Điều trị phẫu thuật u màng não rãnh khứu bằng đường mở sọ trán ‐ thái dương một bên

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  182 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO RÃNH KHỨU   BẰNG ĐƯỜNG MỞ SỌ TRÁN‐THÁI DƯƠNG MỘT BÊN  Phạm Quỳnh Trang**, Nguyễn Thế Hào*, Trần Trung Kiên*, Phạm Văn Cường*  TÓM TẮT  Mục  tiêu: Phân tích phương pháp và đánh giá kết quả phẫu thuật u màng não (UMN) rãnh khứu bằng  đường mở sọ trán‐thái dương một bên.   Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu trên 14 bệnh nhân UMN rãnh khứu được phẫu thuật bằng đường mở  sọ trán‐thái dương (TD) một bên từ 3.2013 đến 6.2014 tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Việt Đức.   Kết quả: 14 bệnh nhân từ18‐68 tuổi (trung bình 41,2), nữ:nam là 10:4. 100% bệnh nhân được phẫu thuật  sử dụng đường trán TD một bên. Kết quả lấy hết u: Simpson 2 78,7%, Simpson 1: 21,3%. Biến chứng viêm  màng não: 7,1%, rò DNT: 7,1%. Karnofsky 100 chiếm 78,7%.   Kết luận: Đường mở sọ trán TD một bên bảo tồn được hệ thống mạch máu, thần kinh ở nền sọ, chức năng  khứu giác của bệnh nhân. Kết quả phẫu thuật tốt chiếm đa số.   Từ khóa: u màng não, rãnh khứu.  ABSTRACT  FRONTOLATERAL APPROACH IN RESECTION OF OLFACTORY GROOVE MENINGIOMAS  Pham Quynh Trang, Nguyen The Hao, Tran Trung Kien*, Pham Van Cuong  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 182 – 186  Objective: Analyzing the frontolateral approach in resection of olfactory groove meningiomas.   Methods: Perspective study of 14 patients of olfactory groove meningioma operated from3.2013 to 6.2014 at  Viet Duc hospital and Bach Mai hospital.   Results: Mean age 41.2 (from 18 to 68). 100% frontolateral approach. Surgical results: Simpson 2 (78.7%),  Simpson 1 21.3%. Post‐op complication: Meningitis 7.1%, CSF fistula 7.1%. Karnofsky 100 is 78.7%.   Conclusions: Frontolateral approach can preserve vascular system, the cranial nerves, olfactory  function.  Surgical result is favorable.   Keywords: meningiomas, olfactory groove.  ĐẶT VẤN ĐỀ  U màng não rãnh khứu được Durante phẫu  thuật thành công lần đầu tiên trên thế giới năm  1885. Có nhiều  đường mổ  khác nhau  được  sử  dụng  để  phẫu  thuật  u màng  não  rãnh  khứu.  Đường  mổ  được  áp  dụng  phổ  biến  nhất  là  đường mở sọ trán hai bên. Ưu điểm của đường  mổ này  là  có  thể dễ dàng  tiếp  cận khối u,  cắt  nguồn mạch máu nuôi u, lấy u được từ cả 2 bên  liềm đại não. Tuy nhiên, nhược điểm của đường  mổ trán 2 bên là: 1. Mở vào xoang trán, làm tăng  nguy cơ nhiễm  trùng sau mổ, 2. Vén cả 2  thùy  trán gây  tổn  thương  tổ  chức não  cũng như hệ  thống  tĩnh mạch  và  nguy  cơ  tổn  thương  dây  thần  kinh  khứu  giác  hai  bên,  3.  Trong  những  trường hợp khối u lớn, đường trán 2 bên không  cho  phép  phẫu  thuật  viên  kiểm  soát  hệ  thống  động mạch lớn ở nền sọ do khối u làm thay đổi  vị trí bình thường của động mạch(3,2). Đường mổ  trán  thái  dương  một  bên  có  thể  khắc  phục  những vấn đề trên. Chính vì vậy, chúng tôi tiến  hành nghiên  cứu này nhằm phân  tích phương  * Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai    ** Khoa phẫu thuật Thần Kinh bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: BS Phạm Quỳnh Trang  ĐT: 0944300378   Email: drphamquynhtrang@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  183 pháp và  đánh giá kết quả phẫu  thuật u màng  não rãnh khứu bằng đường mổ trán thái dương  một bên  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Gồm  14  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  là  u  màng não rãnh khứu   Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân  Những bệnh nhân được chẩn đoán dựa vào  lâm sàng và hình ảnh là u màng não rãnh khứu,  được  phẫu  thuật  bằng  đường  mổ  trán  thái  dương một bên  Kết quả giải phẫu bệnh là u màng não  Đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim ảnh  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân  được  chẩn  đoán  là u màng não  rãnh khứu nhưng được phẫu thuật bằng đường  mổ trán hai bên  Bệnh nhân không được phẫu thuật  Không  có kết quả giải phẫu bệnh hoặc kết  quả không phải u màng não  Không đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim ảnh  Thời gian nghiên cứu  3.2013 đến 6.2014  Địa điểm nghiên cứu  Khoa Phẫu thuật Thần kinh ‐ Bệnh viện Việt  Đức và khoa Ngoại ‐ Bệnh viện Bạch Mai  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu tiến cứu  Các chỉ tiêu nghiên cứu  ‐  Các  đặc  điểm  bệnh  nhân:  Tuổi,  giới,  các  triệu chứng lâm sàng   ‐ Các  đặc  điểm  hình  ảnh  của  khối  u: Kích  thước, độ tăng sinh mạch của khối u, u xâm lấn  một bên hoặc hai bên liềm đại não, phù não, liên  quan giữa khối u và các động mạch ở nền sọ  ‐ Phương pháp phẫu thuật  ‐ Các thuận lợi và khó khăn trong phẫu thuật  ‐ Kết quả phẫu thuật: Kết quả lấy hết u dựa  trên phân độ Simpson, các biến chứng sau mổ,  kết  quả  khám  lại  sau  3‐6  tháng  dựa  vào  bảng  phân độ Karnofsky (KPS)  KẾT QUẢ  Đặc điểm bệnh nhân:  Từ  tháng 3.2013 đến tháng 6.2014 chúng tôi  phẫu  thuật 14 u màng não  rãnh khứu  trong số  189 u màng não, tỷ lệ là 7,4%. Tuổi bệnh nhân từ  18 đến 68, trung bình là 41,2 tuổi. Giới: 10 nữ: 4  nam, tỷ lệ 2,5:1  Các triệu chứng lâm sàng được tóm tắt trong  Bảng 1  Bảng 1 Các triệu chứng lâm sàng  Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Thay đổi tính cách, nhận thức 9 64,3 Các triệu chứng về thị giác 7 50 Tăng áp lực nội sọ 9 64,3 Giảm/mất hoàn toàn khứu giác 14 100 Các đặc điểm về hình ảnh  Cả 14 bệnh nhân được chụp cắt  lớp vi tính,  cộng  hưởng  từ  và  chụp  động mạch  não  trước  mổ. Các đặc điểm về hình ảnh của khối u được  tóm tắt trong Bảng 2  Bảng 2 Các đặc điểm về hình ảnh  Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ Kích thước khối u: <30mm 30-60mm >60mm 2 3 9 14,3 21,4 64,3 Phù não 12 85,7 U nằm ở đường giữa U nằm lệch sang một bên 6 8 42,8 57,2 Mạch máu lớn nằm trong u 5 35,7 Phương pháp phẫu thuật   14/14  bệnh  nhân  đều  được  phẫu  thuật,  sử  dụng mở sọ trán thái dương một bên.   Bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng 45‐60 độ.  Cửa  sổ  xương  2/3  trán‐1/3  thái  dương  đến  sát  nền trán và nền thái dương.  Mở màng  cứng. Sử dụng kính vi phẫu mở  đoạn sâu khe Sylvien và bể dịch não tủy giữa TK  thị giác và ĐM cảnh trong để làm xẹp não. Vén  não tối thiểu để bộc lộ khối u. Làm giảm thể tích  trong lòng khối u để bộc lộ dần dần phần màng  cứng ở nền sọ. Đốt và cắt các cuống mạch nuôi u  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  184 từ màng  cứng nền  sọ. Bộc  lộ  động mạch  cảnh  trong cho tới ngã ba, nằm ở mặt sau‐ngoài của u.  Sau đó, giảm thể tích khối u dần dần để bộc  lộ  được hoàn toàn phức hợp động mạch não trước,  giao  thoa  thị  giác  và  2  thần  kinh  thị  giác. Mở  liềm đại não để kiểm soát được phần u và thần  kinh  khứu  giác  bên  đối  diện.  Bộc  lộ  đoạn  xa  động mạch não  trước bên  đối diện và  tổ  chức  não xung quanh khối u. Nếu cần thì mở ống thị  giác để  lấy phần u nằm  trong ống  thị giác. Sau  khi lấy hết u, đốt cầm máu kĩ màng cứng ở nền  trán. Có  thể sử dụng cân galea và keo sinh học  đển tránh rò dịch não tủy.  Các  thuận  lợi  của  đường  mở  sọ  trán  ‐  thái  dương một bên  Hạn chế mở vào xoang trán  Hạn chế sử dụng van vén não  Làm xẹp được não sớm bằng cách mở vào  bể dịch não tủy ở nền sọ và bằng cách mở khe  Sylvien.  Hạn  chế  làm  thương  tổn  hệ  thống  tĩnh  mạch  dẫn  lưu.  Không  phải  thắt  xoang  tĩnh  mạch dọc trên  Hạn chế thương tổn tổ chức não trán hai bên,  ảnh hưởng đến chức năng nhận thức, tâm thần  của bệnh nhân.  Chủ  động bộc  lộ  được  sớm  động mạch và  thần kinh ở nền sọ  Bảo tồn được thần kinh khứu bên đối diện.  Các  khó  khăn  của  đường  mở  sọ  trán  ‐  thái  dương một bên  Không quan sát được trực diện khối u.  Không loại bỏ được từ đầu tất cả các nguồn  cấp máu từ nền sọ trán hai bên liềm đại não  Khó khăn khi cần phục hồi những vị trí rách  của nền sọ tầng trước để tránh rò dịch não tủy  Kết quả phẫu thuật  Mức độ lấy hết u dựa theo phân độ Simpson:  Bảng 3. Kết quả lấy u theo Simpson  Độ Simpson Số bệnh nhân Tỷ lệ Độ I 3 21,3 Độ II 11 78,7 Tổng 14 100 Các biến chứng sau mổ   Bảng 4. Biến chứng sau mổ  Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ Viêm màng não 1 7,1 Rò dịch não tủy 1 7,1 Tổng số 2 14,2 Kết quả khám lại sau mổ 3‐6 tháng:  Bảng 5. Kết quả theo Karnofsky  Điểm Karnofsky Số bệnh nhân Tỷ lệ 100 11 78,7 90 2 14,2 80 1 7,1 BÀN LUẬN  Đặc điểm bệnh nhân:  Tỷ lệ tuổi giới trong nghiên cứu của chúng  tôi không có gì khác biệt so với các nghiên cứu  trong  y  văn  về  u màng  não  nói  chung  và  u  màng não rãnh khứu nói riêng. Tỷ  lệ u màng  não rãnh khứu trong nghiên cứu của chúng tôi  là 7,4%. Tỷ lệ trung bình ở các nghiên cứu khác  là từ 4‐10%(4).  Triệu  chứng  gặp  ở  100%  bệnh  nhân  trong  nghiên cứu của chúng tôi là giảm hoặc mất khứu  giác. Có 9/14 (64,3%) bệnh nhân có biểu hiện rối  loạn  về  tính  cách,  nhận  thức,  tương  ứng  với  những trường hợp khối u lớn (trên 60mm). Biểu  hiện tăng áp lực nội sọ không rõ ràng (9/14 bệnh  nhân ‐ 64,3%): Đau đầu nhẹ, buồn nôn(4).  Kích thước khối u trung bình là 42mm (nhỏ  nhất là 26mm, lớn nhất là 71mm). Trong đó có 9  trường hợp khối u >60mm (64,3%). Tỷ lệ khối u  có kích  thước khổng  lồ cao do u màng não nói  chung tăng kích thước chậm. Hơn nữa, u màng  não  rãnh  khứu  khu  trú  ở  vùng  trán,  thường  không  có biểu hiện  lâm  sàng  rầm  rộ nên bệnh  nhân chỉ đi khám ở giai đoạn khối u đã có kích  thước lớn(3,4).  Các  khối  u  có  kích  thước  lớn  thường  kèm  theo  hình  ảnh  phù  não  trên  phim  chụp  cộng  hưởng  từ.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  những khối u kích thước lớn hơn 45mm đều có  kèm theo phù não (12/14 bệnh nhân ‐ 85,7%).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  185 U màng não rãnh khứu có thể nằm ở đường  giữa hoặc lệch sang một bên. Trong nghiên cứu  của chúng tôi, có 6/14 bệnh nhân (42,8%) có khối  u nằm ở chính giữa. 8 trường hợp còn lại (57,2%)  khối u chiếm ưu thế hơn ở một bên trán. Trong  các nghiên  cứu  trên  thế giới,  tỷ  lệ khối u nằm  lệch sang một bên thường cao hơn so với khối u  nằm cân đối ở đường giữa. Nguyên nhân được  cho là do khối u khởi phát từ rãnh khứu một bên  nên thường không nằm cân đối ở đường giữa(4).  Chỉ có 5/14 bệnh nhân  (35,7%) có các mạch  máu  lớn ở nền sọ nằm  trong u. Các mạch máu  này có thể động mạch não trước đoạn A1, thông  trước hoặc A2. U màng não rãnh khứu xuất phát  từ nền sọ trước, nên trong quá trình khối u phát  triển về kích thước, các tổ chức mạch máu, thần  kinh có xu hướng bị đẩy ra ngoài khối u. Chính  vì vậy tỷ lệ các mạch máu lớn nằm trong khối u  không cao.  Phương pháp phẫu thuật  Chúng tôi áp dụng đường mở sọ trán thái  dương  một  bên  cho  cả  14/14  trường  hợp  (100%). Trong y văn có nhiều quan điểm khác  nhau  về  việc  lựa  chọn  đường  mổ.  Tác  giả  Aguiar  (2009)  lựa  chọn  đường  mổ  trán‐thái  dương  một  bên  cho  những  khối  u  có  kích  thước nhỏ hoặc  trung bình, đường  trán 2 bên  cho những khối u khổng  lồ(4). Tuna  (2004)  thì  lựa  chọn  đường mổ  trán‐thái dương một bên  cho những khối u nằm  lệch  sang một bên và  đường trán 2 bên cho những trường hợp nằm  cân đối  ở đường giữa(4). Chúng  tôi nhận  thấy  rằng việc lựa chọn đường mổ trán‐thái dương  một bên không phụ thuộc vào kích thước cũng  như vị trí khối u. Với những khối u kích thước  lớn hoặc khổng lồ, việc làm giảm thể tích khối  u có thể thực hiện được dễ dàng bằng sử dụng  dao siêu âm (sonopet) hoặc dùng dao điện đơn  cực  cắt  từng  phần  nhỏ  trong  lòng  khối  u.  Chúng  tôi  kê  tư  thế  đầu  bệnh  nhân  nghiêng  45‐60 độ. Với tư thế đầu như vậy, việc thao tác  ở đường giữa cũng như sang phía nền sọ bên  đối diện cũng không gặp khó khăn.  Các thuận lợi của đường mở sọ trán‐thái dương  một bên  Cũng như nhận xét một số tác giả, chúng tôi  nhận thấy phẫu thuật lấy u màng não rãnh khứu  bằng đường mở sọ trán thái‐ dương một bên có  nhiều ưu điểm. Nổi bật nhất là việc bảo tổn được  hệ  thống  tĩnh mạch  vùng  trán  và  xoang  tĩnh  mạch dọc  trên, mà  đường mở  sọ  trán  hai  bên  thường xuyên gặp phải. Ngoài ra, đường mở sọ  trán thái dương cho phép  tiếp cận ngay  từ đầu  hệ  thống động mạch nền sọ. Theo Babu  (1995),  mặc dù khối u có xu hướng đẩy các động mạch  ra ngoài(1). Tuy nhiên, trong một số trường hợp,  khối  u  vẫn  phát  triển  vòng  quanh  các  động  mạch. Việc tiếp cận ngay từ đầu giúp tránh làm  tổn  thương các động mạch  lớn  trong quá  trình  phẫu tích lấy u.   Với  đường  trán  2  bên,  quá  trình phẫu  tích  lấy  u  bắt  đầu  trực  tiếp  từ  nền  sọ  trán  ở  phía  trước. Trong giai đoạn cắt bỏ chỗ bám của khối  vào  nền  sọ  trước,  não  còn  phù  nên  cần  phải  dùng van vén tổ chức não, có thể gây tổn thương  tổ chức não trán cả 2 bên. Ở đường mở sọ trán‐ thái dương một bên, phẫu thuật viên có thể hút  dịch não tủy để làm xẹp ở nền sọ. Việc mở khe  Sylvian ở phần sâu làm cho thùy trán được vén  ra một cách nhẹ nhàng, không gây đè ép nhiều  vào tổ chức não(1,2).  Một  ưu  điểm nữa  của  đường mở  trán  thái  dương một bên  là khả năng bảo  tồn  được dây  thần kinh khứu một bên. Ở đường  trán 2 bên,  trong quá  trình cắt bỏ chỗ bám của khối u vào  nền sọ trước, thần kinh khứu cả 2 bên thường bị  tổn  thương. Khối  u  thường  phát  triển  từ  rãnh  khứu một  bên,  thần  kinh  khứu  bên  đối  diện  thường bị đẩy ra ngoài. Bằng cách phẫu tích lấy  u từ một bên, ở giai đoạn lấy u cuối cùng ở phía  bên đối diện, phẫu  thuật viên có  thể phẫu  tích  phần còn lại của khối u ra khỏi thần kinh khứu(2).   Các hạn chế của đường mở sọ trán‐thái dương  một bên  Khối  u màng  não  rãnh  khứu  xuất  phát  từ  đường  giữa. Việc  tiếp  cận  khối  u  từ  bên  cạnh  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  186 làm  cho  phẫu  thuật  viên  không  qua  sát  được  toàn diện khối u. Việc cắt phần bám của khối u  vào nền sọ  tầng  trước  từ đầu cũng đồng nghĩa  với việc cắt toàn bộ nguồn cấp máu cho khối u.  Vì vậy, quá trình lấy từng phần khối u sau đó sẽ  ít  chảy máu. Ngược  lại,  ở  đường mở  trán‐thái  dương một bên, phẫu  thuật viên không  thể cắt  bỏ các động mạch cấp máu cho khối u từ nền sọ  trán ngay từ đầu được(3,2).  Vì  khối  u  phát  triển  từ  nền  sọ  trước  nên  trong quá trình cắt bỏ chỗ bám của khối u, phần  màng cứng ở phần nền sọ này có thể bị rách gây  rò dịch não tủy. Ở đường mở sọ trán 2 bên, phẫu  thuật  viên  có  thể  quan  sát  được  trực diện  chỗ  rách màng  cứng  để  phục  hồi  ngay  trong mổ.  Đây cũng chính là 1 hạn chế của đường mở trán‐  thái dương một bên(2).  Kết quả phẫu thuật  Chúng  tôi  đánh giá mức  độ  lấy hết u dựa  vào  phân  độ  Simpson.  Có  11/14  trường  hợp  (78,6%) là Simpson 2. Chúng tôi để lại phần khối  u bám vào màng cứng phủ xoang sàng để tránh  gây rách màng cứng dẫn đến rò dịch não tủy.  Có 1 bệnh nhân  có biến  chứng viêm màng  não  sau mổ.  Bệnh  nhân  có  xoang  trán  rất  lớn  kèm  theo  viêm  xoang  trong  thời  gian  phẫu  thuật.  Bệnh  nhân  đã  được  điều  trị  khỏi  bằng  kháng  sinh  liều  cao. 1 bệnh nhân khác  có biến  chứng rò dịch não tủy do rách màng cứng ở nền  sọ đã được điều  trị bằng đặt dẫn  lưu  thắt  lưng  trong vòng 5 ngày sau mổ. Không phát hiện biến  chứng phù não sau mổ nào  trong cả 14  trường  hợp. Đây  là ưu điểm nổi bật của đường mở sọ  trán‐thái dương so với đường mở trán 2 bên.  Kết quả sau mổ tốt (điểm Karnofsky 90‐100)  chiếm tỷ lệ cao: 13/14 bệnh nhân (92,9%). Các tác  giả khác cũng thông báo kết quả tương tự khi áp  dụng  đường mở  sọ 1 bên  đối với u màng não  rãnh khứu(3,4).  KẾT LUẬN  Đường mở  sọ  trán‐thái dương một  bên  áp  dụng  trong phẫu  thuật u màng não rãnh khứu  có nhiều ưu  điểm: Bảo  tồn  được hệ  thống  tĩnh  mạnh‐  xoang  tĩnh  mạch,  kiểm  soát  được  hệ  thống  động mạch,  thần kinh  ở nền  sọ, bảo  tồn  được chức năng khứu giác của bệnh nhân. Kết  quả phẫu thuật tốt chiếm đa số.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Babu  R.,  Barton  A.  (1995),  “Resection  of  olfactory  groove  meningiomas:  Technical  note  revisited”,  Surgical  Neurology  44:567‐572.  2. De Aguiar P., Tahara A.(2009), “Olfactory groove meningiomas:  Approaches  and  complications”,  Journal  of  Clinical  Neuroscience 16: 1168‐1173.  3. Tomasello  F.,  Angileri  F.  (2011),  “Giant  olfactory  groove  meningiomas:  Extent  of  frontal  lobe  damage  and  longterm  outcome  after  pterional  approach”, World  Neurosurgery  76:  311‐317.  4. Tuna H., Bozkurt M. (2005), “Olfactory groove meningiomas”,  Journal of Clinical Neuroscience 12(6): 664‐668.  Ngày nhận bài báo:       20/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   2/11/2014  Ngày bài báo được đăng:     05/12/2014