Nghiên cứu những các trường hợp kích thước khối dị dạng từ 5-9cm3, liều chỉ định chấp nhận
được là 16 Gy và thời gian theo dõi cho thấy sự tắc mạch là sau 24 tháng. Cũng cần chú ý rằng cho
những trường hợp thể tích AVM lớn, kỹ thuật lập kế hoạch sử dụng MLC có lợi thế tăng thể tích
đường đồng liều 90% trong vùng thể tích AVM là một yếu tố làm tăng xác suất tắc mạch và giảm thời
gian theo dõi sau xạ. Trong các trường hợp sử dụng bộ định dạng chùm tia tròn (round collimatorRC), nếu tăng được thể tích vùng phân bố liều có đường đồng liều 90% sẽ cũng cho cùng kết quả tăng
xác suất tắc mạch như sử dụng MLC. Đối với những AVM kích thước lớn, chỉ có một số kết qủa theo
dõi nên vẫn chưa đầy đủ thông tin về các biến chứng phù nề sau xau xạ liên quan đến liều lượng chỉ
định. Nhưng có chứng cứ cho thấy với liều chỉ định 16 Gy cho những kích thước từ 5cm3 sẽ xẩy ra
phù nề có thể kéo dài hơn 12 tháng sau điều trị. Đối với những kích thước lớn hơn thời gian phù não
có thể kéo dài tới nhiều năm. Từ kết quả nghiên cứu cũng thấy rằng liều chấp nhận được cho các cơ
quan trọng yếu như thân não và thần kinh thị giữ nhỏ hơn 8Gy là an toàn.
Nhìn chung, nghiên cứu cho thấy việc điều trị AVM bằng xạ phẫu đã đạt được một kết quả
ban đầu, mặt khác bản nghiên cứu cũng cho thấy được nhiều điểm khó khăn và hạn chế trong
điều trị AVM bằng xạ phẫu tại khoa Ung Bướu và việc áp dụng khung định vị stereotactic có xâm
lấn nên được thực hiện sớm cho các trường hợp xạ phẫu để tăng hơn nữa độ chính xác trong điều
trị và giảm chi phí. Trong nghiên cứu số lượng bệnh nhân AVM được chụp ảnh mạch máu (DSA)
có định vị để kết hợp ảnh CT trong việc xác định khối dị dạng còn ít nên nghiên cứu chưa đưa ra
được đánh giá về sự tưới máu nuôi của động mạch và sự thoát máu của tĩnh mạch. Thời gian theo
dõi của bệnh nhân trong nghiên cứu chưa đạt được tính hiệu quả cao do có sự ngắt quãng trong
thời gian theo dõi của bệnh nhân, đặc biệt đối với những bệnh nhân có thể tích khối dị dạng lớn
thời gian theo dõi chưa nhiều, điều này có thể dẫn đến đánh giá về sự thành công của phương
pháp xạ phẫu một phân liều đối với các khối AVM thể tích lớn chưa thể kết luận được chính xác.
Các phim MRI từ 3 tháng, 6 tháng sau xạ chưa thể được thực hiện để đáng giá tình trạng và mức
độ phù não sau xạ cũng như những thay đổi của não do ảnh hưởng của chiếu xạ liều cao. Các
bệnh nhân có chứng cứ tắc mạch trên phim CT tái tạo trong 3 chiều nên được chụp ảnh mạch máu
DSA để có chứng cứ khẳng định chắc chắn nhất về sự tắc mạch. Ngoài ra các việc đánh giá phân
tích sự tổn thương của các cơ quan trọng yếu sau xạ phẫu với mức liều giới hạn 8Gy chưa được
nghiên cứu và đánh giá, đây là một nghiên cứu khá quan trọng cho việc ứng dụng xạ phẫu trong
điều trị các tổn thương ở não nói chung
9 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 08/02/2022 | Lượt xem: 41 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Điều trị xạ phẫu bằng máy gia tốc tuyến tính cho dị dạng mạch máu não (AVM) tại bệnh viện chợ Rẫy - Kết quả sau 5 năm, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 695
ĐIỀU TRỊ XẠ PHẪU BẰNG MÁY GIA TỐC TUYẾN TÍNH
CHO DỊ DẠNG MẠCH MÁU NÃO (AVM) TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY - KẾT
QUẢ SAU 5 NĂM
Lê Tuấn Anh*, Trần Cương*
TÓM TẮT
Mở ñầu: Khoa Ung bướu Bệnh viện Chợ Rẫy ñã bắt ñầu thực hiện việc ñiều trị xạ trị với khung ñịnh vị
stereotactic từ 8/2003. Các kỹ thuật ñiều trị áp dụng với thiết bị ñịnh vị bao gồm xạ trị chính xác (Precision
Radiotherapy), xạ trị phân liều xuất liều cao (Hypofraction with high dose per fraction), và xạ phẫu
(Radiosurgery). Trong ñó xạ phẫu ñược thực hiện chủ yếu cho các trường hợp dị dạng mạch máu não (AVM).
Đối tượng và phương pháp: 46 bệnh nhân AVM ñã ñược ñiều trị xạ phẫu (stereotactic radiosurgery) bằng
máy gia tốc tuyến tính, trong ñó 31 bệnh nhân có kết quả qua sau ñiều trị cho tơi thời ñiểm thực hiện báo cáo này.
Tất cả các bệnh nhân ñược ñịnh vị bằng khung stereotactic và ñược lập kế hoạch trên hệ thống lập kế hoạch
Leibinger (Leibinger Treatment Planning System của Stryker). Việc ñiều trị ñược thực hiện trên cả hai Kỹ thuật
Arc sử dụng Round Collimator và 14 Trường chiếu sử dụng MiniMultileaf Collimator.
Kết quả: Kích thước khối AVM trung bình từ khoảng 1,0 ñến 25 cc, liều chỉ ñịnh ñược lựa chọn từ 16Gy ñến
18Gy và ñường ñồng liều chỉ ñịnh là 80%. Kết qủa ñiều trị cho thấy 100% bệnh nhân ñược theo dõi có thể tích từ
1-4cm3 có bằng chứng tắc mạch dựa trên phim CT sau thời gian theo dõi trung bình 12,6 tháng. Với thể tích khối
dị dạng từ 4-9cm3, thời gian tắc mạch trung bình la 20 tháng. Một số ít khối dị dạng thể tích lớn cho thấy có sự
tắc mạch sau thời gian khá dài 30 tháng và các trường hợp này cũng cho thấy có sự phù não kéo dài.
Kềt luận: Kỹ thuật này ñã mở ra một hướng ñiều trị mới an toàn hơn và có hiệu qủa hơn cho các bệnh nhân
AVM ở Việt Nam.
Từ khóa: Dị dạng mạch não, máy gia tốc tuyến tính, khung ñịnh vị, phẫu thuật xạ trị.
SUMMARY
STEREOTACTIC RADIOSURGERY BASED ON LINEAR ACCELERATOR ARTERIALR VENOUS
MALFORMATION
Le Tuan Anh, Tran Cuong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 695 - 703
Introduction: The department of Oncology – Cho Ray hospital has started radiotherapy techniques with
stereotactic frame since August, 2003. Those included Precision Radiotherapy, Hypofraction with high dose
per fraction and Radiosurgery. Most cases treated with radiosurgery were AVM (Arterialr Venous
Malformation).
Patients and methods: 46 cases of AVM were treated by stereotactic radiosurgery based on linear
accelerator. Among these, there are only 31 patients who came back hospital for follow up after treatment.
The patients were immobilized with frameless casting mask and the treatment plans were done on Leibinger
Treatment Planning System. Two radiosurgery techniques were chosen: arc therapy with round collimator
or 14 static field technique with Mini-multileaf collimator.
Results: The sizes of AVM were from 1cc to 25cc, treatment dose from 16 to 18 Gy in one fraction,
isocenter doses were prescribed at 80%. The results showed that 100% followed patients with the AVM
volume from 1-4 cm3 were disappeared on CT scan with the mean time of 12.6 months. With AVMs from 4-9
cm3, the mean time of obliteration were 20 months. The bigger AVMs were smaller down after longer time,
around 30 months, accompanying spreading brain edema.
Conclusion: This technique was firstly used and opened a new safe modality of treatment for the patients
with AVM in Vietnam.
Keywords: AVM (Arterior Venous Malformation), Stereotactic, SRS (Stereotactic Radiosurgery), Linear
accelerator-based radiosurgery, MLC (Multileaf Collimator), Arc Technique.
* Khoa Ung Bướu, BV. Chợ Rẫy
Tác giả liên hệ: ThS.BS. Lê Tuấn Anh ĐT: 0908012353 Email: ltadr@yahoo.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 696
GIỚI THIỆU
Xạ phẫu (Stereotactic Radiosurgery) ñược khởi
xướng ñầu tiên bởi nhà phẫu thuật thần kinh người
Thụy ñiển tên là Lars Leksell vào năm 1951 và
ñược xem là một phương thức ñiều trị hiệu quả, an
toàn và ít biến chứng ñối với những bệnh nhân có
khối dị dạng mạch máu não (Cerebral
Arteriovenous Malformation – AVM)(4).
Được áp dụng vào cuối những năm 1970s, xạ
phẫu ban ñầu ñã ñược sử dụng phổ biến trên
Gamma Knife là loại thiết bị sử dụng nhiều chùm
tia hay nhiều nguồn bức xạ Co-60. Vào ñầu những
năm 1980 các nhà nghiên cứu ñã bắt ñầu cải tiến
máy gia tốc tuyến tính (Linear Accelerator) như
một thiết bị xạ phẫu. Ngày nay máy gia tốc tuyến
tính kết hợp xạ phẫu ñã là một trong những thiết bị
ñược lựa chọn cho ứng dụng trong xạ trị khá phổ
biến trên toàn thế giới do tính năng ña dạng và lợi
ích kinh tế do nó ñem lại so với Gamma Knife.
Toàn bộ bệnh nhân AVM trong báo cáo này ñều
ñược ñiều trị xạ phẫu dựa trên máy gia tốc tuyến
tính (Linear accelerator-based radiosurgery) với hai
kỹ thuật ñiều trị ñang ñược thực hiện khá phổ biến
hiện nay là Kỹ thuật cung quay (Arc technique) sử
dụng các bộ ñịnh dạng chùm tia hình tròn kích
thước nhỏ, và một kỹ thuật khác là nhiều chùm tia
tĩnh (Static fields), với khoảng 14 chùm tia ñược bố
trí tại các hướng khác nhau sử dụng bộ ñịnh dạng
chùm tia có nhiều lá (Multileaf Collimator).
Xạ Phẫu (Stereotactic Radiosurgery)
Xạ phẫu ñược ñịnh nghĩa là phương pháp ñiều trị
bằng bức xạ dùng một phân liều cao duy nhất (chiếu
xạ một lần duy nhất với liều cao) cung cấp cho một
thể tích mô ñích có kích thước nhỏ trong não thông
qua nhiều chùm tia không ñồng phẳng khác nhau và
dựa trên kỹ thuật chính xác cao của hệ thống ñịnh vị
Stereotactic, và hệ thống máy ñiều trị – trong trường
hợp của chúng tôi là máy Gia tốc tuyến tính. Đây là
sự kết hợp chính xác của 3 hệ thiết bị riêng rẽ: Hệ
thống ñịnh vị Stereotactic, hệ thống máy ñiều trị Gia
tốc tuyến tính và hệ thống máy tính lập kế hoạch.
Một trong những vấn ñề quan trọng trong ñiều trị
xạ phẫu (SRS) chính là sự liên hệ giữa thể tích chiếu
xạ, liều lượng và biến chứng. Hiện nay vẫn chưa có sự
thống nhất hoàn toàn giữa các trung tâm xạ trị trên thế
giới về thang liều lượng trong ñiều trị Xạ phẫu cho
những tổn thương trong não như AVM. Đa số các
trung tâm tự xây dựng cho mình một thang liều lượng
riêng dựa trên sự tham khảo các thang liều lượng ñã
ñược các trung tấm khác công bố trước ñó. Do ñó
hiện nay cũng chưa có những báo cáo hoàn chỉnh về
những biến chứng hay tổn thương mô lành trong não
theo những thang liều lượng khác nhau này. Vì vậy
việc ñánh giá các tham số của AVM và kết quả ñiều
trị của chúng cùng với các biến chứng là cần thiết cho
việc ñiều trị AVM tại khoa Ung Bướu – Bệnh viện
Chợ Rẫy.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Từ tháng 10 năm 2003 ñến năm 2008, 46 bệnh
nhân có bệnh lí dị dạng mạch máu não ñã ñược khám
và ñiều trị tại khoa Ung bướu bệnh viện Chợ Rẫy
bằng phương pháp xạ phẫu. Độ tuổi bệnh nhân từ 8
tuổi ñến 43 tuổi, phân bố theo giới tính là 24 nam và
22 nữ.
QUY TRÌNH XẠ PHẪU
Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân trước tiên ñược khám tại khoa ngoại
thần kinh và ñược làm chẩn ñoán hình ảnh bao gồm
MRI, CT có tái tạo mạch máu và một số ñược chụp
DSA. Các bệnh nhân sau ñó ñược chuyển khám tại
khoa Ung Bướu ñể xem xét chỉ ñịnh ñiều trị xạ
phẫu (SRS).
Trong trường hợp của chúng tôi, tất cả các bệnh
nhân khám tại khoa Ung Bướu ñều ñược chỉ ñịnh ñiều
trị xạ phẫu (SRS). Bệnh nhân sau khi ñược chỉ ñịnh
ñiều trị bằng xạ phẫu sẽ ñược hẹn ñặt khung ñịnh vị
Stereotactic dành cho xạ phẫu. Tại khoa Ung Bướu –
bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi có hai phương pháp
ñịnh vị cho bệnh nhân khác nhau bao gồm sử dụng
khung ñịnh vị Stereotactic không xâm lấn và khung
ñịnh vị stereotactic có xâm lấn. Trong ñiều trị cho các
bệnh nhân AVM, hiện tại bệnh nhân ñược cố ñịnh
bằng khung ñịnh vị không xâm lấn sử dụng mặt nạ
loại Casting Mask có gắn khung ñịnh vị stererotactic
(Hình-1).
Hình ảnh CT là dữ liệu hình ảnh ñược lựa chọn
cho việc lập kế hoạch. Tất cả các bệnh nhân ñều ñược
chụp CT với mặt nạ và khung ñịnh vị Stereotactic trên
máy Multislices scanner SENSATION 4 của Siemens
(Hình 1). Hình ảnh CT axial ñược chuyển trực tiếp từ
máy CT ñến hệ thống lập kế hoạch bằng ñường mạng
máy tính, hình ảnh tái tạo 3D của mạch máu (Hình 2)
ñược in ra ñể hỗ trợ trong việc vẽ target. Việc lựa
chọn ảnh CT dựa trên tiêu chuẩn xác ñịnh ñược vùng
dị dạng rõ ràng trên ảnh CT và dựa vào ñiều kiện kinh
tế của bệnh nhân.
Dữ liệu hình ảnh
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 697
Hình 1. Bệnh nhân chụp CT kèm theo khung ñịnh vị Hình 2. Hình ảnh tái tạo 3D của mạch máu từ ảnh CT
Trong một số trường hợp chúng tôi phải kết hợp
những dữ liệu hình ảnh từ những kỹ thuật hình ảnh
khác nhau như CT, MRI và chụp mạch máu (DSA)
(Hình 3 A,B,C,D). Đặc biệt ñối với các khối dị dạng
có kích thước nhỏ và các khối dị dạng nằm trong vùng
xuất huyết cũ khó hoặc không xác ñịnh rõ khối dị
dạng, khi ñó hình ảnh DSA ñược yêu cầu thêm ñể kết
hợp với CT nhằm nâng cao ñộ chính xác của việc vẽ
target (Hình 3 E,F). Đối với các trường hợp AVM,
các ảnh chụp mạch máu (DSA) ñược sử dụng là
những ảnh chụp vuông góc nhau ở vị trí 00 và 900.
Cũng cần chú ý rằng ảnh chụp mạch máu luôn ñược
xem là tiêu chuẩn vàng cho chẩn ñoán và ñiều trị
AVM từ trước ñến nay(7,8,1,2).
Hình 3. (A,B) Hình DSA chụp thẳng 00 có tấm ñịnh
vị; (C, D) Hình DSA chụp nghiệng 900 có tấm ñịnh vị;
(E) Sự kết hợp ảnh DSA và ảnh CT trong việc xác
ñịnh khối dị dạng; (F) Sự kết hợp ảnh DSA, ảnh MRI
và ảnh CT trong việc xác ñịnh khối dị dạng.
Lập kế hoạch ñiều trị
Tất cả các bệnh nhân ñều ñược lập kế hoạch dựa
trên phần mềm lập kế hoạch Stryker Leibinger
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 698
(Stryker Leibinge AG, Freiburg, Germany). Hình ảnh
CT có cản quang với bề dầy lát cắt là 1mm, ñược
chụp từ vị trí ñặt khung Stereotactic ñến hết ñầu bệnh
nhân. Các tấm ñịnh vị ñược gắn trên khung
stereotactic trong quá trình chụp CT, MRI hoặc DSA
ñược hiển thị trên hình ảnh tại hệ thống lập kế hoạch,
các ñiểm ñịnh vị này sau ñó ñược sử dụng ñể tính toán
hệ tọa ñộ và vị trí các ñiểm trong não(7,8,1).
Việc xác ñịnh target ñược dựa trên nguyên tắc
vẽ contour bao quanh vùng dị dạng thấy ñược trên
hình ảnh CT bao gồm cả một phần hoặc toàn phần
ñộng mạch nuôi tuỳ trường hợp. Trong trường hợp
hình ảnh CT không ñủ căn cứ cho việc xác ñịnh
vùng dị dạng, hình ảnh DSA thường ñược sử dụng
kết hợp với ảnh CT. Các cơ quan trọng yếu chủ yếu
ñược quan tâm là mắt, thần kinh thị, giao thoa thị
và thân não(12,2,13).
Bệnh nhân ñược lập kế hoạch tính toán phân bố
liều lựa chọn sử dụng một trong 2 kỹ thuật Cung
quay (Hình 4 D) hoặc sử dụng các chùm tia tĩnh
không ñồng phẳng (Hình 1). Sự phân bố liều ñược
hiển thị theo các mặt cắt khác nhau của hình ảnh
(Hình 4 A, B,C). Hình ảnh phân bố liều trong
không gian 3 chiều ñược hiển thị dưới cả 2 dạng
các ñường cong ñồng liều và các bề mặt ñồng liều.
Việc ñánh giá kế hoạch ñiều trị ñược dựa trên hình
ảnh của sự phân bố liều, liều của các cơ quan trọng
yếu và dưa trên phân tích biểu ñồ liều- thể tích
(Dose Volume Histogram- DVH)
Trong trường hợp ñiều trị bằng kỹ thuật Cung
quay, số lượng cung thường ñược chọn từ 6-9 cung sử
dụng các collimator tròn có ñường kính từ 5mm ñến
2cm. Bệnh nhân ñược ñiều trị trên máy gia tốc tuyến
tính năng lượng 6 MV suất liều 500 MU/phút. Trong
trường hợp sử dụng các chùm tia tĩnh không ñồng
phẳng, từ 12 ñến 14 trường chiếu MLC không ñồng
phẳng ñược lựa chọn với năng lượng 6MV suất liều
200 MU/phút.
Hình 4. (A,B,C) Hình phân bố các ñường ñồng liều
tại các mặt cắt khác nhau của hình CT; (D) Sự
phân bố của các cung chiếu trong 3D.
KẾT QUẢ
Bệnh nhân
46 bệnh nhân AVM ñược khám và ñiều trị tại
khoa ung bướu, các trường hợp nhập viện có liên
quan ñến xuất huyết não, ñộng kinh, một số bệnh
nhân triệu chứng ñau ñầu kéo dài cùng với mệt mỏi
và yếu chi.
Độ tuổi bệnh nhân thấp nhất là 8 tuổi và cao
nhất là 43 tuổi, ñộ tuổi từ 8 – 20 tuổi có 11 trường
hợp (23,91%), ñộ tuổi từ 21 – 30 tuổi có 19 trường
hợp (41,3%), và ñộ tuổi > 30 có 16 trường hợp
(34,79%). Độ tuổi trung bình xuất hiện chiệu chứng
liên hệ ñến dị dạng mạch máu não (AVM) tập trung
từ khoảng 24 ñến 36 (24/46 bệnh nhân) tuổi(11,9). Sự
phân bố theo giới tính là 24 nam (52,17%) và 22 nữ
(47,83%) (Bảng 1).
Bang 1: Su phan bo cua tuoi va Gioi Tinh
3 12.0% 8 38.1% 11 23.9%
10 40.0% 9 42.9% 19 41.3%
12 48.0% 4 19.0% 16 34.8%
25 54.3% 21 45.7% 46 100.0%
8 - 20 Tuoi
21 - 30 Tuoi
> 30 Tuoi
Tong
No Ti Le %
Nam
No Ti Le %
Nu
Gioi Tinh
No Ti Le %
Vị trí và kích thước AVM
Trong 46 trường hợp ñiều trị cho thấy vị trí
AVM xuất hiện tại vùng ñộng mạch não trước
(ACA) là 26/46 (56,5%), vị trí ñộng mạch não giữa
(MCA) là 18/46 (39,13%), và PICA+PCA là 6/46
(13,04%). Trong ñó có 4 trường hợp là các khối dị
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 699
dạng có liện hệ ñến cả hai hệ mạch ACA và MCA
(Bảng 3).
Kích thước ñường kính của các khối AVM
trung bình là 3,4cm (0,7 – 5,5), và thể tích của khối
dị dạng là từ 1cm3 cho ñến 23cm3, trong ñó có 4
trường hợp có thể tích khá lớn là 34 cm3 (n=2),
51cm3 (n=1) và 74cm3 (n=1). Các khối dị dạng có
thể tích từ 9cm3 trở lên chiếm một số lượng ñáng kể
19/46 (41,3%). Số bệnh nhân có thể tích khối dị
dạng từ 1 – 4cm3 là 16/46 (34,78%), 11/46
(23,91%) trường hợp có thể tích khối dị dạng có thể
tích từ 4cm3 ñến 9cm3
(Bảng 2).
Bang 2: Phan Loai The Tich AVM
16 34.8%
11 23.9%
10 21.7%
9 19.6%
46 100.0%
< 4 CC
4 -9 CC
9- 20 CC
> 20 CC
TT AVM
theo
nhom
Tong
No. TL %
Bang 3: Tan suat vi tri cua khoi AVM
26 56.5%
14 30.4%
3 6.5%
3 6.5%
46 100.0%
ACA
MCA
PICA
PCA
VT AVM
Tong BN
No TL %
Liều chỉ ñịnh
Liều chỉ ñịnh cho các khối dị dạng lấy chuẩn là
16Gy tại ñường ñồng liều 80%, một số ít trường hợp
ñược chỉ ñịnh liều 17 Gy hoặc 18 Gy cho những khối
AVM có thể tích < 3 cm3, một số ít trường hợp khác
liều chỉ ñịnh ñược lựa chọn từ 13-16Gy chủ yếu cho
các khối dị dạng có thể tích lớn.
Theo dõi
Bệnh nhân ñược hẹn tái khám lần ñầu tiên là 3
tháng sau xạ trị, sau ñó CT có tái tạo mạch máu hoặc
MRI sau mỗi 12 tháng ñược thực hiện. Cho tới thời
ñiểm làm báo cáo có 31 bệnh nhân có tái khám và
chụp CT theo sự chỉ ñịnh của bác sĩ, tuy nhiên thường
xẩy ra tình trạng bệnh nhân không tới tái khám ñúng
hẹn hoặc chụp phim không theo hẹn do ñiều kiện kinh
tế, vì vậy thời gian theo dõi tắc mạch phụ thuộc vào
thời gian chụp phim của bệnh nhân. Có 31 bệnh nhân
trong tổng số 46 bệnh nhân ñiều trị (67,4%) có tái
khám và ñược chụp phim theo dõi, thời gian theo dõi
dài nhất là 41 tháng, thời ñiểm bệnh nhân chụp phim
sau xạ sớm nhất là 4 tháng.
Kết quả tắc mạch
Kết quả theo dọi tắc mạch sau ñiều trị cho thấy
26 trong 31 (83,9%) trường hợp theo dõi có hình ảnh
mạch máu 3D tái tạo từ ảnh CT cho thấy khối AVM
tan hoàn toàn hoặc tan gần như hoàn toàn (trên 90%)
thể tích khối dị dạng trong thời gian theo dõi từ 10
tháng ñến 41 tháng. 14/14 (100%) bệnh nhân ñược
theo dõi có thể tích từ 1-4cm3 có bằng chứng tắc mạch
hoàn toàn trên phim CT tái tạo trong thời gian theo
dõi trung bình 12,6 tháng (10-17 tháng) (Bảng 4) và
(Hình 5).
Hình 5. A_Hình ảnh 3D khối dị dạng trước xạ;
B_Hình ảnh 3D khối dị dạng sau xạ 14 tháng
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 700
Bang 4: Thoi gian theo doi tac mach khoi AVM theo nhom the tich
12.6 14 . . .
18.7 7 . 29.0 1 .
26.5 2 10.0 1 41.0 1 4.0 1
30.0 1 11 1 . 17.5 2
< 4 CC
4 -9 CC
9- 20 CC
> 20 CC
Mean Count
Tan AVM
Mean Count
Tan 1 phan< 50%
Mean Count
Tan 80%-90%
Mean Count
Khong Thay Doi
Ket Qua Dieu Tri
Trong 31 bệnh theo dõi có 9 bệnh nhân (29%) có thể
tích khối AVM từ 9cm3 trở lên. Đây là các trường hợp
có thể tích khối dị dạng khá lớn. Tất cả 9 trường hợp
trên ñều ñược lập kế hoạch có sử dụng MLC khi ñiều
trị và liều chỉ ñịnh là 16Gy tại ñường phân bố ñồng
liều 80%, trong ñó có một trường hợp liều chỉ ñịnh
14Gy cho thể tích 19,5cm3. Trong nhóm bệnh nhân có
thể tích ñiều trị lớn này, thời gian theo dõi là một yếu
tố ñáng chú ý, kết quả theo dõi cho thấy ñối với
những khối dị dạng có thể tích từ 20cm3 trở xuống có
sự thu nhỏ thu nhỏ về thể tích nhưng không nhiều
trong thời gian trung bình 12 tháng. Có hai trường
hợp cho thấy có sự tắc mạch hoàn toàn dựa trên phim
CT tái tạo mạch máu sau 24-29 tháng. Trường hợp
thứ nhất là bệnh nhân có khối dị dạng 9,4cm3 ñược
chỉ ñịnh liều ñiều trị 16 Gy cho thấy sự tắc mạch một
phần sau 12 tháng, và sự tắc mạch hoàn toàn dựa trên
phim mạch máu 3D tái tạo từ phim CT sau 24 tháng.
Trường hợp thứ 2 có thể tích 12cm3 ñược chỉ ñịnh
ñiều trị với liều 16Gy ñã cho thấy sự tắc mạch sau 29
tháng theo dõi. Một trường hợp có sự tắc mạch bán
phần (50%) thể tích khối dị dạng 15,8cm3 sau 13
tháng và tắc mạch gần như hoàn toàn sau 41 tháng,
liều chỉ ñịnh cho trường hợp này là 16Gy. Tuy nhiên
một trường hợp tương tự với thể tích vùng dị dạng
15cm3 lại cho thấy sự tắc mạch không ñáng kể sau 10
tháng. Một khối AVM có thể tích 21,2cm3 khác cho
thấy sự thu nhỏ không ñáng kể sau 12 tháng nhưng có
sự tắc mạch hoàn toàn dựa trên phim CT 3 chiều sau
30 theo dõi (Bảng 4). Các trường hợp còn lại có thể
tích khối dị dạng lớn hơn 21cm3 và có thời gian theo
dõi còn ngắn 18 tháng và chỉ cho thấy sự thu gọn một
phần nhỏ của khối dị dạng.
Các khối dị dạng có thể tích từ 4-9cm3 có số
lượng không nhiều 8/31 trường hợp (25,8%) và có
thời gian theo dõi từ 8–29 tháng. Trong ñó 6 trường
hợp cho thấy tắc mạch hoàn toàn và 2 trường hợp cho
thấy khối dị dạng tan gần như hoàn toàn. Thời gian
tắc mạch trung bình vì vậy là 20 tháng (12-29 tháng)
(Bảng 4). Trong ñó một khối dị dạng có thể tích
4,6cm3 cho thấy sự tắc mạch hoàn toàn sau 15 tháng
với liều chỉ ñịnh 16Gy, nhưng với một khối dị dạng
có thể tích tương ñương 4,7cm3 có liều chỉ ñịnh 13Gy
lại cho thấy sự thu nhỏ một phần của khối dị dạng sau
17tháng, và chỉ cho thấy sự tắc mạch gần như hoàn
toàn sau 29 tháng.
Biến chứng
Tất cả 46 bệnh nhân sau xạ 3 tháng ổn ñịnh,
bệnh nhân ñược cho uống thuốc chống phù não và
thuốc chống ñộng kinh ñối với những bệnh nhân có
triệu chứng ñộng kinh trước ñó suốt 3 tháng sau
ñiều trị. Không có trường hợp xuất huyết não hay
biến chứng thần kinh nghiêm trọng nào xẩy ra trong
số 31 bệnh nhân trong suốt thời gian theo dõi. Các
bệnh nhân ñược hỏi ñều cho biết có sự mệt mỏi và
ñau ñầu nhiều ngày sau ñiều trị (từ 7 – 10 ngày). Đa
số các triệu chứng ñau ñầu, mệt mỏi, và các triệu
chứng thần kinh trước ñiều trị mất dần sau 1 năm
ñiều trị.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 701
Hình 6. A_Hình ảnh phù não sau xạ thấy trên phim CT; B_Hình ảnh phù não sau xạ thấy trên phim
MRI tương ứng.
Trong nghiên cứu hình ảnh của 31 bệnh nhân, do thiếu dữ liệu nghiên cứu về tình trạng biến ñổi
mô não sau ñiều trị, nhưng chúng tôi cũng nhận thấy có dấu hiệu phù nề kéo dài trong các bệnh nhân
có thể tích khối AVM lớn, phù nề trên bệnh nhân có thể tích khối dị dạng nhỏ nhưng là trẻ em có liều
ñiều trị cao. 11/31 bệnh nhân cho thấy có sự phù nề rõ ràng và kéo dài sau hơn 12 tháng ñiều trị. Hình
ảnh phù nề do xạ trị thấy ñược mờ nhạt trên phim CT (Hình 6A), và thấy rất rõ nét trên phim MRI
(Hình 6B). Một số bệnh nhân có khả năng sau ñó ñược chụp phim MRI ñể khảo sát tình trạng phù
não.
Trong số bệnh nhân ñiều trị tại khoa Ung Bướu – Bệnh viện Chợ Rẫy có một số trường hợp vị trí
khối dị dạng nằm gần thân não. Cho những trường hợp này liều ảnh hưởng lên thân não ñược giữ sao
cho không vượt quá 40% (7Gy) giá trị liều cực ñại của liều chỉ ñịnh 16Gy tại ñường ñồng liều
80%(12,6). Cho tới thời ñiểm báo cáo, chưa thấy trường hợp nào có các triệu chứng tổn thương của thân
não.
BÀN LUẬN
Bệnh nhân
Bệnh nhân thường nhập viện với các triệu chứng thần kinh bao gồm ñau ñầu trong thời gian dài
kèm theo yếu liệt chi, ñộng kinh và một số trường hợp cấp cứu do xuất huyết não ñột ngột. Từ khảo
sát 46 bệnh nhân AVM cho thấy ñộ tuổi xuất hiện các triệu chứng của AVM là từ 8 tuổi cho ñến 45
tuổi, và tần số bệnh nhân ñến khám AVM tập trung nhiều ở ñộ tuổi trung bình từ 24 ñến 36 tuổi. Bệnh
lý dị dạng xẩy ra gần như bằng nhau về mặt giới tính 52% cho nam và 48% cho nữ. Các khối dị dạng
mạch máu não xuất hiện chủ yếu tại vị trí vùng ACA (56,5%) và MCA (39,13%).
Kết quả tắc mạch
Từ kết quả ñiều trị theo dõi ñược của 31 bệnh nhân tại khoa Ung Bướu cho thấy các khối dị dạng
có kích thước nhỏ từ 1-4cm3 có tiên lượng tắc mạch trung bình sau 12,6 tháng theo dõi với liều chỉ
ñịnh 16Gy tại ñường ñồng liều 80% là giá trị liều chỉ ñịnh phù hợp cho các khối dị dạng với kích
thước nhỏ này.
Tuy nhiên trong khảo sát một trường hợp thể tích AVM 4,7cm3 ñược chỉ ñịnh liều 13Gy sử dụng
MLC khi ñiều trị cho thấy sự tắc mạch một phần sau 17 tháng và tắc mạch 90% thể tich khối AVM
sau 29 tháng. Một trường hợp tương tự như trên có thể tích khối dị dạng 4,4 cm3 ñược ñiều trị với liều
chỉ ñịnh 18 Gy sử dụng MLC cho thấy sự tắc mạch máu ñến 80% thể tích khối dị dạng sau 13 tháng.
Một trường hợp khác có thể tích khối AVM là 4,2 cm3 sử dụng MLC cho việc ñiều trị, phân tích phân
bố liều cho thấy ñường phân bố ñồng liều 90% bao gần như toàn bộ khối AVM, liều chỉ ñịnh cho
trường hợp này là 16 Gy tại ñường 80% và hình mạch máu tái tạo từ CT cho thấy sự tắc mạch chỉ sau
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 702
12 tháng theo dõi. Dựa trên phân tích phân bố liều các kế hoạch cho thấy liều chỉ ñịnh 17-18 Gy cũng
cho một kết quả tắc mạch khá tốt cho kích thước nhỏ, khoảng liều 16-18 Gy là khoảng liều an toàn và
có thể áp dụng tốt cho những khối dị dạng kích thước nhỏ hơn 4,5cm3.
Nghiên cứu những các trường hợp kích thước khối dị dạng từ 5-9cm3, liều chỉ ñịnh chấp nhận
ñược là 16 Gy và thời gian theo dõi cho thấy sự tắc mạch là sau 24 tháng. Cũng cần chú ý rằng cho
những trường hợp thể tích AVM lớn, kỹ thuật lập kế hoạch sử dụng MLC có lợi thế tăng thể tích
ñường ñồng liều 90% trong vùng thể tích AVM là một yếu tố làm tăng xác suất tắc mạch và giảm thời
gian theo dõi sau xạ. Trong các trường hợp sử dụng bộ ñịnh dạng chùm tia tròn (round collimator-
RC), nếu tăng ñược thể tích vùng phân bố liều có ñường ñồng liều 90% sẽ cũng cho cùng kết quả tăng
xác suất tắc mạch như sử dụng MLC. Đối với những AVM kích thước lớn, chỉ có một số kết qủa theo
dõi nên vẫn chưa ñầy ñủ thông tin về các biến chứng phù nề sau xau xạ liên quan ñến liều lượng chỉ
ñịnh. Nhưng có chứng cứ cho thấy với liều chỉ ñịnh 16 Gy cho những kích thước từ 5cm3 sẽ xẩy ra
phù nề có thể kéo dài hơn 12 tháng sau ñiều trị. Đối với những kích thước lớn hơn thời gian phù não
có thể kéo dài tới nhiều năm. Từ kết quả nghiên cứu cũng thấy rằng liều chấp nhận ñược cho các cơ
quan trọng yếu như thân não và thần kinh thị giữ nhỏ hơn 8Gy là an toàn.
Nhìn chung, nghiên cứu cho thấy việc ñiều trị AVM bằng xạ phẫu ñã ñạt ñược một kết quả
ban ñầu, mặt khác bản nghiên cứu cũng cho thấy ñược nhiều ñiểm khó khăn và hạn chế trong
ñiều trị AVM bằng xạ phẫu tại khoa Ung Bướu và việc áp dụng khung ñịnh vị stereotactic có xâm
lấn nên ñược thực hiện sớm cho các trường hợp xạ phẫu ñể tăng hơn nữa ñộ chính xác trong ñiều
trị và giảm chi phí. Trong nghiên cứu số lượng bệnh nhân AVM ñược chụp ảnh mạch máu (DSA)
có ñịnh vị ñể kết hợp ảnh CT trong việc xác ñịnh khối dị dạng còn ít nên nghiên cứu chưa ñưa ra
ñược ñánh giá về sự tưới máu nuôi của ñộng mạch và sự thoát máu của tĩnh mạch. Thời gian theo
dõi của bệnh nhân trong nghiên cứu chưa ñạt ñược tính hiệu quả cao do có sự ngắt quãng trong
thời gian theo dõi của bệnh nhân, ñặc biệt ñối với những bệnh nhân có thể tích khối dị dạng lớn
thời gian theo dõi chưa nhiều, ñiều này có thể dẫn ñến ñánh giá về sự thành công của phương
pháp xạ phẫu một phân liều ñối với các khối AVM thể tích lớn chưa thể kết luận ñược chính xác.
Các phim MRI từ 3 tháng, 6 tháng sau xạ chưa thể ñược thực hiện ñể ñáng giá tình trạng và mức
ñộ phù não sau xạ cũng như những thay ñổi của não do ảnh hưởng của chiếu xạ liều cao. Các
bệnh nhân có chứng cứ tắc mạch trên phim CT tái tạo trong 3 chiều nên ñược chụp ảnh mạch máu
DSA ñể có chứng cứ khẳng ñịnh chắc chắn nhất về sự tắc mạch. Ngoài ra các việc ñánh giá phân
tích sự tổn thương của các cơ quan trọng yếu sau xạ phẫu với mức liều giới hạn 8Gy chưa ñược
nghiên cứu và ñánh giá, ñây là một nghiên cứu khá quan trọng cho việc ứng dụng xạ phẫu trong
ñiều trị các tổn thương ở não nói chung(12,2,4).
KẾT LUẬN
Trước năm 2003, phương pháp ñiều trị ñược lựa chọn cho những bệnh nhân AVM tại Việt Nam
là phẫu thuật kẹp mạch máu nuôi khối dị dạng. Phương pháp ñiều trị này chỉ có thể áp dụng cho một
số trường hợp hữu hạn khi khối AVM không nằm quá sâu, nguy cơ xuất huyết thấp và biến chứng sau
ñiều trị thường nặng nề. Với kết quả ñạt ñược ban ñầu từ phương pháp ñiều trị xạ phẫu dựa trên máy
Gia tốc tuyến tính cho những bệnh nhân mắc dị dạng mạch máu não (AVM) tại khoa Ung Bướu –
Bệnh viện Chợ Rẫy ñã cho thấy một phương pháp mới hiệu quả và an toàn hơn. Với những khối dị
dạng thể tích nhỏ kết quả tắc mạch tốt và chưa ghi nhận biến chứng thay ñổi của não sau xạ. Những
khối bướu lớn hơn cần ñánh giá về thể tích và lựa chọn thang liều lượng phù hợp ñể tránh tình trạng
phù não nặng kéo dài sau xạ. Các chiến thuật ñiều trị khác như ñiều trị lần 2 cho các khối AVM thể
tích lớn nên ñược xem xét, phân tích và ñánh giá.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bova FJ, and Friedman WA (1991): Stereotactic Angiography: An Inadequate Database for Radiosurgery?. Int. J. Radiation
Oncology Biol. Phys., vol. 20, number 4, pp 891-895.
2. Buis DR., Lagerwaard FJ., Barkhof F, Dirven CMF., Lycklama GJ., Meijer OWM., Van Den Berg R, Langendijk HA.,
Slotman BJ., and Vandertop WP (2005). Stereotactic Radiosurgery For Brain Avms: Role Of Interobserver Variation In Target
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 703
Definition On Digital Subtraction Angiography. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., vol.62, number1, pp. 246-252.
3. Du Bois AZ, Milker-Zabel S, Huber P, Schlegel W, and Debus J (2007): Risk Of Hemorrhage And Obliteration Rates Of
Linac-Based Radiosurgery For Cerebral Arteriovenous Malformations Treated After Prior Partial Embolization. Int. J.
Radiation Oncology Biol. Phys., vol.68, number4, pp.999-1003.
4. Friedman WA., Buatti JM., Bova FJ., Mendenhall WM., (1998): Linac Radiosurgery A Practical Guide, Springer.
5. Martin NA and Vinters HV. Arteriovenous Malformations. Neurosurgery, chapter 48, Pp. 875-900.
6. Miyawaki L, Dowd C, Wara W, Goldsmith B, Albright N, Gutin P, Van Halbach, Hieshima G, Higashida R, Lulu B, Pitts L,
Schell M, Smith V, Weaver K, Wilson C, and Larson D (1999): Five Year Results Of Linac Radiosurgery For Arteriovenous
Malformations: Outcome For Large Avms. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., vol.44, number5, pp. 1089-1106.
7. Petereit D, Mehta M, Turski P (1993): Treatment of Arteriovanous Manformation With Stereotactic Radiosurgery Employing
Both Magnetic Resonance Angighraphy and Standard Angiography, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., vol. 25, number 2,
pp 309-313.
8. Phillips MH, Kessler M, Chuang FYS, Frankel KA, Lyman JT (1991): Image Correlation of MRI and CT in Treatment
Planning for Radiosurgery of Intracranal Vascular Malformations. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., vol. 20, number 4, pp
881-889.
9. RH. Willkin, SS. Rengachary (1966). Intracranial Arteriovenous Manformations. Neurosurgry, second edition Volume II, Pp.
2433-2441.
10. Schlienger M, Lefkopoulos D, Nataf F, Mammar H, Missir O, Meder JF, Huart J, Platoni P, Alexander ED, Merienne L
(20033): Repeat Linear Accelerator Aradiosurgery For Cerbral Arteriovenous Malformations. Int. J. Radiation Oncology Biol.
Phys., vol.56, number2, pp.529-536.
11. Spetzler RF, Martin NA. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg 1986;65:476–483.
12. Stafford SL, Pollock BE., Leavitt JA., Foote RL, Brown PD, Link MJ (2003): A Study on The Radiation Tolerance of The
Optic Nerves and Chiasm After Stereotactic Radiosurgery. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., vol.55, number5, pp. 1177-
1181.
13. Un SL¨, Hof H, Essig M, Schlegel W, and J¨Debus (2004). Radiation-Induced Changes Of Brain Tissue After Radiosurgery In
Patients With Arteriovenous Malformations: Correlation With Dose Distribution Parameters. Int. J. Radiation Oncology Biol.
Phys., vol.59, number3, pp. 796-808.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
dieu_tri_xa_phau_bang_may_gia_toc_tuyen_tinh_cho_di_dang_mac.pdf