Đồ án Tìm hiểu tình hình bệnh ĐTĐ trong 5 năm (1996 – 2000) tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai

máu khuếch tán tự do qua vách mao mạch vào gian bào. Một số tế bào cho Glucose thấm dễ dàng (não , gan, hồng cầu). Tuyệt đại đa số còn lại đòi hỏi phải có Insulin mới thu nhận được Glucose. Trong tế bào, Glucose chủ yếu biến thành năng lượng (ATP) dùng cho sự hoạt đọng của tế bào. Bình thường, Glucose huyết lúc đói ở người khoẻ mạnh (lấy máu toàn phần ở mao mạch ) là 3,3 – 5,6 mmol/l (0,6 –1 g/l). Nếu đường huyết lúc đói trên 7 mmol/l làm ít nhất 2 lần hoặc đường huyết 2h sau uống 75 gram đường trên 11,1 mmol/l thì xác định chẩn đoán ĐTĐ. Nếu đường huyết tăng trên 1,8g/l sẽ đào thải qua thận. Còn nếu Glucose máu < 0,6g/l sẽ làm các tế bào (chủ yếu là tế bào thần kinh) thiếu năng lượng, có thể đưa tới tử vong và hôn mê. Vì vậy cơ thể có nhiều cơ chế tham gia điều hoà chuyển hoá Glucid đảm bảo duy trì mức Glucose thích hợp. Cơ sở của sự điều hoà là lượng Glucid bổ sung cho cơ thể phải cân bằng với lượng đã sử dụng. Cơ quan trực tiếp điều hoà là hệ nội tiết và hệ thần kinh. 1.2.1. Hệ nội tiết: Insulin: làm giảm Glucose máu rất nhanh và mạnh nhờ 2 tác dụng chính: hợp Glycogen, mỡ, acid amin và thoái biến. Adrenalin: có vai trò hoạt hoá men photphorylase của gan do đó làm thoái biến Glycogen và làm tăng Glucose rất nhanh trong máu. Glucagon: cơ chế tác dụng như trên nhưng làm tăng Glucose kéo dài và ổn định. Glucocorticoid: tăng Glucose máu bằng cách ngăn cản Glucose thấm vào tế bào trừ tế bào não và tăng tân tạo Glucose từ Protid. ACTH: gây tăng Glucose máu thông qua chất trên. GH: ức chế hexokinase, tăng thoái biến Glycogen, hoạt hoá Insulinase do đó gây tăng Glucose huyết mạnh và có thể làm xuất hiện Glucose trong nước tiểu. Men Insulinase: và kháng thể chống Insulin (trong bệnh lý) gây tăng đường huyết mạnh qua cơ chế hủy Insulin. 1.2.2. Thần kinh: Sự hưng phấn của vỏ não và hệ giao cảm (stress, xúc động, hồi hộp, sợ hãi...) làm tăng Glucose huyết. 1.3. Insulin : 1.3.1. Nơi sinh ra, vị trí tác dụng, tác dụng với Glucose máu. Insulin là một hormon do tế bào bêta của tiểu đảo Langerhan của tuyến tụy sinh ra. Insulin là một Protein nhỏ với trọng lượng phân tử 5808 được cấu tạo bởi 2 chuỗi acid amin. Trong máu Insulin nằm dưới dạng tự do và dạng kết hợp. Thời gian bán huỷ là 6 phút và sau 10-15 phút được bài xuất hoàn toàn ra khỏi máu. Trừ các Insulin gắn với Rêceptơ tại các tế bào đích , còn lại Insulin sẽ bị phân huỷ bởi các men Enzym Insulinase có nhiều ở gan, thận, cơ và một ít ở các mô khác. Nếu Glucose máu tăng quá cao tuyến tụy sẽ bài tiết một lượng lớn Insulin. Nồng độ Insulin tăng làm tăng vận chuyển Glucose vào tế bào, lượng Glucose không được sử dụng đến sẽ được tích trữ dưới dạng glycogen và được dùng khi cần. Tác dụng quan trọng nhất của Insulin là làm cho hầu hết Glucose được hấp thu từ ruột vào máu sau bữa ăn trở thành dạng glycogen dự trữ ngay tại gan. Khi đói nồng độ Glucose trong máu giảm, tuyến tụy sẽ giảm bài tiết Insulin , lúc này glycogen của gan sẽ được phân giải trở lại để tạo thành Glucose và làm cho nồng độ Glucose trong máu không giảm xuống quá thấp. Khi Glucose được đưa vào tế bào gan quá nhiều thì chúng được dự trữ duới dạng glycogen hoặc duới tác dụng của Insulin lượng Glucose thừa sẽ được chuyển thành acid béo và được chuyển đến các mô mỡ dưới dạng các phân tử lipoprotein tỉ trọng thấp và lắng đọng tại các mô dự trữ. Ngoài ra, Insulin còn làm giảm số lượng và hoạt tính của các Enzym tham gia vào quá trình tạo đường mới. Insulin làm giảm giải phóng các acid amin từ các cơ và từ các mô khác vào gan do đó làm giảm nguyên liệu tạo đường mới. Do các tác dụng trên nên Glucose máu được hằng định. 1.4. Bệnh ĐTĐ. Tổn thương tụy trong ĐTĐ được mô tả từ năm 1877 và thí nghiệm thành công cắt tụy chó gây được bệnh thực hiện từ năm 1889 ở VonMering và Minkowsky. Năm 1900 Sabolov xác định tiểu đảo Langerhan liên quan đến chức năng nội tiết của tụy và năm 1921 Banting Best phân lập được Insulin. Năm 1956, cấu trúc cấp 1 của nó được phát hiện (Sanger) và năm 1964-1965 tổng hợp nhân tạo được chất này. 1.4.1. ĐTĐ typ 1 ( Đái tháo đường phụ thuộc Insulin ). ĐTĐ phụ thuộc Insulin hay ĐTĐ typ 1 được đặc trưng bởi sự phá huỷ các tế bào bêta của các tiểu đảo Langerhan của tuyến tụy và như vậy là thiếu Insulin tuyệt đói. Bệnh nhân dễ bị nhiễm ceton. Khởi bệnh nói chung thường xuất hiện ở tuổi < 40 tuổi và trẻ em, nhưng nó cũng có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, khởi phát lâm sàng nói chung mang tính đột ngột. Thể này chiếm khoảng 10% trong số bệnh nhân ĐTĐ châu á. 1.4.1.1. Sinh bệnh học ĐTĐ typ 1 Có 3 thành phần: di truyền, môi sinh và miễn dịch được đề cập đến trong cơ chế hình thành ĐTĐ typ 1 Các yếu tố di truyền: Bản chất di truyền cho ĐTĐ quyết định bởi 1 hoặc nhiều gen (gây ĐTĐ) liên quan chặt chẽ với HLA (kháng nguyên bạch cầu người ). 95% ĐTĐ phụ thuộc Insulin có một nhóm HLADR3 hoặc DR4 và 50% có nhóm HLA dị hợp tử DR3/DR4. Các yếu tố môi sinh: Bằng thực nghiệm người ta thấy có sự phá hủy bởi 1 số virut tới các tế bào bêta của tuyến tụy. Một số các độc chất hoá học có khả năng dẫn đến sự huỷ hoại các tế bào bêta đặc biệt là các hợp chất nitơ. Các yếu tố miễn dịch: Các kháng thể lưu hành, kháng tiểu đảo được tìm thấy trong phần lớn các trường hợp ĐTĐ phụ thuộc Insulin miễn dịch tế bào . 1.4.1.2. Chẩn đoán ĐTĐ typ 1 dựa trên lâm sàng, cận lâm sàng: Lâm sàng Thường ở người >40 tuổi và trẻ em Khởi phát mang tính chất đột ngột Đái nhiều , uống nhiều cả ngày lẫn đêm khoảng 3-4 lít, trung bình 4-5 lít /1 ngày, ăn nhiều, chóng đói. Hội chứng dị hoá: Gày sút nhanh, vài chục cân trong vài tháng. Mệt mỏi, suy nhược. Có thể chẩn đoán muộn khi bệnh nhân nhiễm toan hoặc xuất hiện các triệu chứng nhiễm trùng: mụn nhọt, viêm âm đạo.. Cận lâm sàng: Glucose máu lúc đói >3g/l. Glucose niệu >20g/l. Ceton niệu (+). Nồng độ Insulin huyết thấp Nồng độ peptid huyết tương: không có hoặc ít đáp ứng với kích thích bằng Glucagon hoặc Glucose. Rối loạn chuyển hoá Lipid: Triglycerid tăng, HDL giảm, LDL tăng. Kháng thể kháng tiểu đảo (+) ĐTĐ typ 2 ( Đái tháo đường không phụ thuộc Insulin ) Thể này có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào, đa số lứa tuổi trên 40, thường gặp trong gia đình có bố, mẹ hoặc anh chị em, họ hàng có người đã được chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ từ trước hoặc phụ nữ có tiền sử đẻ con trên 4kg. Các trường hợp phát hiện bệnh rất khác nhau. Bệnh thường tiến triển âm thầm không bộc lộ các triệu chứng lâm sàng, 70% phát hiện do xét nghiệm máu, số còn lại do các biến chứng cấp tính hay mạn tính làm bệnh nhân phải nhập viện. 1.4.2.1. Sinh bệnh học: ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đều có chung 1 sự kết hợp của nhiều bất bình thường làm ảnh hưởng đến sự tiết Insulin và tác dụng của nó trên các tổ chức đích (tức là sự nhạy cảm với Insulin). Chính khuyết tật trong việc tiết Insulin và kém nhạy cảm với Insulin đó dẫn tới tình trạng tăng đường huyết mạn tính, đặc trưng cho ĐTĐ không phụ thuộc Insulin. Những bất bình thường trong sự tiết Insulin: Chức năng tế bào bêta của tụy giảm. ĐTĐ typ 2 được đặc trưng bởi sự mất đi "đỉnh sớm"nó tạo thành sự bất bình thường cơ bản của ĐTĐ Sự vô hiệu lực của Insulin trên các mô đích, gan, cơ, mô mỡ và mô đích. Gan sản sinh quá nhiều Glucose chủ yếu tân tạo đường mới. Các mô sử dụng ít Insulin. Mô mỡ phóng thích quá nhiều acid tự do . Chẩn đoán ĐTĐ typ 2 dựa trên lâm sàng, cận lâm sàng: Lâm sàng Có thể ở bất kỳ lứa tuổi nào, thường >40 tuổi Tiến triển âm thầm, >70% phát hiện nhờ khám sức khoẻ định kỳ. Thường gặp trong gia đình có bố mẹ , anh chị em , họ hàng đã được mắc ĐTĐ từ trước hoặc phụ nữ có tiền sử đẻ con > 4kg. Có thể phát hiện các biến chứng như tim, thần kinh, ... Yếu tố thuận lợi: nghiện rượu, thuốc lá, tăng huyết áp, ăn nhiều mỡ, chất ngọt, béo phì, tiền sử đẻ con >4kg, tiền sử gia đình bị ĐTĐ. Cận lâm sàng: Glucose huyết tăng vừa (2-3g/l) Rối loạn Lipid máu như typ 1 Soi đáy mắt và chụp động mạch võng mạc Protein niệu: xuất hiện khi có biến chứng thận Điện tâm đồ: Phát hiện suy vành, tăng gánh tâm thu do tăng huyết áp. ĐTĐ khác: ĐTĐ do bệnh tuyến tụy: viêm tụy mạn, viêm tụy cấp, nhiễm sắt tụy... Bệnh nội tiết khác: Hội chứng Cushing, Basedow,to các đầu chi.. Do thuốc hoặc hoá chất: Các hormon, thuốc lợi tiểu , kháng viêm... Hội chứng di truyền: Turner, Klinerfelter.. Các bệnh của Insulin: Khuyết tật trong quá trình chuyển từ Pro-Insulin sang Insulin, bất thường cấu trúc Insulin... ĐTĐ liên quan tới dinh dưỡng kém: ĐTĐ do xơ, sỏi tụy, ĐTĐ do thiếu hụt Protein ĐTĐ ở người có thai. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ĐTĐ (Tiêu chuẩn WHO năm 2000). ĐTĐ được chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có bất kỳ 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: Đường huyết: trên 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở bất kỳ thời điểm nào. Kèm theo các triệu chứng uống nhiều , đái nhiều, giảm cân và có Glucose niệu, có thể có ceton niệu. Glucose huyết lúc đói > 6,9 mmol/l (126mg/dl) xét nghiệm lúc bệnh nhân đã nhịn đói >10h Glucose huyết sau làm nghiệm pháp tăng Glucose huyết 2h: >11,1mmol/l (200mg/dl) 1.6. Biến chứng của ĐTĐ: 1.6.1. Biến chứng cấp: Hôn mê nhiễm toan ceton Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu Nhiễm toan Latic 1.6.2. Biến chứng mãn tính: Mạch máu: Suy vành, tắc nghẽn động mạch chi dưới, tai biến mạch não, tăng huyết áp, suy tim 1.6.2.2. Vi mạch: Đục thuỷ tinh thể Bệnh võng mạc: Chưa tăng sinh, tiền tăng sinh, tăng sinh. 1.6.3. Bệnh thận: Protein niệu Ceton niệu Suy thận 1.6.4. Bệnh thần kinh: Đau một dây thần kinh, đau đa dây thần kinh đối xứng, tổn thương thần kinh sọ não, rối loạn thần kinh thực vật: hạ huyết áp tư thế, viêm bàng quang, rối loạn tiêu hoá, rối loạn sinh dục.... 1.6.5. Nhiễm khuẩn: viêm răng, tụt lợi, viêm da, mụn do tụ cầu, lao phổi. Bệnh lý bàn chân: giãn tĩnh mạch, phù nề, loét khoét, phản xạ gân xương mất, biến dạng ngón chân, teo cơ. Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu. 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả những bệnh án đã được chẩn đoán là ĐTĐ tại khoa Nội tiết bệnh viện Bach Mai từ 1996-2000. Chẩn đoán ĐTĐ được xác định dựa vào tiêu chuẩn đường máu của WHO năm 2000. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.1.1. Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu , tiến hành thu thập các thông tin có hồ sơ bệnh án về phương diện lâm sàng, cận lâm sàng , các biến chứng của tất cả các bệnh nhân trên nhằm mô tả đặc điểm của bệnh ĐTĐ. 2.2.2. Các bước tiến hành. Đây là một đề tài nghiên cứu hồi cứu bao gồm các bước sau đây: 2.2.2.1. Thu thập bệnh án. Chúng tôi nghiên cứu tất cả hồ sơ bệnh án được chẩn đoán là ĐTĐ dựa trên bệnh án của phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện từ năm 1996-2000. 2.2.2.2. Thu thập số liệu Mỗi bệnh nhân được ghi nhận những thông tin cần nghiên cứu theo cùng 1 mẫu phiếu nghiên cứu. Để phù hợp với mục đích nghiên cứu của đề tài, từ những hồ sơ bệnh nhân, chúng tôi đi sâu tìm hiểu, phân tích những vấn đề sau: Các yếu tố chung: tuổi giới của bệnh nhân Thời gian bị bệnh Các yếu tố nguy cơ: tiền sử đẻ con trên 4 kg, gia đình có người ĐTĐ. Các biểu hiện lâm sàng: triệu chứng cơ năng, triệu chứng toàn thân, các biến chứng đã được chẩn đoán hoặc mới phát hiện. Các biểu hiện cận lâm sàng: Glucose máu lúc và , lúc ra, Cholesterol, Triglycerid, LDL, HDL máu, Protein niệu, Ceton niệu. Các thuốc sử dụng: Insulin, Sulphamid, Acarbose, Biguanid. 2.2.2.3. Xử lý số liệu Toàn bộ số liệu được xử lý trên máy vi tính bằng phần mềm thống kê y học Epi Info version 6.04 do trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Mỹ biên soạn, trường cán bộ quản lý y tế biên dịch. Số liệu được thể hiện dưới dạng bảng thống kê tần xuất xuất hiện những thông tin trên. Vẽ biểu đồ đồ thị theo một số thông tin.  Dùng thuật toán khi bình phương để đánh giá sự khác nhau về tần suất xuất hiện các yếu tố nguy cơ giữa hai nhóm ĐTĐ typ 1 và typ 2 và test t-student để so sáng sự khác biệt trung bình của hai nhóm, với độ tin cậy được chấp nhận là P<0,05. . Chương 3 kết quả 3.1. Tình hình bệnh nhân Sau khi thu thập bệnh án theo tiêu chuẩn chọn và loại trừ bệnh nhân, chúng tôi có 2500 bệnh án trong thời gian từ 1996- 2000. Năm 1996 có số bệnh nhân nhập viện là 420 chiếm 16,9%. Năm 1997 có số bệnh nhân nhập viện là 400 chiếm 16,0%. Năm 1998 có số bệnh nhân nhập viện 415 chiếm 16,6%. Năm 1999 có số bệnh nhân nhập viện là 615 chiếm 24,6%. Năm 2000 có số bệnh nhân nhập viện 650 chiếm 26,0%. được biểu diễn qua biểu đồ 1. Biểu đồ 1: Số bệnh nhân vào viện 1996 - 2000 Trong số bệnh nhân 5 năm sự phân bố bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2 như sau: Số bệnh nhân ĐTĐ typ 1 trong 5 năm là 365 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 14,6% Số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trong 5 năm là 2135 bênh nhân chiếm tỷ lệ 85,4%. được biểu diễn qua biểu đồ 2. Biểu đồ 2: Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường gặp nhất (85,4 %) , trong đó typ 1 là 14,6 %. 3.2. Các yếu tố liên quan tới bệnh: 3.2.1. Tuổi và giới: 3.2.1.1 Tuổi Tuổi trung bình của bệnh nhân ĐTĐ typ 1 là X = 39,537 ± 13,795, bệnh nhân ít tuổi nhất là 15. Tuổi trung bình của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là X= 59,391 ±11,191, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 85 . Bảng dưới đây cho biết quan hệ giữa phân nhóm tuổi và bệnh (Bảng 1 ): Bảng 1: Tỷ lệ bệnh theo nhóm tuổi. Nhóm tuổi ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 Tổng số n % n % n % < 20 20 5,5 5 0,2 25 1,0 21 - 30 88 24,1 17 0,8 10,5 4,2 31 - 40 118 32,3 87 4,1 205 8,2 41- 50 73 20 387 18,1 460 18,4 51 – 60 45 12,3 595 27,8 640 25,6 61 – 70 21 5,8 774 36,2 795 31,8 > 70 0 0 270 12,8 270 10,8 Tổng số 365 100 2,35 100 2500 100 Qua bảng 1 nhận thấy số bệnh nhân ĐTĐ typ 1 vào viện chủ yếu ở độ tuổi từ 31-40 tuổi (32,3%), còn số bệnh nhân ĐTĐ typ2 vào viện chủ yếu ở độ tuổi từ 61-70 tuổi (36,2%). Ngoại lệ , có 22 bệnh nhân (chiếm 1,0%) ở độ tuổi < 20 tuổi. Biểu đồ sau biểu hiện quan hệ giữa bệnh và lứa tuổi nhập viện (Biểu đồ 3): Biểu đồ 3: Tỷ lệ các nhóm tuổi bị bệnh 3.2.1.2 Giới Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân chúng tôi thu được kết quả về tỉ lệ giữa giới nam và nữ như sau (Bảng 2): Bảng 2: Tỷ lệ bị bệnh ở các giới Giới ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 Tổng số n % n % n % Nữ 216 59,2 1337 64,5 1593 63,7 Nam 149 40,8 758 35,5 907 36,3 Tỷ lệ nữ ở chiếm 63,7% , nam 36,3%, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê, trong ĐTĐ typ 2 tỷ lệ nữ / nam là 1,81, trong ĐTĐ typ 1 tỷ lệ nữ / nam là 1,45. Biểu đồ dưới đây biểu hiện quan hệ giữa tỷ lệ nam và nữ mắc bệnh (Biểu đồ 4): Biểu đồ 4: Tỷ lệ bị bệnh ở các giới 3.2.1.3: Các yếu tố liên quan: Qua nghiên cứu chúng tôi có kết quả như sau về mối liên quan giữa bệnh với các yếu tố khác như: tiền sử thai nghén (sinh con trên 4kg), tiền sử gia đình, các bệnh nội tiết khác phối hợp. Các yếu tố đó được thể hiện qua bảng sau (bảng 3): Bảng 3: Các yếu tố liên quan Yếu tố liên quan ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 n % n % Tiền sử thai nghén 3 2,0 55 6,5 Tiền sử gia đình 3 2,0 12 1,4 Bệnh nội tiết khác 10 2,7 32 14,9 uan12tin@hotmail.com Qua bảng trên nhận thấy các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có mối liên quan giữa bệnh và các yếu tố thai nghén và bệnh nội tiết khác kèm theo nhiều hơn ở typ 1 (Tiền sử thai là 6,5%, bệnh nội tiết khác kèm theo như bướu cổ, viêm tuyến giáp, Basedow là 14,9%). 3.2.2 Chỉ số khối cơ thể và bệnh: Chỉ số khối cơ thể (Chỉ số BMI) được tính bằng tỷ lệ giữa trọng lượng cơ thể với chiều cao bình phương nhằm đánh giá mối liên quan giữa bệnh và thể trạng của bệnh nhân . Qua nghiên cứu chúng tôi thu được kết quả sau (Bảng 4): Bảng 4: Chỉ số BMI của nhóm bệnh nhân ĐTĐ. BMI ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 Tổng số n % n % n % < 20 234 64,1 754 35,3 988 39,5 20,1 – 25 102 27,9 1078 50,5 1180 47,2 > 25 29 7,9 303 14,2 332 13,3 Cộng 365 100 2135 100 2500 100 Qua bảng có thể thấy rằng trong ĐTĐ typ 1 có tới 64,1% có BMI thuộc nhóm gầy, so với nhóm bệnh nhân gầy ĐTĐ typ 2 là 39,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Biểu đồ sau biểu hiện quan hệ giữa BMI và ĐTĐ (Biểu đồ 5): Biểu đồ 5: Chỉ số BMI của nhóm bệnh nhân ĐTĐ 3.1.3. Thời gian mắc bệnh: Qua nghiên cứu 2500 bệnh án chúng tôi thu được kết quả sau: Bảng dưới đây cho thấy thời gian mắc bệnh của các bệnh nhân như sau (Bảng 5): Bảng 5 : Thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 Tổng số n % n % n % < 2 năm 226 6,9 1256 58,8 1482 59,3 2 – 4 năm 44 12,1 463 21,7 507 20,3 5 – 7 năm 45 12,2 243 11,3 288 11,5 > 7 năm 50 13,8 173 8,2 233 8,9 Cộng 365 100 2135 100 2500 100 Qua bảng 3 có thể thấy rằng số bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới hai năm chiếm tỷ lệ rất cao 59,3% tổng số bệnh nhân, nếu tính thời gian bị bệnh dưới 7 năm thì chiếm tới 91,1% điều này chứng tỏ bệnh có xu hướng gia tăng trong thời gian gần đây, số bệnh nhân điều trị ngày càng tăng cao. Biểu đồ dưới đây minh họa kết quả trên (Biểu đồ 6): Biểu đồ 6: Thời gian mắc bệnh ĐTĐ Qua biểu đồ có thể nhận thấy rằng số bệnh nhân có thời gian bệnh là 2 năm chiếm 58,8% ĐTĐ typ 2, 61,9% ĐTĐ typ 1, chỉ có 8,2% số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thời gian bị bệnh trên 7 năm. 3.1.4. Đường huyết lúc vào viện: Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân về nồng độ đường trong máu tại thời điểm nhập viện, chúng tôi thu được kết quả sau (Bảng 7): Bảng 7: Nồng độ đường huyết lúc nhập viện. Nồng độ đường lúc vào viện mmol/l ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 Tổng số n % n % n % < 10 38 20,4 530 24,8 568 22,7 10 – 15 157 43,0 843 39,5 1000 40,0 15 – 20 93 25,7 414 19,4 507 20,3 > 20 77 20,9 348 15,3 425 17,0 Cộng 365 100 2135 100 2500 100 Qua bảng thấy đa số bệnh nhân nhập viện với nồng độ đường huyết trung bình là 10 - 15 mmol/l ở cả bệnh nhân của typ 1 và typ 2 (typ 1 là 43,0%, typ 2 là 39,5%, chung cả 2 typ là 40,0%). 3.1.4. Đường huyết lúc ra viện: Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân về nồng độ đường máu tại thời điểm ra viện chúng tôi thu được kết quả theo bảng dưới đây (Bảng 8): Bảng 8: Đường huyết ra viện Đường huyết lúc ra viện mmol/l ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 Tổng số n % n % n % < 10 161 44,2 1351 63,3 15,2 60,5 10 – 15 11 35,8 654 30,6 785 31,4 15 – 20 55 15,0 103 4,8 158 6,3 > 20 18 5,0 27 1,3 45 1,8 Cộng 365 100 2135 100 2500 100 Qua bảng trên nhận thấy hầu hết bệnh nhân ra viện với nồng độ đường huyết nhỏ hơn 10 mmol/l (60,5%) và từ 10 - 15 mmol/l (31,4%). Số bệnh nhân có nồng độ đường huyết từ 15 - 20 mmol/l và trên 20 mmol/l chiếm tỷ lệ rất ít (6,3% và 1,8%). 3.1.6. Ceton niệu: Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân chúng tôi thu được kết quả về ceton niệu trong nước tiểu như sau (Bảng 9 ): Bảng 9: Ceton niệu Ceton niệu n % ĐTĐ typ 1 92 25,2 ĐTĐ typ 2 233 10,9 Qua bảng trên thấy bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tỷ lệ ceton niệu là 10,9% phù hợp với tỷ lệ ĐTĐ typ 2 thường muộn và có nhiều biến chứng đặc biệt là nhiễm khuẩn tiết niệu (13,8%) vì vậy tỷ lệ ceton niệu cao. Biểu đồ dưới đây biểu hiện tỷ lệ ceton niệu ở 2 typ (Biểu đồ 7): Biểu đồ 7:Tỷ lệ ceton niệu 3.2. Biến chứng trong bệnh ĐTĐ 3.2.1. Nhóm biến chứng cấp tính: Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân chúng tôi thu được kết quả sau về các biến chứng cấp tính gặp trong bệnh ĐTĐ ( Bảng 10): Bảng 10: Nhóm biến chứng cấp tính Biến chứng cấp tính ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 Tổng số n % n % n % HMNT 19 5,4 26 1,2 45 1,8 HMTALTT 0 0 70 3,3 70 2,8 HMHĐH 4 0,9 17 0,7 21 0,8 Qua bảng nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân bị hôn mê tăng nhiễm toan chiếm chủ yếu ở typ 1 (5,4%) , còn biến chứng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đa số ở typ 2 (3,3%), biến chứng hạ đường huyết không có sự khác biệt nhiều giữa 2 typ. Trong 3 biến chứng cấp tính kể trên thì hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm nhiếu nhất (2,8%) . Biểu đồ dưới đây biểu hiện các biến chứng và bệnh (Biểu đồ 8) Biểu đồ 8: Biến chứng cấp tính 3.2.2. Nhóm biến chứng mạn tính: Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân chúng tôi thu được kết quả như sau về biến chứng mạn tính (Bảng 11): Bảng 11: Các biến chứng mạn tính. Biến chứng mạn tính ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 Tổng số n % n % n % Thận 92 25,2 582 27,3 674 26,9 Mắt 74 20,2 615 28,8 689 27,5 Cao huyết áp 40 10,1 399 18,7 439 17,5 Qua bảng trên nhận thấy trong 3 loại biến chứng mạn tính là thận , mắt , cao huyết áp thì biến chứng thận và mắt chiếm tỷ lệ cao (ở typ 1 tương ứng là 25,2% và 20,2%, ở typ 2 là 27,3% và 28,8% và cho cả 2 typ là 26,9% và 27,5%) Biểu đồ sau minh hoạ cho kết quả trên (Biểu đồ 9): Biểu đồ 9 : Các biến chứng mạn tính 3.2.2.1. Bệnh lý thận do ĐTĐ : Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy có các biến chứng thận với tỷ lệ như sau (Bảng 11A): Bảng11A: Bệnh lý thận do ĐTĐ Biến chứng thận n % Protein niệu 518 20,7 Suy thận 128 5,1 HCTH 50 2,0 Qua bảng trên nhận thấy trong các biến chứng về bệnh thận thì nhóm biến chứng có Protein niệu chiếm tỷ lệ khá cao (20,7%), còn nhóm có suy thận chiếm tỷ lệ là 5,1%. Biểu đồ sau minh hoạ cho kết quả trên (Biểu đồ 10A): Biểu đồ 10A: Bệnh lý thận do ĐTĐ 3.2.2.2 Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy có tỷ lệ các biến chứng mắt như sau (Bảng 11B): Bảng 11B: Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ Biến chứng mắt n % Đục thuỷ tinh thể 395 15,8 Bệnh VMCTS 111 4,4 Bệnh VMTTS 136 5,4 Bệnh VMTS 37 1,4 Cộng 689 27,5 Qua bảng trên nhận thấy trong các biến chứng về mắt thì bệnh đục thuỷ tinh thể chiếm tỷ lệ cao nhất (15,8%), sau đó là bệnh võng mạc tiền tăng sinh (5,4%) và bệnh võng mạc tăng sinh (4,4%). Kết quả trên được minh hoạ bằng biểu đồ dưới đây (Biểu đồ 10B): Biểu đồ 10B: Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ 3.2.2.3 Đục thuỷ tinh thể và tuổi: Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân nhận thấy có sự liên quan giữa biến chứng ĐTTT và tuổi như sau (Bảng 12): Bảng 12: ĐTTT và tuổi mắc bệnh Tuổi % < 20 0 20 – 30 1,9 31 – 40 7,0 41 – 50 8,2 51 - 60 25,9 61 – 70 43,7 > 70 13,3 Qua bảng trên nhận thấy biến chứng ĐTTT xảy ra nhiều nhất ở nhóm tuổi 61 – 70 (43,7%), tiếp đến là nhóm tuổi 51 – 60 (25,9%). Biểu đồ sau thể hiện mối liên quan trên (Biểu đồ 11) Biểu đồ 11: ĐTTT và mối liên quan với tuổi 3.2.2.4. Bệnh võng mạc và thời gian mắc bệnh: Qua nghiên cứu 2500 hồ sơ bệnh án chúng tôi thấy sự liên quan giữa thời gian bị bệnh đối với bệnh lý võng mạc mắt do ĐTĐ như sau (Bảng 13): Bảng 13: Bệnh lý võng mạc và thời gian bị bệnh Thời gian bị bệnh n % < 5 năm 212/1989 10,6 > 5 năm 80/511 15,6 Qua bảng trên nhận thấy biến chứng võng mạc ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 5 năm nhiều hơn (15,6%) nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm (10,6%). Biểu đồ dưới đây thể hiện mối liên quan giữa tuổi và bệnh lý võng mạc (Biểu đồ 12) Biểu đồ 12: Bệnh lý võng mạc và tuổi 3.2.2.5 Biến chứng TBMN do ĐTĐ : Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân chúng tôi có kết quả như sau về tỷ lệ biến chứng TBMN ở bệnh nhân ĐTĐ (Bảng 14): Bảng 14: Tỷ lệ biến chứng TBMN do ĐTĐ Bệnh TBMN n % ĐTĐ typ 1 9 2,4 ĐTĐ typ 2 240 11,2 Qua bảng trên nhận thấy tỷ lệ TBMN ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (11,2%) nhiều hơn hẳn bệnh nhân ĐTĐ typ 1 (2,4%). Biểu đồ sau thể hiện mối liên quan giữa bệnh và biến chứng TBMN (Biểu đồ 13): Biểu đồ 13: TBMN và bệnh 3.2.3 Nhóm biến chứng nhiễm khuẩn Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân chúng tôi có tỷ lệ biến chứng các bệnh nhiễm khuẩn như sau (Bảng 14): Bảng 14: Các biến chứng nhiễm khuẩn Biến chứng nhiễm khuẩn ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 Tổng số n % n % n % Da 52 14,3 111 5,2 163 6,5 Chân 10 2,8 89 4,2 99 3,9 Tiết niệu 27 7,5 290 13,5 317 12,6 Răng 23 6,3 67 3,7 90 3,6 Lao 32 8,8 106 5,0 138 5,5 Viêm phổi 18 5,1 166 7,8 184 7,4 Qua bảng trên nhận thấy trong các biến chứng nhiễm khuẩn như da, chân , tiết niệu, phổi, răng thì tỷ lệ bị nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm tỷ lệ cao nhất (12,6%), ở bệnh nhân bị ĐTĐ typ 1 thì nhiễm khuẩn da chiếm tỷ lệ cao nhất (14,3%), còn ở bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 thì nhiễm khuẩn tiết niệu cũng chiếm đa số (13,6%). Biểu đồ dưới đây biểu hiện mối liên quan giữa bệnh và các biến chứng nhiễm khuẩn (Biểu đồ 14): Biểu đồ 14: Biến chứng nhiễm khuẩn 3.2.3.1 Xét biến chứng bàn chân: Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân chúng tôi thu được kết quả như sau (Bảng 15 ) : Bảng 15: Biến chứng bàn chân Biến chứng bàn chân ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 Chung n % n % n % Loét 5 1,3 38 1,7 43 1,7 Hoại tử khô 5 1,3 15 0,7 20 0,8 Hoại tử ướt 0 0 20 0,9 20 0,8 Cắt cụt 0 0 17 0,8 17 0,6 Qua bảng trên nhận thấy tỷ lệ loét và hoại thử khô ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 nhiều hơn ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 , biến chứng hoại tử ướt và cắt cụt không xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 , ở typ 2 tỷ lệ này là 0,9 và 0,8 %. Biểu đồ sau minh hoạ cho kết quả trên (Biểu đồ 14A ): Biêủ đồ 14A: Biến chứng bàn chân 3.2.2 Biến chứng răng Qua nghiên cứu chúng tôi thu dược kết quả sau (Bảng 16): Bảng 16:Biến chứng răng Tuổi n % < 40 358 14,3 41 – 50 643 25,7 51 – 60 643 25,7 >60 856 34,3 Tổng 2500 100 Qua bảng trên nhận thấy biến chứng răng chủ yếu gặp ở người trên 60 tuổi (34,3%), tiếp đến là nhóm 41 – 50 và 51 – 60 có tỷ lệ bằng nhau (25,7%). Nhóm dưới 40 tuổi chiếm tỷ lệ ít nhất (14,3%). Biểu đồ sau minh hoạ kết quả trên (Biểu đồ 14B): Biểu đồ 14B: Biến chứng răng 3.2.4 Rối loạn lipid máu: Rối loạn Lipid máu được phân loại theo FREDRIKSON , chúng tôi thu được kết quả sau (Bảng 17 ): Bảng 17 : Rối loạn Lipid máu Rối loạn Lipid máu ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 Chung n % n % n % 2A 10 2,7 70 3,3 80 3,2 2B 10 2,7 108 5,1 117 4,6 4 10 2,7 218 10,2 228 9,1 Qua bảng trên nhận thấy rối loạn Lipid máu typ 4 theo FREDRIKSON thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (10,2 %), không nhận thấy sự khác biệt rối loạn Lipid máu giữa các typ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 (2,7 %). Biểu đồ sau minh hoạ kết quả trên (Biểu đồ 15): Biểu đồ 15: Rối loạn Lipid máu 3.3 Điều trị Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân chúng tôi chia thành 2 nhóm: Đơn trị liệu và Đa trị liệu. Đơn trị liệu là phương pháp chỉ dùng 1 loại thuốc để điều trị . Còn đa trị liệu là phương pháp dùng kết hợp từ 2 loại thuốc trở lên để điều trị. Bảng sau thể hiện tỷ lệ giữa đơn trị liệu và đa trị liệu (Bảng 18): Bảng 18: Đơn trị liệu và đa trị liệu Điều trị n % Đơn trị liệu 1550 62,0 Đa trị liệu 950 38,0 Cộng 2500 100 Qua bảng trên nhân thấy tỷ lệ bệnh nhân dùng đa trị liệu nhiều hơn bệnh nhân dùng đơn trị liệu phù hợp với bệnh nhân vào viện đa số là bệnh nhân có đường huyết tăng cao. Biểu đồ sau thể hiện tỷ lệ sử dụng nhóm đơn trị liệu và đa trị liệu (Biểu đồ 16): Biểu đồ 16: Tỷ lệ sử dụng đơn trị liệu và đa trị liệu Trong nhóm đơn trị liệu chúng tôi có kết quả về tỷ lệ dùng từng loại thuốc như sau(Bảng 19): Bảng 19: Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc uống Thuốc n % Insulin 475 30,6 Sulfamid 543 35,0 Biaguanid 232 14,9 Acarbose 300 19,5 Qua bảng trên nhân thấy tỷ lệ bệnh nhân điều trị bằng Insulin là cao nhất (40,1%) do đa số bệnh nhân vào viện có đường huyết cao trên 10 mmol/l (39,5%), tiếp đến là Sulfamid và Acarbose được sử dụng như nhau (22,0% và 23,0%). Nhóm Biguanid được sử dụng ít nhất (14,9%). Biểu đồ sau thể hiện tỷ lệ sử dụng các loại thuốc uống (Biểu đồ 17): Biểu đồ 17: Tỷ lệ sử dụng các thuốc uống Xét nhóm đa trị liệu chúng tôi có kết quả như sau (Bảng 20): Bảng 20: Tỷ lệ sử dụng nhóm đa trị liệu Thuốc n % Insulin và 1 loại thuốc uống 655 45,1 2 loại thuốc uống 319 22,0 3 loai thuốc phối hợp 476 32,9 Qua bảng trên nhận thấy tỷ lệ dùng 2 loại thuốc phối hợp là 65,1% chiếm tỷ lệ khá cao trong đó tỷ lệ sử dụng kết hợp với Insulin là 45,1%, tỷ lệ dùng 2 loại thuốc uống phối hợp là 22,0%. Còn tỷ lệ sử dụng 3 loại thuốc phối hợp là 32,9% trong đó chủ yếu là phối hợp giữa Insulin và 2 loại thuốc uống khác . Điều đó cho thấy bệnh nhân vào viện thường muộn với nhiều biến chứng và điều trị khó khăn dẫn tới phải phối hợp nhiều thuốc hạ đường huyết với nhau để làm cho quá trình điều trị tăng cao. Biểu đồ sau thể hiện tỷ lệ sử dụng thuốc trong nhóm đa trị liệu (Biểu đồ 18): Biểu đồ 18: Nhóm đa trị liệu chương 4 Bàn luận 4.1 Tình hình bệnh nhân : Qua số liệu chúng tôi thấy bệnh nhân ĐTĐ vào viện ngày càng tăng, tăng gần gấp đôi (năm 2000 so với năm 1996). Như vậy bệnh ĐTĐ ngày càng tăng nhanh kèm theo các biến chứng trầm trọng. Nhận xét của chúng tôi phù hợp với xu hướng chung của thế giới (Theo ước tính của Viện nghiên cứu đái tháo đường quốc tế vào năm 2000 có khoảng 157,3 triệu người và năm 2010 có khoảng 215,6 triệu người bị mắc đái tháo đường. Như vậy , bệnh có xu hướng tăng rõ rệt theo thời gian và sự tăng truởng kinh tế[]. 4.2 Các yếu tố liên quan tới bệnh. 4.2.1 Tuổi và giới: Tuổi: Tuổi mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi tập trung nhiều nhất vào nhóm tuổi từ 51 – 70 tuổi , chiếm 57,4% tổng số bệnh nhân, lứa tuổi 61-70 chiếm 31,8% tổng số bệnh nhân. Trong ĐTĐ typ 1 lứa tuổi mắc bệnh tập trung nhiều nhất từ 21 – 40 tuổi (56,4%) điều này phù hợp với các nghiên cứu đều nhận thấy rằng bệnh thường gặp ở người trẻ, đặc biệt nhóm tuổi dưới 30 tuổi gặp ở 29,6% bệnh nhân ĐTĐ typ 1 so với 1% số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 , sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê. Nhóm ĐTĐ typ 2 cũng có lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất thuộc nhóm 61-70 tuổi (36,2%), kết quả này khác so với kết quả của tác giả Nguyễn Thị Bích Đào , theo tác giả này thì nhóm tuổi mắc bệnh nhiều nhất nằm trong độ tuổi từ 41-60 (68,7% )[] , sự khác biệt này có thể do bệnh nhân trong nghiên cứu này đều là các bệnh nhân nằm điều trị nội trú, đã qua thời gian dài điều trị ở tuyến dưới và chỉ và bệnh viện Bạch Mai sau một thời gian dài mắc bệnh, nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 1 ở cùng nhóm tuổi này chỉ chiếm 5,8%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, điều này phù hợp với các nhận xét trước đây rằng ĐTĐ typ 2 thường gặp ở nhóm trung niên. Giới: Bệnh gặp ở cả hai giới với tỷ lệ trong kết quả của chúng tôi là nữ là 63,6%, nam là 36,4%, tỉ lệ nữ / nam là 1,7. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu Nguyễn Thị Bích Hà là 55,1%/ 44,9% (Bệnh Viện Trung ương Huế), 63%/37% (Bệnh viện Chợ Rẫy), 50,6%/ 49,4% (Bệnh Viện Bạch Mai)[]. Như vậy, nữ mắc nhiều hơn nam nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa trong quyết định chẩn đoán. 4.2.2 Chỉ số BMI: Năm 1921 Bác sỹ Elliot.P.Joslin là người đầu tiên thấy sự liên quan giữa béo phì và ĐTĐ. Chỉ số BMI được sử dụng nhằm đánh giá tỉ lệ giữa trọng lượng cơ thể so với bình phương chiều cao. Chỉ số này có liên quan với sự gia tăng nguy cơ ĐTĐ ở cả 2 giới một cách xác định trên nhiều nhóm chủng tộc[]. Tỷ lệ này theo kết quả và nghiên cứu của chúng tôi là: số bệnh nhân có BMI thuộc thể gày là 39,5%, thể trung bình là 47,2%, thể béo là 13,3%. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Kim Lương [] với số bệnh nhân thuộc thể gày là 36,2%, thể trung bình là 10,3% và thể béo là 53,4%. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ở VN đa số thuộc thể trung bình , chiếm 50,5%, điều này phù hợp với tất cả các nghiên cứu về đặc điểm ĐTĐ typ 2 là tỷ lệ người thuộc thể trung bình cao, tỷ lệ người thuộc thể beó thấp so với các nghiên cứu của nước ngoài . Đây là đặc điểm của người Châu á nói chung và người Việt Nam nói riêng. Ngược lại, ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 đa số thuộc thể gày (chiếm 64,1%). 4.2.3 Thời gian bị bệnh Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bị bệnh dưới 2 năm là 59,3%, từ 2-4 năm là 20,3%, từ 5-7 năm là 11,5%, còn tỷ lệ thời gian bị bệnh trên 7 năm là 8,9%. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Lê Văn Bổn (Bệnh viện đa khoa Qui Nhơn năm 1997-1998)[] là thời gian bị bệnh dưới 2 năm là 50%, từ 3-4 năm là 34,2%, trên 5 năm là17,8% và nghiên cứu của Đỗ Trung Quân (Bệnh viện nội tiết 1990-1999)[] là thời gian bị bệnh trên 5 năm là 16,2% . Thời gian mắc bệnh ngắn có thể cho thấy rằng số bệnh nhân được phát hiện bệnh và điều trị sớm gia tăng trong thời gian gần đây. Và tỷ lệ phát hiện bệnh truớc 5 năm chiếm tỷ lệ lớn có tác dụng tốt đến điều trị và làm giảm tỷ lệ các biến chứng mãn tính của bệnh từ đó làm giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân. Tuy nhiên chẩn đoán của Việt Nam vẫn muộn hơn so với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài. 4.2.4 Tiền sử gia đình Theo nghiên cứu của chúng tôi thì số bệnh nhân có liên hệ trực hệ (bố , mẹ, anh, chi em ruột bị ĐTĐ ) là 2% ở typ 1 và 1,4% ở typ 2 . Như vậy giữa 2 typ không có sự khác biệt nhiều về mối liên quan giữa bệnh và quan hệ gia đình. Và kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Nguyễn Thị Bích Đào là 5,4%[]. Còn tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có tiền sử sinh con trên 4kg của chúng tôi là 2% ở typ 1 và 6,5% ở typ 2. Điều này cho thấy nguy cơ bị ĐTĐ typ 2 ở bệnh nhân đẻ con trên 4kg cao hơn ở typ 1. Và cũng có thể thấy rằng có một mối liên quan giữa bệnh ĐTĐ và tiền sử sinh con nặng cân. Việc liên quan giữa thai nghén và bệnh ĐTĐ là vấn đề lớn cần được sự quan tâm hơn nữa. Nhờ đó có thể giúp phát hiện và chẩn đoán sớm bệnh ở những người có nguy cơ như có tiền sử gia đình và tiền sử sinh đẻ. 4.3 Đường huyết lúc vào viện Qua phân tích cho thấy đa số bệnh nhân vào viện với đường huyết từ 10 - 15 mmol/l (ở typ 1 tỷ lệ này là 43,0%, ở typ 2 là 39,5% và chung cho cả 2 typ là 40,0%). Điều này phù hợp với đặc điểm của bệnh là bệnh diễn biến cấp tính với các triệu chứng rầm rộ và là nguyên nhân khiến bệnh nhân vào viện. Tỷ lệ đường huyết cao cho thấy bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ thưòng rất muộn và đến viện khi các triệu chứng lâm sàng đã rất điển hình. Tỷ lệ bệnh nhân vào viện với đường huyết trên 15 mmol/l là 37,3%, tỷ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Hải Thuỷ (Bệnh Viện Trung Ương Huế năm 1994-1998)[] là 40,1%. Đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thì tỷ lệ này là 62,7%, điều này cũng phù hợp với đặc tính của bệnh là diễn biến từ từ, thầm lặng. Chỉ khi bệnh nặng lên hoặc có các yếu tố nguy cơ làm nặng bệnh (nhiễm khuẩn, TBMN) thì bệnh nhân mới vào viện vì vậy đường huyết lúc vào luôn cao. Còn ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 thì chủ yếu bệnh nhân vào viện với đường huyết dưới 15 mmol/l , phù hợp với đặc điểm diễn biến cấp tính của bệnh. 4.4 Đường huyết lúc ra viện Đường huyết ra viện là một xét nghiệm quan trọng nhằm đánh giá khả năng đáp ứng thuốc và hiệu quả điều trị giúp cho việc quyết định cho bệnh nhân được ra viện hay phải ở lại điều trị tiếp. Theo ly thuyết , bệnh nhân được ra viện khi đường huyết trở lại bình thường (6,5 - 7,1 mmol/l). Tuy nhiên trên thực tế điều trị như kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì đường huyết bệnh nhân ra viện dưới 10 mmol/l chiếm đa số (60,5%), 31,4% bệnh nhân ra viện với đường huyết từ 10 - 15 mmol/l, còn 6,3% với đường huyết từ 15 - 20 mmol/l và 1,8% với đường huyết trên 20 mmol/l. Điều này nói lên tác dụng của điều trị và khả năng kiểm soát đường huyết hiệu quả khi bệnh nhân được điều trị bệnh tại các cơ sở y tế dưới sự theo dõi của các nhan viên y tế còn chưa đạt yêu cầu. Một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn tới đường huyết vẫn chưa được kiểm soát khi ra viện là kinh tế. Bệnh nhân không có đủ kinh phí để điều trị tiếp tục cho đến khi ổn định mà đều xin ra viện sớm. Một lý do nữa là bệnh nhân điều trị tại khoa quá đông , luôn nằm 3-4 người / 1 giường vì vậy khi bệnh nhân tạm ổn định phải cho ra viện về tuyến dưới theo dõi và điều trị tiếp. 4.5 Rối loạn chuyển hoá Lipid máu: Rối loạn Lipid máu là một rối loạn chuyển hoá hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ mà bệnh nhân không thể tự kiểm tra được. Theo nghiên cứu của chúng tôi , tỷ lệ rối loạn Lipid ở bệnh nhân ĐTĐ nói chung là 7%, phù hợp với Đỗ Trung Quân là 7,3%[]. Rối loạn Lipid máu có xu hướng giảm dần theo thời gian phát hiện bệnh. Điều đó cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ thì chế độ dinh dưỡng liên quan đến chuyển hoá Lipid khá tốt[]. ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 thì rối loạn chuyển hoá Lipid gặp đồng đều ở các typ theo FREDRICKSON. Còn ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thì rối loạn thuộc typ 4 nhiều nhất 10,2%, còn typ 2A và 2B ít gặp hơn.[] Biến chứng mạn tính: Sự ra đời của Insulin và các thuốc điều trị ĐTĐ đã hạ thấp tỷ lệ các bệnh nhân chết do ĐTĐ . Đời sống các bệnh nhân ĐTĐ kéo dài tạo điều kiện cho các biến chứng mạn tính xuất hiện như các biến chứng: Thận, mắt, bệnh tim mạch…, cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhân ĐTĐ . Bệnh lý thận do ĐTĐ : 4.6.1.1 Ceton niệu: Đây là dấu hiệu rất có giá trị báo trước tình trạng hôn mê nhiễm toan ceton có thể xuất hiện nếu không điều trị kịp thời[]. Theo thống kê của chúng tôi thì tỷ lệ bệnh nhân có ceton trong nước tiểu ở typ 1 là 25,2%, ở typ 2 là 10,9%. Theo kết quả trên cho thấy ceton niệu thường gặp ở bệnh nhân typ 1 hơn và cũng phù hợp với[]. Còn ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tỷ lệ ceton niệu là 10,9% là do bệnh nhân ĐTĐ typ 2 phần lớn vào viện kèm theo nhiều biến chứng : Nhiễm khuẩn tiết niệu, bệnh lý bàn chân , viêm phổi…vì vậy tạo điều kiện cho ceton niệu xuất hiện. 4.6.1.2 Protein niệu: Protein niệu trong bệnh ĐTĐ là dấu hiệu báo trước của bệnh lý cầu thận. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ biến chứng protein niệu ở cả 2 typ không có sự khác biệt (typ 1 là 16,3%, typ 2 là 21,5%) cũng có kết quả tương đồng như nghiên cứu của Nguyễn Kim Lương là 23,07%[] .Tỷ lệ có biến chứng suy thận của chúng tôi là 4,8%, kết quả này không có sự khác biệt mang tính thống kê với Nguyễn Kim Lương là 7,98%. Tỷ lệ có biến chứng có HCTH là 4,1% ở typ 1 và 1,4% ở typ 2. Điều này cho thấy tuy HCTH gặp nhiều ở typ 1 hơn typ 2 nhưng điều quan trọng hơn là biến chứng HCTH ở bệnh nhân ĐTĐ không phải là hiếm gặp so với điều trị trước kia nhưng cho thấy biến chứng thận là biến chứng rất hay gặp phù hợp với thời gian bị bệnh và khả năng quản lý đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ .Trong bệnh án không làm được Micro-albumin niệu , nếu làm được thì tỷ lệ bệnh lý cầu thận do ĐTĐ còn cao hơn nhiều. 4.6.2 Biến chứng mắt: Biến chứng mắt là 1 trong những biến chứng nặng khiến bệnh nhân phải vào viện. Từ năm 1877 Mackenzie đã phát hiện các phình mao mạch và xuất huyết võng mạc ở bệnh nhân ĐTĐ []. Qua nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng mắt chiếm tổng số 27,5% trong đó đục thuỷ tinh thể chiếm 15,8%, bệnh võng mạc do ĐTĐ chiếm 11,2%. Tỷ lệ biến chứng mắt của chúng tôi cũng không khác nhiều so với nghiên cứu của Đỗ Trung Quân là 32,9%[] và nghiên cứu của Nguyễn Hải Thuỷ là 30,8%[]. Riêng về tỷ lệ bệnh võng mạc ở bệnh nhân ĐTĐ thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Thái Hồng Quang là 20%[]. 4.6.2 Cao huyết áp: Theo nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ bệnh nhân bị CHA chung cho cả 2 typ là 17,5%. Còn theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Đào thì tỷ lệ này là 29,7%[]. Sự khác nhau này có thể là do số lượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi (2500 bệnh nhân ) và của Nguyễn Thị Bích Đào (111 bệnh nhân )[] là khác nhau. Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng mạch vành của chúng tôi là 9,9%, có kết quả tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Hải Thuỷ là 10,3%[]. Chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng suy tim và suy vành ở bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ tương đương nhau. Các biến chứng nhiễm trùng: Bệnh nhân ĐTĐ thường dễ bị nhiễm trùng và khi bị nhiễm trùng bệnh thường rất nặng. Bệnh nhân ĐTĐ rất nhậy cảm với các nhiễm trùng, nhưng một số nhiễm trùng thường hay gặp hơn như : nhiễm trùng da, viêm phổi, nhiễm trùng bàn chân… 4.7.1 Biến chứng da: Tổn thưong da là hậu quả của rối loạn chuyển hoá kéo dài ở bệnh nhân ĐTĐ. Đây là một biến chứng không nguy hiểm nên ít được chú ý[]. Theo kết quả của chúng tôi thì nhiễm trùng da là 6,5%, ở bệnh nhân typ 1 là 14,3%, còn typ 2 là 5,2%. Như vậy có thể thấy nhiễm trùng da hay gặp ở bệnh nhân typ 1 hơn. 4.7.2 Biến chứng bàn chân: Bàn chân ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất khiến bệnh nhân phải vào viện do nhiễm trùng và tổn thương mạch máu và thần kinh[]. Theo thống kê của chúng tôi thì biến chứng chân của bệnh nhân ĐTĐ typ 1 là 2,8%, ở typ 2 là 4,2%, không có sự khác biệt giữa 2 typ. Trong nghiên cứu của Nguyễn Hải Thuỷ là 1,63%, như vậy có sự tương đồng giữa 2 kết quả. Trong các biến chứng về bàn chân thì nổi trội hơn là biến chứng loét và hoại tử khô (1,7 và 1,0%), ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2 không thấy có sự khác biệt (1,4 và 1,8 %, 1,4 và 0,7%). Còn biến chứng hoại tử ướt và cắt cụt chủ yếu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (0,9 và 0,8 %), không thấy ở bệnh nhân typ 1. 4.7.3 Lao phổi Lao phổi là 1 biến chứng thường gặp ở bệnh nhân mắc bênh ĐTĐ. Lao phổi làm bệnh ĐTĐ nặng lên và ảnh hưởng rất lớn tới khă năng kiểm soát đường huyết với bệnh nhân này. Đặc điểm lao phổi ở bệnh nhân ĐTĐ là thường tiến triển nặng , nhanh , và ít triệu chứng lâm sàng[]. Chúng tôi thấy tỷ lệ đó là 5,5%, cũng tương đồng kết quả với Đỗ Trung Quân là 2,9% []. Tỷ lệ lao phổi bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là 5,0% , không có sự khác biệt nhiều với kết quả của Nguyễn Thị Bích Đào là 8,1% []. 4.7.4 Biến chứng răng Bệnh nhân ĐTĐ trước khi có Insulin, viêm răng lợi là biến chứng thường gặp nhất. Đặc biệt là bệnh nhân ĐTĐ typ 1 thì viêm quanh răng, rụng răng là biến chứng thường gặp[] (kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì biến chứng này ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 là 6,3% , trong đó bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chỉ có 3,7%) . Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy tuổi hay gặp ở biến chứng răng là nhóm > 60 tuổi (33,4%), điều này có thể giải thích như sau: nhóm > 60 tuổi có tỷ lệ cao như vậy là do thứ nhất bệnh nhân bị ĐTĐ ở nhóm tuổi này hầu như đã có tiền sử bị bệnh lâu năm, thứ hai bệnh nhân đã cao tuổi nên cũng dễ bị viêm lợi, sâu răng…giống biến chứng của bệnh ĐTĐ , chính vì vậy những biến chứng răng của bệnh nhân ĐTĐ ở nhóm tuổi này khó phân biệt được là do nguyên nhân nào. 4.7.5 Nhiềm khuẩn tiết niệu Đây là biến chứng hay gặp nhất trong tất cả các biến chứng nhiễm trùng chúng tôi thống kê được. Nó chiếm tới 12,6 % . Biến chứng này gặp nhiều có thể là do biến chứng này khó phát hiện trên lâm sàng , và chỉ có thể phát hiện chính xác qua xét nghiệm nước tiểu . Chính vì vậy mà bệnh nhân khi đến viện thường có biến chứng này mà không biết. Biến chứng thần kinh: 4.8.1 Biến chứng viêm đa dây thần kinh do ĐTĐ: Đây là một biến chứng muộn thường gặp. Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và tiềm ẩn do đó ít được chú ý khám xét để chẩn đoán và thường điều trị muộn[]. Theo nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ này ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 là 27,2% và typ 2 là 24,3%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 typ. Trong y văn trước những năm 1980 thì cả 2 typ ĐTĐ có tỷ lệ biến chứng đều nhau[]. Kết quả này của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của Nguyễn Kim Lương là 35%[]. Và theo Lê Huy Liệu thi tỷ lệ này là 45%[],. 4.8.2 Biến chứng TBMN do ĐTĐ : TBMN là một biến chứng không phải là hiếm gặp ở bệnh nhân ĐTĐ đặc biệt là trong những năm gần đây. Đây cũng là 1 biến chứng cần phát hiện kịp thời nếu không sẽ để lại những di chứng về vận động cho bệnh nhân . Theo kết quả của chúng tôi, thì tỷ lệ biến chứng này là 11.2% ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 , cao hơn so với bệnh nhân ĐTĐ typ 1 . Điều này là do bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường ở thể trạng trung bình hoặc béo, nên khả năng bị TBMN nhiều hơn ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 thường ở thể gầy. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Kim Lương là 11,6%. 4.9 Biến chứng cấp tính: Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân chúng tôi thấy rằng tỷ lệ các biến chứng cấp tính chung ở bệnh nhân ĐTĐ là 5,7%. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả của Nguyễn Hải Thuỷ là 5,71%. Hôn mê nhiễm toan ở bệnh nhân ĐTĐ là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hoá Glucid do thiếu Insulin gây tăng đường huyết , tăng phân giải Lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hoá tổ chức và gây mất nước và điện giải trong tế bào. Kết quả của chúng tôi là có 1,8% bệnh nhân có biểu hiện biến chứng này. Và theo Đỗ Trung Quân cũng có kết quả tương đồng như vậy là 0,7%. Theo các nghiên cứu cho thấy hôn mê nhiễm toan và tăng áp lực thẩm thấu là những biến chứng thường gặp và có tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ gặp trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,3% và nhiễm toan ceton là 2,7%. Điều này cho thấy bệnh nhân dù chẩn đoán muộn nhưng không quá muộn và được điều trị kịp thời vì vậy tỷ lệ biến chứng này có thấp hơn. Hôn mê hạ đường huyết là một biến chứng cấp tính ở bệnh nhân ĐTĐ , có thể tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời[]. Chúng tôi nhận thấy rằng biến chứng này hay xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 (0,9%) hơn bệnh nhân typ 2 (0,7%). Điều này có thể là do bệnh nhân ĐTĐ typ 1 đa số dùng Insulin để điều trị. Chính vì vậy nếu bệnh nhân sử dụng Insulin tại gia đình mà không có sự theo dõi của cán bộ y tế thì dễ xảy ra biến chứng này do tiêm quá liều, tiêm nhiều vào buổi tối…Còn ở bệnh nhân typ 2 do có cả thuốc uống kết hợp nên biến chứng này ít xảy ra hơn so với typ 1 (0,8%). 4.10 Điều trị: Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng tỷ lệ điều trị bằng một loại thuốc đơn thuần như Insulin hoặc đơn trị liệu 1 trong 4 loại thuốc uống là 42%. Còn tỷ lệ bệnh nhân dùng các loại thuốc phối hợp (đa trị liệu) là 58%. Điều này có thể cho thấy hiệu quả của việc dùng phối hợp các loại thuốc vì những lý do sau: Đa trị liệu được áp dụng với ĐTĐ typ 2 với tỷ lệ cao. Bệnh nhân dùng kết hợp thuốc uống có hiệu quả điều trị cao lại tiện sử dụng , từ đó tránh được những tác dụng phụ khi sử dụng Insulin. Hơn nữa dùng thuốc phối hợp thì bệnh nhân có thể tự điều trị ở nhà được. Trong đơn trị liệu , chúng tôi có kết quả là thuốc tiêm Insulin được sử dụng nhiều nhất (40,1%) do hầu hết bệnh nhân ĐTĐ typ 1 đều sử dụng Insulin để điều trị . Điều này có thể giải thích được như sau: Bệnh ĐTĐ làm thay đổi sử dụng các chất trong cơ thể và chìa khoá của sự rối loạn này là do thiếu Insulin[]. Nhóm Sulfamid và nhóm Acarbose cũng được sử dụng khá nhiều (22,0% và 23,0%). Do Sulfamid ngày nay là thuốc điều trị hạ đường huyết bằng đường uống được sử dụng phổ biến nhất đói với ĐTĐ Typ 2 thể không phụ thuộc Insulin. Và Acarbose là thuốc không gây hạ đường huyết nhưng có tác dụng chống lại tăng đường huyết nhanh sau khi ăn[]. Nhóm Biguanid được phát hiện từ năm 1918, từ năm 1950 Biguanid đã được chỉ định điều trị ĐTĐ thể không phụ thuộc Insulin (ĐTĐ typ 2 ) có tác dụng làm giảm đường huyết mà không gây hạ đường huyết []. Trong nhóm đa trị liệu tỷ lệ sử dụng Insulin và 1 loại thuốc uống chiếm tỷ lệ cao nhất (45,1%), kết quả này cũng gần tương đồng với Đỗ Trung Quân là 37,6% []. Tiếp đó là tỷ lệ bệnh nhân dùng 3 loại thuốc phối hợp (32,9%) và 2 loại thuốc uống (22,0%). Kết luận Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân trong thời gian 5 năm từ năm 1996 – 2000 , chúng tôi đi đến những nhận xét sau: Đặc điểm bệnh ĐTĐ tại khoa nội tiết : _Giới : Nữ chiếm 63,7 %. Nam chiếm 36,3 %. 1.2 _ĐTĐ : typ 1 chiếm 14,6 % typ 2 chiếm 85,4 %. 1.3 _BMI : 64,1% bệnh nhân typ 1 có BMI < 20 14,2 % bệnh nhân typ 2 có BMI > 25 1.4 _Thời gian mắc bệnh: dưới 2 năm có 59,3 % trên 7 năm có 8,9 % 2 Đặc điểm một số biến chứng của bệnh ĐTĐ : 2.1 Biến chứng cấp tính HMNT : 1,8% trong đó bệnh nhân typ 1 chiếm 5,4% HMTALTT : 3,1% trong đó bệnh nhân typ 2 chiếm 3,3% HMHĐH : 0,8% 2.2 Biến chứng mạn tính Biến chứng thận : 26,5 % trong đó 5,1 % suy thận, 2% HCTH, 20,7 % có Protein niệu. Biến chứng mắt : 27,5% trong đó 10,8 % ĐTTT (43,7 % thuộc nhóm từ 61-70 tuổi), 11,2 % BVM do ĐTĐ (15,6 % bị bệnh trên 5 năm) CHA do ĐTĐ : 17,5 % trong đó 11,2 % bệnh nhân typ 2 bị TBMN. 2.3 Biến chứng nhiễm khuẩn NKTN : 12,0 % Viêm phổi : 4,4% Lao phổi : 5,5% Nhiễm trùng da : 6,5% Bệnh lý bàn chân : 3,9% 3 Điều trị Đơn trị liệu : 62,0% trong đó 35,0 % sử dụng Sulfamid 30,6 % sử dụng Insulin 19,5 % sử dụng Acarbose 14,9 % sử dụng Biguanid. Đa trị liệu : 38,0% trong đó 45,1 % kết hợp Insulin và 1 loại thuốc uống 32,9 % phối hợp 3 loại thuốc 22,0 % phối hợp 2 loại thuốc . Mục lục trang Đặt vấn đề ………………………………………………. 1 Chương 1 : Tổng quan tài liệu 1. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam ………… 3 2. Sinh lý Glucose máu trong cơ thể …………………….. ………… .. 5 3. Insulin : Nơi sinh ra, vị trí tác dụng, tác dụng với Glucose máu …… 6 4. Bệnh đía tháo đường ………………………………………………… 7 4.1 Đái tháo đường typ 1 ……………………………………………… 7 4.2 Đái tháo đường typ 2 ………………………………………………. 9 4.3 Đái tháo đường khác……………………………………………… 10 5. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường ……………………………… 10 6. Các biến chứng của đái tháo đường ……………………………… 10 6.1 Biến chứng cấp ………………………………………………. ….. 10 6.2 Biến chứng mãn…………………………………………………… 11 6.3 Biến chứng nhiễm khuẩn…………………………………………. 11 6.4 Bệnh lý bàn chân ………………………………………………. 11 Chương 2 : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 1. Đối tượng ………………………………………………………… 12 2. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………… 12 Chương 3 : Kết quả 3.1 Tình hình bệnh nhân …………………………………………….. 14 3.2 Các yếu tố liên quan tới bệnh …………………………………… 15 3.2.1 Tuổi và giới …………………………………………………… 15 3.2.2 Chỉ số khối cơ thể và bệnh ………………………………… 17 3.2.3 Thời gian mắc bệnh …………………………………………. 19 3.2.4 Đường huyết lúc vào viện ……………………………………. 20 3.2.5 Đường huyết lúc ra viện ……………………………………… 21 3.3 Biến chứng ……………………………………………………… 22 3.3.1 Nhóm biến chứng cấp tính …………………………………… 22 3.3.2 Nhóm biến chứng mạn tính ……………………………………. 23 3.3.3 Nhóm biến chứng nhiễm khuẩn ……………………………….. 29 3.4 Điều trị …………………………………………………………….. 33 Chương 4 :Bàn luận 4.1 Tình hình bệnh nhân …………………………………………….. 37 4.2 Các yếu tố liên quan tới bệnh …………………………………… 37 4.2.1 Tuổi và giới ……………………………………………………. 37 4.2.2 Chỉ số BMI ………………………………………………………. 38 4.2.3 Thời gian bị bệnh ………………………………………………… 38 4.2.2 Tiền sử gia đình ………………………………………………… 39 4.3 Đường huyết vào viện ……………………………………………… 39 4.4 Đường huyết ra viện ……………………………………………… 40 4.5 Rối loạn chuyển hoá Lipid máu …………………………………… 40 4.6 Biến chứng mạn tính ……………………………………………… 40 4.6.1 Bệnh lý thận……………………………………………………… 41 4.6.2 Biến chứng mắt …………………………………………………… 41 4.6.3 Cao huyết áp ……………………………………………………… 42 4.7 Các biến chứng nhiễm trùng ……………………………………… 42 4.7.1 Biến chứng da …………………………………………………… 42 4.7.2 Biến chứng bàn chân …………………………………………… 42 4.7.3 Lao phổi ………………………………………………………… 43 4.7.4 Biến chứng răng ………………………………………………… 43 4.7.5 Nhiễm khuẩn tiết niệu …………………………………………… 43 4.8 Biến chứng thần kinh …………………………………………….. 44 4.8.1 Biến chứng viêm đa dây thần kinh ……………………………. 44 4.8.2 Biến chứng tai biến mạch não …………………………………… 44 4.9 Biến chứng cấp tính ………………………………………………. 44 4.10 Điều trị ………………………………………………………… 45 Kết luận ………………………………………………………. 47 Lời cam đoan Tài liệu tham khảo Mẫu bệnh án