Điều trị u nhầy xoang bằng phương pháp phẫu thuật nội soi mũi xoang

110 ĐIỀU TRỊ U NHẦY XOANG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Nguyễn Thị Quỳnh Lan*; Nguyễn Thị Ngọc Dung* TÓM TẮT Mục tiêu: U nhầy xoang thường có triệu chứng chèn ép ổ mắt, biến dạng vùng mặt. Điều trị u nhầy xoang luôn luôn là phẫu thuật. Đường vào và kỹ thuật mổ được bàn luận để đạt hiệu quả cao. Tại BV Tai Mũi Họng Tp Hồ Chí Minh, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để so sánh giữa phương pháp phẫu thuật theo đường ngòai (M1) với phương pháp nội soi (M2). Kết quả: Qua nghiên cứu 33 trường hợp u nhầy xoang trong thời gian 7 năm (01/1999 – 01/2006) được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi M2, chúng tôi nhận thấy lồi mắt là triệu chứng chủ yếu 88%, 18% chảy mũi, 25% nghẹt mũi, 88% có bào mòn thành ngoài xoang sàng trên CT scan. Thời gian phẫu thuật 30’, săn sóc hậu phẫu đơn giản, thời gian nằm viện ngắn và không có tái phát trong 7 năm theo dõi, rõ ràng là M2 có nhiều ưu thế hơn M1. Kết luận: M2 hiện đang là phương phẫu thuật được lựa chọn tại BV. Tai Mũi Họng TP.HCM để điều trị u nhầy xoang, nhưng phải đúng chỉ định, phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, phải nắm vững kiến thức phẫu thuật. ABSTRACT NASAL ENDOSCOPIC SURGERY IN TREATMENT OF SINUS MUCOCELE Nguyen Thi Quynh Lan, Nguyen Thi Ngoc Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 2 - 2009: 108 - 112 Objectives: Sinus mucocele revealed severe ophtamologic symptoms and facial deformations, required the Surgery Management. The surgical approach and technique are discussed to have effective result> At ENT Hospital, HCMC, we study the difference between external approach (M1) and endoscopic endonasal approach (M2) Results: A study of 33 sinus mucocele over a 7 year period (Jan 1999 – Jan 2006) with endoscopic surgery (M2) is presented. Exophthalmus is a main symptom 88%, 18% rhinorrhea, 25% nasal obtruction, 88% osteolysis of the ethmoido-external wall in CT scan. Short duration of intervention, simple post operative care, short hospitalisation stay and no recurrent case during the 7 year survey, M2 is more convenient than M1. Conclusion: M2 becomes a technique of choice in our ENT hospital-HCM city nowadays, for treatment of sinus mucocele, but we insists on indications, on surgeon’s experience and knowledge. MỞ ĐẦU U nhầy là tổn thương dạng nang, nằm trong một hoặc nhiều xoang mặt, chủ yếu ở vùng sàng trán. U nhầy tiến triển chậm, là hậu quả của sự ứ tắc chất tiết của niêm mạc xoang, bào mòn thành xương, đẩy dạt các cơ quan lân cận, gây ra những biến dạng vùng mặt thậm chí chèn ép ổ mắt, thần kinh thị, sọ não. Điều trị u nhầy xoang luôn luôn là phẫu thuật. Cùng với đà phát triển của Y học thế giới, các thầy thuốc chúng tôi đang bắt tay vào việc tìm kiếm một phương pháp phẫu thuật đơn giản, nhẹ nhàng đối với bệnh nhân mà hiệu quả cao. Vì thế cho nên, hiện nay tại Bệnh viện Tai Mũi Họng việc dùng phương pháp phẫu thuật lấy u nhầy qua nội soi đang trở nên phổ biến tránh để sẹo trên mặt, hậu phẫu ít đau đớn và rút ngắn được thời gian nằm viện của bệnh nhân. * BVTai mũi họng TP Hồ Chí Minh 111 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ 1/1999 đến tháng 1/2006, có 33 bệnh nhân được điều trị tại Trung tâm Tai Mũi Họng, tất cả đều được thực hiện cùng một tiến trình như sau: - Ghi nhận các triệu chứng lâm sàng. - Nội soi mũi xoang đánh giá thương tổn ở khe giữa và khe trên trước mổ. - CT scan để đánh giá kích thước, mức độ bào mòn thành xương, thương tổn của các cơ quan lân cận, chủ yếu là sọ não và mắt. - Khám mắt trước mổ: Đánh giá thị lực và sự vận động của nhãn cầu. - Chuẩn bị trước mổ: + Kháng sinh khi có bội nhiễm. + Hút sạch nhầy ở hốc mũi (nếu có) liên tiếp 2 tới 3 ngày trước mổ. + Kháng viêm đối với những trường hợp có giảm thị lực. - Phẫu thuật: Dẫn lưu u nhầy qua nội soi. - Ghi nhận thời gian phẫu thuật, thời kỳ hậu phẫu và thời gian nằm viện của phương pháp dẫn lưu u nhầy qua nội soi. - So sánh với phương pháp phẫu thuật kinh điển. - Đặt bệnh nhân vào chương trình tái khám định kỳ: + Hàng tuần trong tháng. + Hàng tháng trong 6 tháng. + Mỗi 3 tháng trong một năm. + Mỗi năm trong 5 năm. KẾT QUẢ Giới tính Nữ: 10 – Nam: 23 Tuổi Đa số ở độ tuổi 16 đến 40. 0 5 10 15 20 5-15t 16-40t 41-60t >60t 112 Tiền sử - Chấn thương: 3. - Viêm xoang: 6 (có phẫu thuật xoang là 3). Vị trí - Xoang trán: 8. - Xoang sàng – trán: 24. - Xoang hàm: 1. Triệu chứng lâm sàng - Lồi mắt: 32 - Giảm thị lực: + 4/10: 1 + 6/10: 3 - Vận động nhãn cầu: 1 trường hợp bị giới hạn vận động nhãn cầu - Chảy nước mũi: 3 - Nghẹt mũi: 4 - Polype mũi: 6 Nội soi mũi xoang trước mổ - Xuất tiết: 3 - Polype: 6 - Dãn rộng mỏm móc, bóng sàng: 15 - Khối phồng to vượt khỏi cuốn giữa, lấn khe trên: 2 - Không phát hiện được trên nội soi: 7 CT scan - Bào mòn thành ngoài xâm lấn ổ mắt: 29 - Bào mòn thành sau xoang trán: 1 - Bào mòn thành ngoài và trần xoang sàng: 2 - Bào mòn sàn ổ mắt: 1 Phẫu thuật - Dẫn lưu u nhầy qua nội soi: 32 - Phối hợp với đường ngoài do xương quá cứng: 1 So sánh phẫu thuật dẫn lưu u nhầy qua nội soi (M2 với N2 là 33 với phương pháp phẫu thuật kinh điển (M1 với N1 là 31, tính từ 12/1998 trở về trước). Số trung bình M 2 M1 Thời gian phẫu thuật 30 phút 1 giờ 30 phút Thời kỳ hậu phẫu Ít ñau ñớn Không có sẹo trên mặt Đau ñớn Có sẹo trên mặt Thời gian nằm viện 05 ngày 10 ngày 113 Tái khám định kỳ Nội soi mũi xoang để hút máu bầm, dịch nhầy tránh sẹo dính ở khe giữa, duy trì sự dẫn lưu. Theo dõi dược > 5 năm: 11 28 tháng: 8 6 tháng: 6 3 tháng: 3 1 tuần: 5 BÀN LUẬN Về lâm sàng Bệnh sinh của u nhầy, phần lớn theo nhiều tác giả(1,4,6), là do viêm mãn tính niêm mạc xoang và tắc lỗ thông xoang. Về bệnh sử, chúng tôi có 6 trường hợp có tiền căn viêm xoang, trong đó có 3 trường hợp sau mổ xoang (hơn 10 năm), 3 trường hợp có tiền căn chấn thương xoang hơn 5 năm, và u nhầy thứ phát sau u ác tính có 4 trường hợp trong đó có 1 em bé 13 tuổi, nhưng chúng tôi không đề cập đến trong đề tài này. Triệu chứng đầu tiên đưa bệnh nhân đến khám bệnh là lồi mắt (88%), bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa Mắt, sau đó được chuyển đến BV. Tai Mũi Họng. Khai thác kỹ bệnh sử thì bệnh nhân có cảm giác vướng, cộm mắt từ lâu nhưng không đi khám hoặc có đi khám bác sỹ chuyên khoa mắt nhưng không phát hiện được bệnh. Điều này phù hợp với nhận định của Hazan(3); ông nói tiến triển của u nhầy là gia tăng kích thước nhưng không triệu chứng hoặc triệu chứng nghèo nàn, khi u lớn chèn ép vào ổ mắt thì bệnh nhân mới đến khám. 88% bệnh nhân đến với triệu chứng lồi mắt phù hợp với tổn thương ghi nhận được trên CT scan và trong lúc phẫu thuật: 100% có bào mòn thành ngoài của xoang sàng tức xương giấy. Ở vị trí này, xương rất mỏng mau bị bào mòn và vì u nhầy tiếp tục gia tăng kích thước nên đẩy mắt lồi ra khi không có xương cản trở(1,3,6). 1/33 trường hợp lồi mắt kèm giới hạn vận động nhãn cầu và giảm thị lực còn 4/10 khoảng 1 tuần trước khi vào viện. Mắt hết lồi ngay trong lúc mổ, sau khi mở được vỏ bao u nhầy; vận động nhãn cầu trở nên bình thường khi bệnh nhân hồi tỉnh và thị lực tăng lên vào ngày hậu phẫu thứ nhất, khi bệnh nhân xuất viện ngày thứ 7 sau khi mổ thì thị lực đo được là 8/10. Mờ mắt, giới hạn vận nhãn trong trường hợp này được giải thích là do u quá lớn (kích thước đo được trên CT scan là 3x4x2,5cm và lượng dịch nhầy trong u khi hút ra vào khoảng 18cc); với thể tích này khi đè vào hốc mắt gây giới hạn vận nhãn và mờ mắt. Theo nhiều tác giả(3,4,8) nếu bị chèn ép quá lâu thì thị lực khó hồi phục do thiếu máu nuôi. Về nội soi chẩn đoán trước mổ Hình ảnh chẩn đoán qua nội soi thay đổi tùy kích thước và vị trí của u. U nhầy nhỏ của xoang trán hầu như không làm biến đổi cấu trúc của khe giữa. U nhầy lớn của ngách sàng trán hoặc sàng luôn luôn đẩy phồng vách mũi xoang vào khe giữa, khe trên(2), chúng tôi có một trường hợp u nhầy phồng xuống gần bờ trên cuốn dưới. 114 Như vậy, “nội soi chẩn đoán đóng vai trò quan trọng bởi vì giúp chúng ta có chỉ định phẫu thuật chính xác và đem lại hiệu quả cho phẫu thuật(7,10) ”. Về hình ảnh CT scan Chụp cắt lớp cho thấy đó là một khối mờ đồng nhất trong xoang, có giới hạn rõ, có hình ảnh vôi hóa dạng vỏ trứng ở thành của u nhầy, bào mòn thành xương, 88% các trường hợp u nhầy của chúng tôi là bào mòn thành ngoài xoang sàng xâm lấn vào ổ mắt đây cũng là dạng mà đa số các tác giả gặp(1,3,5,8); tuy bào mòn các thành xương nhưng luôn luôn có vỏ bao, không thâm nhiễm vào tổ chức lân cận. CT scan cho biết chính xác độ lan rộng của u nhầy, đặc biệt là độ bào mòn xương về phía ổ mắt và nội sọ, ngoài ra còn cho biết tương đối chính xác kích thước u, để hướng dẫn thao tác phẫu thuật. 100% các trường hợp phẫu thuật lấy u nhầy qua nội soi của chúng tôi là không có tai biến nhờ nghiên cứu kỹ lưỡng CT scan trước mổ. MRI cho biết chính xác hơn sự liên quan của u nhầy đối với thần kinh thị ở vùng xoang sàng sau, xoang bướm(3,4,5) nhưng chúng tôi chưa đủ điều kiện để chụp. Về phẫu thuật lấy u nhầy xoang qua nội soi Từ rất lâu(1,3,8), chỉ có một phương pháp điều trị u nhầy xoang hữu hiệu là phẫu thuật. Từ trước 1999, chúng tôi phẫu thuật lấy u nhầy xoang trán hoặc sàng trán theo phương pháp kinh điển, đường vào là đường Jacques hoặc Sébileau Lothrop hoặc Unterberger sau đó lột sạch vỏ bao u nhầy và đặt ống dẫn lưu mũi trán 2 tới 3 tháng; còn u nhầy xoang hàm thì chúng tôi làm phẫu thuật Caldwell-Luc, lột sạch vỏ bao và đục lỗ thông mũi xoang ở khe dưới. Tuy phẫu thuật nội soi phát triển ở BV. Tai Mũi Họng từ những năm đầu của thập kỷ 90, nhưng phải chờ đến khi kỹ thuật và máy chụp cắt lớp phát triển, chúng tôi mới thực hiện phẫu thuật lấy u nhầy qua nội soi. Kỹ thuật mổ cũng giống như phẫu thuật nội soi chức năng xoang(7,10): - Đối với u nhầy xoang hàm, chúng tôi mở và bỏ mỏm móc, mở rộng vỏ bao u nhầy, hút sạch dịch chứa trong bao. - Đối với u nhầy xoang sàng và xoang trán, chúng tôi cũng bỏ mỏm móc để làm rộng lối vào xoang sàng, nạo xoang sàng trước, mở vào ngách trán, sau khi đủ rộng thì chúng tôi mới mở vỏ bao u nhầy, hút sạch dịch chứa trong bao, không đặt ống dẫn lưu. - Phẫu thuật lấy u nhầy qua nội soi tôn trọng niêm mạc xoang vì vỏ bao u nhầy chính là niêm mạc xoang bị tổn thương do viêm gây ra hiện tượng tăng tiết(1,3,6), niêm mạc này sẽ hồi phục khi xoang được dẫn lưu và thông khí tốt, phẫu thuật này không làm tổn thương các cơ quan lân cận nhất là thành ngoài (ổ mắt), thành sau xoang trán (nội sọ), trần xoang sàng (nội sọ) khi lột bỏ niêm mạc. Đây là phẫu thuật đơn giản, nhẹ nhàng, phù hợp với sinh lý xoang(5). Từ lâu, phẫu thuật nội soi được lựa chọn hàng đầu trong điều trị viêm xoang mủ hoặc viêm xoang có polype, thì gần đây, phẫu thuật nội soi lại được lựa chọn để điều trị u nhầy xoang(4,5). Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng mổ lấy u nhầy qua nội soi. Theo Klossek(5) không nên chỉ định mổ qua nội soi khi: + Đường vào hẹp, có nguy cơ sẹo dính, dễ tái phát. + U nhầy hai bên đặc biệt là ở xoang trán. 115 + U nhầy có dò ra da. + Khi chưa chắc chắn là u nhầy hoặc khi nghi ngờ u nhầy thứ phát sau u ác tính. Chúng tôi hồi cứu 32 hồ sơ bệnh nhân được mổ lấy u nhầy theo phương pháp kinh điển (M1) và sau đó so sánh với phương pháp lấy u nhầy qua nội soi (M2): - Trong lúc phẫu thuật, M1 chảy máu nhiều vì đường rạch da và lúc bóc tách lấy vỏ bao u nhầy ra khỏi tổ chức lân cận, vì thế thời gian phẫu thuật của M1 dài hơn M2. - Thời kỳ hậu phẫu, M1 gây đau đớn cho bệnh nhân vì đường rạch da và động tác bóc tách, M1 để lại sẹo trên mặt bệnh nhân, xấu nhất là ở bệnh nhân cơ địa sẹo lồi. - Thời gian nằm viện trung bình của M1 kéo dài gấp đôi thời gian nằm viện trung bình của M2. Có 11 bệnh nhân của nhóm M2 tái khám đều đặn và được theo dõi trong 7 năm, chúng tôi nhận thấy chưa có trường hợp nào tái phát. Sự so sánh của chúng tôi, cũng như nhiều tác giả đã làm(3,4,5), cho thấy sự vượt trội của phương pháp phẫu thuật nội soi trong điều trị u nhầy xoang. Hình ảnh Phẫu thuật dẫn lưu u nhầy qua nội soi Trước khi mổ 116 Sau khi mổ dẫn lưu u nhầy qua nội soi CT scan trước mổ Nội soi sau mổ 1 năm KẾT LUẬN Qua các kết quả sơ khởi trên, chúng tôi lựa chọn phẫu thuật nội soi trong điều trị u nhầy xoang mà không cần thiết phải lấy cho hết vỏ bao u nhầy. Tuy đây là phương pháp phẫu thuật đơn giản, nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn nhưng đòi hỏi phải đúng chỉ định và phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, phải nắm vững cấu trúc giải phẫu vùng sọ mặt – mũi – xoang kết hợp với việc nghiên cứu kỹ lưỡng CT scan để giảm thiểu tỷ lệ biến chứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aubry M., Mucocèle, Précis d’ORL, Masson et cie, 1989, 783 – 785. 2. Fombeur J.P., Examen Clinique et endoscopique des fosses nasales et des sinus, ORL, Ellipses, 1996, 308 – 312. 3. Hazan A. et al, A propos de deux cas de mucocèle avec complications ophtalmologiques majeures traitées par chirurgie endonasale endoscopique, Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1996, 113, 92 – 98. 4. Kennedy DW et al, Endoscopic sinus surgery for mucocele : aviable alternative, Laryngoscope, 1989, 885 – 895. 5. Klossek J.M. et al, la Chirurgie endoscopique des mucocèles sinusiennes, Chirurgie endonasale sous guidage endoscopique, Masson, 1995, 110 – 114. 6. Legent F., Les mucocèles, Manuel pratique d’ORL, Masson, 1990, 202 – 204. 7. Nguyễn Quang Quyền, Mũi, Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học, 1995, 399 – 410. 8. Nguyeãn Taán Phong, Phaãu thuaät noäi soi chöùc naêng cô sôû, Phaãu thuaät noäi soi chöùc naêng xoang, Nhaø xuaát baûn Y hoïc, 1999, 115 – 148. 9. Portmann M., Tumeurs beùnignes des sinus de la face, Traiteù de technique Chirurgicale ORL et cevico faciale, Masson, 1983, 225 – 228. 10. Rouvier P. et al, Anatomie des sinus, Encyclopeùdie meùdico Chirurgicale, 20266 A10, 1988, 1 – 20.