Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IVB

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 485 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IVB Nguyễn Thị Bích Thủy*, Vũ Văn Vũ*, Đặng Thanh Hồng*, Trần Thị Ngọc Mai*, Nguyễn Tuấn Khôi*, Võ Thị Ngọc Điệp*, Lê Thị Nhiều*, Hoàng Thị Anh Thư* TÓM TẮT Mở ñầu: Tại BV Ung Bướu mỗi năm có 510 ca ung thư cổ tử cung nhập viện ña phần là giai ñoạn tiến xa. Ung thư cổ tử cung gia ñoạn IVB chiếm 10,5%. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của ñiều trị ung thư cổ tử cung gia ñoạn IVB. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Là nghiên cứu hồi cứu mô tả từ 01/01/2003 ñến 31/12/2007. 40 bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu. Đánh giá ñộc tính và ñáp ứng theo tiêu chuẩn WHO. Kết quả: Một số ñặc tính của nhóm nghiên cứu: Tuổi trung bình 53,3; 95% nhập viện vì xuất huyết âm ñạo bất thường, thời gian khởi bệnh trung bình 3,3 tháng, 82,5% là carcinôm tế bào gai, 82,5% có hơn 2 cơ quan bị di căn, vị trí di căn thường gặp là phổi, hạch trên ñòn, hạch ổ bụng, gan, xương. Tỉ lệ ñáp ứng với hóa trị: 33,3%, ñáp ứng hoàn toàn là 3,3%. Tỉ lệ ñáp ứng chủ quan 60%, 33,3% ñáp ứng khách quan. Độc tính chủ yếu là huyết học và tiêu hóa giảm bạch cầu 6,1%, nôn, buồn nôn 40,8%. TTP: 3 tháng. SCTB: 8 tháng. Sống còn 1 năm: 36,3%. Các yếu tố tiên lượng không ảnh hưởng ñến sống còn. Kết luận: Hóa trị ñối với ung thư cổ tử cung gia ñoạn IVB còn 40% bệnh nhân ñạt ñược lợi ích lâm sàng. Từ khóa: Ung thư cổ tử cung giai ñoạn IVB. ASBTRACT CERVICAL CANCER STAGE IVB Nguyen Thi Bich Thuy, Vu Van Vu, Dang Thanh Hong, Tran Thi Ngoc Mai, Nguyen Tuan Khoi, Vo Thi Ngoc Diep, Le Thi Nhieu, Hoang Thi Anh Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010 : 485 - 490 Introduction: Every year, about 50 case of cervical cancer are amitted at HCM City Oncology Hospital. Most of them are advanced stage. Cervical cancer stage IVB is 10.5%. Purpose: Survey the role of chemotherapy cervical cancer stage IVB. Evaluation of toxicities and response rate based on WHO. Patients and methods: A retrospective study on 40 cervical cancer patients stage IVB treated in HCM Oncology Hospital from 1st january, 2003 to 31th December, 2007. Result: Some patient characters: average age: 53.3; short disease duration: 3.3 months; squamous cell carcinoma is 82.5%. Overall response rate 33.3%, of which the complete response rate was 3.3%. The hematologic and gastrointestinal toxicities are common and mostly at grade II. Objective response: 60%. - Subjective response: 33.3%. Os: Median 8 months, mean 13.4 months, 1ys is 36.3%. TTP: Medican 3 months, mean: 3.6 months. There are not clearly enough the association between the prognostic significance. Conclusion: Have he role in clinical benefit response of chemotherapy to cervical cancer stage IVB. Key word: Cervical cancer stage IVB. ĐẶT VẤN ĐỀ UTCTC vẫn còn là nguyên nhân gây tử vong hàng ñầu ở phụ nữ trên toàn thế giới, nhất là ở các nước ñang phát triển theo số liệu ghi nhận ung thư quần thể tại Thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội năm 1998 cho thấy: UTCTC ñứng hàng ñầu ở giới nữ miền Nam với xuất ñộ 28,6/100.000 dân, và ñứng hàng thứ năm ở phụ nữ miền Bắc với xuất ñộ 4,6/100.000 dân(7). UTCTC diễn tiến chủ yếu tại chỗ, tại vùng, ít cho di căn xa nên mô thức ñiều trị chủ yếu là phẫu thuật và xạ trị. Tiên lượng phụ thuộc rất lớn vào giai ñoạn và kích thước bướu. Bệnh viện Ung Bướu, mỗi năm có gần 3000 trường hợp UTCTC mới nhập viện ñiều trị, ña số bệnh nhân từ các tỉnh xa xôi ñến ñiều trị ở những giai ñoạn trễ (giai ñoạn IVB). Ở những giai ñoạn này, chỉ ñiều trị triệu chứng bằng hóa trị, có thể phối hợp với xạ trị hoặc chăm sóc nội khoa. Chúng tôi thực hiện ñề tài này nhằm khảo sát kết quả ñiều trị ung thư cổ tử cung giai ñoạn IVB thời ñiểm 2003 - 2007 nhằm góp phần cho công trình nghiên cứu lâm sàng tiền cứu về sau. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 40 trường hợp UTCTC giai ñoạn IVB ñược ñiều trị tại khoa Nội 1 Bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh * Bệnh viện Ung bướu TP HCM Địa chỉ liên lạc: BS. Nguyễn Thị Bích Thủy. ĐT: 0908637077. Email: minhvq2005@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 486 trong 5 năm từ 1/1/2003 ñến 31/12/2007. Tiêu chuẩn chọn lựa Giai ñoạn IVB (theo FIGO). Có giải phẫu bệnh rõ ràng. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả. Theo dõi: Qua hồ sơ tái khám và liên lạc với bệnh nhân. Ngày kết thúc nghiên cứu: 31/12/2007. Xử lý số liệu: Bằng phần mềm SPSS 11.5. Khảo sát, thời gian ñến khi bệnh tiến triển (TTP), SCTB và sống còn 1 năm bằng phương pháp Kaplan-Meier. Phân ñộ ñộc tính huyết học theo WHO, tỉ lệ ñộc tính ñược tính bằng công thức: Tỉ lệ ñộc tính = tổng số chu kì có ñiều trị/tổng số chu kì hóa trị. Lợi ích lâm sàng: CBR = CR + PR + NC. KẾT QUẢ Có 40 bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn. Đặc ñiểm nhóm nghiên cứu Tuổi trung bình 53.3 Tuổi trung bình lập gia ñình 20.1 Số con trung bình 6 Địa chỉ 82.5% ở tỉnh Lí do nhập viện 95% XHAD bất thường Thời gian khởi bệnh 3.3 tháng Giải phẫu bệnh 82.5% carcinôm tế bào gai Số cơ quan di căn 82.5% có hơn 2 cơ quan Vị trí di căn Phổi, hạch trên ñòn, hạch ổ bụng (26.3%), gan (19.2%) Đặc ñiểm ñiều trị Có 30 bệnh nhân ñược hóa trị, chiếm 75%, trong ñó có 4 bệnh nhân ñược xạ trị cầm máu, chiếm 13,3%. Có 10 bệnh nhân không hóa trị vì có bất thường chức năng gan, thận hoặc vì lí do kinh tế. 6 2 10 6 2 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Số bệnh nhân 1 2 3 4 5 6 Số chu kì Biểu ñồ 1. Phân bố số chu kì hóa trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 487 Đáp ứng ñiều trị n Tỉ lệ Phác ñồ Cisplatin ñơn thuần PC PF 4 24 2 13,3 80 6,7 PF: 5 - FU + cisplatin. PC: Cisplatin + cyclophosphamide. 6.7 33.3 60 0 10 20 30 40 50 60 Kh«ng gi¶m Gi¶m Ý t Gi¶m nhiÒ u Biều ñồ 2. Đáp ứng chủ quanBảng 2. Vị trí ñáp ứng hóa trị Vị trí ñáp ứng Số ca Tỷ lệ (%) Hạch trên ñòn 6 60 Gan 3 30 Hạch chậu 1 10 Phổi 0 0 Cạnh ñộng mạch chủ 1 10 Tại CTC 5 50 Độc tính hóa trị Bảng 3. Độc tính hóa trị Độc tính hóa trị Số chu kỳ Tỉ lệ % Giảm bạch cầu 6 6,1% Giảm bạch cầu hạt 9 9,1% Giảm tiểu cầu 5 5,1% Không giảm Giảm ít Giảm nhiều Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 488 Giảm hồng cầu 29 29,5% Nôn, buồn nôn 40 40,8% Thời gian ñến khi bệnh tiến triển: 8 tháng Thời gian sống còn Các yếu tố liên quan ñến sống còn toàn bộ Yếu tố Số bệnh nhân Trung vị TGSC (tháng) P Khoảng tuổi 0.52 < 60 22 8 ≥ 60 8 8 KPS 0.393 ≥ 80 23 8 < 80 7 8 GRAD 0.255 1 24 12 2,3 6 6 GPB Carcinôm tế bào gai 25 8 0.304 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 489 Carcinôm tế bào tuyến 5 12 Số cơ quan di căn 0.226 1 14 8 hơn 1 16 5 Đáp ứng diều trị 0.438 Có 10 8 Không 20 6 BÀN LUẬN Đặc ñiểm nhóm nghiên cứu Theo số liệu ghi nhận của chúng tôi thì tuổi thường gặp là 50 – 60t, ñỉnh cao là 50 – 55t và ít gặp dưới 40 tuổi, ñộ tuổi trung bình là 53,3 (BVUB năm 2000 và 2001 là 55,3 và 52) như vậy số liệu ghi nhận của chúng tôi không có gì khác biệt nhiều so với các tác giả. Các ñặc ñiểm khác tương tự như các tác giả khác. Đặc ñiểm ñiều trị Cisplatin ñơn chất ñược coi là tiêu chuẩn ñể ñiều trị UTCTC từ năm 1981(5). Sự phối hợp với các thuốc khác dựa trên cisplatin nhằm làm tăng ñáp ứng, nhưng cũng tăng ñộc tính. Những ñơn hóa trị thuộc nhóm không phải platinum như paclitaxel, topotecan, vinorelbine, ifosfomide là lựa chọn thích hợp cho những bệnh nhân thất bại với ñiều trị trước ñó bằng cisplatin hoặc bệnh nhân có suy thận(4). Sự lựa chọn ñơn (nhóm platinum hoặc không platinum) hoặc ña hóa trị tùy thuộc vào ñộc tính, chuyển hóa và từng cá thể bệnh nhân khác nhau. Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi có 4 ca (chiếm tỉ lệ 13,3%) hóa trị với cisplatin ñơn chất, 24 ca (chiếm tỉ lệ 80%) hóa trị với cisplatin và cyclophosphamide. Đây là phác ñồ thường ñược dùng ñể hóa trị triệu chứng ñối với UTCTC di căn xa, hoặc sang thương tái phát không thể ñiều trị bằng phẫu, xạ ñược(4) và 2 ca (chiếm tỉ lệ 6,7%) hóa trị với cisplatin và 5 – FU. Về số chu kỳ hóa trị, ña số bệnh nhân (60%) hóa trị hơn 3 chu kỳ, trung bình là 3.3. Trong 3 thập niên qua,vai trò của hóa trị ở bệnh nhân UTCTC tiến xa, tái phát hoặc di căn chỉ là làm tăng ñáp ứng chủ quan, ñiều trị triệu chứng, cố gắng duy trì ñộc tính có thể chấp nhận ñược(3,9). Hầu hết các báo cáo không chia ra vị trí ñáp ứng, tái phát ở trong hay ngoài trường chiếu xạ. Đây là yếu tố ảnh hưởng ñến ñáp ứng thuốc. Người ta nhận thấy tỉ lệ ñáp ứng cao hơn ở vị trí ngoài trường chiếu xạ trước ñây. Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi,tỉ lệ ñáp ứng chủ quan là 60%, cao hơn các tác giả khác có thể là do nhóm nghiên cứu của chúng tôi chưa từng ñược ñiều trị bằng bất cứ phương pháp nào trước ñó. Nghiên cứu của trường ñại học California, Irvine, Mỹ, năm 2004(3) cho thấy hóa trị phối hợp 2 thuốc gồm cisplatin với paclitaxel, vinorelbin, topotecan hoặc gemcitabin làm tăng tỉ lệ ñáp ứng chủ quan và sống còn không bệnh, không làm tăng tỉ lệ sống còn toàn bộ. Về vị trí ñáp ứng, chúng tôi nhận thấy ñáp ứng tại cổ tử cung chiếm tỉ lệ 50% cũng cao hơn các tác giả khác có lẻ là do những nghiên cứu khác không tách riêng nhóm giai ñoạn IVB mà gộp chung với nhóm tái phát, di căn ñã có ñiều trị trước ñó. Bảng 4. So sánh tỉ lệ ñáp ứng các phác ñồ Cis+Pac Cis+Vin Cis+Gem Cis+Top Cis+Cyc n 30 28 25 26 24 Đáp ứng tại CTC 29,1 25,9 22,3 23,4 50 Cis+Pac: Cisplatin + Paclitaxel. Cis+Vin: Cisplatin + Vinorelbine. Cis+Gem: Cisplatin + Gemcitabin. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 490 Cis+ Top: Cisplatin + topotecan. Cis + Cyc: Cisplatin + Cyclophosphomide. So sánh tỉ lệ ñáp ứng hóa trị Tác giả(4,5) Số bệnh nhân tỉ lệ ñáp ứng toàn bộ (%) Bonomi và cs 55 22 Cervelimo và cs 131 31,1 Nghiên cứu này 30 33,3 Cisplatin ñơn chất Cis+Topotecan Nghiên cứu này Giảm bạch cầu 0,6% 63,6% 6,1% Giảm bạch cầu hạt 1,4% 70% 9,1% Giảm tiểu cầu 3,4% 31,3% 5,1% Giảm hồng cầu 21,9 38% 12,2% So sánh SCTB Tác giả(4,6) Số bệnh nhân Trung vị TGSC(tháng) Bonomi và cs,1985 55 7,1 Cervelimo và cs,1990 131 8,3 Long và cs, 2004 146 8,8 Nghiên cứu này 30 8 KẾT LUẬN Độ tuổi thường gặp là 40 - 60 (70%), trung bình l 53,3 tuổi. Thời gian khởi bệnh trung bình l 3,3 tháng. Xuất huyết âm ñạo bất thường là triệu chứng nổi bật (95%), sang thương dạng chồi sùi chiếm tỷ lệ cao nhất (57,5%), giải phẫu bệnh lý thường gặp nhất là carcinôm tế bào gai (82,5%). Tỉ lệ ñáp ứng toàn bộ với hóa trị là 33,3%. Thời gian ñến khi bệnh tiến triển là 3 tháng. Có 40% bệnh nhân ñạt ñược lợi ích lâm sàng. Trung vị thời gian sống còn là 8 tháng. Tỉ lệ sống còn 1 năm là 36,3%. Không có tương quan có ý nghĩa thống kê với các yếu tố tiên lượng. Biến chứng do hóa trị là giảm bạch cầu hạt ñộ 3 - 4 (16,7%), giảm hồng cầu (6,7%), giảm tiểu cầu (3,3%). Độc tính ngoài huyết học chủ yếu là nôn chiếm 40%.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. DeVita.V.T, Hellman.S, Rosenberg.A.S (2001), Principles and Practice of Oncology, 6th , Volume 2, Lippincott – Williams and Wilkins company, pp 1526 – 1573 2. Diane Solomon. Cervical cancer Screening Rates in the United Sates and the potention impact of implementation of screening guidelines.CA cancer J Clin 2007;57;105-111 3. Fowler J.M. et al: Malignancies of the Uterine Cervix. In Cameron R.B. Practical Oncology.1st Ed. 1994:364-394. 4. Harry J Long. A gynnecologic Oncology group study.J Clin Oncol 23:4626-4633 5. Harry J Long. Management of metastatic cervical cancer.J Clin Oncol 25:2966-2974 6. Kapp D.S. et al. Pretreatment prognostic factors in carcinoma of the uterine cervix: A multivariable analysis of the effect of age, stage, histology and blood counts on survival. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 9,1983: 445 – 455 7. Lê Phúc Thịnh, Lưu Văn Minh, Nguyễn Viết Đạt & cộng sự. Nhận ñịnh tình hình ung thư cổ tử cung tại Trung tâm Ung Bướu TP HCM 1990 – 1996. Y học TP. HCM. Số ñặc biệt chuyên ñề Ung Bướu học ; Phụ bản số 3, tập 2, 1998: trang 306. 8. Perez C.A. et al. Uterine cervix. In Hoskins W.J et al. Principle and Practice of Gynecologic oncology, 3rdEd,2000: 841-908. Lippincott Williams and Willkins. 9. Vũ Văn Vũ, Nguyễn Chấn Hùng (2004), “Đại cương hóa trị ung thư”, trong Ung bướu học nội khoa, nhà xuất bản Y học, tr 111 – 134.