Điều trị ung thư đại tràng giai đoạn II-IIII tại bệnh viện ung bướu Cần Thơ

Chuyên Đề Ngoại Khoa 1 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GIAI ĐOẠN II-III TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU CẦN THƠ Huỳnh Quyết Thắng* TÓM TẮT Đặt vấn đề : Ung thư đại tràng là một trong những ung thư dẫn đầu trên thế giới. Theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể trong giai đoạn 2001 – 2004, ở Cần Thơ, xuất độ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại trực tràng ở nam giới là 15,2/100000, xếp hàng thứ tư ; ở nữ giới là 10,9/100000, xếp hàng thứ ba.Về mặt mô bệnh học, ung thư tế bào tuyến chiếm trên 80% các trường hợp. Một phần lớn các trường hợp được xếp giai đoạn II và III và việc điều trị chủ yếu là phẫu thuật tận góc. Mục đích nghiên cứu : Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích: - Khảo sát các đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, can lâm sàng và giải phẫu bệnh học của nhóm nghiên cứu. - Đánh giá kết quả điều trị, tình trạng tái phát tại chỗ và di căn xa sau điều trị phẫu thuật tận gốc. - Đánh giá sống còn và các yếu tố có liên quan. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang 76 bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II, III, có kết quả giải phẫu bệnh là carcinoma tuyến, điều trị tại Bệnh Viện Ung Bướu Cần Thơ từ 01/01/2003 đến 31/12/2007. Kết quả nghiên cứu : Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận như sau: Tuổi mắc bệnh trung bình là 54, tỉ lệ nam/nữ là 1,34. - Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau bụng (88,2%). 42,1% trường hợp có CEA trước phẫu thuật > 5ng/ml. - Loại giải phẫu bệnh thường gặp nhất là carcinôm tuyến biệt hóa vừa (43,4%). - Các phẫu thuật tận gốc thường được thực hiện là cắt nửa đại tràng (65,9%) với biến chứng rò miệng nối đại tràng xảy ra trong 3,9% trường hợp. - Hóa trị hỗ trợ phác đồ 5FU-LV tương đối an toàn cho bệnh nhân và các độc tính có thể kiểm soát được. - Sống còn không bệnh và toàn bộ 5 năm lần lượt là 49,8% và 53,5%. - Phân tích đa biến cho thấy các yếu tố tiên lượng độc lập đối với sống còn không bệnh: giai đoạn bệnh, CEA trước phẫu thuật, độ mô học. - Riêng đối với sống còn toàn bộ, các yếu tố giai đoạn, CEA trước phẫu thuật là các yếu tố tiên lượng độc lập. ABSTRACT TREATMENT OF STAGES II-III COLON CARCINOMA AT CAN THO ONCOLOGY HOSPITAL Huynh Quyet Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 177 – 186 Background : Colon carcinoma is one of the leading cancers in worldwide. According to the population based cancer registration during the period from 2001 to 2004 in Can Tho, CRC were rated as the fourth common cancer among men with ASR 15,2/100000 and the third among women with ASR 10,9/100000. Pathologically, adenocarcinoma occupied over 80% of cases. A great number of cases were classified as stages II and III for which the critical treatment was surgically. Aims of study : We carried out this study in order to : - Study the epidemiological status, clinical manifeststions, paraclinical features and pathological characteristics of the studied group. - Study the results of treatment, the recurrency and metastasis status after the radically surgical treatment. - Evaluate the survival and the influencing factors. Materials and Methods: Retrospective descriptive analysis of 76 stage II-III colon carcinoma patients, of which the pathology was adenocarcinoma, treated at Cantho Oncology Hospital from 01/2003 to 12/2007. Results had recorded as following : Mean age was 54, ratio of male and female was 1,34. Abdominal pain, * Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ Chuyên Đề Ngoại Khoa 2 the most common symptom, occupied 88,2% of cases. Only 42,1% patients had the CEA level > 5 ng/ml before surgery. The current histological grade was medium differentiated adenocarcinoma (43,4%). Radical colonic resection was critically surgical procedure with hemicolectomy (65,9%). About complications, leakage of anastomosis happened in 3,9% of operated patients. Local recurrency and distant metastasis were observed in 25/76 cases (32,8%). Adjuvant chemotherapy with 5Fluorouracil – Leucovorin was relatively safe for patients and the toxicities could be controlled. The 5-year disease free survival (DFS) and overall survival (OS) rate were 49,8% and 53,5%, respectively. Multivariate analysis found that the didease stages, CEA concentration before surgery, histological grade were independent prognosis factors for DFS. And the disease stages, CEA concentration before surgery were independent prognosis factor for OS. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng là bệnh lý ác tính thường gặp. Theo Globocan 2002, tính chung trên toàn thế giới ung thư đại - trực tràng đứng hàng thứ ba, sau ung thư phổi và ung thư vú(26). Kết quả ghi nhận ung thư tại Hà Nội giai đoạn 2001-2004 cho thấy ung thư đại – trực tràng đứng hàng thứ tư ở cả hai giới, với xuất độ chuẩn tuổi là 13,9 đối với nam và 10,1 đối với nữ(22). Ghi nhận ung thư quần thể tại TP. HCM năm 2003-2004 cho thấy ung thư đại - trực tràng đứng hàng thứ ba trong 10 loại ung thư thường gặp ở nam giới và đứng hàng thứ tư ở nữ giới(21). Tại Cần Thơ, theo ghi nhận ung thư năm 2002-2003, ung thư đại – trực tràng đều xếp hàng thứ ba ở cả nam lẫn nữ, với xuất độ chuẩn tuổi lần lượt là 15,9 ở nam và 11,5 ở nữ(12). Về mô học, carcinôm tế bào tuyến chiếm tỉ lệ cao nhất, 80-85% các trường hợp ung thư đại tràng(13), trong đó giai đoạn II-III chiếm đa số và phẫu thuật là điều trị chủ yếu. Nhiều công trình nghiên cứu gần đây đã chứng minh vai trò của hoá trị hỗ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn III và ung thư đại tràng giai đoạn II có nguy cơ cao(1). Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm góp phần đánh giá các đặc điểm của loại bệnh lý này tại địa phương và rút ra những kinh nghiệm điều trị ung thư đại tràng giai đoạn II-III với các mục tiêu sau : Khảo sát một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh của nhóm nghiên cứu. Khảo sát kết quả điều trị, tình trạng tái phát di căn sau phẫu thuật tận gốc. Đánh giá kết quả sống còn và các yếu tố ảnh hưởng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II-III, có giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào tuyến, được điều trị tại bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ từ 01/01/2003 đến 31/12/2007. Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi sử dụng phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS for Windows 16.0. Thời gian sống còn được tính theo phương pháp Kaplan-Meier, kiểm định bằng phép kiểm Log-rank. Phân tích đa biến theo hồi qui Cox được dùng để kiểm định các yếu tố tiên lượng. Kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05, với độ tin cậy 95%. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm nhóm nghiên cứu 76 trường hợp ung thư đại tràng giai đoan II-III điều trị tại bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ từ 01/01/2003 đến 31/12/2007, với các dữ kiện như sau: Tuổi nhỏ nhất 15, tuổi lớn nhất 85, tuổi trung bình 54 ± 16,5. Giới tính: nam 44 trường hợp (57,9%), nữ 32 trường hợp (42,1%). Tỉ lệ nam/nữ = 1,34. Triệu chứng cơ năng: đau bụng 67 trường hợp (88,2%), táo bón 29 trường hợp (38,2%), tiêu chảy 27 trường hợp (35,5%), tiêu máu 26 trường hợp (34,2%), bướu ổ bụng 22 trường hợp (28,9%) và sụt cân 20 trường hợp (26,3%). Chuyên Đề Ngoại Khoa 3 Vị trí bướu nguyên phát: Bảng 1. Vị trí bướu nguyên phát Vị trí Số trường hợp Tỉ lệ (%) Manh tràng 6 7,9 Đại tràng lên 19 25,0 Đại tràng góc gan 10 13,2 Đại tràng ngang 2 2,6 Đại tràng góc lách 4 5,3 Đại tràng xuống 13 17,1 Đại tràng sigma 22 28,9 Tổng cộng 76 100 Xếp hạng bướu nguyên phát (T): T4 có 55 trường hợp (72,4%), T3 có 18 trường hợp (23,7%) và T2 có 3 trường hợp (3,9%). Dạng đại thể bướu: chồi sùi 62 trường hợp (81,6%), loét thâm nhiễm 14 trường hợp (18,4%). Vị trí hạch di căn: ngoại vi 53 trường hợp (69,7%), gốc mạch máu 23 trường hợp (30,3%). Giai đoạn lâm sàng: IIA 5 trường hợp (6,6%), IIB 23 trường hợp (30,3%), IIIA 3 trường hợp (3,9%), IIIB 37 trường hợp (48,7%), IIIC 8 trường hợp (10,5%). CEA trước phẫu thuật: CEA > 5ng/ml 31 trường hợp (40,8%), CEA ≤ 5ng/ml 45 trường hợp (59,2%). Giải phẫu bệnh: carcinôm tuyến biệt hóa rõ 23 trường hợp (30,3%), Carcinôm tuyến biệt hóa vừa 32 trường hợp (42,1%) và Carcinôm tuyến biệt hóa kém 21 trường hợp (27,6%). Kết quả điều trị Phẫu thuật Phẫu thuật chương trình 70 trường hợp (92,1%) và phẫu thuật cấp cứu 6 trường hợp (7,9%). Các phương pháp phẫu thuật: hầu hết có ý nghĩa phẫu thuật tận gốc: Bảng 2. Các phương pháp phẫu thuật tận gốc Phương pháp phẫu thuật Số trường hợp Tỉ lệ (%) Cắt nửa đại tràng phải 35 46,2 Cắt đoạn đại tràng ngang 2 2,6 Cắt nửa đại tràng trái 15 19,7 Cắt đoạn đại tràng sigma 15 19,7 Cắt trước cao 3 3,9 Phẫu thuật Hartmann 6 7,9 Phương pháp phẫu thuật Số trường hợp Tỉ lệ (%) Tổng cộng 76 100 Đối với một số trường hợp bướu nguyên phát xâm lấn các cơ quan lân cận, nên ngoài phẫu thuật cắt đại tràng, còn phải mở rộng sang một số tạng khác trong ổ bụng như: phúc mạc thành 4 trường hợp (5,3%), ruột non 3 trường hợp (3,9%), dạ dày 1 trường hợp (1,3%) và gan 1 trường hợp (1,3%). Số hạch khảo sát: khảo sát ≤ 5 hạch 43 trường hợp (56,6%) và khảo sát > 5 đến 08 hạch 33 trường hợp (43,4%). Không có trường hợp nào khảo sát đủ 12 hạch. Biến chứng phẫu thuật: rò miệng nối đại tràng 3 trường hợp (3,9%), nhiễm trùng vết mổ 8 trường hợp (10,5%). Hóa trị hỗ trợ Hóa trị hỗ trợ sau phẫu thuật tận gốc được thực hiện có hệ thống cho bệnh nhân giai đoạn III và một số trường hợp giai đoạn II được xếp vào nhóm có nguy cơ tái phát cao. Tuy nhiên, do một số điều kiện chủ quan của bệnh nhân, chúng tôi chỉ thực hiện tổng số có 33 bệnh nhân (43,4%), tất cả các bệnh nhân này đều được hóa trị với phác đồ 5FU-LV. Trong 33 trường hợp được hóa trị hỗ trợ, 22 trường hợp có thời gian từ khi phẫu thuật đến lúc bắt đầu hóa trị ≤ 6 tuần và 11 trường hợp có thời gian từ khi phẫu thuật đến lúc bắt đầu hóa trị > 6 tuần. Chỉ có 23 trường hợp (69,7%) được hóa trị đủ 6 chu kỳ. Độc tính hóa trị hỗ trợ: Tỉ lệ giảm bạch cầu hạt grad 3-4 là 3/162 chu kỳ hóa trị (1,85%). Tỉ lệ nôn ói grad 3-4 là 4/162 chu kỳ hóa trị (2,5%) và tiêu chảy grad 3-4 là 2/162 chu kỳ hóa trị (1,2%). Không có trường hợp nào tử vong do độc tính của hóa trị, có 3 lượt độc tính huyết học trên bạch cầu đa nhân phải điều trị. Các lượt độc tính nôn ói và tiêu chảy đều được kiểm soát tốt. Tái phát và di căn Trong tổng số 76 trường hợp có 25 trường hợp tái phát và di căn xa (32,9%), trung bình thời Chuyên Đề Ngoại Khoa 4 gian tái phát di căn là 19 tháng (độ lệch chuẩn: 13,5 tháng). Bảng 3. Các vị trí di căn xa Vị trí di căn xa Số trường hợp Tỉ lệ (%) Gan 8 42,1 Phúc mạc 4 21,0 Hạch ổ bụng 3 15,8 Phổi 2 10,5 Buồng trứng 1 5,3 Xương 1 5,3 Tổng cộng 19 100 Sống còn Thời gian theo dõi Đến ngày kết thúc nghiên cứu (30/09/2008) có 60 trường hợp có tin tức cuối (78,9%) và có 16 trường hợp bị mất dấu (21,1%). Thời gian theo dõi ngắn nhất là 2 tháng, dài nhất là 68 tháng và trung bình là 36 tháng (độ lệch chuẩn: 15 tháng). Sống còn Biểu đồ 1. Sống còn không bệnh Biểu đồ 2. Sống còn toàn bộ Sống còn không bệnh 5 năm: 49,8% (sai số chuẩn: 6,4%). Trung bình 54,5 tháng, trung vị: 58 tháng. Sống còn toàn bộ 5 năm: 53,5% (sai số chuẩn: 6,9%). Trung bình là 63,4 tháng. Bảng 4. Một số yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến sống còn Yếu tố SCKB (5 năm) SCTB (5 năm) > 60 tuổi 53,8% 57,9% Tuổi ≤ 60 tuổi 43,2% p = 0,384 49,6% p = 0,267 Nữ 51,2% 58,6% p = Giới Nam 40,7% p = 0,412 45,5% 0,487 T3 63,9% 69,5% Xếp hạng T T4 36,6% p = 0,033 49,4% p = 0,089 Chồi sùi 51,5% 61,6% Dạng bướu Loét thâm nhiễm 26,9% p = 0,020 27,7% p = 0,011 Ngoại vi 50,7% 58,4% Vị trí hạch di căn Gốc mạch máu 34,2% p = 0,011 39,8% p = 0,021 II 55,6% 66,7% Giai đoạn III 31,2% p = 0,007 35,4% p = 0,009 CEA ≤ 5ng/ml 60,6% 69,8% CEA trước phẫu thuật CEA > 5ng/ml 26,5% p = 0,001 29,7% p = 0,002 Biệt hóa vừa và rõ 59,4% 25,3% 61,6% Độ mô học Biệt hóa kém p = 0,002 33,5% p = 0,012 ≤ 6 tuần 63,4% 70,7% Thời gian từ phẫu thuật – hóa trị > 6 tuần 45,3% p = 0,389 49,5% p = 0,265 Có 57,5% 68,8% Hóa trị hỗ trợ Không 39,2% p = 0,015 43,9% p = 0,041 Có 56,8% 59,4% Hóa trị đủ 6 chu kỳ Không 30,3% p = 0,156 37,6% p = 0,109 Phân tích hồi quy đa biến Bảng 5. Phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng SCKB Biến số OR CI p Xếp hạng T 0,654 0,252 – 1,705 0,356 Dạng bướu 0,669 0,286 – 1,564 0,341 Vị trí hạch 0,578 0,263 – 1,266 0,172 Giai đoạn 0,355 0,130 – 0,929 0,032 CEA trước phẫu thuật 0,346 0,154 – 0,742 0,004 Độ mô học 0,256 0,086 – 0,738 0,015 Hóa trị hỗ trợ 0,653 0,306 – 1,428 0,269 Giai đoạn, CEA trước phẫu thuật và độ mô học là yếu tố tiên lượng độc lập SCKB. Bảng 6. Phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng SCTB Biến số OR CI p Dạng bướu 0,536 0,224 – 1,323 0,167 Chuyên Đề Ngoại Khoa 5 Biến số OR CI p Vị trí hạch 0,521 0,214 – 1,249 0,138 Giai đoạn 0,247 0,068 – 0,932 0,036 CEA trước phẫu thuật 0,291 0,116 – 0,675 0,006 Độ mô học 0,470 0,195 – 1,161 0,112 Hóa trị hỗ trợ 0,604 0,266 – 1,425 0,246 Giai đoạn và CEA trước phẫu thuật là yếu tố tiên lượng độc lập SCTB. BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm nghiên cứu - Tuổi và giới tính Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 54, trẻ nhất là 15 tuổi và lớn nhất là 85 tuổi. Nhiều tác giả khác trong nước ghi nhận tuổi trung bình của bệnh là 50-55 tuổi(27,23). Tuy nhiên, so với kết quả của các tác giả ngoài nước, nhóm bệnh của chúng tôi trẻ hơn, có lẽ do tuổi thọ trung bình của người nước ngoài cao hơn của người Việt Nam(5,30). Tỉ lệ nam/nữ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 1,34, phù hợp với đa số các tác giả nước ngoài ghi nhận tỉ lệ nam/nữ là 1,32- 1,68(29,30). Một số tác giả khác cũng có tỷ lệ này ≥1. - Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau bụng (88,2%), rối loạn tiêu hóa (táo bón, tiêu chảy và tiêu máu) khoảng 30-40%. Các triệu chứng ít gặp hơn là bướu ổ bụng (28,9%), sụt cân (26,3%). Theo Coia L.R.(5) và Skibber J.M.(30), triệu chứng thường gặp của ung thư đại tràng phải: đau bụng mơ hồ, thiếu máu, sụt cân, mệt mỏi, bướu ổ bụng; triệu chứng thường gặp của ung thư đại tràng trái: táo bón xen kẽ tiêu chảy, đau quặn bụng. Vị trí bướu nguyên phát Vị trí bướu nguyên phát thường gặp nhất theo thứ tự là: đại tràng sigma (28,9%), đại tràng lên (25%) và đại tràng xuống (17,1%). Schottenfeld D.(29) nhận định, hơn phân nửa UTĐT xảy ra ở đại tràng sigma (35%) và manh tràng (22%), còn lại là đại tràng lên (12%), đại tràng ngang (10%) và đại tràng xuống (7%). Kết quả nghiên cứu của Phạm Hùng Cường(27) ghi nhận, vị trí thường gặp nhất là đại tràng sigma (35%), kế đến là manh tràng và đại tràng lên (24%). - Xếp hạng bướu nguyên phát (T) Đánh giá về bướu nguyên phát trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi thường gặp nhất là T4 (55 trường hợp, chiếm 72,4%), kế đến là T3 (18 trường hợp, 23,7%), và T2 (3 trường hợp, 3,9%). Điều này cho thấy phần lớn các trường hợp bướu đã tiến triển, có khi xâm lấn đến hoặc qua khỏi thanh mạc vào các cấu trúc xung quanh hay cơ quan khác tại thời điểm chẩn đoán. Ở BV Ung Bướu TP Hồ Chí Minh, Phan Thị Hồng Đức cũng ghi nhận tương tự(28). Dạng đại thể bướu Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bướu có dạng chồi sùi (62 trường hợp, 81,6%), dạng loét thâm nhiễm ít gặp hơn (14 trường hợp, 18,4%). Howard L. cũng cho rằng bướu dạng chồi sùi xâm lấn thành ruột ít hơn bướu dạng loét thâm nhiễm(11). Vị trí hạch di căn Hạch di căn ngoại vi 53 trường hợp (69,7%), hạch di căn ở gốc mạch máu 23 trường hợp, (30,3%). Theo kết quả điều trị, thì vị trí hạch di căn có liên quan đến kết quả sống còn của bệnh nhân và mối liên quan này có ý nghĩa thống kê. Do vậy, tuy theo hệ thống phân loại TNM chỉ dựa vào số lượng hạch di căn chứ không phải vị trí của hạch(19), nhưng qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì vị trí hạch vẫn có một ý nghĩa nhất định về mặt kết quả điều trị. Giai đoạn lâm sàng 28 trường hợp (36,8%) ở giai đoạn II và 48 trường hợp (63,2%) ở giai đoạn III. trong đó thường gặp nhất là giai đoạn IIIB (37 trường hợp, 48,7%) và giai đoạn IIB (23 trường hợp, 30,3%). Hơn 3/4 số bệnh nhân carcinôm đại tràng giai đoạn II-III đến nhập viện trong tình trạng bướu đã xâm lấn thanh mạc và/hoặc di căn hạch. Tuy nhiên, tại thời điểm nghiên cứu, theo Chuyên Đề Ngoại Khoa 6 quy ước chỉ can khảo sát từ 1-8 hạch, do đó một số bệnh nhân có thể được xếp giai đoạn thấp hơn giai đoạn thật sự của bệnh. CEA trước phẫu thuật Qua tư liệu nghiên cứu, chúng tôi tìm thấy chỉ có 40,8% các trường hợp carcinôm đại tràng giai đoạn II-III trước phẫu thuật có CEA > 5ng/ml. Tabbarah H.J.(32) nhận định, lượng CEA cao trước mổ tương hợp với độ mô học cao, giai đoạn lâm sàng trễ và tình trạng di căn xa. Theo Nguyễn Chấn Hùng(20), nồng độ CEA trước mổ phù hợp với xếp loại Dukes và có ý nghĩa tiên lượng. Giải phẫu bệnh Loại giải phẫu bệnh thường gặp nhất là carcinôm tuyến biệt hóa vừa (32 trường hợp, 42,1%), kế đến là carcinôm tuyến biệt hóa rõ (23 trường hợp, 30,3%) và carcinôm tuyến biệt hóa kém (21 trường hợp, 27,6%). Theo Hamilton S.R.(10), đa số là carcinôm tuyến biệt hoá vừa tạo ống tuyến, các loại carcinôm tuyến nhầy và carcinôm tuyến dạng tế bào nhẫn ít gặp hơn. Về kết quả điều trị Phẫu thuật Tình huống phẫu thuật Trong nghiên cứu này, phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật chương trình (92,1%), chỉ có một số ít trường hợp (7,9%) được phẫu thuật cấp cứu vì các biến chứng thủng hoặc tắc ruột. Theo kinh nghiệm lâm sàng và qua y văn, biến chứng tắc hoặc/và thủng ruột hay xuất huyết tiêu hóa là một trong những yếu tố dự hậu xấu (3,18,31). Các phương pháp phẫu thuật tận gốc Các phẫu thuật tận gốc thường thực hiện là: cắt nửa đại tràng phải (35 trường hợp, 46,2%), cắt nửa đại tràng trái (15 trường hợp, 19,7%) và cắt đoạn đại tràng sigma (15 trường hợp, 19,7%). Kết quả này tương tự như ghi nhận của Phạm Hùng cường(1). Phẫu thuật cắt đại tràng mở rộng, cắt thêm các tạng khác trong ổ bụng được thực hiện trong 11,8% trường hợp. Ota D.M.(25) cho rằng, điều trị tiêu chuẩn dành cho UTĐT giai đoạn sớm là cắt nửa đại tràng cùng với hạch mạc treo đi kèm (với diện cắt đại tràng cách xa bướu từ 5-10 cm và cắt các động mạch chi phối ngay tại gốc). Số hạch khảo sát Trong nghiên cứu, chúng tôi có 56,6% trường hợp được khảo sát ≤ 5 hạch và 43,4% trường hợp được khảo sát > 5 đến 8 hạch. Theo khuyến cáo của AJCC, cần khảo sát đủ 12 hạch để xác định chính xác giai đoạn II(19). Tuy nhiên, chúng tôi đã không thực hiện được và điều này có thể ảnh hưởng đến việc xếp giai đoạn. Biến chứng phẫu thuật Biến chứng thường gặp nhất là nhiễm trùng vết mổ (10,5%), kế đến là dò miệng nối (3,9%). Các tác giả Nguyễn Quang Thái(23) và Phạm Hùng Cường(27) cũng có cùng ghi nhận với chúng tôi. Libutti S.K.(14) cũng nhận định các biến chứng của khâu nối đại tràng là dò miệng nối, bục miệng nối hoặc hẹp miệng nối. Tỉ lệ bục miệng nối thay đổi từ 4-18% và tử vong có thể xảy ra cao đến 30% trường hợp. Rò miệng nối ở mức độ không biểu hiện lâm sàng có thể lên đến 35% trường hợp. Tỉ lệ hẹp miệng nối khoảng 2-5% các trường hợp. Các trường hợp dò miệng nối của chúng tôi, may mắn thay, không có tử vong, có lẽ số liệu của chúng tôi còn quá khiêm nhường. Hoá trị hỗ trợ Sau phẫu thuật tận gốc, các bệnh nhân UTĐT vẫn có thể bị tái phát do di căn vi thể âm thầm đã xảy ra trước hoặc ngay khi phẫu thuật. Tái phát là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong. Hóa trị hỗ trợ sau phẫu thuật carcinôm đại tràng để diệt tận gốc những di căn vi thể này(3). Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận có 33 trường hợp (43,4%) được hóa trị hỗ trợ. Trong đó có 11 trường hợp (33,3%) ở giai đoạn II và 22 trường hợp (66,7%) ở giai đoạn III. Chuyên Đề Ngoại Khoa 7 Thời gian từ khi phẫu thuật đến lúc bắt đầu hóa trị Trong 33 trường hợp được hóa trị hỗ trợ, có 22 trường hợp (66,7%) được hóa trị trong vòng 6 tuần và 11 trường hợp (33,3%) được hóa trị sau 6 tuần kể từ khi được phẫu thuật tận gốc. Thời gian từ khi phẫu thuật đến lúc hóa trị hỗ trợ carcinôm đại tràng chưa được xác định rõ trong NCCN(19). Các nghiên cứu như NSABP C- 04, C-05, C-06 và một số nghiên cứu gần đây đề nghị bắt đầu hóa trị trong vòng 35-42 ngày sau phẫu thuật(6,17). Lý do tại sao trì hoãn hóa trị liên quan đến sống còn xấu chưa được biết rõ. Người ta cho rằng khoảng thời gian từ khi phẫu thuật đến lúc hóa trị hỗ trợ quá lâu có thể tạo cơ hội cho những vi di căn phát triển(8). Đặc điểm hóa trị hỗ trợ Tất cả các bệnh nhân có hóa trị hỗ trợ trong loạt nghiên cứu của chúng tôi đều được sử dụng phác đồ 5FU-LV. Trong đó có 23 trường hợp (69,7%) hóa trị đủ 6 chu kỳ và 10 trường hợp (30,3%) hóa trị không đủ 6 chu kỳ. Hiện nay phối hợp 5FU-LV hóa trị trong 6 tháng được xem là tiêu chuẩn cho điều trị hỗ trợ UTĐT(16). Gần đây, một số thuốc mới chứng tỏ có hiệu quả và được chấp thuận sử dụng như Capecitabine, Oxaliplatin đã làm phong phú thêm các phác đồ hóa trị carcinôm đại tràng cũng như cung cấp thêm nhiều chọn lựa cho bệnh nhân(19,34). Tuy nhiên tại thời điểm bệnh nhân được điều trị, các thuốc mới như Oxaliplatin, Capecitabine chưa được phỗ biến rộng rãi và không phù hợp với khả năng kinh tế của bệnh nhân. Vì vậy cơ sở chúng tôi chọn phác đồ 5FU-LV để điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân carcinôm đại tràng là hoàn toàn phù hợp. Độc tính hóa trị hỗ trợ Không có trường hợp nào tử vong do độc tính của hóa trị, có 3 lượt độc tính huyết học trên bạch cầu đa nhân phải điều trị, các lượt độc tính nôn ói và tiêu chảy đều được kiểm soát tốt. Nhìn chung, việc sử dụng phác đồ 5FU-LV để hóa trị hỗ trợ carcinôm đại tràng tương đối an toàn cho bệnh nhân và các độc tính có thể kiểm soát được. Tái phát và di căn Tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa sau phẫu thuật tận gốc là 32,9%. Trung bình thời gian tái phát di căn là 19 tháng. Theo Daniel J.C.(7), 80% tái phát xảy ra trong 3 năm đầu sau điều trị. Di căn xa chủ yếu trong ổ bụng, thường gặp nhất là đến gan (Bảng 3). Theo Weitz J.(33), di căn xa chủ yếu đến gan, sau đó đến phổi. Tác giả cho rằng phần lớn các tế bào ung thư theo tĩnh mạch cửa về gan sẽ bị giữ lại và tiêu diệt, chỉ còn một tỉ lệ nhỏ tế bào ung thư có thể đến phổi; phần lớn các tế bào này sẽ bị giữ lại và tiêu diệt. Cuối cùng chỉ có một số lượng rất nhỏ các tế bào ung thư đến các cơ quan khác. Về vấn đề sống còn Thời gian theo dõi Chúng tôi ghi nhận thời gian theo dõi trung bình là 36 tháng, ngắn nhất là 2 tháng và dài nhất là 68 tháng. Đến ngày kết thúc nghiên cứu có 21,1% trường hợp không có tin tức cuối. Sống còn không bệnh Sống còn không bệnh 5 năm của loạt nghiên cứu này là 49,8% (trung bình là 54,5 tháng). Thử so sánh với một số nghiên cứu khác : Phan Thị Hồng Đức(28), tỉ lệ sống còn không bệnh 5 năm ở nhóm có hóa trị hỗ trợ là 57,9%. Andreoni B.(2) có tỉ lệ sống còn không bệnh 5 năm tính chung cho tất cả các giai đoạn là 68%. Nhìn chung, tỉ lệ sống còn không bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả trong và ngoài nước. Điều này có thể giải thích do hơn 3/4 số bệnh nhân đến nhập viện trong tình trạng bướu đã xâm lấn thanh mạc và hoặc di căn hạch, sau khi phẫu thuật tận gốc chỉ có 43,4% bệnh nhân được hóa trị hỗ trợ và chỉ 69,7% trường hợp hóa trị đủ 6 chu kỳ. Sống còn toàn bộ Sống còn toàn bộ 5 năm của loạt nghiên cứu này là 53,5% (trung bình là 63,4 tháng). Kết quả này tương đối phù hợp so với kết quả ghi nhận của các tác giả trong và ngoài nước. Chuyên Đề Ngoại Khoa 8 Nguyễn Sào Trung(24), tiên lượng chung cho tất cả mọi giai đoạn là 35-40% sống còn 5 năm. Phạm Hùng Cường(27) có tỉ lệ sống còn toàn bộ chung cho tất cả các giai đoạn UTĐT là 56% (trung bình là 64 tháng). Nguyễn Quang Thái(23) ghi nhận, các bệnh nhân UTĐT (tính chung tất cả các giai đoạn) có tỉ lệ sống 5 năm là 46% (trung bình 36 tháng). Theo Skibber J.M.(30), tỉ lệ sống còn toàn bộ đối với các bệnh nhân UTĐT sau phẫu thuật tận gốc là 55-75%. Tương quan giữa sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ với một số yếu tố tiên lượng - Tuổi Tỉ lệ sống còn không bệnh và toàn bộ 5 năm ở nhóm trên 60 tuổi cao hơn chưa có ý nghĩa thống kê so với nhóm dưới 60 tuổi. Theo Jessup, nhiều tác giả nhận thấy bệnh nhân carcinôm đại tràng dưới 60 tuổi thường có tiên lượng xấu hơn. Có thể do ở các bệnh nhân trẻ thường kết hợp với giai đoạn lâm sàng trễ và grad mô học biệt hóa kém(20). - Giới Chưa có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm giới tính về tỉ lệ sống còn không bệnh và toàn bộ 5 năm. Gill S.(9) cũng đánh giá không có sự khác biệt về tỉ lệ sống còn 5 năm ở nam và nữ. - Xếp hạng T Tỉ lệ sống còn không bệnh 5 năm ở nhóm T3 cao hơn nhóm T4 có ý nghĩa thống kê (p = 0,033). Tuy nhiên, chưa có sự khác biệt về tỉ lệ sống còn toàn bộ giữa nhóm T3 và T4 (p = 0,089). Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy xếp hạng T là yếu tố tiên lượng độc lập(4,16). Dạng bướu Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ sống còn không bệnh và toàn bộ 5 năm giữa nhóm bướu có dạng chồi sùi và nhóm bướu có dạng loét thâm nhiễm. Theo Steinberg S.M., bướu dạng chồi sùi có tỉ lệ sống còn toàn bộ cao hơn bướu dạng loét thâm nhiễm(31). - Vị trí hạch di căn Tỉ lệ sống còn không bệnh và toàn bộ 5 năm ở nhóm có vị trí hạch ở ngoại vi cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có vị trí hạch ở gốc mạch máu. Tuy nhiên, hệ thống phân loại TNM dựa vào số lượng hạch di căn chứ không phải kích thước hay vị trí của hạch(19). - Giai đoạn: Tỉ lệ sống còn không bệnh và toàn bộ 5 năm ở nhóm giai đoạn II cao hơn nhóm giai đoạn III có ý nghĩa thống kê. Phạm Hùng Cường(27) ghi nhận theo xếp giai đoạn Dukes cho thấy tỉ lệ sống còn không bệnh 5 năm của bệnh nhân Dukes B (giai đoạn II) là 48% và Dukes C (giai đoạn III) là 31%, giai đoạn lâm sàng là yếu tố tiên lượng độc lập. - CEA trước phẫu thuật Sống còn không bệnh và toàn bộ 5 năm ở nhóm có CEA ≤ 5ng/ml cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có CEA > 5ng/ml. Theo Hội các nhà Bệnh học Hoa Kỳ, nồng độ CEA trước mổ > 5ng/ml là yếu tố tiên lượng xấu. Theo ASCO, nồng độ CEA tăng cao trước mổ có liên quan đến tiên lượng xấu, tuy nhiên phải kết hợp với các yếu tố tiên lượng khác để quyết định điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật tận gốc. Sau phẫu thuật tân gốc nếu nồng độ CEA không trở về bình thường thì bệnh nhân có nhiều nguy cơ tái phát hoặc di căn xa(15). - Độ mô học Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỉ lệ sống còn không bệnh và toàn bộ 5 năm ở nhóm biệt hóa vừa và rõ so với nhóm biệt hóa kém. Các tác giả Gill S.(9) và Phan Thị Hồng Đức(28) cũng có cùng nhận định tương tự. Thời gian từ phẫu thuật – hóa trị Chưa có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ sống còn không bệnh và toàn bộ 5 năm giữa nhóm có thời gian từ phẫu thuật - hóa trị trước 6 tuần và nhóm có thời gian từ phẫu thuật - hóa trị sau 6 tuần. Chuyên Đề Ngoại Khoa 9 - Tình trạng hóa trị hỗ trợ Tỉ lệ sống còn không bệnh và toàn bộ 5 năm ở nhóm có hóa trị hỗ trợ cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không hóa trị hỗ trợ. Nhìn chung, tỉ lệ sống còn không bệnh và toàn bộ 5 năm theo tình trạng hóa trị hỗ trợ của chúng tôi không khác biệt so với các nghiên cứu trong và ngoài nước(18,28), tỉ lệ sống còn không bệnh và toàn bộ 5 năm ở nhóm có hóa trị hỗ trợ cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê khi so với nhóm không hóa trị hỗ trợ. - Phân tích đa biến Phân tích đa biến cho thấy giai đoạn, CEA trước phẫu thuật và độ mô học là yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến sống còn không bệnh. Tuy nhiên, chỉ có giai đoạn và CEA trước phẫu thuật là yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến sống còn toàn bộ. Kết quả này phù hợp với ghi nhận của y văn(3). KẾT LUẬN Qua hồi cứu 76 trường hợp ung thư đại tràng giai đoạn II-III điều trị tại bệnh viện Ung bướu Cần Thơ từ 2003 đến 2007, chúng tôi nhận thấy: Đặc điểm nhóm nghiên cứu Tuổi mắc bệnh trung bình là 54, tỉ lệ nam/nữ là 1,34. Đau bụng là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất. Vị trí bướu nguyên phát thường gặp ở đại tràng sigma và đại tràng lên, 72,4% bướu được xếp hạng T4, đại thể bướu phần lớn có dạng chồi sùi (81,6%). Vị trí hạch di căn thường gặp là ở ngoại vi (69,7%). Bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn IIIB (48,7%) và giai đoạn IIB (30,3%). CEA ít có giá trị chẩn đoán, chỉ có 40,8% trường hợp có CEA > 5ng/ml. Giải phẫu bệnh thường gặp là carcinôm tuyến biệt hóa vừa (42,1%). Kết quả điều trị Phẫu thuật tận gốc thường được thực hiện là cắt nửa đại tràng (65,9%). Biến chứng rò miệng nối đại tràng xảy ra trong 3,9% trường hợp. Hóa trị hỗ trợ phác đồ 5FU-LV tương đối an toàn cho bệnh nhân, các độc tính có thể kiểm soát được. Tỉ lệ tái phát di căn là 32,9%, di căn xa chủ yếu trong ổ bụng, thường gặp nhất là đến gan. Tỷ lệ sống còn Sống còn không bệnh và toàn bộ 5 năm lần lượt là 49,8% và 53,5%. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn như: xếp hạng T, dạng bướu, vị trí hạch, giai đoạn, CEA trước phẫu thuật, độ mô học và hóa trị hỗ trợ. Tuy nhiên, chỉ có giai đoạn, CEA trước phẫu thuật, độ mô học là yếu tố tiên lượng độc lập sống còn không bệnh và giai đoạn, CEA trước phẫu thuật là yếu tố tiên lượng độc lập sống còn toàn bộ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Albeto S (2006), “Should adjuvant chemotherapy become standard treatment for patients with stage II colon cancer?”, Lancet Oncol, 7, pp. 515-517. 2. Andreoni B, Chiappa A, Bertani E, et al (2007), “Surgical outcomes for colon and rectal cancer over a decade: results from a consecutive monocentric experience in 902 unselected patients”, World Journal of Surgical Oncology, 5, pp. 73-83. 3. Benson III AB (2003), “Carcinomas of the gastrointestinal tract”, Handbook of Cancer Chemotherapy, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 231-255. 4. Carmen A, Daniel JS (2005), “Adjuvant therapy for colon cancer”, N Engl J Med, 352 (26), pp. 2746-2748. 5. Coia LR, Ellenhorn JD, Ajoub JP (2000), “Colorectal and anal cancers”, Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, edited by Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, Wagman LD, PRR, 4th edition. CD-ROM. 6. Daniel GH, Paul JC, et al (2005), “Phase III study of Fluorouracil, Leucovorin and Levamisole in high – risk stage II and III colon cancer: final report of Intergroup 0089”, J Clin Oncol, 23 (34), pp. 8671-8678. 7. Daniel JC, Harry SW, et al (2005), “Disease – free survival versus overall survival as a primary end point for adjuvant colon cancer studies: individual patient data from 20.898 patients on 18 randomized trials”, J Clin Oncol, 23 (34), pp. 8664-8670. 8. Dawn H, Michael J, et al (2006), “Timing of adjuvant chemotherapy initiation after surgery for stage III colon cancer”, Cancer J, 25, pp. 213-218. 9. Gill S, Loprinzi CL, Sargent DJ, et al (2004), “Pooled analysis of Fluorouracil – base adjuvant therapy for stage II and III colon cancer: who benefits and by how much?”, J Clin Oncol, 22 (10), pp. 1797-1806. 10. Hamilton SR (1995), “Pathologic Features of Colorectal Cancer”, Cancer of the Colon, Rectum and Anus, edited by Cohen AM, Winawer SJ, McGraw-Hill, New York, pp. 189- 196. 11. Howard L (2005), “Risk stratification and selection of patients for adjuvant therapy in colorectal cancer”, American Society of Clinical Oncology 2005 Education Book, pp. 270 - 273. Chuyên Đề Ngoại Khoa 10 12. Huỳnh Quyết Thắng & CS (2004), “Đánh giá sơ lược tình hình ung thư tại Cần Thơ trong 2 năm 2003-2004”, Y học Tp Hồ Chí Minh, Phụ bản chuyên đề Ung bướu học, 8 (4), tr. 1-10. 13. Kelsen DP (2002), “Colorectal cancer - Staging system and techniques”, Gastrointestinal Oncology: Principles and Practice, Lippincott Williams & Wilkin, 2nd edition, pp. 748-749. 14. Libutti SK, Forde KA (1995), “Surgical Considerations – Bowel Anastomosis”, Cancer of the Colon, Rectum and Anus, edited by Cohen AM, Winawer SJ, McGraw-Hill, New York, pp. 443-453. 15. McLeod HL, Murray GI (1999), “Tumor markers of prognosis in colorectal cancer”, Br J Cancer, 79 (2), pp. 191-203. 16. Meyerhardt JA, Mayer RJ (2005), “Systemic therapy for colorectal cancer”, N Engl J Med, 352, pp. 476-487. 17. Midgley R, Kerr D (2005), “Adjuvant chemotherapy for stage II colorectal cancer: who should receive therapy and with what?”, ECCO 13 Education Book, pp. 283-289. 18. Midgley RSJ, Kerr DJ (2000), “ABC of colorectal cancer: Adjuvant therapy”, British Medical Journal, 321, pp. 1208-1211. 19. NCCN (2006), “Colon Cancer”, Clinical Practice Guidelines in Oncology, v.2, CD-ROM. 20. Nguyễn Chấn Hùng (1986), “Ung thư đại tràng - trực tràng và hậu môn”, Ung thư học lâm sàng, Trường Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh, Tập 2, tr. 167-181. 21. Nguyễn Chấn Hùng, Phó Đức Mẫn, Lê Hoàng Minh, Hà Thu Điểm, Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh (2007), “Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh: 22 năm xây dựng, phát triển và trưởng thành”, Y học Tp Hồ Chí Minh, Phụ bản chuyên đề Ung bướu học, 11 (4), tr. i-vi. 22. Nguyễn Chấn Hùng, Phó Đức Mẫn, Lê Hoàng Minh, Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh, Bùi Đức Tùng (2006), “Gánh nặng ung thư tại Thành phố Hồ Chí Minh”, Y học Tp Hồ Chí Minh, Phụ bản chuyên đề Ung bướu học, 10 (4), tr. i- viii. 23. Nguyễn Quang Thái (2003), Nghiên cứu giá trị một số phương pháp chẩn đoán và kết quả sống 5 năm sau điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y Hà nội. 24. Nguyễn Sào Trung (1992), “Bướu của ruột già”, Bệnh học ung bướu cơ bản, Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Chấn Hùng chủ biên, Trung tâm đào tạo và bồi dưỡng cán bộ y tế Tp Hồ Chí Minh, tr. 79-87. 25. Ota DM (1995), “Surgical Considerations”, Cancer of the Colon, Rectum and Anus, edited by Cohen AM, Winawer SJ, McGraw-Hill, New York, pp. 431-435. 26. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P (2005), “Global cancer statistics, 2002”, CA Cancer J Clin, 55, pp. 74–108. 27. Phạm Hùng Cường (2003), Chẩn đoán và điều trị ung thư đại tràng, Luận án chuyên khoa II, Trường Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh. 28. Phan Thị Hồng Đức (2007), Hóa trị hỗ trợ carcinôm đại tràng, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh. 29. Schottenfeld D (1995), “Epidemiology”, Cancer of the Colon, Rectum and Anus, edited by Cohen AM, Winawer SJ, McGraw-Hill, New York, pp. 11-24. 30. Skibber JM, Minsky BD, Hoff PM (2001), “Cancer of the Colon”, Cancer: Principles and Practice of Oncology, edited by De Vita VT, Hellman JS, Rosenberg SA, Lippincott Company, 6th edition, CD-ROM. 31. Steinberg SM, Barkin JS, Kaplan RS, Stablein DM (1986), “Prognostic indicators of colon tumors. The Gastrointestinal Tumor Study Group experience”, Cancer, 57 (9), pp. 1866- 1870. 32. Tabbarah HJ (1995), “Gastrointestinal tract cancers”, Manual of Clinical Oncology, edited by Casciato DA, Lowitz BB, Little, Brown and Company, 3rd edition, pp. 152-164. 33. Weitz J, Koch M, Debus J, et al (2005), “Colorectal cancer”, Lancet, 365, pp. 153-165. 34. Ychou M, Raoul J, Douillard J, et al (2005), “ A phase III randomized trial of LV5FU2 + CPT-11 versus LV5FU2 alone in high risk colon cancer (FNCLCC Accord02/FFCD9802)”, J Clin Oncol, 23, 16S (June 1 suppl), Abstract 3502. Chuyên Đề Ngoại Khoa 11 Chuyên Đề Ngoại Khoa 12