾT LUẬN Phẫu thuật u di căn não trong một số trường hợp chọn lọc mang lại hiệu quả và tính an toàn cao, cải thiện chất lượng cuộc sống tạm thời cho bệnh nhân ung thư. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đồng Văn Hệ (2010). Điều trị phẫu thuật u di căn não. Y học thực hành 715, 5/2010. 2. Greenberg MS (2010). Brain tumor. In: Greenberg Mark: Handbook of neurosurgery, seventh edition, pp 702- 710.Thieme, New York. 3. Jaganathan J (2010). Clinical and pathological characteristics of brain metastasis resected after failed radiosurgery. Neurosurgery 66: 208-217. 4. Patchell RA (1990). The randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to brain. New Eng, I Med, 322: 494-500. 5. Ranasighe M, Sheehan J (2007). Surgical management of brain metastases. Neurosurg Focus 22, 1: 1-7. 6. Sills AK (2005). Current treatment approaches surgery for brain metastases. Neurosurgery, 57: 28-32. 7. Tze CT (2003). Image-guided craniotomy for cerebral metastases: Techniques and outcomes. Neurosurgery 53, (1): pp 82-89.