Dự phòng đột quỵ não ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim vai trò của doac từ những bằng chứng mới

DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ NÃO Ở BN RUNG NHĨ KHÔNG CÓ BỆNH VAN TIM VAI TRÒ CỦA DOAC TỪ NHỮNG BẰNG CHỨNG MỚI TS. BS. NGUYỄN HUY THẮNG Sau Warfarin, thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới (NOACs) đã trở thành một cuộc cách mạng trong việc bảo vệ bệnh nhân khỏi các căn bệnh về huyết khối. • Trong các nghiên cứu lâm sàng NOACs đã chứng minh sự ưu thế vê ̀ hiệu quả va ̀ an toàn so với warfarin1–5 • Phân tích tổng hợp từ các nghiên cứu cho thấy NOACs: − Giảm nguy cơ đột quỵ/ thuyên tắc hê ̣ thống, chảy máu nặng, va ̀ xuất huyết nội sọ trong phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ6 − Hiệu quả tương đương va ̀ giảm nguy cơ chảy máu nặng trong điều trị VTE cấp7 SE, systemic embolism 1. Connolly et al. N Engl J Med 2010; 2. Connolly et al. N Engl J Med 2014; 3. Patel et al. N Engl J Med 2011; 4. Granger et al. N Engl J Med 2011; 5. Giugliano et al. N Engl J Med 2013; 6. Ruff et al. Lancet 2013; 7. van Es et al. Blood 2014 3 Thuốc kháng đông không phải là nguyên nhân gây chảy máu nhưng có liên quan đến việc chảy máu. Normal haemostasis Chảy máu tối thiểu Gia tăng chảy máu dẫn đến giảm thể tích và giảm khả năng sinh tồn Sự có mặt của kháng đông Việc cầm máu không hiệu quả Bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông có khả năng cầm máu kém, điều này ảnh hưởng đến các biến cố chảy máu do vỡ mạch máu hoặc tổn thương mô (chấn thương, phình mạch hoặc phẫu thuật) Vỡ mạch máu hoặc tổn thương mô Chất đối kháng tác dụng nhanh giải trừ hiệu quả kháng đông là giải pháp trong những trường hợp khẩn cấp 12References are provided in slide notes Phẫu thuật khẩn Chảy máu không kiểm soát Trong khi chất đối kháng chuyên biệt có thê ̉ giải trừ hiệu quả kháng đông, nhưng phương pháp khác (vd phẫu thuật, dung dịch thay thế) sẽ vẫn cần thiết để khắc phục nguồn cơn gây chảy máu và hệ quả của nó. Một tác nhân đối kháng có thê ̉ giải trừ NOAC trong những trường hợp đặc biệt Bệnh nhân sử dụng kháng đông có thê ̉ phải trải qua phẫu thuật hoặc can thiệp khẩn. 6Pollack et al. N Engl J Med 2017 Thông thường nhu cầu phẫu thuật khẩn không liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng đông Phẫu thuật khẩn có thê ̉ trở nên cần thiết bởi những lý do khác nhau Nguy cơ ở bệnh nhân rung nhi ̃ đặc biệt cao hơn bình thường Bệnh lý bụng cấp tính (vd viêm ruột thừa) Thoát vị Gãy xương Nhiễm trùng Đặt stent khẩn trong hội chứng vành cấp Ly giải huyết khối khẩn cấp ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu Suy thận cấp Đặt máy tạo nhịp CASE 1 • BN nữ 82 tuổi, nhập viện giờ thứ 2 sau khi đột ngột liệt ½ thân P, không nói được. • NIHSS 20 điểm: lơ mơ, liệt ½ thân P 0/5, xoay mắt đầu sang T, mất ngôn ngữ toàn bộ. • Tiền căn rung nhĩ, đang sử dụng sintrom, INR nhập viện 1.3 Can We Treat Stroke Patients on Anticoagulation with IV Thrombolysis ? • Current use of anticoagulant with INR >1.7 or PT >15 seconds AHA/ASA Guidelines • Current use of anticoagulant with INR >1.3 ESO Guidelines Nếu BN đang sử dụng Noacs? Chỉ định rtPA TM? 10 1. Thời điểm liều kháng đông mới cuối cùng? Chỉ định rtPA TM vẫn có thể cân nhắc Người nhà khẳng định BN không uống liều cuối cùng vào buổi sáng 2. Các XN đánh giá chức năng đông máu loại trừ hiệu lực của thuốc kháng đông ? IV Thrombolysis in Patients on Noacs Rivaroxaban IV thrombolysis may consider if TT, ECT or aPTT not exceeding the ULN according to the local reference range • The use of intravenous rtPA in patients taking direct thrombin inhibitors or direct factor Xa inhibitors may be harmful and is not recommended unless sensitive laboratory tests such as aPTT, INR, platelet count, and ECT, TT, or appropriate direct factor Xa activity assays are normal, or the patient has not received a dose of these agents for >2 days (Class III; Level of Evidence C). (New recommendation) Connolly et al, ACC congress, Orlando, March 2018; Pollack et al, N Engl J Med 2017;377:431-41. 13 Idarucizumab và Andexanet có thể hóa giải Dabigatran or Rivaroxaban Rivaroxaban N=75 Apixaban N=105 Dabigatran N=485 Unbound factor Xa inhibitor: Test Result TT(s), INR aPTT (s) CrCl (mL/min) Patients with ischaemic stroke On Dabigatran or Rivaroxaban • last intake 3.5 hours ago Onset of symptoms: 2.5 hours before admission No contraindications for thrombolysis BP: 160/85 mmHg NIHSS: 11 Brain Ct scan or MRI monitoring • No signs of new infarction ? • No haemorrhagic complications ? Admission IV Idarucizumab or Andexanet given 20 min 5 min rt-PA Bolus Re-start of antithrombotic therapy: OAC: Dabigatran or Xarelto After 3 daysNext day Idarucizumab và Andexanet có thể hóa giải Dabigatran or Rivaroxaban Thromboectomy Cases of idarucizumab use are being collected from German stroke centres 15 Kermer P et al. Int J Stroke 2017; Diener H-C et al. ESOC 2017; Grond M et al. ESOC 2017 22 stroke centres Baseline characteristics Clinical findings Coagulation parameters Imaging diagnostics Clinical course Status on discharge Retrospective study Jan 2016 – March 2017 30 cases of acute ischaemic stroke 19 cases of intracranial haemorrhage Hầu hết bệnh nhân cải thiện triệu chứng và chức năng thần kinh khi được chỉ định tiêu sợi huyết sau chỉ định idarucizumab 16 *The NIHSS score was not available for two patients at discharge mRS, modified Rankin Scale; NIHSS, the National Institutes of Health Stroke Scale Diener H-C et al. ESOC 2017 NIHSS score* (stroke severity) mRS score (disability) Không xuất hiện biến chứng xuất huyết và việc hóa giải bằng idarucizumab giúp bệnh nhân có thêm lợi ích từ hiệu quả của thuốc tiêu sợi huyết • Ngưng kháng đông • Lọc thận. • Tiến hành định tính và định lượng kháng đông để xác định sự có mặt của thuốc kháng đông và liệu rằng có ảnh hưởng đến chảy máu hay không?* Giải pháp chung trong cấp cứu nhằm giảm nguy cơ chảy máu cho bệnh nhân sử dụng NOACs. Không có phương pháp dùng để đánh giá nhằm quyết định việc chỉ định Idarucizumab. Pradaxa®: EU SPC, 2016 Áp dụng cùng phương pháp với bệnh nhân đang điều trị bằng VKA Ngoại trừ Vitamin K, không hoá giải được kháng đông trên những bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới (NOACs) Phẫu thuật khẩn Chảy máu không kiểm soát Xác định nơi chảy máu Nếu cần: - Phẫu thuật cầm máu - Bù dịch hoặc truyền máu Trì hoãn phẫu thuật/can thiệp nếu có thể BN nam 82 tuổi, xuất huyết não khi đang sử dụng kháng Vit K warfarin with an INR of 3.8 9h45 10h57 PCC-administration was not associated with a reduced rate of hematoma enlargement in NOAC-related ICH Lancet Neurol 2016 Characteristics of 19 dabigatran-treated patients with intracranial haemorrhage 23 ICB, intracerebral bleeding; SAH, subarachnoid haemorrhage; SDH, subdural haematoma Grond M et al. ESOC 2017 Pt no Sex Age, yrs Dose, mg BID Indication for OAC ICH type CrCl, mL/min 1 M 71 150 NVAF SAH 90.8 2 M 56 150 NVAF ICB 104.8 3 F 86 110 NVAF ICB 59.8 4 F 78 150 NVAF ICB NA 5 F 83 110 NVAF SDH 112.0 6 M 78 110 NVAF SDH 75.0 7 F 82 110 NVAF ICB pons NA 8 F 74 110 NVAF ICB 66.8 9 M 76 110 NVAF ICB 64.6 Pt no Sex Age, yrs Dose, mg BID Indication for OAC ICH type CrCl, mL/min 10 M 83 110 NVAF ICB 69.0 11 F 73 150 NVAF ICB 58.0 12 M 65 150 NVAF SDH bilateral 108.0 13 M 62 150 NVAF SAH 93.5 14 F 81 110 NVAF ICB 65 15 M 84 110 NVAF SDH NA 16 M 68 150 NVAF SDH NA 17 M 74 110 NVAF ICB 63.8 18 M 88 110 NVAF ICB 62 19 M 85 110 NVAF SDH 58 Mean age: 76.2 years; 15/19 patients had CrCl >50 mL/min No haematoma growth observed in 15 of 19 patients in follow-up CT 24Grond M et al. ESOC 2017 On admission At 10 hours after admission At 12 weeks: shows complete resorption On admission At 2 days after insertion of an external ventricular drain At 3 weeks: shows resorption Example case 1 – CT scans Example case 2 – CT scans Most patients experienced improvement in neurological status and physical function after idarucizumab administration 25 *The NIHSS score for two patients at admission and one patient at discharge was not available Grond M et al. ESOC 2017 NIHSS score* (stroke severity) mRS score (disability) As it has the potential to prevent haematoma growth, reversing anticoagulation with idarucizumab may have aided neurological and functional improvement At discharge, mRS score was 0–3 in 15/19 patients. One patient died (presenting with 134.5 mL haematoma volume) Vai trò của Chất Hóa Giải trên bệnh nhân đột quỵ đang sử dụng DOACs 26 rtPA, recombinant tissue plasminogen activator 1. Xian Y et al. Circulation 2017; 2. Actilyse SPC, 2017; 3. Kermer P et al. Int J Stroke 2017 Cho phép điều trị tiêu sợi huyết rtPA bị đột quỵ cấp Giúp giảm nguy cơ gia tang khối máu tụ trên các BN đang sử dụng DOACS Chất hóa giải làm tăng thêm lợi ích và độ an toàn cho các BN đột quỵ