Điều trị phổi biệt lập bằng can thiệp nội mạch tại bệnh viện Việt Đức

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG36 ÑAËT VAÁN ÑEÀ Phổi biệt lập (Pulmonary Sequestration) là phần phổi không có chức năng hô hấp, không có sự thông thương với các nhánh khí phế quản bình thường. Hệ thống mạch máu cấp máu cho phổi biệt lập không phải từ động mạch phế quản mà từ động mạch chủ ngực hoặc động mạch chủ bụng (75%), động mạch thân tạng, động mạch lách, các động mạch dưới đòn, động mạch gian sườn,... Tĩnh mạch dẫn lưu từ phổi biệt lập đổ về tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới hoặc tĩnh mạch Azygous. Vị trí hay gặp là đáy phổi trái [1,2,4,5,8]. Phổi biệt lập hay gây ra các biến chứng như: viêm phổi tái phát nhiều lần ở trẻ em; giãn phế quản, ho ra máu, bội nhiễm lao, nhiễm trùng phổi kéo dài, thậm chí ung thư hóa ở người lớn [4,5]. Do vậy, việc điều trị phổi biệt lập phải tiến hành triệt để tận gốc nguyên nhân. Trên thế giới, trước đây người ta điều trị phổi biệt lập bằng phương pháp phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi [4,5]. Gần đây, với những tiến bộ về điện quang can thiệp và sự ra đời của những vật liệu nút mạch mới, phương pháp này đã được áp dụng điều trị phổi biệt lập và thu được nhiều kết quả khả quan [7,9]. ở Việt Nam, điều trị phổi biệt lập chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật [1], chưa có nhiều báo cáo về điều trị phổi biệt lập bằng can thiệp nội mạch. Vì vậy, chúng tôi báo cáo trường hợp điều trị phổi biệt lập bằng can thiệp nội mạch đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức với mục đích phổ biến và áp dụng rộng rãi phương pháp này trong điều trị bệnh lý trên. Bệnh sử: Bệnh nhân nam 53 tuổi. Tiền sử ho ra máu nhiều năm, tái phát nhiều đợt, đã được chẩn đoán là giãn phế quản và điều trị nội khoa tại viện tỉnh. Đợt này bệnh nhân vào viện vì ho ra máu và đau ngực trái, không sốt, không khó thở. Lâm sàng: Bệnh nhân tỉnh, da niêm mạc hồng, mạch 90l/p, HA 120/70 mmHg, nhịp thở 20 l/p, nhiệt độ 37oC, phổi phải rì rào phế nang rõ, phổi trái rì rào phế nang giảm và có ran nổ ở đáy phổi. Các xét nghiệm: Công thức máu: Hồng cầu 4,3 G/l; Hemoglo- bin 127 g/l; Hematocrit 39%; bạch cầu 10,5 T/l. Đông máu: PT 135%; APTT 20,3 giây; INR 0,05; Fibrinogen 3,87g/l. Sinh hóa máu: Glucose 5,7 mmol/l; Ure 6,0 mmol/l; Creatinin 99 µmol/l; Na 113 mmol/l; Kali 3,3 mmol/l; Clo 98mmol/l; Ca 0,93 mmol/l; CRP 87,2 mg/l; GOT 27 U/l; GPT 23 U/l; Bilirubine toàn phần 7,5 mmol/l; Bilirubine trực tiếp 1,8 mmol/l; Protein toàn phần 72 g/l; Albumin 42 g/l. Xét nghiệm nước tiểu: Bình thường Xét nghiệm HIV và viêm gan B: Âm tính Nội soi phế quản: Có dịch mủ và máu trong phế quản nhánh phân thùy 8, 9 và 10 bên trái. Siêu âm tim: Không tăng áp lực ĐM phổi, không có tổn thương giải phẫu khác Chức năng hô hấp: Bình thường. Chẩn đoán hình ảnh: Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 64 dãy thấy thùy dưới phổi trái * Khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Việt Đức ** Khoa phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực BV Việt Đức Điều Trị Phổi Biệt Lập Bằng Can Thiệp Nội Mạch Tại Bệnh Viện Việt Đức Lê Thanh Dũng*, Vũ Hoài Linh*, Nguyễn Duy Huề* Đoàn Quốc Hưng** TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 37 sát vòm hoành có hình ảnh đám tổn thương đông đặc nhu mô phổi, trong có các nhánh phế quản giãn, tăng sinh mạch, cấp máu bởi một nhánh mạch tách trực tiếp từ động mạch chủ ngực (Hình 1c,f), máu được dẫn lưu về tĩnh mạch phổi trái (Hình 1d). Hình 1a Hình 1c Hình 1e Hình 1b Hình 1d Hình 1f Hình 1 (a,b): Đám mờ thuỳ dưới phổi trái trên cửa sổ trung thất và cửa sổ nhu mô phổi. Hình 1 (c,d,e,f): Dựng hình động mạch cấp máu, tĩnh mạch dẫn lưu và nhánh phế quản của phổi biệt lập. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG38 Chẩn đoán: Phổi biệt lập thể trong thùy (Intralobar Sequestration) bên trái. Điều trị: Chúng tôi tiến hành chụp và nút động mạch cấp máu cho phổi biệt lập. Gây tê tại chỗ vùng bẹn phải và đặt introducer 11F vào động mạch đùi phải. Chụp qua sonde pig tail 5F đặt ở động mạch chủ ngực đoạn xuống thấy khối phổi biệt lập ở vùng đáy phổi trái tăng sinh mạch máu, cấp máu bởi một nhánh tách trực tiếp từ động mạch chủ ngực, đường kính lòng mạch khoảng 12 mm, tĩnh mạch dẫn lưu máu từ phổi biệt lập trở về tĩnh mạch phổi trái. Tiến hành luồn sonde 9F vào nhánh mạch này, thả 02 Amplazer kích thước 14/16 mm (đường kính 14 mm, chiều dài 16 mm) vào cuống mạch này, chụp kiểm tra sau khoảng 20 phút thấy tắc hoàn toàn nhánh mạch này, không thấy các động mạch liên sườn tăng sinh cấp máu cho vùng phổi biệt lập. Thời gian tiến hành thủ thuật khoảng 90 phút. Hình 2a Hình 2a Hình 2b Hình 2b Hình 2. (a) Chụp động mạch chủ ngực. (b) Chọn lọc nhánh mạch nuôi phổi biệt lập bằng sonde 5F. (c) Tiến hành thả Amplatzer để nút mạch. (d) Chụp kiểm tra sau nút. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 39 Sau can thiệp, bệnh nhân không ho, không sốt, không đau ngực và hết ho ra máu. Chụp CLVT 64 dãy kiểm tra thấy tắc hoàn toàn nhánh mạch cấp máu cho phổi biệt lập (Hình 3 a, b). Hình 3a Hình 3b Hình 3 (a,b): Chụp kiểm tra thấy hình ảnh Amplatzer nằm trong nhánh mạch nuôi phổi biệt lập, nhánh mạch này tắc hoàn toàn. Bệnh nhân ra viện sau can thiệp 05 ngày. BAØN LUAÄN Bệnh nhân vào viện với lý do ho ra máu tái phát, đây là một trong các biến chứng hay gặp của phổi biệt lập. Ngoài ra, bệnh nhân phổi biệt lập có thể vào viện với các triệu chứng của viêm phổi, áp xe phổi (sốt, ho khạc đờm, đau ngực,...) hoặc các biến chứng nặng như lao phổi hay ung thư phổi [4,5]. Các xét nghiệm về công thức máu và đông máu trong giới hạn bình thường chứng tỏ sự mất máu chưa ảnh hưởng đến toàn trạng của bệnh nhân. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác như sinh hóa máu và xét nghiệm nước tiểu đều trong giới hạn bình thường. Nội soi phế quản thấy có hình ảnh mủ và máu trong phế quản nhánh phân thùy 8, 9 và 10 bên trái. Điều này cho thấy có tổn thương viêm và chảy máu ở thùy dưới phổi trái. Kết quả chụp CLVT phát hiện ở thùy dưới phổi trái sát vòm hoành có đám tổn thương đông đặc nhu mô phổi bên trong có các nhánh phế quản giãn. Về mặt hình ảnh và vị trí tổn thương rất phù hợp với phổi biệt lập [3,4,5], tuy nhiên hình ảnh này cũng gặp trong rất nhiều bệnh khác như viêm phổi, xẹp phổi,... Dấu hiệu giúp chúng tôi chẩn đoán xác định phổi biệt lập là vùng phổi tổn thương được cấp máu bởi một nhánh động mạch tách trực tiếp từ động mạch chủ ngực. Bằng máy chụp CLVT 64 dãy chúng tôi đã dựng hình rõ nhánh động mạch cấp máu cho vùng tổn thương và tĩnh mạch dẫn lưu. Đây được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán phổi biệt lập [6]. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG40 Hình 4a Hình 4b Hình (4a,b): Nhánh động mạch nuôi phổi biệt lập thấy trên chụp CLVT [6] Phổi biệt lập có hai thể: Thể trong thùy (Intralobar sequestration) chiếm 15 - 25 % các trường hợp, thường gặp ở người trưởng thành, nguyên nhân chính là do viêm nhiễm kéo dài ở phổi, gây bít tắc các nhánh phế quản và mạch máu đi vào vùng phổi viêm, tạo thành một vùng phổi biệt lập nằm trong nhu mô phổi và không còn chức năng hô hấp [1,4]. Thể ngoài thùy (Ex- tralobar sequestration) chiếm 75 - 85%, hay gặp ở trẻ em, đây là một bất thường bẩm sinh chiếm tỷ lệ 0,5 - 6% các bất thường bẩm sinh của phổi, phổi biệt lập được hình thành trong quá trình bào thai và được cấp máu bởi nhánh mạch riêng [1,5]. Bệnh nhân của chúng tôi chẩn đoán là phổi biệt lập thể trong thùy vì bệnh xuất hiện ở người trưởng thành và tái phát biến chứng ho ra máu trong nhiều năm. Điều trị phổi biệt lập bằng nội khoa (kháng sinh, truyền máu,...) nhằm mục đích điều trị triệu chứng và các biến chứng nhưng các biến chứng này sẽ tái phát chừng nào chưa giải quyết dứt điểm nguyên nhân. Có hai phương pháp điều trị nguyên nhân: ngoại khoa (mổ mở hoặc mổ nội soi cắt bỏ thùy hay phân thùy có phổi biệt lập) chỉ định trong trường hợp có biến chứng nhiễm trùng phổi tái phát, áp xe phổi, ưng thư hóa; điện quang can thiệp (nút các nhánh mạch cấp máu của phổi biệt lập bằng coil hoặc Amplazer) khi có biến chứng ho ra máu tái phát, tăng áp lực ĐM phổi và có cuống mạch nuôi rõ [1,4,5]. Theo báo cáo của bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương, từ năm 1995 đến 2006 có 12 trường hợp phổi biệt lập đều được điều trị bằng phẫu thuật, không có trường hợp nào điều trị bằng nút mạch [1]. Bệnh nhân của chúng tôi chỉ có biến chứng ho ra máu, đã điều trị nội khoa nhiều đợt nhưng vẫn tái phát. Nếu tiến hành phẫu thuật thì bệnh nhân phải trải qua một cuộc mổ lớn, phải gây mê và thời gian hồi sức sau mổ kéo dài, chưa kể đến các biến chứng gây mê có thể xảy ra. Phương pháp nút mạch có những ưu điểm như kỹ thuật hực hiện không quá phức tạp, hiệu quả cầm máu cao và thời TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 41 gian nằm viện sau can thiệp ngắn. Tuy nhiên, phương pháp cũng có một số nhược điểm so với phẫu thuật như chi phí tương đối cao (khoảng 80 triệu Việt Nam đồng) và không triệt để nên có thể tái phát do các nhánh tuần hoàn phụ đến cấp máu cho phổi biệt lập. Vì vậy bệnh nhân cần được kiểm tra định kỳ sau can thiệp 06 tháng một lần bằng khám lâm sàng và chụp CLVT. Tokel và cộng sự đã điều trị cho hai bệnh nhân nhi 6 tháng và 11 tháng tuổi, được chẩn đoán là phổi biệt lập thể ngoài nhu mô có biến chứng viêm phổi và tăng áp lực động mạch phổi. Các nhánh mạch nuôi xuất phát từ động mạch chủ ngực có đường kính khoảng 4 mm, được nút tắc hoàn toàn bằng 02 coil 5 x 5mm và 5 x 3mm và poly- vinyl alcohol. Sau can thiệp hai bệnh nhân tăng cân và áp lực động mạch phổi trở về bình thường [9]. Hình 5. Điều trị phổi biệt lập bằng nút mạch ở bệnh nhân nhi 6 tháng tuổi, nút cuống nuôi bằng 02 coil [9]. Bệnh nhân của chúng tôi là trường hợp phổi biệt lập thể trong nhu mô ở người trưởng thành nên động mạch nuôi từ động mạch chủ ngực có kích thước lớn (đường kính khoảng 12mm) và tốc độ dòng chảy lớn. Nếu dùng coil để nút mạch thì phải dùng loại coil có đường kính lớn và dùng nhiều coil, chi phí cho thủ thuật sẽ tăng lên [7]. Vì vậy chúng tôi quyết định sử dụng Amplatzer để nút mạch. Kết quả cho thấy hiệu quả gây tắc mạch của Am- platzer rất tốt, với 02 Amplatzer đã làm tắc được cuống mạch trên. Bệnh nhân hết triệu chứng ho ra máu và được xuất viện sau 05 ngày. Tác giả Giacomo Leoncini cũng đã sử dụng Amplatzer để nút mạch cho hai trường hợp phổi biệt lập ở người trưởng thành. Hai bệnh nhân này được ra viện sau 24 giờ và 48 giờ, kiểm tra lại sau 24 tháng không thấy tái phát [7]. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG42 Hình 6 (a,b): Hình ảnh của hai trường hợp phổi biệt lập nút mạch bằng Amplatzer trong báo cáo của G. Leoncini [7]. KEÁT LUAÄN Phổi biệt lập là một bệnh lý hiếm gặp nhưng gây nhiều biến chứng và tái phát nhiều lần [1,4,5], có thể điều trị hiệu quả bằng phương pháp can thiệp nội mạch, tránh cho bệnh nhân khỏi phẫu thuật và rút ngắn thời gian nằm viện [7,9]. Những trường hợp phổi biệt lập ở trẻ em nên sử dụng vật liệu coil để nút mạch, còn ở người trưởng thành nên sử dụng Amplatzer để đạt hiệu quả tắc mạch và giảm chi phí. Các vật liệu nút mạch khác như hạt PVA có thể dùng kết hợp thêm với coil hoặc Amplatzer để tăng thêm hiệu quả nút mạch [7]. Với thành công bước đầu từ ca lâm sàng này, chúng tôi hy vọng sẽ áp dụng phổ biến phương pháp này để điều trị những bệnh nhân phổi biệt lập khác trong tương lai. ABSTRACT Pulmonary sequestration (PE) is defi ned an area of abnormal pulmonary tissue not connected with the bronchial with the bronchial tree, supplied by an aberrant systemic artery and without a normal pulmonary function. There are two types of PE: Intralobar Sequestration and Extralobar Sequestration. We report a male 53 years - old patient who has intralobar pulmonary sequestra- tion in the left lower lobe and was diagnosed by MDCT (Multi Detector Computed Tomography). He was treated by embolization with 2 Amplatzer 14/16 mm. This therapy was successful and the patient discharged aft er 5 days. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 43 TAØI LIEÄU THAM KHAÛO Nguyễn Chi Lăng (2008). Nghiên cứu đặc 1. điểm lâm sàng và xét nghiệm của 12 trường hợp phổi biệt lập thể trong thùy. Wedsite htt p://www.bvlaobp.org. Francine M. Kim, Fredric A. Hoff er, Carlo 2. Buonomo. Pediatric Case of the Day. Radio- Graphics 1996; 16: 717-719. Eli Konen, Lisa Raviv - zilka, A. Cohen, Mon-3. ica Epelman, Inbal Boger-Megiddo, Jacob Bar-ziv, Julius Hegesh, Amos Ofer. Congenital Pulmonary Venolobar Syndrome: Spectrum of Helical CT Findings with Emphasis on Com- puterized Reformatt ing. Radiographics 2003. Melissa L. Losado - De - Christenson, Alett e 4. Ann Frazier, J. Thomas Stocker, Phillip A. Templeton. Extralobar Sequestration: Radio- logic - Pathologic Correlation. RadioGraphics 1993; 13: 425-441. Melissa L. Losado - De - Christenson, Alett e 5. Ann Frazier, J. Thomas Stocker, Phillip A. Templeton. Intralobar Sequestration: Radio- logic - Pathologic Correlation. RadioGraphics 1997; 17: 725-745. Edward Y Lee, Phillip M.Boiselle, Robert 6. H.Cleveland. Multidetector CT Evaluation of Congenital Lung Anomalies. RadioGraphics 2008. Giacomo Leoncini, Umberto G.Rossi, Carlo 7. Ferro, Leonardo Chessa. Endovascular treat- ment of pulmonary sequestration in adults using Amplatzer vascular plugs. European Association of Cardio - Thoracic Surgery. 2011; 12: 98-100. Kimberly M. McNeil, Gilbert E. Boswell. Gen-8. eral case of the Day. RadioGraphics 1997; 17: 240-242. Tokel, Faith Boyvat, Birgun Varan. Coil em-9. bolization of pulmonary sequestration in two infants. AJR 2000, 715: 993-995.