Đối chiếu nội soi- Sinh thiết và giải phẫu bệnh sau mổ 158 ung thư đại trực tràng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 257 ĐỐI CHIẾU NỘI SOI- SINH THIẾT VÀ GIẢI PHẪU BỆNH SAU MỔ 158 UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Nguyễn Thị Hải Anh*, Tô Quang Huy*, Nguyễn Đại Bình**, Bùi Diệu** TÓM TẮT Mục tiêu: 1. Đối chiếu nội soi sinh thiết trước mổ với kết quả chẩn ñoán giải phẫu bệnh sau mổ ung thư ñại trực tràng. 2. Đánh giá khả năng sinh thiết ñúng theo vị trí tổn thương và thể nội soi trong chẩn ñoán ung thư ñại trực tràng . Đối tượng, phương pháp: Đối chiếu nội soi – sinh thiết và chẩn ñoán mô bệnh học sau mổ 158 trường hợp ung thư ñại trực tràng, Kết quả: Hình ảnh thể nội soi cho thấy thể sùi 73,4%, thể loét 8,9%, nhiễm cứng 9,7%. Sinh thiết qua nội soi có kết quả ñúng ung thư 77,2%, còn lại 10,8% là âm tính giả và 12% sinh thiết không thành công. Soi ống cứng cho ung thư trực tràng và ñoạn cuối ñại tràng sigma thuận lợi, chỉ có 1/50 trường hợp sinh thiết không thành công. Sự khác biệt về khả năng sinh ñúng theo thể nội soi ñáng kể có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Soi ống mềm cho ñại tràng có 16/117 trường hợp (13,7%) sinh thiết không thành công. Sự khác biệt về khả năng sinh ñúng theo thể nội soi không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Kết luận: Sinh thiết qua nội soi so với giải phẫu bệnh sau mổ ñúng ung thư 77,2%, âm tính giá 10,8%, sinh thiết không thành công 12%. Soi ống mềm cho ñại tràng có 16/117 trường hợp (13,7%) sinh thiết không thành công. Sự khác biệt về khả năng sinh ñúng theo thể nội soi không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Từ khóa: Ung thư biểu mô ñại trực tràng, nội soi, sinh thiết, giải phẫu bệnh sau mổ. ABSTRACT COLORECTOSCOPIC BIOPSY – POSTOPERATIVE HISTOPATHOLOGIC CONFRONTATION OF 158 COLORECTAL CANCERS Nguyen Thi Hai Anh, To Quang Huy, Nguyen Dai Binh, Bui Dieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 257 - 262 Aim: To compaire colonoscopic biopsy and postoperative histopathologic diagnosis of 158 colorectal cancers. To evaluate the value of colonoscopic biopsy. Methods: A retrospective study on 158 cases of colorectal carcinomas (CRC) who underwent a colonoscopy, biopsic diagnosis and surgical treatment in Surgical Department of National Cancer Hospital from january 2000 to september 2006. Colorectoscopic biopsy – postoperative histopathologic confrontation. Results: Colorectoscopic biopsy – postoperative histopathologic confrontation of 158 cases of colorectal carconmas (CRC) who underwent a colonoscopy, biopsic diagnosis and surgical treatment, the authors remark that the biopsy accuration in 77.2%, faux negative in 10.8%, unsuccessfull biopsy in 12%. Conclusion: Colonoscopic biopsy and postoperative histopathologic diagnosis confrontation and evaluation of colonoscopic biopsy value of 158 patients with colorectal carcinomas (CRC) who underwent a colonoscopy, biopsic diagnosis and surgical treatment. The study results show that biopsy accuration in 77.2%, faux negative in 10.8%, unsuccessfull biopsy in 12%. Key words: Colorectal cancer, colonoscopy, colorectal fibroscopy. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư ñại trực tràng (UTĐTT) hay gặp ở nước ta, chiếm hàng thứ sáu trong 10 ung thư (UT) thường gặp nhất ở nam và ở nữ theo ghi nhận của Bệnh viện K năm 2000. UT biểu mô tuyến chiếm ña số hơn 90 %, còn lại là các trường hợp ung thư mô ñệm (GIST), u lymphô ác. Chẩn ñoán ung thư ñại trực tràng dựa vào nội soi và sinh thiết. Tuy nhiên, chẩn ñoán ung thư trực tràng có một số ñặc ñiểm khác với ung thư ñại tràng. Có thể phối hợp thăm trực tràng, nội soi cứng và sinh thiết. Soi trực tràng ống cứng dễ dàng, chi phí thấp, an toàn, dễ sinh thiết và bệnh phẩm lấy ñược thường rất lớn, dễ chẩn ñoán mô bệnh học. Điều tiến bộ là ngày nay việc chẩn ñoán ung thư trực tràng không dừng lại ở phạm vi trực tràng mà còn ñánh giá toàn bộ ñại tràng ñể phát hiện ung thư nhiều vị trí, ung thư phối hợp với ña polyp, bệnh ña polyp gia ñình ung thư hóa. Vì lý do ñó, không ít trường hợp ung thư trực tràng ñược chẩn ñoán bằng sinh thiết * Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp ; ** Bệnh viện K Địa chỉ liên lạc: ThS. BS Nguyễn Thị Hải Anh. Email: khthbvk@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 258 qua ống soi cứng và sau ñó còn ñược áp dụng soi ống mềm ñể ñánh giá trước mổ. Khác với trực tràng, chẩn ñoán ung thư ñại tràng duy nhất dựa vào nội soi ống mềm. Trước ñây chưa phổ biến nội soi mềm, việc chẩn ñoán ung thư ñại tràng ở nước ta chủ yếu bằng chụp baryt, tiêu chuẩn chẩn ñoán không rõ, chỉ ñịnh phẫu thuật thiếu chính xác. Ngày nay, khi nội soi ống mềm phổ biến thì không phải mọi trường hợp nội soi mềm ñều chính xác, không phải mọi trường hợp ñều có thể áp dụng nội soi mềm dựa vào ngữ cảnh lâm sàng, tuổi, tình huống bán tắc ruột và tắc ruột ñể chỉ ñịnh phương pháp chẩn ñoán và chỉ ñịnh mổ. Qua nhiều bệnh nhân (BN) ung thư ñại trực tràng ñược nội soi trước mổ, phẫu thuật, chúng tôi có tư liệu ñánh giá, ñối chiếu kết quả chẩn ñoán mô bệnh học trước và sau mổ. Đề tài nghiên cứu: “Đối chiếu nội soi – sinh thiết và chẩn ñoán giải phẫu bệnh sau mổ 158 ung thư ñại trực tràng” nhằm giải ñáp một số nhu cầu thực tiễn nêu trên. Mục tiêu nghiên cứu: 1/ Đối chiếu nội soi sinh thiết trước mổvới kết quả chẩn ñoán giải phẫu bệnh sau mổ ung thư ñại trực tràng. 2/ Đánh giá khả năng sinh thiết ñúng theo vị trí tổn thương và thể nội soi trong chẩn ñoán ung thư ñại trực tràng. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Chọn các BN UTĐTT ñược ñiều trị tại Khoa Ngoại Tam Hiệp từ tháng 7 năm 2000 ñến hết tháng 12 năm 2006. Tiêu chuẩn chọn Giải phẫu bệnh lý là UT. Nội soi chẩn ñoán trước mổ. Phẫu thuật với tính chất triệt căn ñối với ung thư biểu mô giai ñoạn Dukes A,B,C, không triệt căn ñối với Dukes D và loại ung thư không phải biểu mô. Phân loại giải phẫu bệnh sau mổ. Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân không ñược soi ñại trực tràng trước mổ. U lành ñại trực tràng, viêm không ñặc hiệu, viêm lao, di căn ung thư dạ dày xuống trực tràng, ung thư buồng trứng, tử cung xâm lấn trực tràng. Phương pháp Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu. Nội dung nghiên cứu Thu thập thông tin lâm sàng, nội soi, sinh thiết trước mổ của BN: Tuổi. Giới. Nghề nghiệp. Triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng nội soi. Thể nội soi: Sùi, loét, nhiễm cứng, chít hẹp. Kết quả sinh thiết u qua nội soi. Siêu âm gan. Xét nghiệm cận lâm sàng. Xét nghiệm chất chỉ ñiểm u CEA. Thu thập các thông tin: Phẫu thuật, phân loại giải phẫu bệnh sau mổ, phân loại Dukes. Thống kê y học: Sử dụng phần mềm SPSS 16.0: Các bảng phân tích về tần số, bảng chéo. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc ñiểm BN Tuổi trẻ nhất 17, già nhất 90, trung bình 55,6 tuổi. BIỂU ĐỒ TUỔI UT ĐTT 0 5 10 15 20 25 30 35 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 90 Biểu ñồ 1. Nhóm tuổi 158 BN ung thư ñại trực tràng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 259 PHÂN BỐ NAM - NỮ 89 BN, 56% 69 BN, 44% NAM NỮ Biểu ñồ 2. Phân bố nam, nữ UTĐTT Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm CEA TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG BN TỶ LỆ % Đau bụng 154 97,5 ỉa nhầy 137 86,7 ỉa nhầy máu 131 82,9 ỉa lỏng 35 22,2 Hội chứng lỵ 70 50 Hội chứng tắc ruột 4 2,5 Hội chứng bán tắc ruột 6 3,8 Hội chứng Koenig 3 2,9 U bụng 53 33,5 Nồng ñộ CEA ≤ 5 ng/ml 127 84,4 Nồng ñộ CEA từ 5,1 - 500 ng/ml 31 19,6 Bảng 2. Vị trí UT VỊ TRÍ SỐ BN % Đại tràng 93 58,9 UT ĐẠI TRỰC TRÀNG Trực tràng 65 41,1 Tổng 158 100 Đại tràng lên 30 32,3 Đại tràng ngang 10 10,7 Đại tràng xuống 13 14 UT ĐẠI TRÀNG Đại tràng sigma 40 43 Tổng 93 100 Trực tràng cao 18 27,7 Trực tràng giữa 28 43,1 UT TRỰC TRÀNG Trực tràng thấp 19 29,2 Tổng 65 100 Bảng 3. Thể nội soi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 260 Thể nội soi UNG THƯ ĐẠI TRÀNG UNG THƯ TRỰC TRÀNG Tổng và % Thể sùi 55 61 116 (73,4%) Thể loét 13 1 14 (8,9%) Nhiễm cứng 16 1 17 (9,7%) Chít hẹp 9 2 11 (7%) Tổng 93 65 158 Bảng 4. Kết quả sinh thiết qua nội soi SINH THIẾT Phân loại mô bệnh học BN % UT biểu mô tuyến 112 70,9 UT biểu mô 6 3,8 Polyp ung thư hóa 4 2,5 Sinh thiết ñược Âm tính giả 17 10,8 Không sinh thiết ñược 19 12 Tổng 158 100 Bảng 5. Phương pháp phẫu thuật PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT BN % Cắt 1/2 ñại tràng phải 30 32,6 Cắt 1/2 ñại tràng phải mở rộng (gan, tá tràng, hồi tràng 5 5,3 Cắt ñại tràng ngang 3 3,3 Cắt ½ ñại tràng trái 12 12,9 Cắt ½ ñại tràng trái mở rộng 5 5,3 Cắt ñoạn ñại tràng trái 3 3,2 Cắt ñại tràng sigma 23 24,7 Cắt ñại tràng sigma mở rộng 5 5,3 Phẫu thuật Hartmann 2 2,1 UT ĐẠI TRÀNG Cắt toàn bộ ñại tràng 6 6,4 Tổng 93 100 Cắt ñoạn sigma-trực tràng 26 40,0 Park 2 3,0 Miles 16 24,6 Miles mở rộng (cắt tử cung, phần phụ, bàng quang) 3 4,6 Hartmann 10 15,4 Hartmann mở rộng 2 3,0 UT TRỰC TRÀNG Cắt u qua ñường hậu môn 5 7,6 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 261 Hậu môn nhân tạo 1 1,6 Tổng 65 100 Bảng 6. Phân loại mô bệnh học sau mổ Loại UT PHÂN LOẠI BN % UT biểu mô tuyến 47 29,7 UT biểu mô tuyến nhầy 21 13,3 UT biểu mô tuyến biệt hóa cao 20 12,7 UT biểu mô tuyến biệt hóa vừa 58 36,7 UT biểu mô tuyến ít biệt hóa 7 4,4 UT biểu mô (97,5%) Carcinoid 1 0,6 U lymphô ác 3 1,9 UT hệ liên kết (2,5%) Sacôm cơ trơn 1 0,6 Tổng 158 100 Bảng 7. Xếp loại Dukes sau mổ 154 BN ung thư biểu mô UNG THƯ Xếp loại DUKES TRỰC TRÀNG ĐẠI TRÀNG Tổng DUKES A 2 0 2 DUKES B 41 57 98 DUKES C 19 26 45 DUKES D 2 7 9 Tổng 64 90 154 Bảng 8. Khả năng chẩn ñoán chính xác của nội soi Đối chiếu giải phẫu bệnh sau mổ Kết quả nội soi, sinh thiết Không ñạt Đạt Tổng Đại tràng 2 63 65 Trực tràng 15 78 93 Tổng 17 141 158 P<0,05 Bảng 9. Khả năng sinh thiết ñúng theo thể nội soi Khả năng chẩn ñoán vi thể Tổng Loại máy soi Thể nội soi Không ñạt Đạt Thể sùi 0 47 47 Thể loét 0 1 1 Nội soi cứng Thể chít hẹp 1 1 2 Tổng 1 49 50 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 262 P<0,05 Thể sùi 8 67 75 Thể loét 4 10 14 Thể nhiễm cứng 4 14 18 Nội soi mềm Thể chit hẹp 0 10 10 Tổng 16 101 117 P >0,05 BÀN LUẬN Đối chiếu nội soi sinh thiết với chẩn ñoán giải phẫu bệnh sau mổ Nội soi sinh thiết ñược coi là tiêu chuẩn chẩn ñoán ung thư ñại trực tràng. Bảng 1 cho thấy trong số 158 BN UTĐTT có triệu chứng lâm sàng phong phú. Đau bụng, ñau quặn bụng nhất là vùng hạ vị chiếm ñại ña số (97,5%), ỉa nhầy 86,7%, ỉa nhầy máu 82,9%. Các triệu chứng này gợi ý về sự rối loạn hoạt ñộng của ñại trực tràng và thúc ñẩy bệnh nhân ñi khám bệnh. Đặc biệt, triệu chứng ỉa nhầy máu thu hút sự quan tâm ñặc biệt của người bệnh, là mối lo sợ nguy hiểm về sức khỏe nên dù hoàn cảnh nào bệnh nhân cũng lập kế hạch ñi khám bệnh khẩn trương. Bên cạnh ñó, hội chứng lỵ biểu hiện ở người bệnh ung thư trực tràng và nhóm hội chứng bán tắc ruột, hội chứng Koenig, hội chứng tắc ruột chiếm khoảng 9% số bệnh nhân cũng là biểu hiện báo ñộng bệnh nhân ñi khám. Các bệnh nhân này ñược chỉ ñịnh nội soi ñại trực tràng là rất cần thiết. Năm 1997, Ðoàn Hữu Nghị, Phan Văn Hạnh, Phạm Quốc Ðạt ñã tiến hành soi ñại trực tràng ống mềm cho 252 trường hợp có triệu chứng về ñại trực tràng, phát hiện một số ñáng kể tổn thương Polip và ung thư tại Bệnh viện K(1). Năm 2001, Nguyễn Thúy Oanh và Lê Quang Nghĩa qua 606 BN có những biểu hiện triệu chứng ñại trực tràng với bệnh cảnh lâm sàng tương tự trên ñã nội soi ống mềm, sinh thiết và phát hiện ñược các bệnh lý chính ở ñại tràng-trực tràng: 176 trường hợp ung thư (29,04%), 226 trường hợp polyp, 190 trường hợp viêm và viêm loét các loại(4). Bảng 3 cho thấy nội soi 158 trường hợp ung thư ñại trực tràng, trong ñó thể sùi chiếm tỷ lệ cao nhất (73,4%), thể loét chiếm 8,9% và thể nhiễm cứng 9,7%. Sinh thiết qua nội soi có kết quả ñúng ung thư 77,2%, còn lại 10,8% là âm tính giả và 12% khó khăn không lấy ñược bệnh phẩm. Các trường hợp này phần nhiều là do chuẩn bị ñại tràng chưa tốt hoặc khối u gây bán tắc, gây chít hẹp nên không thể thao tác sinh thiết. Đánh giá khả năng sinh thiết ñúng theo vị trí và thể nội soi Bảng 8 mô tả sự ñối chiếu nội soi – sinh thiết và chẩn ñoán giải phẫu bệnh sau mổ 158 ung thư ñại trực tràng, kết quả cho thấy sinh thiết nội soi có 17/158 trường hợp không ñạt yêu cầu chẩn ñoán. Tuy nhiên ñối với ung thư trực tràng chỉ có 2/65 trường hợp (3,1%) không thành công trong khi sinh thiết ñối với ung thư ñại tràng có 15/93 trường hợp (16,1%) không thành công. Sự khác biệt về mức ñộ sinh thiết thành công và không thành công ñối với ung thư trực trảng so với ung thư ñại tràng khác nhau có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Bảng 9 cho thấy soi ống cứng cho ung thư trực tràng và ñoạn cuối ñại tràng sigma thuận lợi, chỉ có 1/50 trường hợp sinh thiết không thành công. Sự khác biệt về khả năng sinh ñúng theo thể nội soi ñáng kể có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Bảng 9 cho thấy soi ống mềm cho ñại tràng có 16/117 trường hợp (13,7%) sinh thiết không thành công. Sự khác biệt về khả năng sinh ñúng theo thể nội soi không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. KẾT LUẬN Đối chiếu nội soi – sinh thiết và chẩn ñoán mô bệnh học sau mổ 158 trường hợp ung thư ñại trực tràng, hình ảnh thể nội soi cho thấy thể sùi 73,4%, thể loét 8,9%, nhiễm cứng 9,7%. Sinh thiết qua nội soi có kết quả ñúng ung thư 77,2%, còn lại 10,8% là âm tính giả và 12% sinh thiết không thành công. Soi ống cứng cho ung thư trực tràng và ñoạn cuối ñại tràng sigma thuận lợi, chỉ có 1/50 trường hợp sinh thiết không thành công. Sự khác biệt về khả năng sinh ñúng theo thể nội soi ñáng kể có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Soi ống mềm cho ñại tràng có 16/117 trường hợp (13,7%) sinh thiết không thành công. Sự khác biệt về khả năng sinh ñúng theo thể nội soi không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.g Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 263 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ðoàn Hữu Nghị - Phan Văn Hạnh - Phạm Quốc Ðạt: Tổn thương Polip và ung thư qua 252 trường hợp soi ñại tràng tại Bệnh viện K. Nội Khoa.1997.1: 84 - 88. 2. Nguyễn phúc Bảo Hùng, Nguyễn Thị Thanh Thảo và CS [2002]: Nhận xét qua cắt ñốt 1105 trường hợp polyps ñại trực tràng tại medic mối liên hệ của polyp tuyến và UT. YHTPHCM. Số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học Tập 6.Phụ bản số 4.2002: 194-197. 3. Nguyễn Quang Thái, Đoàn Hữu NGhị [2003]: Tiên lượng khả năng di căn hạch UT ñại tràng qua ñánh giá các ñặc ñiểm hình thái hạch khi mổ. YHTPHCM. Chuyên ñề ung bướu học. Hội thảo UT TPHCM. Phụ bản tập 7. Số 4. 2003:206-213. 4. Nguyễn Thúy Oanh, Lê Quang Nghĩa: nhân 176 trường hợp ung thư phát hiện qua nội soi ñại tràng bằng ống soi mềm. Y khoa Net tháng 12 năm 2001. 5. Nguyễn Thúy Oanh: Nhận xét về 100 trường hợp polýp ñại tràng ñược nội soi bằng ống mềm. Hội nghị Khoa Học những bệnh ñường tiêu hóa 28 - 29 tháng 8 năm 1998. Hội Khoa học Tiêu Hóa Tp. HCM- Hội Phẫu Thuật Tiêu Hóa Tp. HCM. 1998, trang 53 - 58. 6. Nguyễn Văn Bằng, Trang Hiếu Hùng, Đoàn Phước Thi và CS [2005]: Nghiên cứu UTĐTT qua 150 trường hợp (2001-2005). YHTPHCM. Chuyên ñề ung bướu học. hội thảo UT TP.HCM. Tập 9. Phụ bản số 4.2005: 224-227. 7. Phạm Hùng Cường [2002]: Tái phát tại chỗ sau mổ UT ñại tràng. YHTPHCM. Số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học Tập 6.Phụ bản số 4.2002:184-191. 8. Phó Đức Mẫn, Bùi Chí Viết, Phạm Hùng Cường và CS [2005]: UT trực tràng: chẩn ñoán và ñiều trị. YHTPHCM. Chuyên ñề ung bướu học. hội thảo UT TP.HCM. Tập 9. Phụ bản số 4.2005: 234-245.