Điều trị trụt nướu bằng phẫu thuật tạo vạt bán nguyệt di chuyển về phía thân răng

287 ĐIỀU TRỊ TRỤT NƯỚU BẰNG PHẪU THUẬT TẠO VẠT BÁN NGUYỆT DI CHUYỂN VỀ PHÍA THÂN RĂNG Hoàng Hải*, Hoàng Tử Hùng**. Trần Giao Hòa** TÓM TẮT Mục tiêu: Phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của phương pháp tạo vạt bán nguyệt di chuyển về phía thân răng trong điều trị những sang thương trụt nướu ≤ 3mm. Phương pháp: Dữ liệu của 24 bệnh nhân với 34 răng, độ trụt nướu ≤ 3mm, tuổi từ 18 đến 61. Độ trụt nướu, chiều ngang trụt nướu, chiều cao nướu sừng hóa, độ sâu thăm dò khe nướu, mức bám dính lâm sàng được đo trước phẫu thuật và 3 tháng sau phẫu thuật. Ngoài ra còn đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ, độ nhạy cảm chân răng, và mức độ đau sau phẫu thuật. Kết quả: Độ che phủ chân răng trung bình là 69,22 ± 32,39% (p<0,001), che phủ hoàn toàn là 41,2% (p<0,001). Chiều cao nướu sừng hóa, mức bám dính lâm sàng tăng sau phẫu thuật tăng có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Vẻ thẩm mỹ mô nướu và độ nhạy cảm chân răng có sự cải thiện đáng kể. Kết luận: Phẫu thuật tạo vạt bán nguyệt di chuyển về phía thân răng là phẫu thuật đáng tin cậy và có thể áp dụng để điều trị các sang thương trụt nướu nhỏ, mức độ I phân loại Miller. Từ khóa: Trụt nướu, vạt bán nguyệt di chuyển về phía thân răng. ABSTRACT THE TREATMENT OF GINGIVAL RECESSION BY CORONALLY POSITIONED SEMI-LUNAR FLAP Hoang Hai; Hoang Tu Hung; Tran Giao Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 287 - 294 Objective: The objective of this clinical experimental study was to assess the effectiveness of the surgical technique using a coronally positioned semi-lunar flap in the treatment of gingival recession ≤ 3mm. Method: 24 patients, with age ranging from 18 to 61 years old, were treated for gingival recession ≤ 3mm on 34 teeth. The severity and width of gum recession, the heigth of keratinized gingival, the sulcular depth and attachment loss were assessed before surgical treatment and after 3 months. Patient’s satisfaction was also recorded in regard to esthetics, postoperative root sensitivity and pain. Results: The average root covering obtained was 69.22± 32.39% (p<0.001) and complete root covering, 41.2% (p<0.001). There was a statistically significant increase in the height of keratinized gingival and the level of epithelial attachment following surgery (p<0.001). A significant improvement was noted in regard to the esthetics of gingival appearance and tooth sensitivity. Conclusion: The surgical technique using a coronally positioned semi-lunar flap proved to give predictable results and would be indicated in the cases of mild gingival recession, type I according to the classification of Miller. Keywords: Gingival recession, semilunar coronally positioned. * Khoa RMH bệnh viện Nhân Dân Gia Định ** Khoa RMH, Đại học Y Dược, thành phố Hồ Chí Minh Địa chỉ liên lạc: BS Hoàng Hải ĐT: 0913.765.756 Email: Haihoang3003@yahoo.com.vn 288 ĐẶT VẤN ĐỀ Trụt nướu là tình trạng di chuyển của nướu viền về phía chóp so với đường nối men–xê măng làm lộ bề mặt chân răng gây mất vẻ đẹp của bộ răng cũng như nụ cười, bề mặt chân răng bị lộ gây ê buốt và khó kiểm soát mảng bám dẫn đến dễ sâu răng(1). Trụt nướu là tình trạng khá thường gặp trên lâm sàng, với mức độ và tỉ lệ tăng theo tuổi và không phải lúc nào cũng dễ xử lý. Trong các thập niên gần đây nhiều tác giả đã giới thiệu và không ngừng cải tiến các kỹ thuật để tạo hình nướu trong các trường hợp trụt nướu mặt ngoài của răng, đặc biệt là vùng răng trước.Thẩm mỹ và ê buốt chân răng thường là lý do bệnh nhân yêu cầu thực hiện phẫu thuật này. Kết quả mong muốn cuối cùng là khả năng che phủ tối đa chân răng bị lộ lâu dài theo thời gian cũng như sự hòa hợp về màu sắc, hình dáng của mô nướu được ghép với các mô chung quanh.Tuy nhiên phẫu thuật điều trị trụt nướu là một loại phẫu thuật tạo hình đòi hỏi sự khéo léo, do đó với cùng chỉ định và tình trạng tổn thương, nói chung áp dụng kỹ thuật càng đơn giản, khả năng thành công càng cao. Kỹ thuật tạo vạt bán nguyệt di chuyển về phía thân răng được Tarnow giới thiệu đầu tiên năm 1986(2). Đây là loại vạt có cuống được nhiều tác giả báo cáo trong y văn và chứng minh là có hiệu quả trong việc che phủ chân răng bị trụt nướu. Hiện nay ở Việt Nam, chưa có công trình nghiên cứu phương pháp điều trị trụt nướu bằng vạt bán nguyệt di chuyển về phía thân răng được công bố. Nghiên cứu này được thực hiện với mong muốn đánh giá khả năng ứng dụng phẫu thuật tạo vạt bán nguyệt di chuyển về phía thân răng để điều trị các sang thương trụt nướu nhỏ, mức độ Miller. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tổng số 24 bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Các bệnh nhân đến khám và điều trị tại bộ môn nha chu khoa Răng hàm mặt, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 12/2007 đến tháng 5/2008. Lý do đến khám là trụt nướu gây mất thẩm mỹ hoặc ê buốt chân răng. Tất cả bệnh nhân đều tự nguyện tham gia nghiên cứu sau khi được giải thích đầy đủ về chương trình điều trị, kết quả và các yếu tố nguy cơ có thể gặp. Nếu đồng ý bệnh nhân sẽ ký giấy cam kết. Tiêu chuẩn chọn bệnh Răng được chọn là các răng hàm trên có độ trụt nướu ≤ 3mm đo từ đường nối men–xê măng đến bờ nướu, mức độ I phân loại Miller, độ sâu thăm dò khe nướu <3mm, không chảy máu khi thăm khám, chiều cao nướu sừng hóa ≥3mm. Bệnh nhân có vệ sinh răng miệng tốt hoặc đã được cải thiện sau khi thực hiện theo hướng dẫn. Ngoài ra bệnh nhân cần hợp tác trong suốt thời gian nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Răng cần che phủ chân răng đang bị viêm nha chu tiến triển, bị sâu hay có phục hình. Bệnh nhân đang sử dụng những thuốc có ảnh hưởng sự lành thương của mô nha chu, hút thuốc lá hoặc có chống chỉ định phẫu thuật chung. 289 Chuẩn bị bệnh nhân Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được điều trị sơ khởi bao gồm hướng dẫn phương pháp chải răng, cạo vôi, đánh bóng răng, xử lý mặt gốc răng, mài chỉnh khớp cắn nếu cần; lấy dấu, đổ mẫu thạch cao. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT Giai đoạn phẫu thuật Mô tả kỹ thuật Khi phẫu thuật tất cả các răng trong tình trạng không có mảng bám, mô nướu lành mạnh không chảy máu tự phát hoặc khi thăm khám. Bề mặt chân răng bị lộ được làm phẳng với mũi khoan hoàn tất để lấy đi những gờ, rãnh và giảm độ lồi của chân răng. Kỹ thuật vạt bán nguyệt di chuyển về phía thân răng(48) Thực hiện đường rạch cong hình bán nguyệt như đường cong của bờ nướu từ gai nướu phía gần đến gai nướu phía xa. Đường rạch không được kết thúc ở đỉnh gai nướu, cần để lại tối thiểu 2mm ở mỗi đầu của vạt, vì đây là đường cấp máu nuôi dưỡng vạt. Điểm cong nhất của vạt (về phía chóp) phải bảo đảm nằm trên xương ổ sau khi vạt được di chuyển về phía thân răng, do đó đường rạch có thể cong nhiều hơn về phía đáy hành lang nếu nướu dính không đủ. Cắt tách tạo vạt dày bán phần về phía thân răng (Hình 1.1). Thực hiện đường rạch trong khe nướu mặt ngoài. Cắt tách vạt dày bán phần để thông với vạt được cắt tách từ đường rạch bán nguyệt. (Hình 1.2). Đặt vạt về phía thân răng đến đường nối men- xê măng và giữ với gạc ẩm trong 5 phút (Hình 1.3). Đắp nhẹ nhàng một lớp mỏng bột băng nha chu. Khâu cố định vạt bằng mũi khâu treo đơn và mũi khâu đệm (nếu cần) với chỉ không tiêu 5.0. Hình 1: Sơ đồ di chuyển vạt bán nguyệt di chuyển về phía thân răng(30) 290 Hình 1.1: Sơ đồ đường rạch cong hình bán nguyệt(3). Hình 1.2: Sơ đồ cắt tách tạo vạt dày bán phần(3). Hinh 1.3: Vạt đã được bóc tách và di chuyển về phía thân răng. Giai đoạn sau phẫu thuật Bệnh nhân được hướng dẫn: - Sử dụng dung dịch Chlorhexidine 0,12% (Eludril, Pierre Fabre, Pháp) súc miệng ngày 3 lần trong 10 ngày đầu sau phẫu thuật và dùng thuốc giảm đau nhóm Acetaminophen dùng nếu có đau. - Không chải răng trong hai tuần đầu sau phẫu thuật, chỉ dùng gòn hoặc gạc tẩm dung dịch Chlorhexidine 0,12% lau các răng vùng phẫu thuật. Không sử dụng chỉ nha khoa vùng che phủ chân răng trong hai tuần đầu.Tránh những chấn thương, áp lực, va chạm tại vùng phẫu thuật, không kéo môi má trong tháng đầu tiên. Không sử dụng tăm xỉa răng.Chế độ ăn mềm trong 10 ngày đầu. 291 - Tháo bỏ bột băng sau 7 ngày, cắt chỉ sau 10 đến 15 ngày. - Tái khám 2 ngày sau phẫu thuật, hàng tuần trong tháng đầu tiên, sau đó mỗi tháng một lần để nhắc nhở phương pháp vệ sinh răng miệng, kiểm soát mảng bám, cạo vôi răng nếu cần. Đến cuối tháng thứ 3 đánh giá lại theo các tiêu chuẩn đánh giá sau phẫu thuật. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp đánh giá Việc đánh giá trước phẫu thuật được thực hiện sau 4 tuần điều trị sơ khởi và 3 tháng sau khi điều trị. Đánh giá về mô nướu Để đánh giá tình trạng mô nướu dùng dụng cụ endodontic finger spreader có nút chặn cao su để đánh giá các thông số sau: Độ trụt nướu tính theo chiều cao Khoảng cách từ đường nối men– xê măng đến bờ nướu tại điểm giữa mặt ngoài, đặt theo trục răng (hình 2.1, 2.2). Bề rộng vùng trụt nướu Được đo ngay đường nối men – xê măng từ bờ nướu phía gần đến bờ nướu phía xa (hình 2.1). Chiều cao của nướu sừng hóa Đo từ bờ nướu đến tiếp nối nướu - niêm mạc (hình 2.1, 2.2). Độ dày mô nướu sừng hóa Đo tại điểm giữa mặt ngoài, cách bờ nướu 1,2mm về phía chóp bằng dụng cụ endodontic finger spreader có nút chặn cao su. Độ sâu thăm dò khe nướu Đo từ bờ nướu đến đáy khe nướu bằng cây đo túi Williams đặt theo trục răng (hình 2.2). Mất bám dính lâm sàng Đo từ đường nối men-xê măng đến đáy của khe nướu, tính bằng tổng của độ trụt nướu và độ sâu thăm dò khe nướu (hình 2.2). Hình 2: Các vị trí được đánh giá 292 Hình 2.1: 1-Độ trụt nướu; 2-Chiều ngang trụt nướu; 3-Chiều cao nướu sừng hóa Hình 2.2: Sơ đồ minh họa: 1-Độ trụt nướu; 2-Độ sâu thăm dò khe nướu; 3-Mất bám dính lâm sàng; 4-Chiều cao nướu sừng hóa Đánh giá tình trạng vệ sinh răng miệng và viêm nướu Việc đánh giá tình trạng viêm nướu bằng chỉ số nướu (GI) và tình trạng vệ sinh răng miệng bằng chỉ số màng bám (P/I). Đánh giá sự nhạy cảm ngà Đánh giá sự nhạy cảm ngà bằng cách dùng dụng cụ thổi hơi của ghế nha khoa thổi với áp lực vừa phải và cách răng bị trụt nướu 2cm, thổi ba lần, mỗi lần 1-2 giây. Bệnh nhân tự ghi vào phiếu đánh giá cảm nhận ê buốt theo thang tương đương nhìn thấy (VAS: visual analog scale). Đánh giá vẻ thẩm mỹ Bệnh nhân đánh giá một trong 4 mức độ là: rất hài lòng, hài lòng, tạm được và không hài lòng. KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu gồm 24 bệnh nhân (9 nam và 15 nữ), tuổi từ 23 đến 60, tuổi trung bình là 45,09 ± 9,89, với 34 răng bị trụt nướu. Số răng được điều trị là 34 răng hàm trên, sự phân bố như sau: 12 răng cửa, 6 răng nanh, 15 răng cối nhỏ, 1 răng cối lớn. Bảng 1: Các thông số lâm sàng trước phẫu thuật và 3 tháng sau phẫu thuật Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật N=34 x σ x σ p P/I 0,59 0,50 0,50 0,056 GI 0,59 0,50 0,29 0,46 0,01 Độ trụt nướu 2,17 0,39 0,71 0,82 0,001 Chiều ngang trụt nướu 3,07 0,48 0,97 1,04 0,001 293 Độ sâu thăm dò khe nướu 1,09 0,40 0,91 0,34 0,02 Mất bám dính lâm sàng 3,25 0,67 1,61 0,98 0,001 Chiều cao nướu sừng hóa 3,65 0,52 5,01 0,56 0001 Nhạy cảm chân răng 5,18 2,1 1,18 1,24 0,001 (x:trung bình, σ: độ lệch chuần) Kết quả sau 3 tháng phẫu thuật cho thấy: Về khả năng che phủ chân răng Tỉ lệ phần trăm trung bình che phủ chân răng sau phẫu thuật là 69,22 ± 32,39% (p <0,001). Độ trụt nướu trung bình trước phẫu thuật là 2,17±0,39mm (biên độ từ 1,5mm đến 3mm), độ trụt nướu trung bình 3 tháng sau phẫu thuật giảm xuống còn là 0,71±0,82mm (biên độ từ 0mm đến 3mm). Số răng được che phủ hoàn toàn là 14 răng trong tổng số 34 răng, tương đương với tỉ lệ phần trăm che phủ chân răng hoàn toàn là 41,2%. Về sức khỏe mô nha chu Độ sâu thăm dò khe nướu giảm nhẹ là 0,18±0,30mm. Mức bám dính lâm sàng tăng trung bình là 1,63±0,65mm. Chiều cao nướu sừng hóa tăng trung bình là 1,37 ± 0,38mm. Chỉ số mảng bám và chỉ số nướu trước phẫu thuật (28 ngày sau điều trị sơ khởi) và 3 tháng sau phẫu thuật ở độ 0 cho thấy có sự kiểm soát tốt mảng bám trong giai đoạn nghiên cứu. Về tính thẩm mỹ: 94,15% bệnh nhân đánh giá là rất hài lòng và hài lòng về kết quả. Ngoài ra tình trạng ê buốt chân răng được cải thiện đáng kể. BÀN LUẬN Thiết kế nghiên cứu của nghiên cứu này là thử nghiệm lâm sàng, không có nhóm chứng, so sánh kết quả trước phẫu thuật và 3 tháng sau phẫu thuật để xác định hiệu quả của phẫu thuật tạo vạt bán nguyệt di chuyển về phía thân răng trong điều trị trụt nướu. Kết quả nghiên cứu được so sánh với các nghiên cứu có cùng phương pháp điều trị trụt nướu bằng phẫu thuật tạo vạt bán nguyệt di chuyển về phía thân răng gồm: - Nghiên cứu của Jahangirnezhad M (2006) gồm hai nhóm là nhóm thử nghiệm cố định vạt bằng chất dán mô Epiglu và nhóm chứng không sử dụng Epiglu (Epiglu, Meyer-Haake, Đức)(4). - Nghiên cứu của Bittencourt S.và cs (2006, 2007) có cùng phương pháp phẫu thuật nhưng thực hiện bằng vi phẫu và cố định vạt bằng keo dán mô(5). Nghiên cứu của Bittencourt S. và cs (2007) so sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm là nhóm thử nghiệm xử lý mặt gốc răng bằng EDTA và nhóm chứng không sử dụng EDTA(6). Nghiên cứu của Jahangirnezhad M. (2006), Bittencourt S. và cs (2006, 2007) và nghiên cứu này có những điểm tương tự là: phương pháp phẫu thuật là tạo vạt bán nguyệt di chuyển về phía thân răng, tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, tiêu chuẩn đánh giá trước và sau phẫu thuật, phương pháp chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật và săn sóc sau phẫu thuật. 294 Tuy nhiên, nghiên cứu giữa các nhóm cùng phương pháp phẫu thuật có thể có kết quả khác nhau là do: yếu tố liên quan đến bệnh nhân khác nhau như hút thuốc, chương trình tái khám theo dõi; yếu tố giải phẫu vùng trụt nướu khác nhau như kích thước vùng trụt nướu, độ dày của nướu dính, vị trí của răng; yếu tố liên quan đến kỹ thuật như phương pháp xử lý mặt gốc răng, phương pháp cố định vạt (Jahangirnezhad M., Bittencourt S. và cs. cố định vạt bằng keo dán mô, nghiên cứu này cố định vạt bằng phương pháp khâu); cũng như kinh nghiệm và kỹ năng của các tác giả khác nhau. Độ trụt nướu Kết quả nghiên cứu (bảng 2) cho thấy phương pháp tạo vạt bán nguyệt di chuyển về phía thân răng có hiệu quả trong điều trị sang thương trụt nướu mức độ I Miller. Bảng 2: So sánh tỉ lệ che phủ chân răng với các nghiên cứu khác. Tác giả (năm) Thời gian theo dõi (tháng) Số răng / số bệnh nhân Trung bình che phủ chân răng (%) Che phủ hoàn toàn chân răng (%) Giá trị P Jahangirnezhad (2006)* 3 16/8 77,96 0 Jahangirnezhad (2006) 3 16/8 69,10 Không ghi nhận kết quả 0 Bittencourt và cs (2006) 6 17/17 90,95 52,94 < 0,05 Bittencourt và cs (2007). 6 15/15 70,2 40,0 0,01 Bittencourt và cs (2007) 6 15/15 90,10 66,7 0,01 Nghiên cứu này (2008). 3 34/24 69,22% 41,2% 0,001 *: Vạt được cố định bằng Epiglu, †Bề mặt chân răng được xử lý với EDTA. Độ sâu thăm dò khe nướu, mức bám dính lâm sàng, chiều cao sừng hóa Độ trụt nướu thực sự là khoảng cách từ đường nối men-xê măng đến mức biểu mô kết nối, hay nói cách khác chính là mức bám dính lâm sàng. Đánh giá trụt nướu nên dựa trên vị trí trụt nướu thực sự, không chỉ dựa trên vị trí của bờ nướu viền(13). Theo Wennström J.L. (1996) sau phẫu thuật điều trị trụt nướu, độ sâu khe nướu dưới 2mm và mức bám dính lâm sàng tăng là những tiêu chuẩn thành công của kỹ thuật che phủ chân răng(10). Trong nghiên cứu này, sau 3 tháng sau phẫu thuật tất cả các trường hợp nướu đều săn chắc, bám chặt vào răng, khe nướu không sâu quá 1,5mm và không chảy máu tự phát hay khi thăm khám, mức bám dính lâm sàng tăng, có nghĩa là có sự phục hồi mô nha chu viền trong tình trạng khỏe mạnh.Tuy nhiên đánh giá này chỉ có tính suy đoán vì không được đánh giá được về mặt mô học. Cho đến nay chỉ có rất ít báo cáo mô học đánh giá về bám dính của mảnh ghép vào bề mặt chân răng. Có nhiều ý kiến khác nhau về loại bám dính nào sẽ đạt được sau phẫu thuật che phủ chân răng. Một số tác giả cho là bám dính biểu mô kéo dài, một số khác cho là bám dính mô liên kết hoặc phối hợp cả hai. Nghiên cứu mô học trên động vật chứng minh vùng 295 nướu mới được tạo ra bằng kỹ thuật che phủ chân răng có khoảng 50% là bám dính liên kết mới và 50% là bám dính biểu mô với kỹ thuật vạt trượt di chuyển sang bên (Winderman và Wentz 1965, Caffesse và cs 1984) hay vạt trượt về phía thân răng (Gottlow và cs. 1986)(*). Một số tác giả cho là khả năng tạo được bám dính mô liên kết mới ở những vùng trụt nướu nhỏ thuận lợi hơn những vùng trụt nướu rộng, có lẽ vì dây chằng nha chu ở phía bên vùng trụt nướu là nguồn mô hạt mà từ đó mà từ đó bám dính mô liên kết mới được hình thành(8,9). Kết quả của nghiên cứu này cho thấy có sự gia tăng có ý nghĩa lâm sàng và thống kê của chiều cao nướu sừng hóa. Gia tăng nướu sừng hóa và không làm ngắn ngách hành lang là ưu điểm của phương pháp điều trị trụt nướu bằng phẫu thuật tạo vạt bán nguyệt di chuyển về phía thân răng. Sự gia tăng chiều cao nướu sừng hóa do lớp mô hạt có nguồn gốc từ dây chằng nha chu được tạo thành ở vùng bán nguyệt bị lộ mô liên kết sẽ dần dần trở thành lớp mô nướu như trước khi phẫu thuật. Ngoài ra đường tiếp nối nướu - niêm mạc có khuynh hướng tái tạo mô trở lại vị trí nguyên thủy sau khi bị cắt tách và di chuyển về phía thân răng làm gia tăng nướu sừng hóa và không làm ngắn ngách hành lang(8,9) (*) Dẫn theo Giancarlo A(7), Linlhe J(8) ,Wennström J. L(9) Thẩm mỹ mô nướu Một trong những lý do chính để thực hiện phẫu thuật che phủ chân răng bị trụt nướu là yêu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân. Khi đánh giá thẩm mỹ, tỉ lệ trung bình che phủ chân răng và đặc biệt tỉ lệ che phủ hoàn toàn chân răng là rất quan trọng và quyết định thành công của phẫu thuật. Việc đánh giá này dựa trên các số đo tính bằng mm và tỉ lệ phần trăm. Ngoài ra nghiên cứu này ghi nhận kết quả thẩm mỹ mô nướu sau phẫu thuật như sau: + Có 11 trường hợp có tạo sẹo. Tuy nhiên đường sẹo này rất mảnh và không thấy được khi bệnh nhân nói hay cười nên không ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ. + Vùng nướu được phẫu thuật của các răng có sự hài hòa màu sắc, hình dáng, kích thước, độ mịn bề mặt của vùng được ghép so với mô chung quanh. Phương pháp phẫu thuật này đỉnh vạt nằm cao về phía tiếp nối nướu - niêm mạc nên thích hợp cho những bệnh nhân có đường cười lộ nướu cao. Gai nướu gần và xa của răng điều trị được bảo tồn nên không ảnh hưởng thẩm mỹ. Đây là một trong những ưu điểm của kỹ thuật. ĐỀ XUẤT Trên cơ sở nghiên cứu này, chúng tôi có một số đề xuất như sau: Những trường hợp bệnh nhân có yêu cầu che phủ chân răng với độ trụt nướu dưới 3mm, mức độ I Miller, phương pháp tạo vạt bán nguyệt di chuyển về phía thân răng là thích hợp, do có những ưu điểm là: + Khả năng che phủ chân răng cao và có thể che phủ nhiều răng cạnh nhau trong cùng một lần phẫu thuật. + Mô nướu lành thương không viêm nhiễm, săn chắc, bám chặt vào răng với độ sâu khe nướu nhỏ. + Tăng chiều cao nướu dính và không làm ngắn đáy hành lang. + Giảm ê buốt chân răng đáng kể. 296 + Đạt được kết quả thẩm mỹ cao, đặc biệt cho những bệnh nhân có đường cười hở nướu nhiều. + Không đau và ít biến chứng sau phẫu thuật hơn các phương pháp ghép nướu tự do không cuống khác, do chỉ có một vùng phẫu thuật. + Thời gian phẫu thuật nhanh và ít tốn kém. Để đảm bảo khả năng che phủ tối đa chân răng bị trụt nướu, cần tuân thủ các tiêu chuẩn chọn bệnh cũng như các bước điều trị.Về tiêu chuẩn chọn bệnh, răng được điều trị cần có độ trụt nướu bằng hoặc dưới 3mm, mức độ I Miller, độ sâu khe nướu dưới 3mm, chiều cao nướu dính tối thiểu là 3mm và chúng tôi đề nghị thêm một tiêu chuẩn là độ dày nướu dính trên 1,3mm. Kết quả ổn định lâu dài phụ thuộc vào chương trình tái khám và phương pháp chải răng của người bệnh. KẾT LUẬN Theo dõi kết quả sau 3 tháng điều trị trụt nướu bằng phẫu thuật tạo vạt bán nguyệt di chuyển về phía thân răng trên 24 bệnh nhân với 34 răng cho thấy phẫu thuật tạo vạt bán nguyệt di chuyển về phía thân răng là phẫu thuật đáng tin cậy và có thể áp dụng để điều trị các sang thương trụt nướu nhỏ do có sự cải thiện đáng kể của diện tích chân răng bị lộ sau phẫu thuật, sức khỏe của mô nha chu, giảm ê buốt chân răng, đạt được kết quả thẩm mỹ cao. CA LÂM SÀNG 1: Phẫu thuật tạo vạt bán nguyệt di chuyển về phía thân răng trên răng 22. Hình a. Trước phẫu thuật. Hình b. Tạo đường rạch hình bán nguyệt và di chuyển vạt về phía thân răng. Hình c. Khâu cố định vạt. 297 Hình d. Đắp bột băng nha chu. Hình e. Sau 3 tháng phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American academy of periodontology: Glossary of periodontal terms, 4th ed. Chicago: American academy of periodotology; 2001: 44. 2. Tarnow D.P.: Semilunar coronally repositioned flap. J Clin Periodontol 1986; 13: 182-185. 3. Lindhe J., Karring T., Lang N.P.: Clinical periodontology and implant dentistry 4th edition. Blackwell, 2003: 576-615. 4. Jahangirnezhad M.: Semilunar Coronally Repositioned flap for the treatment of gingival recession with and without tissue adhesives. Journal of Dentistry, Teheran University of Medical Sciences, 2006, Vol: 3, No 1. 5. Bittencourt S.., Del Peloso Ribeiro E., Sallum E.A., et al.: Comparative 6-month clinical study of a semilunar coronally positioned flap and subepithelial connective tissue graft for the treatment of gingival recession. J. Clin Periodontol, 2006; 77(1). 14. 6. Bittencourt S., Del Peloso Ribeiro E., Sallum E.A., et al.: Root surface biomodification with EDTA for the treatment of gingival recession with a semilunar coronally repositioned flap. Journal of Periodontology, 2007; 78(9): 1695-1701. 7. Giancarlo A., Michele N., Robertor.,et al.: Free gingival grafts to increase keratinized tissue: A retrospective long-term evaluation (10 to 25 years) of outcomes. Journal of Periodontology, 2008, 79 (4): 587-594. 8. Lindhe J., Karring T., Lang N.P.: Clinical periodontology and implant dentistry 4th edition. Blackwell, 2003: 576-615. 9. Wennström J.L., Lindhe J.: Role of attached gingiva for maintenance of periodontal health. Healing following excisional and grafting procedures in dogs. J Clin Periodontol 1983; 10: 206-22. 10. Wennström J.L., Zuchelli G.: Increased gingival dimensions. A significant factor for successful outcome of root coverage procedures? A two year prospective clinical study. J Clin Periodontol 1996; 23: 770-777. 11. Bouchard P., Malet J., Borghetti A.: Decision-making in aesthetics: root coverage revisited. Periodontol, 2001; 27: 97-120. 12. Burkhardt R., Lang N.P.: Coverage of localized gingival recessions: comparison of micro - and macrosurgical techniques. J Clin Periodontol, 2005; 32: 287–293. 13. Carranza F.A.: Clinical periodontology 10th edition; Saunders 2006: 369-370