Điều trị suy tĩnh mạch nông chi dưới bằng phương pháp Laser nội tĩnh mạch với Laser Diode bước sóng 810nm

182 ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƯỚI BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASER NỘI TĨNH MẠCH VỚI LASER DIODE BƯỚC SÓNG 810nm Hồ Khánh Đức*, Nguyễn Văn Việt Thành*, Phan Thanh Hải** TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Laser nội tĩnh mạch là phương pháp ñiều trị bệnh suy tĩnh mạch nông chi dưới mới, ít xâm lấn và tỉ lệ tái phát thấp. Từ 4/2008 Trung Tâm Y Khoa MEDIC TPHCM là ñơn vị ñầu tiên trong cả nước thực hiện phương pháp này. Mục tiêu nghiên cứu là ñánh giá kết quả ñiều trị qua 80 bệnh nhân (Bn). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả. Laser nội TM ñược chỉ ñịnh cho những Bn bị suy TM nông nguyên phát, siêu âm Doppler cho thấy ñường kính TM hiển bé ≥ 4mm hoặc TM hiển lớn ≥ 6mm với dòng trào ngược. Siêu âm ñược kiểm tra sau 1 tháng và 3 tháng và 1 năm ñể ñánh giá kết quả. Kết quả: Từ 4/2008-8/2009, 80 Bn (22 nam và 58 nữ) với 95 chân ñã ñược ñiều trị bằng laser nội TM có theo dõi 3 tháng và 1 năm. Tuổi trung bình là 53 (28-80). Phân ñộ TM dãn bằng bảng CEAP. 85 chân chưa có biến chứng (C2-C3, 89,5%), 8 chân có chàm hóa da (C4, 8,5%), 2 chân có loét chân (C5- 2%), 89 TM hiển lớn (93,5%), 6 TM hiển bé (6,5%). Không có huyết khối TM sâu. Laser diode bước sóng 810nm ñược sử dụngvới máy MedArt-Diomed. Năng lượng sử dụng là 10W phát tia liên tục, chỉ gây tê tại chỗ. Thời gian thực hiện trung bình là 30 phút. Sau thủ thuật bệnh nhân không ñau, vận ñộng ngay, không có sẹo và xuất viện sau 1 giờ. 100% TM hiển bị tắc hoàn toàn, không dòng trào ngược qua kiểm tra siêu âm sau 1 tháng - 3 tháng và 1 năm. > 90% cải thiện triệu chứng lâm sàng. Không ghi nhận biến chứng như phỏng da, tắc TM sâu, nhiễm trùng. Kết luận: Laser nội TM có hiệu quả trong ñiều trị suy TM nông chi dưới, lợi ñiểm là ñiều trị ngoại trú, thời gian hồi phục nhanh, thẩm mỹ và tránh ñược nguy cơ phẫu thuật. Từ khoá: Laser suy tĩnh mạch SUMMARY VARICOSE VEIN TREATMENT WITH ENDOVENOUS LASER THERAPY USING AN 810nm Diode Laser Introduction: Ablation of varicose veins by endovenous laser therapy (EVLT) is a newer procedure that is less invasive than surgery and has a lower complication rate. MEDIC Center is the first institution in Vietnam where this procedure is performed. In this paper, we describe early results obtained from 80 patients treated by EVLT Methods: In a descriptive study, EVLT was offered to patients where preliminary ultrasound scanning showed saphenous reflux with a straight section of diameter greater than 6 mm for large saphenous vein and 4mm for small saphenous vein. Ultrasound surveillance was repeated at 1 - 3 months and 1 year to confirm that the treated vein has been occluded. Results: From 4/2008 to 8/2009, 80 cases of EVLT (95 limbs) were done with a 1 month, 3 month and 1 year follow-up at our center in 22 male and 58 female patients. Mean age was 53 years (range: 28 to 80 years). The CEAP classification was used to assess the limbs. There were 85 limbs with uncomplicated varicose veins (C2– 3, 89.5%), 8 limbs with lipodermatosclerosis (C4, 8.5%) and 2 limbs with skin ulceration (C6, 2%). 89 GSV and 6 SSV. Primary disease was present in all limbs, and none had features of the post-thrombotic syndrome. EVLT was performed using the MedArt 810 nm diode laser system. Settings were selected to deliver 10W of power at a continuous rate. The mean operating time was 30 minutes. The postoperative course was significantly less painful and all patients were satisfied with the cosmetic results. The patients could walk and go home at 1 hour after procedure. There was no complication. Vein closure occurred in 100% at 1, 3 months and 1 year by ultrasound surveillance. >90% patients had improvement in their symptoms after treatment. Conclusion: Saphenous reflux was effectively controlled by EVLT as an outpatient procedure under local anaesthesia with a lot of advantages for patients: immediate mobilisation, minimal disruption of activities, satisfactory functional and cosmetic results and avoidance of surgical trauma. Key words: Endovenous Laser Therapy ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh suy tĩnh mạch nông chi dưới ngày càng gặp nhiều ở nước ta. Phương pháp ñiều trị cổ ñiển từ trước tới nay là phẫu thuật cột quai TM hiển, lột thân TM và lột các nhánh. Đây là phương pháp ñiều trị xâm lấn, nặng nề, thời gian hồi phục lâu và có thể có các biến chứng do gây mê, phẫu thuật. Laser nội TM là phương pháp ñiều trị mới, ít xâm lấn, thời gian hồi phục nhanh, ñã ñược áp dụng từ năm 2000 tại Mỹ và các nước trên thế giới. Tại Việt Nam, Bv Bình Dân và Trung Tâm Y Khoa MEDIC TPHCM ñã phối hợp thực hiện TH ñầu tiên từ 4/2008. Mục tiêu của nghiên cứu là ñánh giá kết quả ñiều trị qua 80 bệnh nhân ñiều trị laser nội TM. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả 80 TH từ 4/2008 ñến 8/2009. * Bệnh viện Bình Dân TpHCM ** Trung Tâm Y Khoa MEDIC TpHCM Địa chỉ liên lạc: BS. Hồ Khánh Đức ĐT: 0958924262 Email: hkduc@yahoo.com 183 Bệnh nhân Laser nội TM ñược chỉ ñịnh cho các bệnh nhân (Bn) bị suy TM nông chi dưới có triệu chứng từ mức ñộ C2 (phân loại CEAP), siêu âm Doppler màu cho thấy ñường kính cắt ngang TM hiển lớn ≥ 6 mm và TM hiển bé ≥ 4mm, có dòng trào ngược, không có huyết khối TM sâu. Bn ñược thực hiện laser nội TM tại phòng can thiệp mạch máu Trung Tâm MEDIC và xuất viện sau 1 giờ. Bn ñược tái khám sau 1 - 3 tháng và 1 năm ñể kiểm tra ñánh giá + Lâm sàng: giảm các triệu chứng, tìm các biến chứng như phỏng da, huyết khối TM sâu + Siêu âm: TM hiển bị tắc hoàn toàn, không còn dòng trào ngược, huyết khối TM sâu Kỹ thuật làm laser nội TM Trước thủ thuật, Bn ñược siêu âm Doppler kiểm tra và vẽ ñường ñi của TM hiển, vị trí của quai TM hiển, ñánh dấu ñiểm cách quai 2cm và ñiểm luồn dây laser (thường là trên và dưới gối vài cm). Chuẩn bị như một cuộc phẫu thuật, sát trùng toàn bộ chiều dài chân bằng betadine, trải khăn vô trùng, bác sĩ bận áo và mang găng vô trùng. Dụng cụ: hệ thống máy laser diode MedArt 810nm; kim chụp mạch máu 18G, dây dẫn (Guide-wire) 0,035, ống dẫn (Sheath) 5F ; dung dịch Lidocaine 0,25% (80-120ml) Dùng lidocain 2% ñể gây tê tại chỗ sẽ chọc kim. Có thể chọc kim vào TM hiển qua siêu âm ñịnh vị hoặc bộc lộ TM hiển bằng ñường rạch da nhỏ 3mm. Dùng phương pháp Seldinger ñể luồn dây dẫn (guide-wire) và ống dẫn (sheath) ñến ñúng vị trí ñã ñánh dấu (cách quai 2cm). Sợi dây laser ñược luồn vào trong lòng sheath, ñầu dây ló ra khỏi sheath 1-2cm và cố ñịnh bằng 1 khóa (Luer Lock). Kiểm tra dây laser trong lòng TM ở ñúng vị trí bằng siêu âm và ánh sáng tia laser. Lưu ý, nếu mất ánh sáng tia laser ở dưới da thì có nghĩa là ñầu dây ñã ở sai vị trí. Tiêm dung dịch lidocain 0,25% xung quanh thân TM hiển qua siêu âm nhằm 1-Giảm ñau 2- Tách TM ra khỏi mô xung quanh ñể tránh làm phỏng mô 3- Ép thân TM giúp tăng diện tiếp xúc của thành TM với tác ñộng nhiệt từ laser. Năng lượng laser có hiệu quả là tối thiểu 40joules /1cm. Công thức tính năng lượng Energy (joules) = power (watt) x time (giây) (E=Pxt). Có 2 cách phóng tia laser là ngắt quãng và liên tục. Chúng tôi dùng năng lượng 10W, phát sóng liên tục. Dây laser ñược rút dần ñều với tốc ñộ 3mm/s. Sau thủ thuật, Bn ñược quấn băng thun ép hoặc mang vớ TM trong vòng 5 ngày. Bn có thể xuất viện sau 1 ñến 2 giờ. Thực hiện thủ thuật dưới hường dẫn siêu âm Ma Wy Laser diode MedArt bước sóng 810 nm 184 KẾT QUẢ Từ 4/2008-8/2009, 80 Bn với 95 chân ñã ñược ñiều trị bằng laser nội TM và theo dõi 3 tháng. 20 Bn ñược theo dõi 1 năm. Bảng 1 - Đặc ñiểm mẫu nghiên cứu Số Bn 80 (95 chân) Giới tính 58 nữ – 22 nam Tuổi trung bình (TB) 53 (28-80) Bảng 2 - Lâm sàng Nặng chân, mỏi chân 95 chân (100%) Dãn TM nông 93chân (98%) Phù chân 5 chân (5,2%) Thay ñổi màu sắc da, chàm hóa da 8 chân (8,4%) Loét chân 2 chân (2,1%) TM hiển lớn 89 (94%) TM hiển bé 6 (6%) C2 = 80 (84%) C3 = 5 (5,2%) C4 = 8 (8,4%) Phân loại CEAP (The clinical, aetiological, anatomical, and pathophysiological classification) C6 = 2 (2,4%) Bảng 3: Siêu âm Doppler màu Số TM hiển ñiều trị 95 Dòng trào ngược 95 (100%) Đường kính TM hiển lớn ở quai 12mm (8-18mm) Đường kính thân TM hiển lớn 10mm (6-16mm) Huyết khối TM hiển lớn (ñoạn dưới gối) 2 (5%) Chiều dài ñoạn thân TM hiển lớn thực hiện 32cm (10-40cm) Đường kính TM hiển bé ở quai 6,5mm (6-8mm) Đường kính thânTM hiển bé 5 mm (4-6mm) Chiều dài ñoạn thân TM hiển bé 8cm (5-10cm) Ánh sáng tia Laser dưới da 185 thực hiện Bảng 4: Kết quả lâm sàng sau thủ thuật 1 – 3 tháng Số Bn 80 Số TM ñiều trị 95 Giảm triệu chứng 76 /80 (95%) TM nông xẹp hoàn toàn 80 / 95 (84,5%) Tụ máu dưới da 0 Phỏng da 0 Vết tím ở da xung quanh TM 90/95 (95%) Cảm giác căng ñau ( > 1 tuần) 24/80 (30%) Bảng 5: Kết quả siêu âm Doppler màu sau thủ thuật 1 – 3 tháng Số Bn 80 TM hiển tắc hoàn toàn 95/95 (100%) Không còn dòng trào ngược ở quai TM 95/95 (100%) Huyết khối TM sâu 0 Bảng 6: Kết quả siêu âm Doppler màu sau thủ thuật 1 năm Số Bn 20 (25%) TM hiển bị tắc và teo nhỏ 20/20 (100%) Không còn dòng trào ngược 20/20 (100%) Bn sau thủ thuật laser Chưa làm Laser: TM có phổ dòng máu 186 BÀN LUẬN Hiện tượng tăng áp lực trong lòng TM do trào ngược mà nguyên nhân của nó là suy van TM gây ra các triệu chứng như dãn TM nông, nặng chân, phù, thay ñổi màu sắc da, chàm hóa da, loét da và chảy máu(3). Phương pháp (pp) ñiều trị kinh ñiển là phẫu thuật cột quai TM hiển và rút bỏ thân TM. Năm 1860, Friedrich von Trendelenbourg giới thiệu pp phẫu thuật là rạch da ñường ngang phía trên ñùi và cột bỏ TM hiển lớn(2). Sau ñó, Charles Mayo thực hiện ñường rạch da dài từ bẹn ñến ngay trên gối ñể cắt bỏ TM hiển(4). Đầu thế kỷ 20, Mayo và Keller trình bày kỹ thuật lột bỏ TM hiển bằng cách sử dụng dây rút TM gọi là pp Stripping và ñược áp dụng rộng rãi từ 1950 cho ñến ngày nay(4). Phẫu thuật cho kết quả tốt, tuy nhiên ñòi hỏi phải tê tủy hoặc gây mê, hạn chế vận ñộng của bệnh nhân, thời gian hồi phục ñể lao ñộng lâu; có tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, tỉ lệ ñau và dị cảm sau mổ cao cũng như tỉ lệ tái phát các TM dãn cao (70% sau 10 năm)(3) Từ cuối thập niên 90, có các pp ñiều trị mới ít xâm lấn, ít ñau, ít biến chứng và thời gian hồi phục nhanh. Đó là các pp can thiệp nội tĩnh mạch: tia laser, sóng cao tần (Radio frequency), chích xơ(3). Các pp này hiệu quả, an toàn ñược áp dụng ngày càng nhiều trên thế giới. Về nguyên lý tác ñộng: laser và sóng cao tần dùng năng lượng nhiệt tác ñộng lên thành mạch làm xơ hóa thân TM, chích xơ dùng các chất tạo xơ trong lòng TM như Polidocanol hay sodium tetradecylsulfate(3). Cũng như stripping, các pp này có hiệu quả trong ñiều trị các ñoạn TM như thân TM (TM hiển lớn và hiển bé), các TM nông dãn (varicose vein), TM xuyên (perforator vein). Laser nội TM là pp ñiều trị có hiệu quả, chi phí rẻ hơn so với sóng cao tần. Năm 1999, Bone, người Tây Ban Nha, ñã thực hiện ca laser ñầu tiên(8). Năm 2000, Navarro và Min người Mỹ ñã công bố ñầu tiên pp này trên thế giới và Gerard áp dụng năm 2002 tại Pháp(8). Từ ñó ñến nay, pp này ñã ñược thực hiện trên nhiều nước trên thế giới. Các bước sóng laser có thể thực hiện có hiệu quả là 810nm, 940nm, 980 nm, 1470nm(2). Trong ñó bước sóng ñược sử dụng phổ biến là 810nm(2). Tại Việt Nam, 8/2007, các bác sĩ người Pháp ñã thực hiện 5 trường hợp ñầu tiên tại BV Bình Dân TPHCM với laser bước sóng 980nm. 4/2008 tại Trung Tâm MEDIC, chúng tôi ñã thực hiện ca ñầu tiên với máy laser MedArt bước sóng 810nm. Từ 4/2008 – 8 /2009 chúng tôi ñã thực hiện và theo dõi ñược 80 Bn trong 3 tháng và 20 Bn sau một năm. Nguyên lý tác ñộng là chuyển ánh sáng laser thành nhiệt tác ñộng lên thành mạch và làm xơ hóa TM. Laser diode 810 nm bị hấp thụ bởi Hb(3). Các báo cáo trên thế giới về hiệu quả của laser nội TM trong ñiều trị bệnh suy TM nông mạn tính trong nhiều khoảng thời gian khác nhau với các bước sóng khác nhau nhưng ñều cho thấy tỉ lệ thành công khá cao. Min năm 2001 báo cáo 90 ca TM hiển lớn ñiều trị với laser 810nm tại Mỹ, tỉ lệ thành công sau 6 tháng là 96% và sau 2 năm là > 90%(5). Navarro năm 2001 báo cáo 40 ca TM hiển lớn với laser 810nm tại Mỹ, tỉ lệ thành công trong 4 tháng là 100%(7). Tại Pháp năm 2002, Gerard theo dõi 20 ca TM hiển lớn ñiều trị với laser 980nm trong vòng 1 tháng, tỉ lệ thành công là 100%. Sadick (năm 2004) theo dõi 30 ca TM hiển lớn ñiều trị bằng laser 810nm trong 24 tháng với tỉ lệ thành công là 97%(1). Thành công ñược ñánh giá dựa trên lâm sàng là không có TM nông dãn tái phát, giảm triệu chứng và trên siêu âm Doppler không thấy dòng trào ngược, TM hiển bị tắc hoàn toàn. Chúng tôi theo dõi 80 trường hợp với 95 TM hiển (89 TM hiển lớn và 6 TM hiển bé) trong vòng 3 tháng, cho thấy 100% có kết quả tốt trên siêu âm, > 90% giảm hẳn các triệu chứng lâm sàng, 85% các TM nông xẹp hoàn toàn sau laser 1 tháng, 15% còn các nhánh dãn ñược thực hiện bằng pp Muller (rút bỏ TM dãn bằng móc với ñường rạch da nhỏ 3mm) sau ñó 1 tháng và không tái phát TM nông dãn sau 3 tháng. 20 Bn ñược thực hiện siêu âm Doppler sau 1 năm thấy TM hiển bị tắc và teo nhỏ không còn thấy. Các nghiên cứu trên thế giới ñều cho thấy siêu âm sau 1 tháng sẽ thấy TM bị tắc hoàn toàn, không có phổ dòng chảy, sau 3 tháng thấy kích thước TM nhỏ hơn so với trước, sau 1 năm TM teo nhỏ(2). Nhiều nghiên cứu trên thế giới so sánh hiệu quả giữa các pp nội TM Sau làm laser: TM bị tắc hoàn toàn, không còn phổ dòng máu 187 và phẫu thuật ñều cho thấy lợi ñiểm nổi bật của các pp này về mặt thẩm mỹ, hồi phục nhanh, chi phí nằm viện ít và tỉ lệ tái phát ít hơn. Tỉ lệ tái phát của phẫu thuật stripping là 15-70% sau 5 – 10 năm(3). Biến chứng xảy ra trong và sau thủ thuật là rất hiếm và thường là có thể chịu ñược và hết trong thời gian ngắn. Các biến chứng do phẫu thuật, do gây mê hoặc tê tủy sống không xảy ra nhờ thực hiện bằng gây tê tại chỗ. Trong quá trình thực hiện, Bn không có cảm giác ñau nhờ ñược tiêm dung dịch thuốc tê xung quanh thân TM. Một số Bn có cảm giác khó chịu hoặc nóng và hết sau khi chấm dứt thủ thuật. Nhiều báo cáo trên thế giới cho thấy mức ñộ an toàn của pp laser nội tĩnh mạch. Min và Khilnani báo cáo 499 ca ñiều trị với laser 810nm ghi nhận không có huyết khối TM sâu, không có phỏng da, dị cảm, 24% có vết thâm tím xung quanh thân TM ñược ñiều trị và biến mất trong vòng 1 tuần(5). Các báo cáo khác cho thấy tỉ lệ huyết khối TM sâu, phỏng và dị cảm sau thủ thuật là < 1%(3). Kenneth Myers báo cáo 404 TM hiển ñược ñiều trị chỉ có 2 trường hợp có huyết khối không hoàn toàn TM khoeo ñược phát hiện qua siêu âm kiểm tra và tự khỏi sau 3 tuần; 1 trường hợp bị thuyên tắc phổi sau 3 ngày(2). Các tác giả cho rằng biến chứng chỉ xảy ra khi ñầu dây laser ở sai vị trí(5) (ví dụ: ñầu dây laser ñi vào tĩnh mạch sâu). Chúng tôi không ghi nhận có trường hợp nào bị huyết khối TM sâu và phỏng da. > 90% trường hợp có vết thâm tím lan ra xung quanh thân TM do hiện tượng xuất tiết máu từ trong lòng TM ra mô dưới da và mất hoàn toàn trong vòng 1 tháng. Không có trường hợp nhiễm trùng ở vị trí ñâm kim. Sau thủ thuật Bn có thể vận ñộng ñược ngay và có thể làm việc bình thường sau 1 ngày. Khoảng 30% trường hợp ghi nhận cảm giác căng ñau ở ñùi dọc theo TM ñiều trị khi ñi trong vòng 1 tuần và ñáp ứng tốt với thuốc giảm ñau thông thường. Chúng tôi gặp một số khó khăn trong quá trình thực hiện thủ thuật. Có 2 trường hợp luồn dây laser rất khó khăn, trong ñó 1 trường hợp ñi vào nhánh ra da của TM hiển và 1 trường hợp ñi vào nhánh xuyên (ánh sáng laser biến mất). Cả 2 trường hợp này sau ñó ñều ñiều chỉnh ñược dây laser vào ñúng vị trí. 1 trường hợp ñoạn thân TM hiển ở ñùi quá ngoằn ngoèo, guide-wire không ñi qua ñược, chúng tôi phải chia làm 2 ñoạn và ñâm kim 2 lần ñể ñể ñiều trị laser. Một số trường hợp, TM bị co thắt nhiều sau ñâm kim vả không thể luồn guide-wire, chúng tôi phải dùng PP Muller ñể bộc lộ TM. 5 trường hợp huyết khối ñoạn dưới cẳng chân của TM hiển lớn, chúng tôi thực hiện laser ñoạn phía trên từ quai ñến gần ñoạn có huyết khối. Tất cả các trường hợp này sau thủ thuật ñều có kết quả tốt. Tassiopoulos ñã báo cáo kinh nghiệm thực hiện các trường hợp TM xoắn, huyết khối TM nông giống như chúng tôi tại hội nghị mạch máu Châu Âu Paris 2009 và cho kết quả rất tốt(9). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 80 Bn với 95 TM hiển ñược ñiều trị, chúng tôi nhận thấy Laser nội TM ñiều trị suy TM nông chi dưới là pp ñiều trị ít xâm lấn, tỉ lệ thành công cao, ít biến chứng, không có các biến chứng cùa gây mê và phẫu thuật. Lợi ñiểm của pp này là có thể ñiều trị ngoại trú, tính thẫm mỹ cao, thời gian hồi phục nhanh, bn có thể vận ñộng ngay sau thủ thuật. Phương pháp này có thể thay thế phẫu thuật cổ ñiển trong tương lai ở nước ta. Tuy nhiên kết quả của các nghiên cứu trên thế giới và của chúng tôi còn giới hạn trong thời gian ngắn, cần theo dõi dài hạn hơn trong tương lai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Gerard JL, Desgranges P, Becquemine J. Feasibilty of endovenous laser fort the treatmentof greater saphemous varicose veins: one month outcome in a series of 20 outpatients. J Mal Vasc 2002; 27: 222-5 2. Kenneth Myers, Robert Fris and Damien Jolley. Treatment of varicose veins by endovenous laser therapy: assessment of results by ultrasound surveillance. MJA 2006; 185 (4): 199-202 3. Mark H, Meissner, Pannier F. Primary chronic venous disorders. J Vasc sur 2007; 46: 54s-65s. 4. Mayo CH. Varicose veins of the lower extremity. St. Paul Med J. 1900;2:595. 5. Min R,Zimmet S, Isaacs M, Forrestal M, Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein. J Vasc Interv Radiol 2001; vol 12: 1167-71 6. Myers TT. Results and technique of stripping operation for varicose veins. JAMA. 1957;163(2):87–92 7. Navarro L, Min R, Bone C. Endovenous laser: anew minimally invasive method of treatment for varicose veins –preliminary observation using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg 2001; 27: 117-22 8. Pannier F, Rabe E, Mid-term results following endovenous laser ablation of saphenous veins with a 980 nm diode laser. International Angiology-vol 27-12/2008, p 475-481 9. Tassiopoulos A.K, Gasparis A.P, Labropoulos N. Are there any veins which should be excluded from endovenous ablation ?. Controversies and updates in vascular surgery Paris 2009, 447-9