3. MÁY PHUN KHÍ DUNG
3.1. Nguyên lý hoạt động
Hiện có 3 loại máy PKD: máy PKD khí nén
(Jet nebulizers), máy PKD siêu âm (Ultrasonic
nebulizers) và máy PKD lưới rung (Vibrating
mesh nebulizers):
- Máy PKD khí nén: sử dụng nguồn phun là
khí nén hoặc oxy, tạo ra áp lực âm kéo các hạt
khí dung lỏng vào dòng khí, đi qua các van điều
chỉnh tạo ra các hạt khí dung có kích thước 1-5 μm
để đi vào đường thở dưới [5].
- Máy PKD siêu âm: cấu tạo gồm bộ nguồn,
bộ chuyển đổi và quạt điện. Điện năng từ bộ
nguồn được cảm biến áp điện trong bộ chuyển
đổi chuyển thành sóng siêu âm tần số cao (1,63
megahertz) truyền đến bề mặt dung dịch để tạo
sương [5]. Lưu ý: không sử dụng thuốc khí dung
dạng nhũ tương (như ICS) vì làm hỏng thuốc.
- Máy PKD lưới rung: sử dụng màng lưới lỗ để
tạo ra hạt khí dung rất đồng nhất (đường kính 3,6
± 0,1 μm) vào sâu được đường thở dưới, và thời
gian phun < 5 phút [5]. Loại máy này đắt tiền, chi
phí bảo trì cao và điều kiện bảo trì đặc biệt.
3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả máy
PKD khí nén
Máy PKD tốt là máy có thể phun ít nhất 50%
tổng liều thuốc thành hạt khí dung đi vào được
đường thở dưới trong vòng 10 phút. Hiệu quả
của máy PKD phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
- Thời gian phun: phần lớn liều thuốc sẽ được
phun trong 5 phút đầu, sau đó hiệu quả không
tăng thêm từ phút thứ 5-10 do lượng sương tạo
ra giảm nhiều [5].
- Thiết kế máy: tỷ lệ thuốc vào đường thở dưới
dao động từ 2-20%; trẻ càng nhỏ thì tỷ lệ này
càng thấp [5].
- Loại và lưu lượng khí phun: tỷ lệ thuốc vào
đường thở dưới phụ thuộc vào loại khí phun (khí
trời hoặc oxy) và lưu lượng phun. Lưu lượng phun
8 l/phút sẽ tạo ra các hạt khí dung có đường kính
đủ nhỏ để vào đường thở dưới, thể tích sương tạo
ra nhiều và thời gian phun tối ưu. Giảm lưu lượng
phun còn 6 l/phút sẽ giảm 25-30% lượng sương
vào đường thở dưới [5].
- Thể tích cặn: là lượng dịch còn lại (không thể
phun tiếp) trong bầu sau khi phun. Để giảm thể
tích cặn, cần pha loãng thuốc sao cho thể tích
trong bầu phun khoảng 4 ml và đặt lưu lượng
phun 8 l/phút để phun trong 10 phút, hoặc gõ
nhẹ vào bầu phun trong khi phun [5].
- Tính chất vật lý của dung dịch: nếu dung dịch
khí dung mát lên trong khi phun, kích thước hạt
khí dung sẽ tăng lên, lượng sương tạo ra giảm đi
và thời gian phun sẽ dài hơn [5].
- Các yếu tố khác: mức độ hợp tác của bệnh nhi;
thay đổi kiểu thở; loại mặt nạ sử dụng; màng lọc
trên máy nén có được thay mỗi 6 tháng không [5].
24 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Lượt xem: 5 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Đồng thuận quốc gia về liệu pháp khí dung trong điều trị bệnh lý hô hấp thường gặp ở trẻ em, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
miệng trẻ 10-15 giây (# 6 lần thở), nhắc trẻ hít sâu
(đếm số lần thở dựa vào di động của van). Nếu
cần dùng > 1 xịt thì lập lại bước 3 và bước 4, với
khoảng thời gian giữa 2 lần xịt là 30 giây.
Bước 5: Lấy mặt nạ, lau mặt, rồi cho trẻ uống
nước hoặc súc miệng.
Một số lưu ý khi sử dụng:
- “Mồi” BXĐL: khi mới sử dụng, nên “mồi” BXĐL
bằng cách bấm xịt vài liều thuốc ra ngoài để bảo
đảm chất đẩy trộn đều với thuốc trong buồng
định liều. Có thể “mồi” lại theo khuyến cáo của
nhà sản xuất nếu không sử dụng trong thời gian
dài hoặc làm rơi bình xịt [5, 6].
- Xác định số liều thuốc còn lại trong BXĐL: tốt
nhất sử dụng loại BXĐL có bộ đếm liều, hoặc ghi
ngày bắt đầu sử dụng để biết bệnh nhân đã sử
dụng bao nhiêu liều. Cách lắc bình xịt hoặc cho
bình xịt vào cốc nước, quan sát độ nổi trong nước
không đáng tin cậy [5].
Hình 1. Các bước sử dụng bình xịt định liều kèm buồng đệm
tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2
50
Hình 2. Các bước sử dụng ống hít Turbuhaler
Hình 3. Các bước sử dụng đĩa hít Diskus
1.3.2. Quy trình sử dụng ống hít Turbuhaler [7]
Bước 1: Mở nắp ống hít Turbuhaler.
Bước 2: Giữ ống hít thẳng đứng với phần đế ống
hít nằm ở dưới. Không được cầm đầu ngậm khi vặn
đế ống hít. Để nạp một liều thuốc hít, hãy vặn đế
ống hít hết mức về một phía và sau đó vặn ngược
trở lại hết mức. Hướng vặn không quan trọng.
Trong quy trình này, bạn sẽ nghe một tiếng cách.
Bước 3: Đứng hoặc ngồi thẳng thoải mái;
thở ra, không thở vào đầu ngậm. Để đầu ngậm
giữa hai hàm, vòng môi ngậm chặt đầu ngậm;
hít nhanh, sâu và mạnh (bằng miệng). Trước khi
thở ra, lấy ống hít ra khỏi miệng. Lặp lại bước 2 và
bước 3 nếu cần dùng hơn 1 liều.
Bước 4: Đậy nắp ống hít lại, uống nước hoặc
súc miệng.
1.3.3. Quy trình sử dụng đĩa hít Diskus [8]
Bước 1: Một tay cầm đĩa hít, đặt ngón cái tay
kia ở rãnh khuyết, đẩy rãnh khuyết cho đến khi
nghe tiếng “cắc”, sẽ thấy đầu ngậm.
Bước 2: Tay vẫn cầm đĩa hít, ngón cái tay kia
đẩy cần gạt ra xa cho đến khi nghe tiếng “cắc”. Lúc
này, số trên bộ đếm liều sẽ giảm đi 1 và thuốc đã
được nạp sẵn để hít. Để khỏi mất liều thuốc đã
nạp, tránh làm rơi đĩa hít.
51
phần nghiên cứu
Hình 4. Các bước sử dụng máy phun khí dung khí nén
Bước 3: Thở ra, không thở vào đầu ngậm. Vòng
môi ngậm kín đầu ngậm, hít bằng miệng nhanh,
mạnh. Nhấc đĩa hít khỏi miệng, nín thở 10 giây,
rồi thở ra, không thở vào đầu ngậm.
Bước 4: Đặt ngón cái trên rãnh khuyết kéo
nó về phía trái cho đến khi nghe tiếng “cắc”,
cần gạt sẽ tự trở về vị trí cũ. Uống nước hoặc
súc miệng.
1.3.4. Quy trình sử dụng máy phun khí dung khí
nén [9]
Bước 1: Nối máy nén khí với nguồn điện
Bước 2: Chuẩn bị thuốc
Đối với thuốc đã được pha sẵn: mở ống thuốc,
cho vào bầu phun. Đối với thuốc cần pha: hút
thuốc vào bơm tiêm, bơm vào bầu phun, có thể
thêm nước muối sinh lý sao cho tổng lượng dịch
trong bầu phun là 4 ml. Nối dây từ máy nén khí
với bầu phun.
Bước 3: Phun khí dung
- Lấy núm vú cao su khỏi miệng trẻ, đặt mặt
nạ lên mặt che kín mũi-miệng. Nếu sử dụng ống
ngậm, đặt ống ngậm giữa hai hàm, bảo trẻ ngậm
môi chặt ống.
- Bật máy, bảo trẻ hít thở chậm bằng miệng.
Cứ sau 3-4 lần thở, bảo trẻ hít thở sâu 1 lần.
- Khi thấy không còn sương trong mặt nạ hoặc
ống ngậm, gõ nhẹ 3-4 cái vào bầu phun để xem
có còn sương phun ra tiếp hay không, nếu không
thì liều thuốc đã hết.
- Lấy mặt nạ ra khỏi mặt hoặc lấy ống ngậm ra
khỏi miệng trẻ, tắt máy.
- Lau mặt trẻ, rồi cho trẻ uống nước hoặc súc
miệng.
- Thời gian phun trung bình là 10 phút.
Bước 4: Vệ sinh bầu phun, dây nối và mặt nạ
theo hướng dẫn của nhà sản xuất
- Tháo dây nối, mặt nạ và bầu phun.
- Rửa sạch mặt nạ và bầu phun bằng nước
sạch; lấy ra lắc cho ráo nước rồi để khô trên khăn
giấy dùng 1 lần.
- Cuối ngày, rửa mặt nạ và bầu phun bằng
nước xà-phòng, rửa lại bằng nước sạch rồi để khô
trên khăn giấy dùng 1 lần.
tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2
52
- Thay bầu phun mỗi 6-12 tháng hoặc khi
không thấy sương phun ra.
1.3.5. Quy trình phun khí dung với nguồn oxy
[10, 11]
Bước 1: Chuẩn bị nguồn oxy phun
- Chuẩn bị nguồn phun từ oxy trung tâm hoặc
bình oxy với lưu lượng phun 8 l/phút.
- Không cho nguồn oxy phun sục vào hệ thống
làm ẩm.
Bước 2: Chuẩn bị thuốc
Cách làm tương tự như bước 2 ở quy trình sử
dụng máy phun khí dung khí nén; nhưng nối dây
từ bầu phun trực tiếp với nguồn oxy.
Bước 3 (phun khí dung) và bước 4 (vệ sinh bầu
phun, dây nối và mặt nạ): tương tự như quy trình
sử dụng máy phun khí dung khí nén.
2. CÁC THUỐC PHUN KHÍ DUNG THƯỜNG
DÙNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH HÔ HẤP
2.1. Thuốc giao cảm
2.1.1. Không chọn lọc
Adrenaline, racemic epinephrine (tác dụng
α, β1, β2) gây co mạch, giảm phù nề đường thở,
giảm suy hô hấp trong vòng 10 phút sau khi dùng
thuốc và kéo dài hơn 1 giờ, mất hẳn tác dụng
trong vòng 2 giờ sau khi dùng [12]. Tác dụng phụ:
nhịp tim nhanh, tăng huyết áp.
2.1.2. Chọn lọc β2
Thuốc đồng vận beta 2 tác dụng nhanh (Short
Acting Beta 2 Agonist - SABA): Salbutamol dạng
khí dung có tác dụng giãn phế quản nhanh và
mạnh. Thời gian bắt đầu tác dụng 5 phút, tối đa
15-20 phút, kéo dài 4-6 giờ [13]. Tác dụng phụ:
run cơ do tăng kích thích thần kinh cơ, nhịp tim
nhanh, hạ kali máu, bất cân xứng thông khí/tưới
máu gây tím [13].
Thuốc đồng vận beta 2 tác dụng kéo dài
(Long Acting Beta 2 Agonist - LABA): Formoterol
(tác dụng nhanh, kéo dài), salmeterol (tác dụng
chậm, kéo dài). Thời gian tác dụng kéo dài 12 giờ.
Chỉ định dùng phối hợp với corticosteroid dạng
hít (ICS) khi không đạt được kiểm soát tốt bệnh
hen với ICS đơn thuần.
2.2. Kháng muscarinic
Thuốc kháng muscarinic tác dụng nhanh
(Short Acting Muscarinic Antagonist - SAMA):
Ipratropium bromide phối hợp với SABA trong
điều trị cắt cơn hen. Thời gian bắt đầu tác dụng
sau 20 phút, tối đa sau 60 phút [14]. Tác dụng
phụ: ho, khô miệng, kích thích vùng họng.
Thuốc kháng muscarinic tác dụng kéo dài
(Long Acting Muscarinic Antagonist - LAMA):
Tiotropium bromide phóng thích chậm, phối hợp
với ICS và LABA để điều trị hen bậc 4, 5 (dùng
cho trẻ trên 6 tuổi) [15]. Tuy nhiên, cần có nhiều
nghiên cứu thêm [16].
2.3. Magnesium sulfate
Có thể cân nhắc khí dung magnesium sulfate
phối hợp SABA hít và Ipratropium trong điều trị
cắt cơn hen cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân bị
cơn hen nặng [17,18]. Tác dụng phụ ít gặp: ngoại
tâm thu trên thất [19].
2.4. Corticosteroid
Dạng BXĐL, BHBK: Beclomethasone,
Budesonide, Fluticasone propionate
Dạng khí dung: Budesonide, Fluticasone
propionate.
Tác dụng qua 2 con đường: qua gen và không
qua gen. Tác dụng qua gen là tác dụng chống
viêm, mục đích phòng ngừa hen, bắt đầu tác
dụng chậm vài giờ đến vài ngày với liều thấp
và trung bình. Tác dụng không qua gen: ICS
kết hợp trực tiếp với receptor ngay trên bề mặt
tế bào, gây co mạch máu đường thở, ức chế sự
thoát mạch vào đường thở, giảm phù nề lòng phế
quản [20]. ICS khi dùng liều cao: bắt đầu tác dụng
nhanh sau 20 phút, hết tác dụng sau 60 phút. Có
thể phối hợp với thuốc giãn phế quản trong điều
trị cắt cơn hen [20].
53
phần nghiên cứu
Tác dụng phụ: ho, khan tiếng, nấm miệng.
Dùng liều cao kéo dài ảnh hường đến mật độ
xương và chiều cao [20].
2.5. Natri clorua ưu trương 3%
Làm loãng đờm và kích thích ho, giúp làm sạch
đường hô hấp, cải thiện tắc nghẽn đường thở.
Tác dụng phụ: gây co thắt đường thở làm
tăng ho.
Chi tiết xin xem thêm phần phụ lục.
3. ÁP DỤNG LIỆU PHÁP KHÍ DUNG TRONG
ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HÔ HẤP
3.1. Hen phế quản
3.1.1. Định nghĩa
Hen phế quản: là một bệnh có nhiều biến thể
(không đồng nhất), thường đặc trưng bởi tình
trạng viêm đường hô hấp mạn tính. Hen phế
quản có hai đặc điểm cơ bản là:
- Có tiền sử có các triệu chứng về hô hấp như
khò khè, thở gấp, nặng ngực và ho thay đổi theo
thời gian và cường độ, VÀ
- Giới hạn luồng khí thở ra dao động [15].
Cơn hen cấp: là đợt cấp tính hoặc bán cấp xấu
đi của triệu chứng lâm sàng và chức năng hô hấp
so với tình trạng thông thường của bệnh nhân
[15,21]. Cơn hen cấp có thể xảy ra ngay cả khi
bệnh nhân đang điều trị dự phòng hen.
Mục tiêu của điều trị cơn hen cấp nhằm
hồi phục lại tình trạng tắc nghẽn đường thở
nhanh nhất bằng thuốc giãn phế quản tác dụng
nhanh (SABA hoặc ipratropium) và sử dụng sớm
corticosteroid để làm giảm tình trạng viêm phù
nề đường thở. Điều trị dựa trên độ nặng của cơn
hen cấp.
3.1.2. Phân độ nặng cơn hen cấp
Bảng 3. Trẻ trên 5 tuổi [15,21]
Dấu hiệu Nhẹ Trung bình Nặng Đe dọatính mạng
Ý thức Tỉnh Tỉnh, ít kích thích Kích thích U ám, lẫn
Nói Nói câu dài Nói câu ngắn Nói từng từ Không nói được
Tư thế Có thể nằm được Thích tư thế ngồi hơn nằm
Ngồi gập mình
về phía trước
Nhịp thở Tăng Tăng >30 lần/phút
Khò khè Trung bình Nặng Nặng Phổi mất phế âm
Co kéo cơ
hô hấp phụ Không Không Co kéo cơ hô hấp phụ
Di động ngực bụng
bất thường
Bão hòa oxy >95% 90-95% < 90%
Mạch
(lần/phút) 120 Mạch chậm
PEF > 50% giá trị dự đoán hoặc tốt hơn
> 50% giá trị dự đoán
hoặc tốt hơn
≤ 50% giá trị dự đoán
hoặc tốt hơn
tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2
54
Bảng 4. Trẻ bằng hoặc dưới 5 tuổi [22]
Dấu hiệu Nhẹ hoặc trung bình
Nặng hoặc đe dọa tính mạng
(Có một trong các dấu hiệu dưới đây)
Ý thức
Tỉnh hoặc kích thích Li bì hoặc u ám
Không uống hoặc nói được
Hô hấp Khó thở Rút lõm lồng ngực hoặc rút lõm khoang liên sườn
Bão hòa oxy ≥ 92% < 92%
Tím Không Tím trung ương
Khò khè Thay đổi Phổi mất phế âm
Mạch
Mạch ≤ 200 lần/phút (0-3 tuổi) hoặc ≤ 180 lần/
phút (4-5 tuổi)
Mạch > 200 lần/phút (0-3 tuổi)
hoặc > 180 lần/phút (4-5 tuổi)
3.1.3. Khuyến cáo liệu pháp khí dung trong điều
trị hen phế quản
Bên cạnh hướng dẫn điều trị chuẩn, liệu pháp
khí dung trong điều trị hen phế quản [15,21,22,
23, 24, 25,26, 27].
3.1.3.1. Điều trị theo phác đồ điều trị cơ bản
theo khuyến cáo của GINA [15,21,22]
Cơn hen cấp mức độ nhẹ
- SABA: 2,5 – 5 mg khí dung/lần
Hoặc SABA 2- 4 nhát/lần ở trẻ ≤ 5 tuổi hoặc
4-10 nhát/lần ở trẻ >5 tuổi qua bình xịt định liều
(pMDI) hoặc buồng đệm.
Nhắc lại sau mỗi 20 phút trong giờ đầu tiên,
đánh giá lại sau mỗi lần khí dung.
- Nếu bệnh nhân hen phế quản có một trong
các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến cơn hen cấp
trong tương lai*, cần điều trị ngay từ đầu: SABA
kết hợp corticosteroid khí dung 0,5-1mg/lần
hoặc prednisolone đường uống 1-2mg/kg/ngày.
Các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến cơn hen cấp
trong tương lai* [15]
- Hiện không sử dụng ICS, hoặc không tuân
thủ điều trị với ICS.
- Hiện đang sử dụng hoặc mới ngừng sử dụng
corticosteroids đường uống (điều này cho thấy
mức độ nghiêm trọng gần đây).
- Sử dụng quá mức SABA, đặc biệt là hơn 1
bình xịt/tháng.
- Thiếu kế hoạch hành động về điều trị và xử
trí hen phế quản.
- Có tiền sử gần như tử vong đòi hỏi phải đặt
nội khí quản và thở máy do cơn hen.
- Nằm viện hoặc phải cấp cứu vì hen trong 12
tháng qua.
- Dị ứng thức ăn được xác định.
- Tiền sử có bệnh tâm lý hoặc các vấn đề tâm
lý xã hội.
Cơn hen cấp mức độ trung bình
- SABA: 2,5- 5mg khí dung/lần
Hoặc SABA 2- 4 nhát/lần ở trẻ ≤ 5 tuổi hoặc
4-10 nhát/lần ở trẻ >5 tuổi qua bình xịt định liều
(pMDI) với buồng đệm.
+ Nhắc lại sau mỗi 20 phút trong giờ đầu tiên,
đánh giá lại sau mỗi lần khí dung.
+ Sau khí dung SABA lần 1, bệnh nhân không
cải thiện triệu chứng lâm sàng (thất bại), chuyển
sang phác đồ SABA + Ipratropium bromide
125-250μg + Corticosteroid khí dung liều cao 1mg.
hoặc:
SABA + Ipratropium bromide 125-250μg +
Prednisolone đường uống 1-2mg/kg/ngày.
- Nếu bệnh nhân hen phế quản có một trong
55
phần nghiên cứu
các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến cơn hen cấp
trong tương lai*, cần điều trị ngay từ đầu: SABA
kết hợp corticosteroid khí dung 1mg/lần hoặc
prednisolone đường uống 1-2mg/kg/ngày.
Nhắc lại corticosteroid khí dung liều 1mg lần 2
sau 30-60 phút nếu triệu chứng lâm sàng không
cải thiện.
Cơn hen mức độ nặng
- Phối hợp SABA+ Ipratropium bromide khí
dung mỗi 20 phút/ lần trong giờ đầu, đánh giá lại
sau mỗi lần khí dung.
- Kết hợp corticosteroid khí dung liều cao
1mg. Nhắc lại corticosteroid khí dung lần 2 sau
30-60 phút nếu lâm sàng không cải thiện.
- Phối hợp corticosteroid đường tĩnh mạch
(methylprednisolone 1mg/kg) mỗi 6 giờ trong
ngày đầu tiên, sau đó nhanh chóng chuyển sang
đường uống nếu cải thiện.
- Nếu có điều kiện nên sử dụng khí dung liên
tục SABA.
Cơn hen nặng đe dọa tính mạng
- Phối hợp SABA + Ipratropium bromide khí
dung mỗi 20 phút/ lần trong giờ đầu, đánh giá lại
sau mỗi lần khí dung.
- Kết hợp corticosteroid khí dung liều cao
1mg. Nhắc lại corticosteroid khí dung lần 2 sau
30-60 phút nếu lâm sàng không cải thiện.
- Phối hợp corticosteroid đường tĩnh mạch
đường tiêm mạch (methylprednisolone 1mg/kg)
mỗi 6 giờ trong ngày đầu tiên, sau đó nhanh
chóng chuyển sang đường uống nếu cải thiện.
- Nếu có điều kiện nên sử dụng khí dung liên
tục SABA.
Adrenaline 1‰ 0,01 mL/kg, tối đa 0,3 mL/lần
tiêm bắp mỗi 20 phút, cho đến khi cắt cơn, tối đa
3 lần, dùng ngay từ đầu khi cơn hen cấp đi kèm
sốc phản vệ hay phù mạch [15].
Đánh giá lại sau 1giờ đầu tiên
- Đáp ứng tốt => chuyển sang điều trị sau
cơn hen cấp: corticosteroid khí dung 1mg
(Budesonide) x 2 lần/ngày trong 5 ngày hoặc
corticosteroid toàn thân (Prednisolone uống
1-2mg/kg/ngày) trong 5 ngày.
- Đáp ứng một phần/ Không đáp ứng: Điều trị
tăng thêm 1 bậc theo mức độ nặng.
Chú ý: Không dùng corticosteroid đường
toàn thân (uống, tiêm) khi bệnh nhân đang có
các bệnh đi kèm sau: lao, sởi, thuỷ đậu, tay chân
miệng, nhiễm trùng nặng, xuất huyết tiêu hoá,
cao huyết áp, tiểu đường.
Bảng 5. Liều dùng corticosteroid theo mức độ nặng của cơn hen cấp
Thuốc điều trị Mức độ nhẹ Mức độ trung bình
Mức độ nặng/
đe dọa tính mạng
Corticosteroid đường uống (quy đổi tương
đương với prednisolone)
Prednisolone
1-2mg/kg/ngày
Prednisolone
1-2mg/kg/ngày
Corticosteroid tiêm tĩnh mạch Methylprednisolone 1mg/kg mỗi
6 giờ
Hydrocortisone 5mg/kg mỗi 6 giờ
Corticosteroid khí dung
Budesonide (> 3 tháng tuổi)
Fluticasone (4-16 tuổi)
0,5-1mg/lần (*) 1mg/lần 1mg/lần
tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2
56
3.1.3.2. Khí dung corticosteroid trong điều trị
duy trì hen
ICS là thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị
duy trì hen. Điều trị bằng ICS làm giảm nguy cơ
có cơn hen cấp, tăng chất lượng cuộc sống. Điều
trị sớm với liều thấp ICS giúp cải thiện chức năng
hô hấp tốt hơn so với khi triệu chứng tồn tại từ
2-4 năm đòi hỏi điều trị bằng ICS liều cao [28].
Leukotriene receptor antagonists (LTRA) giúp dự
phòng hen, tuy nhiên hiệu quả kém hơn ICS.
Ở trẻ dưới 5 tuổi, ICS được sử dụng qua bình
xịt định liều (pMDI) với buồng đệm [28], tuy
nhiên phương pháp này đòi hỏi trẻ phải phối
hợp và không phải tất cả các trẻ đều có thể sử
dụng bình xịt định liều. Khí dung Corticosteroid
(Budesonide) với liều khởi đầu 0,5-1mg/ngày là
lựa chọn giúp kiểm soát hen ở trẻ nhỏ.
Nếu hen kiểm soát kém sau 1 tháng, xem xét
nâng bậc điều trị [15]. Ở trẻ bắt đầu liều điều trị
là 0,5mg/ngày, tăng liều lên 1mg/ngày. Trẻ đang
dùng liều điều trị 1mg/ngày, cần phối hợp LTRA.
Nếu hen kiểm soát tốt sau 3 tháng, giảm liều
ICS xuống 25-50% (liều tối thiểu 0,25mg/ngày).
Nếu hen kiểm soát tốt trong 1 năm, xem xét
ngừng thuốc.
3.1.3.3. Khuyến cáo điều trị sớm cơn hen cấp
tại nhà
Khi trẻ bắt đầu có dấu hiệu cơn hen cấp hoặc
có triệu chứng viêm long đường hô hấp trên
khởi phát cơn hen, cần gấp đôi liều ICS hoặc
corticosteroid liều khí dung tại nhà. Thời gian
điều trị 1-2 tuần (không quá 2 tuần) rồi sau đó
quay trở về liều duy trì. Với khuyến cáo này 83-
94% trẻ có thể quản lý cơn hen cấp tại nhà [29,30].
3.2. Viêm tiểu phế quản
3.2.1. Định nghĩa
Viêm tiểu phế quản cấp (VTPQ) là bệnh lý viêm
nhiễm cấp tính ở các phế quản cở nhỏ và trung
bình (tiểu phế quản) do virus (hàng đầu là virus
hợp bào hô hấp - RSV: respiratory syncytial virus),
gặp ở trẻ dưới 2 tuổi với hội chứng lâm sàng đặc
trưng bởi ho, khò khè, thở nhanh và/hoặc thở co
lõm lồng ngực.
Đây là bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới phổ
biến nhất ở trẻ dưới 24 tháng tuổi, là nguyên
nhân nhập viện hàng đầu vì nhiễm trùng hô hấp
dưới ở trẻ nhỏ.
3.2.2. Phân độ nặng viêm tiểu phế quản
Bảng 6. Phần độ nặng viêm tiểu phế quản
Nhẹ Trung bình Nặng
Tri giác Bình thường Đôi khi kích thích Kích thích nhiều hoặc li bì, kiệt sức
Ăn, bú Bình thường (>75% bình thường) 50 – 75% bình thường
Bỏ bú hoặc bú kém (trẻ <2 tháng),
không uống được (> 2 tháng)
Nhịp thở Bình thường Tăng (70 lần/phút)
Co kéo cơ
hô hấp phụ Không Co lõm lồng ngực Co lõm lồng ngực nặng
SpO2 > 95% 92-95% < 92%
Tím tái Không Không Có
Ngưng thở Không Có thể có cơn ngưng thở ngắn Cơn ngưng thở có thường xuyên, kéo dài
57
phần nghiên cứu
3.2.3. Khuyến cáo liệu pháp khí dung trong điều
trị viêm tiểu phế quản
Bên cạnh hướng dẫn điều trị chuẩn, liệu pháp
khí dung trong điều trị viêm tiểu phế quản:
Nguyên tắc điều trị cơ bản là điều trị nâng đỡ
nhằm bảo đảm ổn định tình trạng bệnh nhân,
oxy hóa máu đầy đủ, cung cấp đủ nước [31, 33,
36, 37, 38, 39, 40, 41].
Các loại khí dung đã được sử dụng trong VTPQ
bên cạnh các biện pháp điều trị chuẩn:
3.2.3.1. Thuốc giãn phế quản
Không sử dụng thường quy thuốc giãn phế
quản (GPQ) trong điều trị VTPQ lần đầu ở trẻ dưới
12 tháng tuổi [31, 33, 34, 36, 37, 38, 39, 40, 41,
42, 43].
Khi trẻ có biểu hiện khò khè, khó thở có thể
xem xét tiến hành điều trị thử với thuốc GPQ tác
dụng nhanh, nhất là khi: [33, 36, 38,39,43].
- Trẻ > 6 tháng tuổi
- Khò khè tái phát
- Có cơ địa dị ứng bản thân/gia đình
Liều lượng: khí dung salbutamol (0,15mg/kg/lần,
tối thiểu 1,5mg/lần).
Hoặc salbutamol MDI 100 mcg (4 nhát xịt/lần
với buồng đệm và mặt nạ).
Có thể lặp lại lần thứ hai sau 20 phút
Cần lưu ý việc điều trị thử này phải được đánh
giá bởi cùng một người ở các thời điểm: ngay
trước khi khí dung và 20 phút sau mỗi lần khí
dung [10].
Đánh giá đáp ứng dựa trên: tổng trạng, nhịp
thở, mức độ sử dụng cơ hô hấp phụ, SpO2, thông
khí phổi (rì rào phế nang, ran rít/ngáy).
Lưu ý là trong trường hợp bệnh nhi tím tái, thở
co lõm lồng ngực nặng, thở nhanh trên 70 lần/phút,
SpO2 < 92% cần phun khí dung salbutamol với oxy
6 l/phút để tránh rối loạn tỷ lệ thông khí / tưới máu.
Nếu bệnh nhân có đáp ứng sau 1 giờ điều
trị thì có thể dùng tiếp. Ngược lại, nếu bệnh nhi
không có đáp ứng sau 1 giờ điều trị thì không cần
phải sử dụng tiếp thuốc GPQ [33, 36, 38, 39, 43].
3.2.3.2. Khí dung adrenalin
Không khuyến cáo sử dụng thường quy [31,
33, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43].
Trong trường hợp trẻ nhập viện vì VTPQ có
suy hô hấp trung bình đến nặng, không đáp ứng
với khí dung thuốc GPQ, có thể xem xét sử dụng
một liều khí dung adrenalin [31, 33, 36, 38, 39,
40, 41, 42].
- Chỉ nên chỉ định từng liều khi cần, không chỉ
định thường xuyên.
- Cần đánh giá lại sau 15-30 phút: nếu không
có đáp ứng, không sử dụng tiếp
- Liều lượng: Adrenalin 0,1%: 0,4-0,5 ml/kg/lần
(tối đa: 4ml/lần).
3.2.3.3. Kháng cholinergic (khí dung
Ipratropium bromide)
Không khuyến cáo sử dụng khí dung
Ipratropium [31, 33, 36, 37, 38, 39, 40, 41].
3.2.3.4. Corticosteroid
Không khuyến cáo sử dụng corticosteroid khí
dung [31, 32, 33, 36, 38, 39, 40].
3.2.3.5. Khí dung natri clorua ưu trương
Có thể chỉ định khí dung natri clorua 3% ở trẻ
nhập viện vì VTPQ [31, 33, 36, 37, 38, 39, 40, 44].
Liều lượng: Natri clorua 3% 4 ml/lần, có thể
lặp lại mỗi 8 giờ.
Có thể dùng một mình hay phối hợp với
salbutamol.
3.2.3.6. Khí dung ribavirin
Là thuốc kháng virus đặc hiệu nhưng do
không có sẵn ở Việt Nam nên không khuyến cáo
sử dụng tuy có bằng chứng về hiệu quả trong
VTPQ nặng do RSV [31, 33, 36, 40].
3.2.3.7. Khí dung nước muối sinh lý, phun khí
dung làm ẩm
Không khuyến cáo sử dụng trong VTPQ [31,
33, 36, 37, 38, 39, 40, 41].
tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2
58
3.3. Viêm thanh khí phế quản cấp
3.3.1. Định nghĩa
Viêm thanh quản cấp, viêm thanh khí quản
cấp, viêm thanh khí phế quản cấp (gọi chung là
croup) là một nhóm bệnh nhiễm trùng cấp (chủ
yếu do Parainfluenza virus typ 1, 2, và 3; Influenza
virus A và B, Adenovirus, RSV, và virus sởi) bao
gồm viêm dây thanh và các cấu trúc nằm dưới
dây thanh, đặc trưng bởi ho ông ổng, và/hoặc
khàn tiếng, thở rít kỳ hít vào và suy hô hấp [45].
Nguyên tắc điều trị chủ yếu là nâng đỡ giúp ổn
định tình trạng bệnh, oxy hóa máu đầy đủ, và
giảm phù nề, tắc nghẽn vùng thanh quản.
3.3.2. Phân độ nặng: dựa vào thang điểm
Westley [46, 47]
Bảng 7. Phân độ nặng viêm thanh khí phế quản cấp
Dấu hiệu Điểm Tổng điểm Độ nặng Biểu hiện
Tri giác
Bình thường 0
≤ 2 Nhẹ Đôi khi ho ông ổng, không thở rít khi nằm yên, không hoặc co kéo nhẹ.Giảm tri giác 5
Tím
Không tím 0
Khi kích thích 4
3 - 7 Trung bình
Thường ho ông ổng, thở rít khi nằm yên, co kéo nhẹ
đến trung bình, không khó thở và không kích thích.
Khi nằm yên 5
Thở rít
Không có 0
Khi kích thích 1
Khi nằm yên 2
8 - 11 Nặng Thường ho ông ổng, thở rít khi nằm yên, co kéo rõ, khó thở rõ và kích thích.Thông khí
phổi
Bình thường 0
Giảm 1
Giảm nặng 2
Co kéo
Không 0
≥ 12 Dọa suy hô hấp
Giảm tri giác, thở rít khi nằm yên (đôi khi khó nghe),
co kéo nặng, thông khí phổi giảm nặng, tím hoặc tái.
Nhẹ 1
Trung bình 2
Nặng 3
3.3.3. Khuyến cáo liệu pháp khí dung trong điều
trị croup:
Bên cạnh hướng dẫn điều trị chuẩn, liệu pháp
khí dung trong điều trị croup:
- Epinephrine: làm giảm khó thở rõ trong vòng
10 phút sau khi sử dụng và tác dụng kéo dài hơn
1 giờ, hết tác dụng sau 2 giờ. Liều lượng: 0,5 ml/
kg/lần (tối đa 5 ml) dung dịch adrenaline 0,1%.
Được chỉ định trong trường hợp:
+ Croup mức độ trung bình không hoặc ít cải
thiện sau 2 giờ điều trị với dexamethasone hay
prednisolone uống hoặc budesonide phun khí dung.
+ Croup mức độ nặng cần nhập cấp cứu hoặc
mức độ dọa suy hô hấp cần nhập hồi sức [46, 47, 48].
- Budesonide khí dung: được chỉ định trong
trường hợp:
+ Trẻ nôn nhiều, uống không hiệu quả.
+ Thay thế corticosteroid đường toàn thân
(dexamethasone 0,6mg/kg đường uống tương
ứng với budesonide khí dung 2mg) [46].
Croup mức độ nặng hoặc dọa suy hô hấp: phun
khí dung đồng thời budesonide và epinephrine
có thể hiệu quả hơn epinephrine đơn thuần [46,
47, 49].
4. PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ BIẾN CỐ PHUN
KHÍ DUNG
4.1. An toàn cho người bệnh
59
phần nghiên cứu
Bảng 8. An toàn cho người bệnh
Nguy cơ – Tai biến Phòng ngừa
Nhầm lẫn người bệnh
Nhầm lẫn thuốc
Thực hiện quy trình xác định đúng người bệnh: dùng câu hỏi mở, sử dụng 3/5 thông tin
chính để hỏi gồm họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ người bệnh.
Tuân thủ quy trình 5 đúng
Giảm hiệu quả của
thuốc
- Thể tích thuốc phải đủ 4 mL, thời gian phun 10 phút
- Phải tạo các hạt khí dung kích thước từ 2-5 µm để thuốc vào thanh quản hoặc phế quản.
Hạt kích thước to hơn chỉ đọng lại ở miệng, trong khi đó hạt nhỏ < 2µm không tác dụng.
- Chọn mặt nạ đúng kích cỡ, phủ kín mũi miệng trẻ
- Hướng dẫn sử dụng đúng kỹ thuật phun khí dung qua BXĐL ± buồng đệm, HBK, máy phun
khí dung.
Thiếu oxy Phun khí dung với oxy ở trẻ đang suy hô hấp
Sặc
Dỗ dành, động viên, giữ yên trẻ trong khi phun thuốc
Không để người bệnh la hét, giãy giụa trong khi phun
Nhiễm trùng
Dụng cụ dùng một lần, tiệt trùng sau khi sử dụng
Vệ sinh dụng cụ khí dung, buồng đệm đúng cách
Nhiễm nấm Sau phun khí dung súc miệng nhổ ra ngoài hoặc rơ miệng đối với trẻ nhỏ, không hợp tác
Tổn thương mắt Che mắt khi phun khí dung với ipratropium, corticosteroid
4.2. Xử trí tình huống
Bảng 9. Xử trí tình huống
Tình huống Xử trí
Trẻ quấy khóc, không hợp tác, người nhà
lo lắng
Giải thích, trấn an trẻ và gia đình
Sử dụng khí dung có màn hình chiếu phim hoạt hình cho trẻ xem
Điều chỉnh oxy 6 - 8 lít/phút mà vẫn
không ra sương
Kiểm tra: hệ thống dây hở, bình khí dung, lưu ý nắp tạo hiệu ứng khí dung
Đột ngột tím tái trong khi phun Ngưng phun, cho trẻ thở oxy và báo bác sĩ
Kiểm tra hệ thống nguồn cung cấp khí/oxy, dây nối
Phun khí dung với nguồn oxy
Nếu cần có thể vỗ lưng giúp người bệnh ho khạc đàm hoặc hút đờm nhớt
sau phun.
Run tay/chân trong khi phun hoặc sau phun Tạm ngưng phun, báo bác sĩ, xem lại liều thuốc salbutamol
tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2
60
5. MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ CỦA ĐỒNG THUẬN
Bảng 10. Mức độ chứng cứ
STT Nội dung Mức độ chứng cứ và khuyến cáo
1 Dùng ICS cắt cơn
- Liều cao ICS trong giờ đầu làm giảm tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhi
hen không dùng CS đường toàn thân (chứng cứ A). GINA 2019.
- ICS dung nạp tốt, tuy nhiên cần xem xét chi phí - hiệu quả.
2 Dùng ICS sau ra cơn ICS sau xuất viện hiệu quả tương tự như CS đường toàn thân nhưng khoảng tin cậy rộng (Chứng cứ B).
3 Dùng ICS phòng ngừa
- ICS giảm có ý nghĩa nguy cơ nhập viện hoặc tử vong liên quan
với hen (Chứng cứ A).
- Bệnh nhi có cơn hen nặng cần điều trị duy trì ICS để ngừa cơn
hen cấp trong tương lai (Chứng cứ B).
4 Dùng ICS trong viêm thanh khí phế quản cấp
Hiệu quả trong điều trị VTQC ở mọi độ nặng. Budesonide có hiệu
quả tương tự như Dexamethasone uống hoặc IM, có thể khí dung
chung với epinephrine (Chứng cứ A).
5 Khí dung epinephrine trong viêm thanh khí phế quản cấp
Hiệu quả làm giảm điểm số Croup tại phòng cấp cứu, trong bệnh
viện và tại ICU 30 phút sau điều trị (Chứng cứ B).
6
Khí dung thuốc giãn phế quản (Salbutamol
hoặc adrenalin) trong điều trị viêm tiểu
phế quản
Không sử dụng thường quy khí dung thuốc giãn phế quản
(Salbutamol hoặc adrenalin) trong điều trị VTPQ lần đầu ở trẻ em
(Chứng cứ A, 2B).
7 Khí dung phối hợp thuốc giãn phế quản và corticosteroid trong điều trị viêm tiểu phế quản
Không sử dụng khí dung phối hợp thuốc giãn phế quản và
corticosteroid trong điều trị viêm tiểu phế quản (Chứng cứ 2B).
8 Sử dụng khí dung natri clorua ưu trương trong điều trị viêm tiểu phế quản cấp
Không sử dụng thường quy khí dung natri clorua ưu trương với bất
cứ nồng độ nào trong điều trị viêm tiểu phế quản nặng tại phòng
cấp cứu (Chứng cứ A, 2B).
9
Sử dụng khí dung corticosteroid
(Budesonide, fluticasone, dexamethasone)
trong viêm tiểu phế quản cấp
Không sử dụng khí dung corticosteroid (budesonide, fluticasone,
dexamethasone) trong điều trị viêm tiểu phế quản (Chứng cứ 1A).
Bảng 11. Mức độ chứng cứ sử dụng trong đồng thuận
Loại
chứng cứ Nguồn chứng cứ Định nghĩa
A
Thử nghiệm ngẫu nhiên
có đối chứng (RCT) và
phân tích gộp. Nguồn
dữ liệu dồi dào.
Chứng cứ từ kết quả của các RCT hoặc phân tích gộp thiết kế tốt vốn cung cấp
một cách nhất quan các phát hiện trong nhóm dân số mà khuyến cáo được
thực hiện. Loại A đòi hỏi số lượng đáng kể các nghiên cứu có số lượng đáng kể
người tham gia.
B
Thử nghiệm ngẫu nhiên
có đối chứng (RCT) và
phân tích gộp. Nguồn
dữ liệu hạn chế.
Chứng cứ từ kết quả của các nghiên cứu can thiệp vốn bao gồm một số lượng hạn
chế bệnh nhân, phân tích post-hoc hoặc dưới nhóm của các RCT, hoặc phân tích
gộp của các RCT. Nói chung, Loại B được dùng khi có ít thử nghiệm ngẫu nhiên,
cỡ mẫu nhỏ, được tiến hành trong nhóm dân số khác với nhóm dân số mục tiêu
của khuyên cáo, hoặc kết quả không nhất quan ở một mức độ nhất định.
C
Thử nghiệm không
ngẫu nhiên. Nghiên cứu
quan sát.
Chứng cứ từ kết quả của các thử nghiệm không đối chứng hoặc không ngẫu
nhiên hoặc từ nghiên cứu quan sát.
D Nhận định đồng thuận của nhóm.
Loại này chỉ được sử dụng trong những trường hợp mà việc cung cấp một số
hướng dẫn có vẻ có giá trị nhưng y văn lâm sàng đề cập chủ đề này không
đầy đủ để đưa vào loại chứng cứ khác. Đồng thuận Nhóm đặt trên cơ sở kinh
nghiệm lâm sàng hoặc kiến thức vốn không đáp ứng các tiêu chuẩn kể trên.
61
phần nghiên cứu
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1: PHƯơNG PHÁP KHÍ DUNG
1. BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU ĐIỀU ÁP (PMDIS)
1.1. Nguyên lý hoạt động BXĐL điều áp
- Mỗi BXĐL chứa thuốc (dạng nhũ dịch hoặc dung dịch) và
chất đẩy được nén với áp suất cao (300-500 kPa, 40-70 p.s.i.).
- Chất đẩy trước đây được sử dụng là chlorofluorocarbons
(CFCs) hiện nay được thay thế bằng hydrofluoralkane (HFA),
do ít tác động đến tầng ozone trái đất [1, 50].
- Ưu điểm: chứa nhiều liều, nhỏ gọn, chi phí thấp và ít nguy
cơ nhiễm khuẩn [2].
- Nhược điểm: khó phối hợp nhịp nhàng giữa bấm xịt và hít
ở trẻ nhỏ, trẻ bị bệnh yếu cơ nặng hoặc trẻ bị dị tật bàn tay. Kỹ
thuật hít không đúng có thể làm ang lắng đọng thuốc ở hầu
họng và ang tác dụng phụ [2].
Hình 5.
BXĐL có bộ đếm liều
1.2. Buồng đệm
- Gắn BXĐL vào buồng đệm sẽ làm giảm tốc độ các hạt
khí dung, không cần phối hợp giữa thao tác bấm xịt và
hít, cải thiện triệu chứng nhanh hơn ở trẻ đang trong cơn
hen cấp, giảm lắng đọng thuốc ở hầu họng, từ đó giảm tác
dụng phụ tại chỗ và toàn thân, nhất là khi hít các thuốc
corticosteroid [2].
- Buồng đệm có van thường được khuyến cáo cho mọi
trẻ dưới 5-6 tuổi, hoặc khi trẻ hít corticosteroid, trong đó trẻ
dưới 3 tuổi sử dụng kèm mặt nạ và trẻ trên 3 tuổi sử dụng ống
ngậm [2].
- Thể tích buồng đệm tối thiểu là 100-700 ml, với khoảng
cách từ vòi xịt đến miệng 10-13 cm. Có thể tự làm buồng đệm
từ chai nước nhựa có thể tích 500 ml [2].
Hình 6.
Buồng đệm kèm ống ngậm
Hình 7.
Buồng đệm kèm mặt nạ
- Đa số buồng đệm nhựa đều có hiện tượng
tích điện làm cho các hạt khí dung bám vào mặt
trong buồng đệm, ít vào đường thở hơn. Để tránh
hiện tượng này, có thể rửa buồng đệm bằng nước
xà phòng pha loãng [2].
- Buồng đệm kim loại: giúp tránh hiện tượng
tích điện [2].
2. BÌNH HÍT BỘT KHÔ (DPIS)
- BHBK chứa các hạt thuốc có đường kính
trung bình < 5 μm và các hạt mang (lactose hoặc
glucose) có kích thước lớn hơn, được hít chủ động
vào đường thở [2].
- Ưu điểm: không cần chất đẩy, không cần
phối hợp thao tác bấm xịt và hít, sử dụng nhanh.
- Nhược điểm: cần lưu lượng hít vào tương đối
cao và phải hít nhanh để bảo đảm thuốc vào sâu
đường thở dưới [2].
tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2
62
- Các yếu tố ảnh hưởng đến phân bố thuốc của
BHBK:
+ Tuổi và lưu lượng đỉnh của bệnh nhân.
+ Thiết kế dụng cụ hít: Diskus thích hợp cho
trẻ ≥ 4 tuổi, hoặc trẻ suy giảm chức năng hô
hấp nặng (FEV1 < 30% bình thường); trong khi
Turbuhaler không thích hợp cho bệnh nhân có
lưu lượng hít vào thấp hoặc có tắc nghẽn đường
thở nặng [2].
3. MÁY PHUN KHÍ DUNG
3.1. Nguyên lý hoạt động
Hiện có 3 loại máy PKD: máy PKD khí nén
(Jet nebulizers), máy PKD siêu âm (Ultrasonic
nebulizers) và máy PKD lưới rung (Vibrating
mesh nebulizers):
- Máy PKD khí nén: sử dụng nguồn phun là
khí nén hoặc oxy, tạo ra áp lực âm kéo các hạt
khí dung lỏng vào dòng khí, đi qua các van điều
chỉnh tạo ra các hạt khí dung có kích thước 1-5 μm
để đi vào đường thở dưới [5].
- Máy PKD siêu âm: cấu tạo gồm bộ nguồn,
bộ chuyển đổi và quạt điện. Điện năng từ bộ
nguồn được cảm biến áp điện trong bộ chuyển
đổi chuyển thành sóng siêu âm tần số cao (1,63
megahertz) truyền đến bề mặt dung dịch để tạo
sương [5]. Lưu ý: không sử dụng thuốc khí dung
dạng nhũ tương (như ICS) vì làm hỏng thuốc.
- Máy PKD lưới rung: sử dụng màng lưới lỗ để
tạo ra hạt khí dung rất đồng nhất (đường kính 3,6
± 0,1 μm) vào sâu được đường thở dưới, và thời
gian phun < 5 phút [5]. Loại máy này đắt tiền, chi
phí bảo trì cao và điều kiện bảo trì đặc biệt.
3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả máy
PKD khí nén
Máy PKD tốt là máy có thể phun ít nhất 50%
tổng liều thuốc thành hạt khí dung đi vào được
đường thở dưới trong vòng 10 phút. Hiệu quả
của máy PKD phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
- Thời gian phun: phần lớn liều thuốc sẽ được
phun trong 5 phút đầu, sau đó hiệu quả không
tăng thêm từ phút thứ 5-10 do lượng sương tạo
ra giảm nhiều [5].
- Thiết kế máy: tỷ lệ thuốc vào đường thở dưới
dao động từ 2-20%; trẻ càng nhỏ thì tỷ lệ này
càng thấp [5].
- Loại và lưu lượng khí phun: tỷ lệ thuốc vào
đường thở dưới phụ thuộc vào loại khí phun (khí
trời hoặc oxy) và lưu lượng phun. Lưu lượng phun
8 l/phút sẽ tạo ra các hạt khí dung có đường kính
đủ nhỏ để vào đường thở dưới, thể tích sương tạo
ra nhiều và thời gian phun tối ưu. Giảm lưu lượng
phun còn 6 l/phút sẽ giảm 25-30% lượng sương
vào đường thở dưới [5].
- Thể tích cặn: là lượng dịch còn lại (không thể
phun tiếp) trong bầu sau khi phun. Để giảm thể
tích cặn, cần pha loãng thuốc sao cho thể tích
trong bầu phun khoảng 4 ml và đặt lưu lượng
phun 8 l/phút để phun trong 10 phút, hoặc gõ
nhẹ vào bầu phun trong khi phun [5].
- Tính chất vật lý của dung dịch: nếu dung dịch
khí dung mát lên trong khi phun, kích thước hạt
khí dung sẽ tăng lên, lượng sương tạo ra giảm đi
và thời gian phun sẽ dài hơn [5].
- Các yếu tố khác: mức độ hợp tác của bệnh nhi;
thay đổi kiểu thở; loại mặt nạ sử dụng; màng lọc
trên máy nén có được thay mỗi 6 tháng không [5].
3.3. Phun khí dung liên tục
Thuốc đồng vận beta 2 có thể được sử dụng
hiệu quả và an toàn dưới hình thức phun khí dung
liên tục trong trường hợp trẻ bị cơn hen cấp mức
độ nặng, ngay cả khi dùng liều cao salbutamol
20 mg/giờ. Ưu điểm: tỷ lệ phân bố thuốc vào đường
thở dưới tương đương với phương pháp phun ngắt
quãng nhiều lần, nhưng rút ngắn thời gian chuẩn bị
của nhân viên y tế và giảm chi phí điều trị [5]:
- Máy PKD thể tích nhỏ: gắn thêm máy truyền
nhỏ giọt tĩnh mạch dung dịch thuốc giãn phế
quản đã pha vào bầu phun, có thể dùng cho cả
bệnh nhân thở máy lẫn không thở máy [5].
- Máy PKD thể tích lớn: có thể phun 30 ml
thuốc dạng sương/giờ, có thể sử dụng ở bệnh
nhân không thở máy [5].
63
phần nghiên cứu
PHỤ LỤC 2: HƯớNG DẫN BỐ TRÍ KHU VỰC PHUN KHÍ DUNG
- Các khu vực khám bệnh, cấp phát thuốc, khu
vực khí dung nên tách biệt nhau.
- Khu vực khí dung nên được thông khí tốt. Ưu
tiên thông khí tự nhiên, có thể trang bị các thiết
bị thông gió nếu cần thiết. Khu vực khí dung nên
giữ sạch sẽ, ngăn nắp.
- Nhiệt độ trong khu vực khí dung nên đảm
bảo khoảng 22-24ºC, và độ ẩm tương đối nên duy
trì ở mức 50-60% với ánh sáng đầy đủ (ưu tiên
ánh sáng tự nhiên).
- Việc bố trí khu vực khí dung nên tách biệt để
tránh nhiễm chéo. Khu vực khí dung có thể được
bố trí như sau:
+ Nếu tần suất khí dung khoảng 150-200 lần/
ngày, nên bố trí khu vực khí dung có diện tích
≥ 20m2 và có thể khí dung ≥ 10 bệnh nhân cùng
một lúc.
+ Nếu tần suất khí dung khoảng ≥ 200-400
lần/ ngày, nên bố trí khu vực khí dung có diện tích
≥ 20m2 và có thể khí dung ≥ 10 bệnh nhân cùng
một lúc để tránh tình trạng quá tải bệnh nhân và
tránh nhiễm chéo.
- Bên trong khu vực khí dung nên thiết kế theo
nguyên tắc tránh bụi bẩn bám vào tích lũy, chống
ẩm mốc, dễ lau chùi và tránh nhiễm khuẩn.
- Nên giữ hoa khô, hoa tươi hoặc cây cảnh
ngoài khu vực khí dung, không nên sử dụng thảm
trong khu vực khí dung hoặc ngoài hành lang.
- Nên trang bị bình/dụng cụ rửa tay ở nơi
thuận tiện trong khu vực khí dung [51].
PHỤ LỤC 3: CÁC THUỐC PHUN KHÍ DUNG THƯỜNG DÙNG
ĐỂ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH HÔ HẤP
Thuốc Cơ chế tác dụng Tác dụng Tác dụng phụ
1. Thuốc giao cảm
Thuốc đồng vận
beta 2 tác dụng
nhanh (SABA):
salbutamol,
fenoterol,
dạng BXĐL, BHBK,
phun khí dung qua
máy hoặc oxy
Thuốc giao cảm tác dụng chọn lọc
β2, hoạt hoá men adenylcyclase
làm tăng AMP vòng gây:
- Giãn cơ trơn phế quản
- Ức chế sự tăng tính thấm thành
mạch
- Giảm phóng thích hoá chất trung
gian từ dưỡng bào
- Tăng hoạt động nhung mao [13]
- Dạng khí dung có tác dụng
giãn phế quản nhanh và
mạnh.
- Thời gian bắt đầu tác dụng
5 phút, tối đa 15-20 phút, kéo
dài 4-6 giờ [13]
- Run cơ do tăng kích
thích thần kinh cơ.
- Nhịp tim nhanh do dãn
mạch ngoại biên.
- Hạ kali máu do sự dịch
chuyển kali vào trong nội
tế bào [13]
- Bất cân xứng thông khí/
tưới máu gây tím.
Thuốc đồng vận
beta 2 tác dụng kéo
dài (LABA):
Salmeterol
Formoterol
Cơ chế tác dụng giống SABA - Thời gian tác dụng kéo dài 12
giờ do tính chất tan trong mỡ
và phóng thich chậm.
- Chỉ định dùng phối hợp với
corticosteroid dạng hít (ICS)
khi không đạt được kiểm
soát tốt bệnh hen với ICS đơn
thuần (Salmeterol > 4 tuổi,
Formoterol > 6 tuổi) [13].
- LABA có thể liên quan
đến nhịp tim nhanh, đau
đầu hoặc chuột rút.
- LABA không được sử
dụng đơn độc mà phải
kết hợp với ICS trong
phòng ngừa hen.
Adrenaline
(tác dụng α, β1, β2)
- Racemic
epinephrine (hỗn
hợp 1:1 của D và
L-isomers)
- L-Adrenaline [13]
Làm co thắt các tiểu động mạch ở
niêm mạc đường thở trên và giảm
áp lực thủy tĩnh mao mạch, dẫn
đến sự tái hấp thu dịch và cải thiện
phù nề đường thở.
Không có sự khác biệt về hiệu quả
của racemic epinephrine và
L-Adrenalin [12].
- Adrenaline làm giảm suy hô
hấp trong vòng 10 phút sau khi
dùng thuốc và kéo dài hơn 1 giờ.
- Tác dụng của adrenaline mất
hẳn trong vòng 2 giờ sau khí
dung [12].
- Nhịp tim nhanh
- Tăng huyết áp
- Không có sự khác biệt
về tác dụng phụ giữa
racemic epinephrine và
L-Adrenaline [12]
tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2
64
2. Thuốc kháng cholinergic
Thuốc kháng
Muscarinic tác dụng
nhanh (SAMA):
Ipratropium
Bromide
- Dẫn xuất ammonium bậc bốn của
atropin
- Giãn phế quản bằng cách ức chế
co thắt phế quản qua trung gian
cholinergic, không có sự tương
tác acetylcholine với các thụ thể
muscarinic trên các tế bào cơ trơn
phế quản và làm giảm nồng độ
guanosine nội bào [16].
- Phối hợp với SABA trong điều
trị cắt cơn hen.
- Thời gian bắt đầu tác dụng
sau 20 phút, tối đa sau 60 phút
[14].
- Ho, khô miệng, kích
thích vùng họng.
- Tác dụng phụ toàn thân
ít, thuốc không qua hàng
rào máu não, không có
các biểu hiện của tác
dụng kháng cholinergic
trung ương, nhược cơ và
mờ mắt đã được báo cáo.
Thuốc kháng
Muscarinic tác dụng
kéo dài (LAMA:
Tiotropium bromide
Tác dụng tương tự SAMA
Phóng thích chậm, Phối hợp
với ICS+ LABA ở hen bậc 4, 5
(> 6t) [15].
Chỉ đinh: > 6 tuổi
Tác dụng phụ tương tự
SAMA
3. Magnesium sulfate
Magnesium sulfate
khí dung
- Ức chế sự hấp thu calci qua màng
của tế bào cơ trơn từ đó làm giãn cơ
trơn phế quản.
- Magnesisum sulfate là 1 đồng
yếu tố điều chỉnh hoạt động của
các enzyme và tế bào trong cơ thể
bao gồm adenyl cyclase và Na+/K+-
ATPase làm tăng cường tác động
của các chất đồng vận β2.
- Ức chế giải phóng acetylcholin từ
các sợi cholinergic.
- Giảm phóng thích histmain từ các
tế bào mast [13].
Phối hợp với beta 2-agonist
và Ipratropium bromide
trong cơn hen cấp, đặc biệt ở
những bệnh nhân có cơn hen
nặng. Tuy nhiên, cần có nhiều
nghiên cứu thêm [16].
Ngoại tâm thu trên thất:
hiếm [17]
4. Thuốc corticosteroid
Beclomethasone
Budenoside
Fluticasone
propionate
Khí dung:
Budenoside
Fluticasone
propionate
Tác dụng qua gen:
Corticosteroid vào tế bào, gắn kết
với thụ thể corticosteroid, thay đổi
sự sao chép DNA, giảm tổng hợp
các hoá chất gây viêm.
- Tăng thoái hóa mRNA và do đó
ngăn chặn sản xuất các cytokine
tiền viêm.
- Tăng tổng hợp protein chống
viêm.
- Tăng khả năng gắn kết beta 2
agonist vào beta 2 receptor
Tác dụng không qua gen:
ICS kết hợp trực tiếp với receptor
ngay trên bề mặt tế bào gây co
mạch máu đường thở, ức chế sự
thoát mạch vào đường thở giảm
phù nề lòng phế quản [18].
Phòng ngừa hen
Bắt đầu tác dụng chậm vài giờ
đến vài ngày với liều thấp và
trung bình.
Fluticasone:
T1/2: 24 giờ [52]
Cắt cơn hen khi dùng liều cao:
Bắt đầu tác dụng nhanh sau
20 phút.
Hết tác dụng sau 60 phút
Phối hợp với thuốc giãn phế
quản trong điều trị cắt cơn
hen [18].
- Ho
- Khan tiếng
- Nấm miệng
- Dùng liều cao kéo dài
ảnh hưởng đến mật độ
xương và chiều cao.
5. Natri clorua ưu trương 3%
Natri clorua ưu
trương 3%
Trong viêm tiểu phế quản cấp:
tăng độ dầy lớp niêm dịch đường
thở, hấp thụ nước từ niêm mạc và
dưới niêm mạc giảm phù nề biểu
mô, cải thiện đặc tính nhầy và tăng
tốc độ vận chuyển nhung mao [53].
Loãng đờm và kích thích ho,
giúp làm sạch đàm từ đường
hô hấp, cải thiện tắc nghẽn
đường thở.
- Co thắt phế quản
- Ho tăng
65
phần nghiên cứu
PHỤ LỤC 4: LƯU ĐỒ XỬ TRÍ HEN PHẾ QUảN
CS: Corticosteroid; ICS: Corticosteroid dạng hít; KD: Khí dung
* Khi có một trong các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến cơn cấp hen trong tương lai
** Adrenaline 1‰ 0,01 mL/kg, tối đa 0,3 mL/lần tiêm bắp mỗi 20 phút, cho đến khi cắt cơn, tối đa 3 lần, dùng ngay
từ đầu khi cơn hen cấp đi kèm sốc phản vệ hay phù mạch.
Điều trị sớm cơn hen cấp tại nhà
- Tằng gấp đôi liều ICS hoặc corticosteroid KD tại nhà
- Thời gian điều trị 1-2 tuần (không quá 2 tuần), sau đó về lại liều điều trị duy trì
tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2
66
TÀI LIỆU THAM KHảO
1. Fink JB, Ari A (2017). Aerosol Drug Therapy.
In: Egan’s Fundamentals of Respiratory Care; 11th
Edition; Elsevier, Inc: 843-883.
2. Moore RH (2017). The use of inhaler devices
in children. UpToDate; last updated: Sep 08, 2017.
3. O’Callaghan C, Barry PW (2000). How to
choose delivery devices for asthma. Arch Dis
Child.; 82(3):185-7.
4. The Hospital for Sick Children (2009).
Asthma: Using a metered-dose inhaler (MDI) with
a spacer. Last updated: January 29th 2009. www.
aboutkidshealth.ca/asthmaspacer
5. Moore RH (2017). Use of medication
nebulizers in children. UpToDate; last updated:
Sep 08, 2017.
6. Douglas S. Gardenhire DS, Burnett D,
Strickland S, Myers TR (2017). A guide to aerosol
delivery devices for respiratory therapists; 4th
Edition; American Assocation for Respiratory
Care: 23-24.
7. Thông tin sản phẩm Symbicort (Budesonide/
Formoterol) Turbuhaler được BYT phê duyệt tại
Việt Nam.
8. The Hospital for Sick Children (2009).
Asthma: Using a Diskus inhaler. Last updated:
January 29th 2009. www.aboutkidshealth.ca/
Article?contentid=1479&language=English
9. The Hospital for Sick Children (2009). Asthma:
Using a nebulizer and compressor. Last updated:
January 29th 2009. www.aboutkidshealth.ca/
Article?contentid=1481&language=English.
10. Gleeson JG, Green S, Price JF (1988). Air or
oxygen as driving gas for nebulised salbutamol.
Arch Dis Child.; 63 (8): 900-4.
11. WHO (2013). Asthma. Pocket book of
hospital care for children: guidelines for the
management of common childhood illnesses; 2nd
Edition: 96-98.
12. Charles R. Woods (2019), Croup:
Pharmacologic and supportive interventions.
UpToDate, last updated Jan 02, 2019.
13. Bradly J. Undem (2006), Pharmacotherapy
of asthma, Goodman and Gilman’s The
Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th ed.,
The McGraw-Hill Companies, 717-736.
14. Paul M. O’Byrne (2014), Inhaled Beta
2-Agonists, Middleton’s Allergy: Principles and
Practice, 8th ed., Elsevier Saunders, 1068-1070.
15. Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket
Guide for Asthma Management and Prevention
2019.
16. Federico Fernandez Nievas, Kanwaljeet J.S.
Anand (2013), Severe acute asthma exacerbation
in children: a stepwise approach for escalating
therapy in pediatric intensive care unit, J Pediatr
Pharmacol Ther, 18 (2), 88-104.
17. Richard J. Scarfone (2018), Acute asthma
exacerbations in children younger than 12 years:
Emergency department management, UpToDate,
last updated Nov 05, 2018.
18. Normansell R, Knightly R (2018), Inhaled
magnesium sulfate in the treatment of acute
asthma in children, Paediatric Respiratory
Reviews, 26, 31-33.
67
phần nghiên cứu
19. Knightly R, Milan SJ, Hughes R, Knopp-
Sihota JA, Rowe BH, Normansell R, Powell C (2017),
Inhaled magnesium sulfate in the treatment of
acute asthma, Cochrane Database of Systematic
Reviews 2017, Issue 11. Art. No.: CD003898.
DOI: 10.1002/14651858.CD003898.pub6.
20. Elham Hossny, Nelson Rosario, Bee Wah
Lee, Meenu Singh, Dalia El-Ghoneimy, Jian Yi
SOH, Peter Le Souef (2016), The use of inhaled
corticosteroids in pediatric asthma: update,
World Allergy Organization Journal, 9:26, DOI
10.1186/s40413-016-0117-0.
21. Global Initiative for Asthma (GINA).
Global Strategy for Asthma Management and
Prevention 2012.
22. Global Initiative for Asthma (GINA). Global
Strategy forAsthma Management and Prevention
2015.
23. Rodrigo GJ. Rapid effects of inhaled
corticosteroids in acute asthma: an evidence-
based evaluation. Chest 2006; 130:1301-1311.
24. Devidayal, Singhi S, Kumar L, Jayshree
M. Efficacy of nebulized budesonide compared
to oral prednisolone in acute bronchial asthma.
Acta Paediatr 1999; 88:835-840.
25. Sharma S, Harish R, Dutt N, Digra K. To
evaluate the efficacy of nebulized budesonide
compared to oral prednisolone in the
management of moderate exacerbation of acute
asthma. International Journal of Contemporary
Pediatrics 2017; 4.
26. Razi CH, Akelma AZ, Harmanci K, Kocak M,
Kuras Can Y. The Addition of Inhaled Budesonide
to Standard Therapy Shortens the Length of Stay
in Hospital for Asthmatic Preschool Children: A
Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled
Trial. Int Arch Allergy Immunol 2015; 166:297-303.
27. Volovitz B, Bentur L, Finkelstein Y,
Mansour Y, Shalitin S, Nussinovitch M, Varsano I.
Effectiveness and safety of inhaled corticosteroids
in controlling acute asthma attacks in children
who were treated in the emergency department:
a controlled comparative study with oral
prednisolone. J Allergy Clin Immunol 1998;
102:605-609.
28. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-
Agonists through Metered-Dose Inhaler with
Valved Holding Chamber Versus Nebulizer for
Acute Exacerbation of Wheezing Or Asthma
in Children Under 5 Years of Age: a Systematic
Review with Meta-Analysis. J Pediatr 2004;
145:172-177.
29. Volovitz B, Bilavsky E, Nussinovitch M.
Effectiveness of high repeated doses of inhaled
budesonide or fluticasone in controlling acute
asthma exacerbations in young children. J
Asthma 2008; 45:561-567.
30. Volovitz B, Nussinovitch M, Finkelstein
Y, Harel L, Varsano I. Effectiveness of inhaled
corticosteroids in controlling acute asthma
exacerbations in children at home. Clin Pediatr
(Phila) 2001; 40:79-86.
31. Cunningham S. Bronchiolitis. Kendig and
Chernick’s Disorders of the Respiratory Tract in
Children 2019,9th ed. Saunders Elsevier company,
Philadelphia.420- 426.
32. Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B.
Glucocorticosteroids for acute viral bronchiolitis
in infants and young chidren. Cochrane Database
Syst Rev 6, 2013.
tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2
68
33. Friedman JN, Rieder MJ, Walton JM.
Canadian Paediatric Society. Bronchiolitis:
Recommendations for diagnosis, monitoring and
management of children one to 24 months of
age. Paediatr Child Health 2018.
34. Gadomski AM, Bhasale AL. Bronchodilators
for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 6,
2014.
35. Hartling L, Russell KF, Patel HP. Epinephrine
for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 6,
2011.
36. Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam. Viêm tiểu
phế quản cấp ở trẻ em. In: Hướng dẫn xử trí các
bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao.
NXB Y học, 2012, pp.85-110.
37. Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children.
N Engl J Med 2016; 374:62-72. DOI: 10.1056/
NEJMra1413456.
38. National Collaborating Centre for Women
and Children’s Health. Bronchiolitis: diagnosis
and management of bronchiolitis in children.
Clinical Guideline NG9. 2015.
39. New South Wales Ministry of Health. Infants
and Children: Acute Management of Bronchiolitis
- Clinical Practice Guideline. January-2018.
40. NICE guideline. Bronchiolittis in children.
Published: 22 June 2016 nice.org.uk/guidance/ng9.
41. O’Brien S, Borland ML, Cotterell E et al.
Australasian Bronchiolitis Guidelines. J Paediatr
Child Health. 2019 Jan;55(1):42-53. doi: 10.1111/
jpc.14104. Epub 2018 Jul 15.
42. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC.
American Academy of Pediatrics. Clinical Practice
Guideline: The Diagnosis, Management, and
Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics 2014;134:
e1474–e1502.
43. Seattle Children’s Hospital, Zaman
S, Beardsley E, Crotwell D, Di Blasi R, Foti J,
Hoffer D, Ringer C, Roberts J, Slater A, Striegl A,
Villavicencio C, 2017. Bronchiolitis Pathway.
44. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright
C. Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst
Rev 12, 2017.
45. Roosevelt GE (2016). Acute Inflammatory
Upper Airway Obstruction (Croup, Epiglottitis,
Laryngitis, and Bacterial Tracheitis). In: Nelson
Textbook of Pediatrics, 20th Edition; Elsevier,
Philadelphia, PA: 2031-2036.
46. Alberta Medical Association (2008).
Guideline For The Diagnosis And Management
Of Croup. https://www.topalbertadoctors.org/
download/252/croup_guideline.pdf
47. Woods CR (2019). Croup: Approach to
management. UpToDate; updated Jan 02, 2019.
48. Woods CR (2019). Croup: Pharmacologic
and supportive interventions. UpToDate;
updated Jan 02, 2019.
49. Gates A, Gates M, Vandermeer B, Johnson
C, Hartling L, Johnson DW, Klassen TP (2018).
Glucocorticosteroids for croup in children
(Review). Cochrane Database of Systematic
Reviews 2018, Issue 8. Art. No.: CD001955.
50. Fonceca AM, Ditcham WGF, Everard ML,
Devadason S (2018). Drug Administration by
Inhalation in Children. In: Kendig’s Disorders of
the Respiratory Tract in Children; 9th Edition;
Elsevier.
69
phần nghiên cứu
51. China expert consensus on nebulization
inhalation therapy in common pediatric
respiratory disorders. Chin J Pract Pediatr. 2012;
27: 265-269.
52. Albuterol (Salbutamol): Pediatric drug
information, UpToDate 2019
53. Avigdor Mandelberg, Israel Amirav (2010),
Hypertonic Saline or High Volume Normal Saline
for Viral Bronchiolitis: Mechanisms and Rationale,
Pediatric Pulmonology 2010 Jan;45(1):36-40. doi:
10.1002/ppul.21185.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
dong_thuan_quoc_gia_ve_lieu_phap_khi_dung_trong_dieu_tri_ben.pdf