Điều trị xạ phẫu bằng máy gia tốc tuyến tính cho dị dạng mạch máu não (AVM) tại bệnh viện chợ Rẫy - Kết quả sau 5 năm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 695 ĐIỀU TRỊ XẠ PHẪU BẰNG MÁY GIA TỐC TUYẾN TÍNH CHO DỊ DẠNG MẠCH MÁU NÃO (AVM) TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY - KẾT QUẢ SAU 5 NĂM Lê Tuấn Anh*, Trần Cương* TÓM TẮT Mở ñầu: Khoa Ung bướu Bệnh viện Chợ Rẫy ñã bắt ñầu thực hiện việc ñiều trị xạ trị với khung ñịnh vị stereotactic từ 8/2003. Các kỹ thuật ñiều trị áp dụng với thiết bị ñịnh vị bao gồm xạ trị chính xác (Precision Radiotherapy), xạ trị phân liều xuất liều cao (Hypofraction with high dose per fraction), và xạ phẫu (Radiosurgery). Trong ñó xạ phẫu ñược thực hiện chủ yếu cho các trường hợp dị dạng mạch máu não (AVM). Đối tượng và phương pháp: 46 bệnh nhân AVM ñã ñược ñiều trị xạ phẫu (stereotactic radiosurgery) bằng máy gia tốc tuyến tính, trong ñó 31 bệnh nhân có kết quả qua sau ñiều trị cho tơi thời ñiểm thực hiện báo cáo này. Tất cả các bệnh nhân ñược ñịnh vị bằng khung stereotactic và ñược lập kế hoạch trên hệ thống lập kế hoạch Leibinger (Leibinger Treatment Planning System của Stryker). Việc ñiều trị ñược thực hiện trên cả hai Kỹ thuật Arc sử dụng Round Collimator và 14 Trường chiếu sử dụng MiniMultileaf Collimator. Kết quả: Kích thước khối AVM trung bình từ khoảng 1,0 ñến 25 cc, liều chỉ ñịnh ñược lựa chọn từ 16Gy ñến 18Gy và ñường ñồng liều chỉ ñịnh là 80%. Kết qủa ñiều trị cho thấy 100% bệnh nhân ñược theo dõi có thể tích từ 1-4cm3 có bằng chứng tắc mạch dựa trên phim CT sau thời gian theo dõi trung bình 12,6 tháng. Với thể tích khối dị dạng từ 4-9cm3, thời gian tắc mạch trung bình la 20 tháng. Một số ít khối dị dạng thể tích lớn cho thấy có sự tắc mạch sau thời gian khá dài 30 tháng và các trường hợp này cũng cho thấy có sự phù não kéo dài. Kềt luận: Kỹ thuật này ñã mở ra một hướng ñiều trị mới an toàn hơn và có hiệu qủa hơn cho các bệnh nhân AVM ở Việt Nam. Từ khóa: Dị dạng mạch não, máy gia tốc tuyến tính, khung ñịnh vị, phẫu thuật xạ trị. SUMMARY STEREOTACTIC RADIOSURGERY BASED ON LINEAR ACCELERATOR ARTERIALR VENOUS MALFORMATION Le Tuan Anh, Tran Cuong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 695 - 703 Introduction: The department of Oncology – Cho Ray hospital has started radiotherapy techniques with stereotactic frame since August, 2003. Those included Precision Radiotherapy, Hypofraction with high dose per fraction and Radiosurgery. Most cases treated with radiosurgery were AVM (Arterialr Venous Malformation). Patients and methods: 46 cases of AVM were treated by stereotactic radiosurgery based on linear accelerator. Among these, there are only 31 patients who came back hospital for follow up after treatment. The patients were immobilized with frameless casting mask and the treatment plans were done on Leibinger Treatment Planning System. Two radiosurgery techniques were chosen: arc therapy with round collimator or 14 static field technique with Mini-multileaf collimator. Results: The sizes of AVM were from 1cc to 25cc, treatment dose from 16 to 18 Gy in one fraction, isocenter doses were prescribed at 80%. The results showed that 100% followed patients with the AVM volume from 1-4 cm3 were disappeared on CT scan with the mean time of 12.6 months. With AVMs from 4-9 cm3, the mean time of obliteration were 20 months. The bigger AVMs were smaller down after longer time, around 30 months, accompanying spreading brain edema. Conclusion: This technique was firstly used and opened a new safe modality of treatment for the patients with AVM in Vietnam. Keywords: AVM (Arterior Venous Malformation), Stereotactic, SRS (Stereotactic Radiosurgery), Linear accelerator-based radiosurgery, MLC (Multileaf Collimator), Arc Technique. * Khoa Ung Bướu, BV. Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: ThS.BS. Lê Tuấn Anh ĐT: 0908012353 Email: ltadr@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 696 GIỚI THIỆU Xạ phẫu (Stereotactic Radiosurgery) ñược khởi xướng ñầu tiên bởi nhà phẫu thuật thần kinh người Thụy ñiển tên là Lars Leksell vào năm 1951 và ñược xem là một phương thức ñiều trị hiệu quả, an toàn và ít biến chứng ñối với những bệnh nhân có khối dị dạng mạch máu não (Cerebral Arteriovenous Malformation – AVM)(4). Được áp dụng vào cuối những năm 1970s, xạ phẫu ban ñầu ñã ñược sử dụng phổ biến trên Gamma Knife là loại thiết bị sử dụng nhiều chùm tia hay nhiều nguồn bức xạ Co-60. Vào ñầu những năm 1980 các nhà nghiên cứu ñã bắt ñầu cải tiến máy gia tốc tuyến tính (Linear Accelerator) như một thiết bị xạ phẫu. Ngày nay máy gia tốc tuyến tính kết hợp xạ phẫu ñã là một trong những thiết bị ñược lựa chọn cho ứng dụng trong xạ trị khá phổ biến trên toàn thế giới do tính năng ña dạng và lợi ích kinh tế do nó ñem lại so với Gamma Knife. Toàn bộ bệnh nhân AVM trong báo cáo này ñều ñược ñiều trị xạ phẫu dựa trên máy gia tốc tuyến tính (Linear accelerator-based radiosurgery) với hai kỹ thuật ñiều trị ñang ñược thực hiện khá phổ biến hiện nay là Kỹ thuật cung quay (Arc technique) sử dụng các bộ ñịnh dạng chùm tia hình tròn kích thước nhỏ, và một kỹ thuật khác là nhiều chùm tia tĩnh (Static fields), với khoảng 14 chùm tia ñược bố trí tại các hướng khác nhau sử dụng bộ ñịnh dạng chùm tia có nhiều lá (Multileaf Collimator). Xạ Phẫu (Stereotactic Radiosurgery) Xạ phẫu ñược ñịnh nghĩa là phương pháp ñiều trị bằng bức xạ dùng một phân liều cao duy nhất (chiếu xạ một lần duy nhất với liều cao) cung cấp cho một thể tích mô ñích có kích thước nhỏ trong não thông qua nhiều chùm tia không ñồng phẳng khác nhau và dựa trên kỹ thuật chính xác cao của hệ thống ñịnh vị Stereotactic, và hệ thống máy ñiều trị – trong trường hợp của chúng tôi là máy Gia tốc tuyến tính. Đây là sự kết hợp chính xác của 3 hệ thiết bị riêng rẽ: Hệ thống ñịnh vị Stereotactic, hệ thống máy ñiều trị Gia tốc tuyến tính và hệ thống máy tính lập kế hoạch. Một trong những vấn ñề quan trọng trong ñiều trị xạ phẫu (SRS) chính là sự liên hệ giữa thể tích chiếu xạ, liều lượng và biến chứng. Hiện nay vẫn chưa có sự thống nhất hoàn toàn giữa các trung tâm xạ trị trên thế giới về thang liều lượng trong ñiều trị Xạ phẫu cho những tổn thương trong não như AVM. Đa số các trung tâm tự xây dựng cho mình một thang liều lượng riêng dựa trên sự tham khảo các thang liều lượng ñã ñược các trung tấm khác công bố trước ñó. Do ñó hiện nay cũng chưa có những báo cáo hoàn chỉnh về những biến chứng hay tổn thương mô lành trong não theo những thang liều lượng khác nhau này. Vì vậy việc ñánh giá các tham số của AVM và kết quả ñiều trị của chúng cùng với các biến chứng là cần thiết cho việc ñiều trị AVM tại khoa Ung Bướu – Bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Từ tháng 10 năm 2003 ñến năm 2008, 46 bệnh nhân có bệnh lí dị dạng mạch máu não ñã ñược khám và ñiều trị tại khoa Ung bướu bệnh viện Chợ Rẫy bằng phương pháp xạ phẫu. Độ tuổi bệnh nhân từ 8 tuổi ñến 43 tuổi, phân bố theo giới tính là 24 nam và 22 nữ. QUY TRÌNH XẠ PHẪU Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân trước tiên ñược khám tại khoa ngoại thần kinh và ñược làm chẩn ñoán hình ảnh bao gồm MRI, CT có tái tạo mạch máu và một số ñược chụp DSA. Các bệnh nhân sau ñó ñược chuyển khám tại khoa Ung Bướu ñể xem xét chỉ ñịnh ñiều trị xạ phẫu (SRS). Trong trường hợp của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân khám tại khoa Ung Bướu ñều ñược chỉ ñịnh ñiều trị xạ phẫu (SRS). Bệnh nhân sau khi ñược chỉ ñịnh ñiều trị bằng xạ phẫu sẽ ñược hẹn ñặt khung ñịnh vị Stereotactic dành cho xạ phẫu. Tại khoa Ung Bướu – bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi có hai phương pháp ñịnh vị cho bệnh nhân khác nhau bao gồm sử dụng khung ñịnh vị Stereotactic không xâm lấn và khung ñịnh vị stereotactic có xâm lấn. Trong ñiều trị cho các bệnh nhân AVM, hiện tại bệnh nhân ñược cố ñịnh bằng khung ñịnh vị không xâm lấn sử dụng mặt nạ loại Casting Mask có gắn khung ñịnh vị stererotactic (Hình-1). Hình ảnh CT là dữ liệu hình ảnh ñược lựa chọn cho việc lập kế hoạch. Tất cả các bệnh nhân ñều ñược chụp CT với mặt nạ và khung ñịnh vị Stereotactic trên máy Multislices scanner SENSATION 4 của Siemens (Hình 1). Hình ảnh CT axial ñược chuyển trực tiếp từ máy CT ñến hệ thống lập kế hoạch bằng ñường mạng máy tính, hình ảnh tái tạo 3D của mạch máu (Hình 2) ñược in ra ñể hỗ trợ trong việc vẽ target. Việc lựa chọn ảnh CT dựa trên tiêu chuẩn xác ñịnh ñược vùng dị dạng rõ ràng trên ảnh CT và dựa vào ñiều kiện kinh tế của bệnh nhân. Dữ liệu hình ảnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 697 Hình 1. Bệnh nhân chụp CT kèm theo khung ñịnh vị Hình 2. Hình ảnh tái tạo 3D của mạch máu từ ảnh CT Trong một số trường hợp chúng tôi phải kết hợp những dữ liệu hình ảnh từ những kỹ thuật hình ảnh khác nhau như CT, MRI và chụp mạch máu (DSA) (Hình 3 A,B,C,D). Đặc biệt ñối với các khối dị dạng có kích thước nhỏ và các khối dị dạng nằm trong vùng xuất huyết cũ khó hoặc không xác ñịnh rõ khối dị dạng, khi ñó hình ảnh DSA ñược yêu cầu thêm ñể kết hợp với CT nhằm nâng cao ñộ chính xác của việc vẽ target (Hình 3 E,F). Đối với các trường hợp AVM, các ảnh chụp mạch máu (DSA) ñược sử dụng là những ảnh chụp vuông góc nhau ở vị trí 00 và 900. Cũng cần chú ý rằng ảnh chụp mạch máu luôn ñược xem là tiêu chuẩn vàng cho chẩn ñoán và ñiều trị AVM từ trước ñến nay(7,8,1,2). Hình 3. (A,B) Hình DSA chụp thẳng 00 có tấm ñịnh vị; (C, D) Hình DSA chụp nghiệng 900 có tấm ñịnh vị; (E) Sự kết hợp ảnh DSA và ảnh CT trong việc xác ñịnh khối dị dạng; (F) Sự kết hợp ảnh DSA, ảnh MRI và ảnh CT trong việc xác ñịnh khối dị dạng. Lập kế hoạch ñiều trị Tất cả các bệnh nhân ñều ñược lập kế hoạch dựa trên phần mềm lập kế hoạch Stryker Leibinger Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 698 (Stryker Leibinge AG, Freiburg, Germany). Hình ảnh CT có cản quang với bề dầy lát cắt là 1mm, ñược chụp từ vị trí ñặt khung Stereotactic ñến hết ñầu bệnh nhân. Các tấm ñịnh vị ñược gắn trên khung stereotactic trong quá trình chụp CT, MRI hoặc DSA ñược hiển thị trên hình ảnh tại hệ thống lập kế hoạch, các ñiểm ñịnh vị này sau ñó ñược sử dụng ñể tính toán hệ tọa ñộ và vị trí các ñiểm trong não(7,8,1). Việc xác ñịnh target ñược dựa trên nguyên tắc vẽ contour bao quanh vùng dị dạng thấy ñược trên hình ảnh CT bao gồm cả một phần hoặc toàn phần ñộng mạch nuôi tuỳ trường hợp. Trong trường hợp hình ảnh CT không ñủ căn cứ cho việc xác ñịnh vùng dị dạng, hình ảnh DSA thường ñược sử dụng kết hợp với ảnh CT. Các cơ quan trọng yếu chủ yếu ñược quan tâm là mắt, thần kinh thị, giao thoa thị và thân não(12,2,13). Bệnh nhân ñược lập kế hoạch tính toán phân bố liều lựa chọn sử dụng một trong 2 kỹ thuật Cung quay (Hình 4 D) hoặc sử dụng các chùm tia tĩnh không ñồng phẳng (Hình 1). Sự phân bố liều ñược hiển thị theo các mặt cắt khác nhau của hình ảnh (Hình 4 A, B,C). Hình ảnh phân bố liều trong không gian 3 chiều ñược hiển thị dưới cả 2 dạng các ñường cong ñồng liều và các bề mặt ñồng liều. Việc ñánh giá kế hoạch ñiều trị ñược dựa trên hình ảnh của sự phân bố liều, liều của các cơ quan trọng yếu và dưa trên phân tích biểu ñồ liều- thể tích (Dose Volume Histogram- DVH) Trong trường hợp ñiều trị bằng kỹ thuật Cung quay, số lượng cung thường ñược chọn từ 6-9 cung sử dụng các collimator tròn có ñường kính từ 5mm ñến 2cm. Bệnh nhân ñược ñiều trị trên máy gia tốc tuyến tính năng lượng 6 MV suất liều 500 MU/phút. Trong trường hợp sử dụng các chùm tia tĩnh không ñồng phẳng, từ 12 ñến 14 trường chiếu MLC không ñồng phẳng ñược lựa chọn với năng lượng 6MV suất liều 200 MU/phút. Hình 4. (A,B,C) Hình phân bố các ñường ñồng liều tại các mặt cắt khác nhau của hình CT; (D) Sự phân bố của các cung chiếu trong 3D. KẾT QUẢ Bệnh nhân 46 bệnh nhân AVM ñược khám và ñiều trị tại khoa ung bướu, các trường hợp nhập viện có liên quan ñến xuất huyết não, ñộng kinh, một số bệnh nhân triệu chứng ñau ñầu kéo dài cùng với mệt mỏi và yếu chi. Độ tuổi bệnh nhân thấp nhất là 8 tuổi và cao nhất là 43 tuổi, ñộ tuổi từ 8 – 20 tuổi có 11 trường hợp (23,91%), ñộ tuổi từ 21 – 30 tuổi có 19 trường hợp (41,3%), và ñộ tuổi > 30 có 16 trường hợp (34,79%). Độ tuổi trung bình xuất hiện chiệu chứng liên hệ ñến dị dạng mạch máu não (AVM) tập trung từ khoảng 24 ñến 36 (24/46 bệnh nhân) tuổi(11,9). Sự phân bố theo giới tính là 24 nam (52,17%) và 22 nữ (47,83%) (Bảng 1). Bang 1: Su phan bo cua tuoi va Gioi Tinh 3 12.0% 8 38.1% 11 23.9% 10 40.0% 9 42.9% 19 41.3% 12 48.0% 4 19.0% 16 34.8% 25 54.3% 21 45.7% 46 100.0% 8 - 20 Tuoi 21 - 30 Tuoi > 30 Tuoi Tong No Ti Le % Nam No Ti Le % Nu Gioi Tinh No Ti Le % Vị trí và kích thước AVM Trong 46 trường hợp ñiều trị cho thấy vị trí AVM xuất hiện tại vùng ñộng mạch não trước (ACA) là 26/46 (56,5%), vị trí ñộng mạch não giữa (MCA) là 18/46 (39,13%), và PICA+PCA là 6/46 (13,04%). Trong ñó có 4 trường hợp là các khối dị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 699 dạng có liện hệ ñến cả hai hệ mạch ACA và MCA (Bảng 3). Kích thước ñường kính của các khối AVM trung bình là 3,4cm (0,7 – 5,5), và thể tích của khối dị dạng là từ 1cm3 cho ñến 23cm3, trong ñó có 4 trường hợp có thể tích khá lớn là 34 cm3 (n=2), 51cm3 (n=1) và 74cm3 (n=1). Các khối dị dạng có thể tích từ 9cm3 trở lên chiếm một số lượng ñáng kể 19/46 (41,3%). Số bệnh nhân có thể tích khối dị dạng từ 1 – 4cm3 là 16/46 (34,78%), 11/46 (23,91%) trường hợp có thể tích khối dị dạng có thể tích từ 4cm3 ñến 9cm3 (Bảng 2). Bang 2: Phan Loai The Tich AVM 16 34.8% 11 23.9% 10 21.7% 9 19.6% 46 100.0% < 4 CC 4 -9 CC 9- 20 CC > 20 CC TT AVM theo nhom Tong No. TL % Bang 3: Tan suat vi tri cua khoi AVM 26 56.5% 14 30.4% 3 6.5% 3 6.5% 46 100.0% ACA MCA PICA PCA VT AVM Tong BN No TL % Liều chỉ ñịnh Liều chỉ ñịnh cho các khối dị dạng lấy chuẩn là 16Gy tại ñường ñồng liều 80%, một số ít trường hợp ñược chỉ ñịnh liều 17 Gy hoặc 18 Gy cho những khối AVM có thể tích < 3 cm3, một số ít trường hợp khác liều chỉ ñịnh ñược lựa chọn từ 13-16Gy chủ yếu cho các khối dị dạng có thể tích lớn. Theo dõi Bệnh nhân ñược hẹn tái khám lần ñầu tiên là 3 tháng sau xạ trị, sau ñó CT có tái tạo mạch máu hoặc MRI sau mỗi 12 tháng ñược thực hiện. Cho tới thời ñiểm làm báo cáo có 31 bệnh nhân có tái khám và chụp CT theo sự chỉ ñịnh của bác sĩ, tuy nhiên thường xẩy ra tình trạng bệnh nhân không tới tái khám ñúng hẹn hoặc chụp phim không theo hẹn do ñiều kiện kinh tế, vì vậy thời gian theo dõi tắc mạch phụ thuộc vào thời gian chụp phim của bệnh nhân. Có 31 bệnh nhân trong tổng số 46 bệnh nhân ñiều trị (67,4%) có tái khám và ñược chụp phim theo dõi, thời gian theo dõi dài nhất là 41 tháng, thời ñiểm bệnh nhân chụp phim sau xạ sớm nhất là 4 tháng. Kết quả tắc mạch Kết quả theo dọi tắc mạch sau ñiều trị cho thấy 26 trong 31 (83,9%) trường hợp theo dõi có hình ảnh mạch máu 3D tái tạo từ ảnh CT cho thấy khối AVM tan hoàn toàn hoặc tan gần như hoàn toàn (trên 90%) thể tích khối dị dạng trong thời gian theo dõi từ 10 tháng ñến 41 tháng. 14/14 (100%) bệnh nhân ñược theo dõi có thể tích từ 1-4cm3 có bằng chứng tắc mạch hoàn toàn trên phim CT tái tạo trong thời gian theo dõi trung bình 12,6 tháng (10-17 tháng) (Bảng 4) và (Hình 5). Hình 5. A_Hình ảnh 3D khối dị dạng trước xạ; B_Hình ảnh 3D khối dị dạng sau xạ 14 tháng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 700 Bang 4: Thoi gian theo doi tac mach khoi AVM theo nhom the tich 12.6 14 . . . 18.7 7 . 29.0 1 . 26.5 2 10.0 1 41.0 1 4.0 1 30.0 1 11 1 . 17.5 2 < 4 CC 4 -9 CC 9- 20 CC > 20 CC Mean Count Tan AVM Mean Count Tan 1 phan< 50% Mean Count Tan 80%-90% Mean Count Khong Thay Doi Ket Qua Dieu Tri Trong 31 bệnh theo dõi có 9 bệnh nhân (29%) có thể tích khối AVM từ 9cm3 trở lên. Đây là các trường hợp có thể tích khối dị dạng khá lớn. Tất cả 9 trường hợp trên ñều ñược lập kế hoạch có sử dụng MLC khi ñiều trị và liều chỉ ñịnh là 16Gy tại ñường phân bố ñồng liều 80%, trong ñó có một trường hợp liều chỉ ñịnh 14Gy cho thể tích 19,5cm3. Trong nhóm bệnh nhân có thể tích ñiều trị lớn này, thời gian theo dõi là một yếu tố ñáng chú ý, kết quả theo dõi cho thấy ñối với những khối dị dạng có thể tích từ 20cm3 trở xuống có sự thu nhỏ thu nhỏ về thể tích nhưng không nhiều trong thời gian trung bình 12 tháng. Có hai trường hợp cho thấy có sự tắc mạch hoàn toàn dựa trên phim CT tái tạo mạch máu sau 24-29 tháng. Trường hợp thứ nhất là bệnh nhân có khối dị dạng 9,4cm3 ñược chỉ ñịnh liều ñiều trị 16 Gy cho thấy sự tắc mạch một phần sau 12 tháng, và sự tắc mạch hoàn toàn dựa trên phim mạch máu 3D tái tạo từ phim CT sau 24 tháng. Trường hợp thứ 2 có thể tích 12cm3 ñược chỉ ñịnh ñiều trị với liều 16Gy ñã cho thấy sự tắc mạch sau 29 tháng theo dõi. Một trường hợp có sự tắc mạch bán phần (50%) thể tích khối dị dạng 15,8cm3 sau 13 tháng và tắc mạch gần như hoàn toàn sau 41 tháng, liều chỉ ñịnh cho trường hợp này là 16Gy. Tuy nhiên một trường hợp tương tự với thể tích vùng dị dạng 15cm3 lại cho thấy sự tắc mạch không ñáng kể sau 10 tháng. Một khối AVM có thể tích 21,2cm3 khác cho thấy sự thu nhỏ không ñáng kể sau 12 tháng nhưng có sự tắc mạch hoàn toàn dựa trên phim CT 3 chiều sau 30 theo dõi (Bảng 4). Các trường hợp còn lại có thể tích khối dị dạng lớn hơn 21cm3 và có thời gian theo dõi còn ngắn 18 tháng và chỉ cho thấy sự thu gọn một phần nhỏ của khối dị dạng. Các khối dị dạng có thể tích từ 4-9cm3 có số lượng không nhiều 8/31 trường hợp (25,8%) và có thời gian theo dõi từ 8–29 tháng. Trong ñó 6 trường hợp cho thấy tắc mạch hoàn toàn và 2 trường hợp cho thấy khối dị dạng tan gần như hoàn toàn. Thời gian tắc mạch trung bình vì vậy là 20 tháng (12-29 tháng) (Bảng 4). Trong ñó một khối dị dạng có thể tích 4,6cm3 cho thấy sự tắc mạch hoàn toàn sau 15 tháng với liều chỉ ñịnh 16Gy, nhưng với một khối dị dạng có thể tích tương ñương 4,7cm3 có liều chỉ ñịnh 13Gy lại cho thấy sự thu nhỏ một phần của khối dị dạng sau 17tháng, và chỉ cho thấy sự tắc mạch gần như hoàn toàn sau 29 tháng. Biến chứng Tất cả 46 bệnh nhân sau xạ 3 tháng ổn ñịnh, bệnh nhân ñược cho uống thuốc chống phù não và thuốc chống ñộng kinh ñối với những bệnh nhân có triệu chứng ñộng kinh trước ñó suốt 3 tháng sau ñiều trị. Không có trường hợp xuất huyết não hay biến chứng thần kinh nghiêm trọng nào xẩy ra trong số 31 bệnh nhân trong suốt thời gian theo dõi. Các bệnh nhân ñược hỏi ñều cho biết có sự mệt mỏi và ñau ñầu nhiều ngày sau ñiều trị (từ 7 – 10 ngày). Đa số các triệu chứng ñau ñầu, mệt mỏi, và các triệu chứng thần kinh trước ñiều trị mất dần sau 1 năm ñiều trị. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 701 Hình 6. A_Hình ảnh phù não sau xạ thấy trên phim CT; B_Hình ảnh phù não sau xạ thấy trên phim MRI tương ứng. Trong nghiên cứu hình ảnh của 31 bệnh nhân, do thiếu dữ liệu nghiên cứu về tình trạng biến ñổi mô não sau ñiều trị, nhưng chúng tôi cũng nhận thấy có dấu hiệu phù nề kéo dài trong các bệnh nhân có thể tích khối AVM lớn, phù nề trên bệnh nhân có thể tích khối dị dạng nhỏ nhưng là trẻ em có liều ñiều trị cao. 11/31 bệnh nhân cho thấy có sự phù nề rõ ràng và kéo dài sau hơn 12 tháng ñiều trị. Hình ảnh phù nề do xạ trị thấy ñược mờ nhạt trên phim CT (Hình 6A), và thấy rất rõ nét trên phim MRI (Hình 6B). Một số bệnh nhân có khả năng sau ñó ñược chụp phim MRI ñể khảo sát tình trạng phù não. Trong số bệnh nhân ñiều trị tại khoa Ung Bướu – Bệnh viện Chợ Rẫy có một số trường hợp vị trí khối dị dạng nằm gần thân não. Cho những trường hợp này liều ảnh hưởng lên thân não ñược giữ sao cho không vượt quá 40% (7Gy) giá trị liều cực ñại của liều chỉ ñịnh 16Gy tại ñường ñồng liều 80%(12,6). Cho tới thời ñiểm báo cáo, chưa thấy trường hợp nào có các triệu chứng tổn thương của thân não. BÀN LUẬN Bệnh nhân Bệnh nhân thường nhập viện với các triệu chứng thần kinh bao gồm ñau ñầu trong thời gian dài kèm theo yếu liệt chi, ñộng kinh và một số trường hợp cấp cứu do xuất huyết não ñột ngột. Từ khảo sát 46 bệnh nhân AVM cho thấy ñộ tuổi xuất hiện các triệu chứng của AVM là từ 8 tuổi cho ñến 45 tuổi, và tần số bệnh nhân ñến khám AVM tập trung nhiều ở ñộ tuổi trung bình từ 24 ñến 36 tuổi. Bệnh lý dị dạng xẩy ra gần như bằng nhau về mặt giới tính 52% cho nam và 48% cho nữ. Các khối dị dạng mạch máu não xuất hiện chủ yếu tại vị trí vùng ACA (56,5%) và MCA (39,13%). Kết quả tắc mạch Từ kết quả ñiều trị theo dõi ñược của 31 bệnh nhân tại khoa Ung Bướu cho thấy các khối dị dạng có kích thước nhỏ từ 1-4cm3 có tiên lượng tắc mạch trung bình sau 12,6 tháng theo dõi với liều chỉ ñịnh 16Gy tại ñường ñồng liều 80% là giá trị liều chỉ ñịnh phù hợp cho các khối dị dạng với kích thước nhỏ này. Tuy nhiên trong khảo sát một trường hợp thể tích AVM 4,7cm3 ñược chỉ ñịnh liều 13Gy sử dụng MLC khi ñiều trị cho thấy sự tắc mạch một phần sau 17 tháng và tắc mạch 90% thể tich khối AVM sau 29 tháng. Một trường hợp tương tự như trên có thể tích khối dị dạng 4,4 cm3 ñược ñiều trị với liều chỉ ñịnh 18 Gy sử dụng MLC cho thấy sự tắc mạch máu ñến 80% thể tích khối dị dạng sau 13 tháng. Một trường hợp khác có thể tích khối AVM là 4,2 cm3 sử dụng MLC cho việc ñiều trị, phân tích phân bố liều cho thấy ñường phân bố ñồng liều 90% bao gần như toàn bộ khối AVM, liều chỉ ñịnh cho trường hợp này là 16 Gy tại ñường 80% và hình mạch máu tái tạo từ CT cho thấy sự tắc mạch chỉ sau Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 702 12 tháng theo dõi. Dựa trên phân tích phân bố liều các kế hoạch cho thấy liều chỉ ñịnh 17-18 Gy cũng cho một kết quả tắc mạch khá tốt cho kích thước nhỏ, khoảng liều 16-18 Gy là khoảng liều an toàn và có thể áp dụng tốt cho những khối dị dạng kích thước nhỏ hơn 4,5cm3. Nghiên cứu những các trường hợp kích thước khối dị dạng từ 5-9cm3, liều chỉ ñịnh chấp nhận ñược là 16 Gy và thời gian theo dõi cho thấy sự tắc mạch là sau 24 tháng. Cũng cần chú ý rằng cho những trường hợp thể tích AVM lớn, kỹ thuật lập kế hoạch sử dụng MLC có lợi thế tăng thể tích ñường ñồng liều 90% trong vùng thể tích AVM là một yếu tố làm tăng xác suất tắc mạch và giảm thời gian theo dõi sau xạ. Trong các trường hợp sử dụng bộ ñịnh dạng chùm tia tròn (round collimator- RC), nếu tăng ñược thể tích vùng phân bố liều có ñường ñồng liều 90% sẽ cũng cho cùng kết quả tăng xác suất tắc mạch như sử dụng MLC. Đối với những AVM kích thước lớn, chỉ có một số kết qủa theo dõi nên vẫn chưa ñầy ñủ thông tin về các biến chứng phù nề sau xau xạ liên quan ñến liều lượng chỉ ñịnh. Nhưng có chứng cứ cho thấy với liều chỉ ñịnh 16 Gy cho những kích thước từ 5cm3 sẽ xẩy ra phù nề có thể kéo dài hơn 12 tháng sau ñiều trị. Đối với những kích thước lớn hơn thời gian phù não có thể kéo dài tới nhiều năm. Từ kết quả nghiên cứu cũng thấy rằng liều chấp nhận ñược cho các cơ quan trọng yếu như thân não và thần kinh thị giữ nhỏ hơn 8Gy là an toàn. Nhìn chung, nghiên cứu cho thấy việc ñiều trị AVM bằng xạ phẫu ñã ñạt ñược một kết quả ban ñầu, mặt khác bản nghiên cứu cũng cho thấy ñược nhiều ñiểm khó khăn và hạn chế trong ñiều trị AVM bằng xạ phẫu tại khoa Ung Bướu và việc áp dụng khung ñịnh vị stereotactic có xâm lấn nên ñược thực hiện sớm cho các trường hợp xạ phẫu ñể tăng hơn nữa ñộ chính xác trong ñiều trị và giảm chi phí. Trong nghiên cứu số lượng bệnh nhân AVM ñược chụp ảnh mạch máu (DSA) có ñịnh vị ñể kết hợp ảnh CT trong việc xác ñịnh khối dị dạng còn ít nên nghiên cứu chưa ñưa ra ñược ñánh giá về sự tưới máu nuôi của ñộng mạch và sự thoát máu của tĩnh mạch. Thời gian theo dõi của bệnh nhân trong nghiên cứu chưa ñạt ñược tính hiệu quả cao do có sự ngắt quãng trong thời gian theo dõi của bệnh nhân, ñặc biệt ñối với những bệnh nhân có thể tích khối dị dạng lớn thời gian theo dõi chưa nhiều, ñiều này có thể dẫn ñến ñánh giá về sự thành công của phương pháp xạ phẫu một phân liều ñối với các khối AVM thể tích lớn chưa thể kết luận ñược chính xác. Các phim MRI từ 3 tháng, 6 tháng sau xạ chưa thể ñược thực hiện ñể ñáng giá tình trạng và mức ñộ phù não sau xạ cũng như những thay ñổi của não do ảnh hưởng của chiếu xạ liều cao. Các bệnh nhân có chứng cứ tắc mạch trên phim CT tái tạo trong 3 chiều nên ñược chụp ảnh mạch máu DSA ñể có chứng cứ khẳng ñịnh chắc chắn nhất về sự tắc mạch. Ngoài ra các việc ñánh giá phân tích sự tổn thương của các cơ quan trọng yếu sau xạ phẫu với mức liều giới hạn 8Gy chưa ñược nghiên cứu và ñánh giá, ñây là một nghiên cứu khá quan trọng cho việc ứng dụng xạ phẫu trong ñiều trị các tổn thương ở não nói chung(12,2,4). KẾT LUẬN Trước năm 2003, phương pháp ñiều trị ñược lựa chọn cho những bệnh nhân AVM tại Việt Nam là phẫu thuật kẹp mạch máu nuôi khối dị dạng. Phương pháp ñiều trị này chỉ có thể áp dụng cho một số trường hợp hữu hạn khi khối AVM không nằm quá sâu, nguy cơ xuất huyết thấp và biến chứng sau ñiều trị thường nặng nề. Với kết quả ñạt ñược ban ñầu từ phương pháp ñiều trị xạ phẫu dựa trên máy Gia tốc tuyến tính cho những bệnh nhân mắc dị dạng mạch máu não (AVM) tại khoa Ung Bướu – Bệnh viện Chợ Rẫy ñã cho thấy một phương pháp mới hiệu quả và an toàn hơn. Với những khối dị dạng thể tích nhỏ kết quả tắc mạch tốt và chưa ghi nhận biến chứng thay ñổi của não sau xạ. Những khối bướu lớn hơn cần ñánh giá về thể tích và lựa chọn thang liều lượng phù hợp ñể tránh tình trạng phù não nặng kéo dài sau xạ. Các chiến thuật ñiều trị khác như ñiều trị lần 2 cho các khối AVM thể tích lớn nên ñược xem xét, phân tích và ñánh giá. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bova FJ, and Friedman WA (1991): Stereotactic Angiography: An Inadequate Database for Radiosurgery?. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., vol. 20, number 4, pp 891-895. 2. Buis DR., Lagerwaard FJ., Barkhof F, Dirven CMF., Lycklama GJ., Meijer OWM., Van Den Berg R, Langendijk HA., Slotman BJ., and Vandertop WP (2005). Stereotactic Radiosurgery For Brain Avms: Role Of Interobserver Variation In Target Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 703 Definition On Digital Subtraction Angiography. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., vol.62, number1, pp. 246-252. 3. Du Bois AZ, Milker-Zabel S, Huber P, Schlegel W, and Debus J (2007): Risk Of Hemorrhage And Obliteration Rates Of Linac-Based Radiosurgery For Cerebral Arteriovenous Malformations Treated After Prior Partial Embolization. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., vol.68, number4, pp.999-1003. 4. Friedman WA., Buatti JM., Bova FJ., Mendenhall WM., (1998): Linac Radiosurgery A Practical Guide, Springer. 5. Martin NA and Vinters HV. Arteriovenous Malformations. Neurosurgery, chapter 48, Pp. 875-900. 6. Miyawaki L, Dowd C, Wara W, Goldsmith B, Albright N, Gutin P, Van Halbach, Hieshima G, Higashida R, Lulu B, Pitts L, Schell M, Smith V, Weaver K, Wilson C, and Larson D (1999): Five Year Results Of Linac Radiosurgery For Arteriovenous Malformations: Outcome For Large Avms. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., vol.44, number5, pp. 1089-1106. 7. Petereit D, Mehta M, Turski P (1993): Treatment of Arteriovanous Manformation With Stereotactic Radiosurgery Employing Both Magnetic Resonance Angighraphy and Standard Angiography, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., vol. 25, number 2, pp 309-313. 8. Phillips MH, Kessler M, Chuang FYS, Frankel KA, Lyman JT (1991): Image Correlation of MRI and CT in Treatment Planning for Radiosurgery of Intracranal Vascular Malformations. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., vol. 20, number 4, pp 881-889. 9. RH. Willkin, SS. Rengachary (1966). Intracranial Arteriovenous Manformations. Neurosurgry, second edition Volume II, Pp. 2433-2441. 10. Schlienger M, Lefkopoulos D, Nataf F, Mammar H, Missir O, Meder JF, Huart J, Platoni P, Alexander ED, Merienne L (20033): Repeat Linear Accelerator Aradiosurgery For Cerbral Arteriovenous Malformations. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., vol.56, number2, pp.529-536. 11. Spetzler RF, Martin NA. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg 1986;65:476–483. 12. Stafford SL, Pollock BE., Leavitt JA., Foote RL, Brown PD, Link MJ (2003): A Study on The Radiation Tolerance of The Optic Nerves and Chiasm After Stereotactic Radiosurgery. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., vol.55, number5, pp. 1177- 1181. 13. Un SL¨, Hof H, Essig M, Schlegel W, and J¨Debus (2004). Radiation-Induced Changes Of Brain Tissue After Radiosurgery In Patients With Arteriovenous Malformations: Correlation With Dose Distribution Parameters. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., vol.59, number3, pp. 796-808.