Điều trị sỏi niệu quản qua nội soi niệu quảngược dòng bằng holmium yag laser tại bệnh viện C Đà Nẵng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 88 ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI NIỆU QUẢNGƯỢC DÒNG BẰNG HOLMIUM YAG LASER TẠI BỆNH VIỆN C ĐÀ NẴNG Hồ Vũ Sang* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 giữa và 1/3 dưới bằng tán sỏi qua nội soi ngược dòng trên máy Holmium YAG Laser, chúng tôi phân tích kết quả cũng như những tai biến, biến chứng để rút ra những kinh nghiệm lâm sàng nhằm giúp kỹ thuật điều trị ngày càng hoàn thiện hơn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu qua 206 trường hợp, gồm 117 bệnh nhân nam, 89 bệnh nhân nữ có sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới được điều trị tán sỏi qua nội soi ngược dòng bằng Holmium YAG laser tại Bệnh viện C Đà Nẵng từ tháng 1/2009 – 12/2014. Kết quả: Bệnh nhân có độ tuổi trung bình 51,34 ± 02,16 tuổi. Kích thước sỏi trung bình: 11,5mm. Vị trí sỏi đa phần: 1/3 dưới có tỉ lệ 62,62%; sỏi 1/3 giữa có tỉ lệ 37,38%; 02 trường hợp sỏi chuổi (0,97%); 09 trường hợp sỏi niệu quản 2 bên (4,73%). Thời gian tán sỏi trung bình 35,24 ± 11,24 phút. Tỷ lệ tán sỏi thành công: 96,12%. Tỷ lệ tán sỏi không thành công: 3,88%.Gồm không đưa ống soi niệu quản được, không tiếp cận được sỏi có 4 trường hợp (1,95%), 3 trường hợp (1,45%) sỏi vỡ chạy lên thận, 1 trường hợp (0,48%) thủng niệu quản chuyển mổ mở. Thời gian nằm viện trung bình 4 ngày. Kết luận: Nội soi ngược dòng với ống soi bán cứng tán sỏi niệu quản vị trí 1/3 giữa, 1/3 dưới bằng Holmium YAG Laser là phương pháp điều trị ngoại khoa ít xâm hại, mang lại kết quả tốt, an toàn cho bệnh nhân. Từ khóa: sỏi niệu quản, nội soi niệu quản ABSTRACT URETERAL STONE TREATMENT BY HOLMIUM YAG LASER LITHOTRIPSY WITH SEMI – RIGIG URETEROSCOPE Ho Vu Sang* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 88 - 92 Purposes: To report our experience with the use of Holmium YAG Laser lithotripsy in treatment of ureteral stone. Our study was conducted in C Da Nang Hospital. Methods: From January 2009 to December 2014. 206 patients (117 males and 89 females) with ureteral stone were treated by Holmium YAG Laser lithotripsy (Dornier) with semi rigig ureteroscope. Results: Mean age was: 51.34 ± 02.16 ages, mean size of stone 11.5mm, mean time of operation was 35.31 ± 11.24 minutes. Most of patients have a distal ureteral stone 62.62%. Two cases 2/206 (0.97%) had a “steintrass” stones followed by ESWL, nine cases of bilateral ureteral stone, (4.37%). The stone-free rate was 96.12%. Unsuccessful rate 3.88% includes: 1.95% unreachable the stone, 1.45% moving stone up to the kidney, 0.48% conversion to open operation because of ureteral ruptured. Mean hospital stay was 4 days. Conclusions: Holmium YAG Laser Lithotripsy with semi-rigig ureteroscope is minimum invasive safety and efficacious instruments in treatment for distal ureteral stone. Key words: ureteral stone, ureteral endoscopy * Bệnh viện C Đà Nẵng Tác giả liên lạc: BSCKII. Hồ Vũ Sang ĐT: 0914112819 Email: hovusang@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 89 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi hệ Tiết niệu là một bệnh phổ biến, theo thống kê có 30 - 40% số bệnh nhân bị sỏi trong bệnh lý hệ Tiết niệu, trong đó sỏi niệu quản chiếm đến 28 - 40%. Điều trị sỏi tiết niệu hiện nay có nhiều phương pháp mới ít xâm hại đã được áp dụng phổ biến nói chung, riêng đối với sỏi niệu quản điều trị tán sỏi qua nội soi ngược dòng niệu quản với các nguồn làm phá vỡ sỏi như: Xung hơi, cơ học, điện thủy lực, siêu âm, laser... Từ tháng 1/2009 Bệnh Viện C Đà Nẵng đã trang bị máy Holmium YAG Laser để điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi qua nội soi ngược dòng bằng Laser, áp dụng và chỉ định điều trị cho sỏi niệu quản 1/3 giữa và 1/3 dưới(3). Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục đích: Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi qua nội soi ngược dòng trên máy Holmium YAG Laser, đối với sỏi niệu quản 1/3 giữa và 1/3 dưới: Kết quả điều trị, tai biến và biến chứng nhằm rút ra những kinh nghiệm lâm sàng hầu để giúp kỹ thuật điều trị ngày càng hoàn thiện hơn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Gồm 206 bệnh nhân (BN) sỏi niệu quản 1/3 giữa và 1/3 dưới được điều trị tán sỏi qua nội soi ngược dòng bằng Laser tại Bệnh Viện C Đà Nẵng từ tháng 1/2009 -12/2014. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả cắt ngang. Tiêu chuẩn chọn bệnh, chúng tôi phân chia vị trí sỏi theo phẩu thuật ứng dụng. + Vị trí sỏi: sỏi niệu quản 1/3 giữa và 1/3 dưới, được chẩn đoán sỏi theo quy ước. + Số lượng: 01 hoặc nhiều viên, sỏi chuổi. + Kích thước sỏi: 5mm - 20mm. + Không có chống chỉ định điều trị ngoại khoa. Phương tiện dụng cụ nghiên cứu - Máy soi bàng quang - Ống soi niệu quản bán cứng cở 9,5Fr tăng dần đến 13,5Fr, kính góc 60, dài 43cm, có 02 kênh thao tác {3,4 Fr; 2,1Fr}. - Nguồn tán sỏi: HolmiumYAG Laser (Dornier) mà nguyên lý cơ bản của Holmium là năng lượng tia Laser được hấp thụ mạnh bởi nước và phá vở được tất cả loại sỏi từ mềm cho đến cứng. Loại Laser HO: YAG phát dạng xung, bước sóng 2,1 um, tần số xung 400 - 2500mJ, tia phóng màu xanh cho phép định vị chính xác vị trí hơn trong việc tiếp cận đúng viên sỏi, dễ dàng quan sát khi đang xử lý trong môi trường màu đỏ(6). - Hệ thống màn hình, camera... Kỹ thuật - Tư thế bệnh nhân nằm theo tư thế sản khoa. - Vô cảm bằng gây tê tủy sống, gây mê nội khí quản. - Thao tác: Soi bàng quang, luồn dây dẫn vào niệu quản có sỏi, đưa ống soi niệu quản theo dây dẫn vào niệu quản tiếp cận sỏi, tán sỏi vỡ bằng Laser tần số 0,6 -10Hz, năng lượng 800 - 1600mJ. Đánh giá kết quả Thành công Sỏi được tán vỡ hết thành những mảnh < 1mm. + Kết quả tốt: Tán vỡ và lấy hết các mảnh vụn, không có tai biến, biến chứng. + Kết quả trung bình: Tán và lấy hết sỏi, nhưng có tai biến kỹ thuật nhẹ (xước niệu mạc, chảy máu nhẹ). + Kết quả kém: Tán hết sỏi, nhưng lấy không hết, có tai biến kỹ thuật nhưng xử lý, khắc phục được sau tán sỏi. Thất bại Không tán được sỏi trong mọi nguyên nhân, tai biến trong kỹ thuật phải chuyển phương pháp điều trị(2). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 90 Xử lý số liệu theo thống kê y học. KẾT QUẢ Đặc điểm chung Bảng 1. Tuổi Độ tuổi n Tỷ lệ (%) 20 – 40 25 12,14 41 – 60 124 60,19 61 – 80 57 27,67 Tổng 206 100,00 Lứa tuổi chủ yếu là 41 – 60 chiếm 60,19% Bảng 2. Giới tính Giới n Tỷ lệ (%) Nam 117 56,80 Nữ 89 43,20 Tổng 206 100,00 Bảng 3. Vị trí bên có sỏi Vị trí bên có sỏi n Tỷ lệ (%) Phải 88 42,72 Trái 109 52,91 Hai bên 9 4,37 Tổng 206 100,00 Bảng 4. Vị trí sỏi trên niệu quản Vị trí sỏi trên niệu quản n Tỷ lệ (%) 1/3 giữa 77 37,38 1/3 dưới 129 62,62 Tổng 206 100,00 Sỏi niệu quản 1/3 dưới chiếm đa số: 129 (62,62%). Trong nhiên cứu có ghi nhận sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản 15/206 (7,28%). Bảng 5. Số lượng sỏi trên film X-quang Số lượng sỏi n Tỷ lệ (%) 1 viên 195 94,66 2 viên 9 04,37 Chuỗi sỏi 2 0,97 Tổng 206 100,00 Số lượng sỏi trên X-quang chiếm đa số là 01 viên, đặc biệt có 02 trường hợp chuỗi sỏi, 09 trường hợp sỏi 2 bên. Bảng 6. Kích thước sỏi trên siêu âm Kích thước sỏi (mm) n Tỷ lệ (%) < 5 26 12,62 5 – 10 96 46,60 11 - 15 67 32,53 > 15 17 8,25 Tổng 206 100,00 Kích thước sỏi trung bình: 11,5 mm. Bảng 7. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm Mức độ ứ nước n Tỷ lệ (%) Không ứ nước 14 06,80 Ứ nước độ I 51 24,75 Ứ nước độ II 110 53,40 Ứ nước độ III 31 15,05 Tổng 206 100,00 Thận ứ nước độ II chiếm 110/206 (53,4%). Bảng 8. Thời gian tán sỏi Thời gian (phút) n Tỷ lệ (%) < 20 36 17,47 20 – 40 123 59,71 > 40 47 22,82 Tổng 206 100,00 Thời gian tán sỏi chủ yếu từ 20 – 40 phút: 123/206 (59,71%). Bảng 9. Nguyên nhân không tán được sỏi Xử trí Nguyên nhân N (206) Xử trí Tỷ lệ (%) - Không đưa được ống soi vào niệu quản. Không tiếp cận được sỏi 4 Chuyển phương pháp khác 1,95 - Tán vỡ đôi sỏi (>1mm) sỏi di chuyển lên thận 3 Đặt sonde DJ niệu quản 1,45 -Thủng niệu quản 1 Chuyển mổ hở 0,48 Tổng 8 3,88 Nguyên nhân không tán được sỏi có 8/206 (3,88%) trường hợp. Tỷ lệ tán sỏi thành công: 198/206 chiếm 96,12%. Trong đó kết quả tốt đối với sỏi niệu quản 1/3 dưới đạt 124/126 TH (98,41%). Kết quả tốt đối với sỏi niệu quản 1/3 giữa đạt 71/74 TH (95,95%). Kết quả trung bình đối với sỏi 1/3 giữa là 3/74 TH (4,05%). Không có kết quả điều trị kém. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 91 Bảng 10. Kết quả tán sỏi liên quan đến vị trí sỏi trên niệu quản Vị trí sỏi trên niệu quản N Thành công Thất bại n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) 1/3 giữa 80 74 92,50 6 2,91 1/3 dưới 126 124 98,41 2 0,79 Tổng 206 198 96,12 8 3,88 Tai biến và biến chứng Tai biến trong mổ có 01 trường hợp thủng niệu quản 1/3 giữa chúng tôi chuyển mổ mở 1/206 (0,48%). Biến chứng sau mổ: Gồm tiểu máu nhẹ, tiểu rát buốt cuối bải, những triệu chứng này hay gặp trong nội soi tán sỏi, đa số không phải can thiệp gì thêm, trong lúc tán sỏi chúng tôi đánh giá nếu cần thiết đặt sonde DJ, bệnh nhân được điều trị nội khoa ổn định. Trong nghiên cứu của chúng tôi, những trường hợp mảnh vụn sỏi vở đôi trôi lên thận, thủ thuật gây xây xước niệu mạc hoặc phù nề, chúng tôi đặt sonde DJ 5Fr vào niệu quản, tỷ lệ đặt sonde: 152/198 trường hợp (76,76%). Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện được tính từ khi tán sỏi đến khi ra viện, trung bình 4 ngày (3-5 ngày). BÀN LUẬN Bệnh nhân được tán sỏi tại bệnh viện chúng tôi có độ tuổi trung bình 51,34 ± 02,16 tuổi, do đặc thù của bệnh viện C Đà Nẵng là điều trị cho cán bộ trung cao cấp. Trong 206 BN. vị trí sỏi đa phần là 1/3 dưới có 62,62%, sỏi 1/3 giữa có 37,38%. Điều này phù hợp với bệnh lý sỏi niệu quản phần lớn do sỏi thận rơi xuống 80% trường hợp, mà 70 – 75% sỏi niệu quản 1/3 dưới, còn lại 25% là 1/3 giữa và 1/3 trên(3). Kích thước sỏi và mức độ ảnh hưởng của sỏi đến thận dựa trên siêu âm đo được và đánh giá độ ứ nước thận độ 1- 2 là 78,15%, với kích thước sỏi trung bình 11,5mm. Sau tán sỏi thành công, những bệnh nhân có đặt sonde DJ, chúng tôi hẹn BN tái khám sau một tháng rút sonde sạch sỏi 100% tỉ lệ này cũng phù hợp với các tác giả khác khi áp dụng tán sỏi qua nội soi niệu quản với ống soi bán cứng đối với sỏi niệu quản 1/3 dưới thành công 90 – 99%(1). Về việc đặt sonde DJ tùy thuộc vào việc đánh giá niệu quản khi kết thúc tán sỏi để quyết định. Sau đợt điều trị đầu tiên 2009 -2010 chúng tôi có tổng kết có 78,31% đặt sonde DJ. Khi thao tác nhuần nhuyễn sỏi niệu quản 1/3 dưới (đoạn hốc chậu) tán sỏi nhanh, không có tổn thương thì việc đặt sonde DJ không đặt ra. Trong nghiên cứu của chúng tôi, với nguồn tán sỏi bằng Laser xuyên thủng phá vở sỏi, tia Laser ra nước giãm năng lượng, có lẽ đây là lý do ít làm tổn thương niệu mạc, do vậy chúng tôi chỉ đặt sonde DJ có ít hơn 152/198 trường hợp (76,76%). Thời gian tán sỏi trung bình 35,31 ± 11,24 phút. Thời gian nằm viện tính từ khi tán sỏi đến khi ra viện trung bình 04 ngày (3 – 5 ngày). Kết quả này cũng tương đương với các tác giả nghiên cứu khác trong nước(1,4). Tai biến và biến chứng trong phẫu thuật Trong kỹ thuật tán sỏi, chúng tôi có đặt dây dẫn an toàn ngoài ống soi (Guide wire) 03 TH sỏi niệu quản 1/3 giữa, khi tán sỏi vỡ đôi di chuyển lên thận, chúng tôi đưa ống soi lên đến bể thận, do không có ống soi mềm, không tiếp cận được sỏi, chúng tôi đặt sonde DJ chiếm 1,45%;Thủng niệu quản, gặp 01 TH ở 1 BN nữ 65 tuổi, sỏi niệu quản 1/3 giữa trên BN tiểu đường type 2, có nhiều lần nhiễm trùng niệu do ứ dịch, niệu mạc phù nề, sau khi tán sỏi có chảy máu, máy soi đi xuyên niệu mạc, nước chảy tách ra chúng tôi thấy thanh mạc niệu quản và tổ chức mở màu vàng, chúng tôi ngưng thủ thuật chuyển mổ mở, khâu niệu quản, đặt sonde DJ, chiếm 0,48%; 04 TH, không đưa ống soi niệu quản vào được, không tiếp cận được sỏi, do sỏi khảm vào niệu mạc che phủ và có polyp, chúng tôi chuyển phương pháp điều trị, chiếm 1,95%. KẾT LUẬN Nội soi ngược dòng với ống soi bán cứng tán sỏi niệu quản vị trí 1/3 giữa, 1/3 dưới bằng HolmiumYAG Laser là phương pháp điều trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 92 Ngoại Khoa ít xâm hại với năng lượng Laser tính năng xuyên thủng, phá vở mọi loại sỏi đem lại hiệu quả cao 96,12%, rút ngắn ngày điều trị, phục hồi sức khỏe nhanh cho người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Văn Chiến (2012). Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng máy tán Laser, Y học TP Hồ Chí Minh, tập 16, số 3, Tr520 -522. 2. Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh – Trung tâm huấn luyện phẫu thuật nội soi (2006). Các khuynh hướng điều trị sỏi Tiết niệu. Phẫu thuật ít xâm hại trong Tiết niệu học. Tr. 59 – 64. 3. Ngô Gia Hy (1985). Phẫu thuật niệu quản. Niệu học, tập V. Chương 3, tr 21 – 25. 4. Phạm Ngọc Hùng (2009). Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi bằng Laser. Kỷ yếu toàn văn hội nghị Tiết niệu Thận học Miền trung Tây nguyên. Đà Nẵng. Tr. 60 – 66. 5. Vũ Nguyễn Khải Ca (2012). Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi Holmium Laser tại Bệnh viện Việt Đức, Y học TP Hồ Chí Minh, tập 16, phụ bản của số 3, 2012. Tr 331 -334. 6. Wollin T.A and Denstedt J.D. (1998). The Holmium laser in Urology. J Clin Laser Med Surg, 1998. 16 (1) p.p 13 – 20. Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015