Dùng đường mổ trán thái dương mặt để giải quyết những bệnh tích vùng bên mặt và hố dưới thái dương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 239 DÙNG ĐƯỜNG MỔ TRÁN THÁI DƯƠNG MẶT ĐỂ GIẢI QUYẾT NHỮNG BỆNH TÍCH VÙNG BÊN MẶT VÀ HỐ DƯỚI THÁI DƯƠNG Lê Hành* TÓM TẮT Mục tiêu: Xử trí bằng phẫu thuật những bệnh tích vùng bên mặt, hố thái dương, hố dưới thái dương, sàn sọ giữa, xương thái dương, xương gò má bằng đường rạch da trực tiếp sẽ gặp hai trở ngại: để lại sẹo dài trên da mặt và tổn thương dây VII. Cần một đường mổ tốt, đủ rộng để giải quyết toàn bộ bệnh tích và ít gây tổn thất: tránh được dây VII và dấu được sẹo. Nghiên cứu này dùng đường mổ trán thái dương mặt nhằm đảm bảo những yêu cầu trên. Phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân gồm hai nhóm chính: (1) nhóm bị chấn thương gãy xương sọ mặt vung bên mặt, cần mổ, (2) nhóm với các loại khối u bên mặt. Đường trán thái dương mặt được dùng trong mọi trường hợp. Đương rạch đi từ đương giữa trán vòng ra ngoài theo đường thái dương trên đến ngang tầm cực trên vành tai thì tiếp tục xuống dưới, dừng lại ở bình tai. Vạt da được bóc tách sát cốt mạc và cân thái dương sâu để bộc lộ xương trán, xương gò má, cung gò má và mạc thái dương sâu. Các nhánh của dây VII như vậy không bị tổn thương. Cung gò má có thể được cắt để lấy đường vào và đặt lại sau đó. Kết quả: Có 32 trường hợp gãy xương bên mặt phức tạp gồm xương gò má, xương trán, xương thái dương có hay không tổn thương thần kinh vùng ổ mắt đã được giải quyết qua đường mổ này. 42 khối u vùng hố thái dương, hố dưới thái dương, u xương thái dương: u sợi sinh xương, u sợi thần kinh, , u hạt tế bào ái toan hay những u trong hố mắt đã được cắt bỏ khá triệt để. Dây thần kinh VII được bảo tồn và tránh sẹo thấy rõ trên vùng mặt trong mọi trường hợp. Trong bài tác giả có nêu những điểm mấu chốt về giải phẫu học vùng, phương pháp mổ, những tiện lợi của đường mổ này và có so sánh với các đường mổ khác tương tự trong y văn. Kết luận: Đường mổ trán thái dương mặt là một đường vào rộng, thuận tiên, ẩn, đáp ứng được những yêu cầu của phẫu thuật và tính thẩm mỹ khi điều trị những bênh tích ở vng bn mặt . Từ khóa: Hố duới thái duơng, đuờng mổ trán-thái dương-mặt, dây VII, u sợi sinh xương, u vỏ bao thần kinh. ABSTRACT FRONTO-TEMPORO-FACIAL APPROACH FOR SURGERY OF LESIONS OF LATERAL FACE AND INFRA-TEMPORAL FOSSA Le Hanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 – 2011: 239 - 243 Objective: The surgical treatment for lesions of lateral face, infra-temporal fossa, mid-skull base, temporal bone, zygomatic bone using direct incision leads to two disadvantages: visible scar on the face and facial nerve injury. It’s necessary to have a good approach which is large enough to treat all lesions and helps to avoid visible scar and facial nerve injury. In this study, the fronto-temporo-facial approach has been used. Patient and method of study: Retrospective review of 2 groups of patients: (1) the ones with fractures of the lateral face, (2) patients with tumors of lateral face, temporal fossa, infratemporal fossa. The fronto-temporal- facial approach has been used in all cases. The incision is started at the mid point of the front, followed the superior temporal line to the top of the pinna, continued downward and stopped at the tragus. The skin flap was dissected * Bộ môn Tạo Hình Thẩm mỹ - Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, TP. HCM. Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Hành ĐT: 0913909426 Email: drlehanh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 240 subperiosteally to expose the frontal bone, malar bone, temporal bone and deep temporal fascia. The VII nerve was intact. The zygomatic bone can be cut to remove and repositioned. Results: Two groups of patients has been operated successfully: (1) 32 patients with lateral cranio-facial bone fractures (2) 42 patients with tumors of lateral parts of the head and temporal, infra-temporal fossa. This approach opens a large view to the fractures of facial and cranial bones and facilitates the fracture reduction, fixation and also decompression of the orbital content and nerves in the orbit. The eventual functional and esthetic outcome is good. Tumors of temporal fossa, infra-temporal fossa, temporal bone such as: ossifying fibroma, neurofibroma, schwannoma, eosinophilic granuloma and itra-orbital tumors are removed successfully with preservation of function ( the facial nerve) and esthetic appearance ( avoiding of scars) of the head and face. The author remarks some principal anatomic landmarks of the lateral face and head. The surgical technique and its advantages are presented in comparison with the ones of other similar approaches . Conclusions: The fronto-temporal-facial approach is a large, versatile, hidden approach which meets the requires of surgery and of aesthetics in treatment of lesions of the lateral face and infra-temporal fossa. Key words: Infratemporal fossa, fronto-temporo-facial approach, facial nerve, ossifying fibroma, schwannoma. ĐẶT VẤN ĐỀ Xử trí bằng phẫu thuật những bệnh tích vùng bên mặt, hố thái dương, hố dưới thái dương, sàn sọ giữa, xương thái dương, xương gò má bằng đường rạch da trực tiếp sẽ gặp hai trở ngại: để lại sẹo dài trên da mặt và tổn thương dây VII. Dây VII phủ các nhánh trên vùng mặt nên rất dễ bị thương tổn. Quan tâm chủ yếu của phẫu thuật vùng đầu cổ là dây VII. Đường mổ tốt: - Đủ rộng để giải quyết toàn bộ bệnh tích. - Ít gây tổn thất: - Tránh dây VII, - Tránh sẹo ở những vùng phơi bày. Đường mổ trán thái dương mặt là một đường mổ ẩn, thẩm mỹ, và đáp ứng được những yêu cầu phẫu thuật. Nhắc lại những điểm chính về giải phẫu học vùng(6,7): Vùng thái dương trán(6,12): - Mô mềm vùng này gồm 4 lớp: da, mô lỏng lẻo dưới da, mạc thái dương nông, mạc thái dương sâu. Mạc thái dương sâu chia làm 2 lớp nông và sâu ở khoảng 1cm trên cung gò má. Giữa hai lớp này là lớp mỡ thái dương nông. - Nhánh trán dây VII ra khỏi bờ trước tuyến mang tai ở ngang tầm bình tai, chạy trong lớp dưới SMAS, vượt qua cung gò má ở khoảng giữa, chạy sát mặt trong của mạc thái dương nông và chui vào cơ vòng mi và cơ trán ở mặt trong. - Nhánh này rất dễ bi thương tổn ở vùng cung gò má, vùng chuyển tiếp giữa SMAS và mạc thái dương nông. Nên bóc tách dưới lớp nông của mạc thái dương sâu và dưới cốt mạc khi vượt qua cung gò má đề bảo vệ nhánh này. Hình 1. Các lớp mô mềm của vùng trán thái dương (A). Da đầu; (B). mô dưới da; (C). cơ trán và cân cơ trán chẩm; (D) Cốt mạc trên sọ; (E) Xương sọ; (F) Cơ thái dương; (G) Cân cơ thái dương; (H) Lớp mô lỏng lẻo; (I) Mạc thái dương nông Thành ngoài ổ mắt - Được tạo bởi 3 xương: xương trán, xương gò má và cánh lớn xương bướm. Bờ sau cánh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 241 lớn xương bướm tạo thành bờ trước dưới của khe ổ mắt trên. - Những vết gãy lớn lan đến khe ổ mắt trên của thành ngoài ổ mắt thường gây thương tổn các thần kinh III, IV, VI, V1 nằm trong khe này. Cần kéo chỉnh thành ngoài ổ mắt để giải phóng khe ổ mắt trên. Cần can thiệp sớm và lực kéo thường phải lớn. Vùng hố thái dương và hố dưới thái dương: Cung gò má phân cách hố thái dương và hố dưới thái dương. Cần cắt cung gò má để thâm nhập hố dưới thái dương. Hố dưới thái dương được chia làm 3 khoảng nhỏ: khoảng sau hàm gò má, khoảng các cơ chân bướm và hố bướm khẩu. (Bordure). Theo Grant, các giới hạn của hố dưới thái dương gồm: phía trên tiếp giáp với cánh lớn xương bướm và hố thái dương cùng với cơ thái dương; phía trong là chân bướm; phía ngoài là ngành lên xương hàm dưới và lồi cầu; thành sau xoang hàm là giới hạn trước, về phía sau, dưới, hố dưới thái dương mở vào khoảng bên họng. Giới hạn giữa khoảng bên họng và hố dưới thái dương không thể phân định rõ ràng. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Bệnh nhân Bệnh nhập viện Chợ Rẫy với các bệnh tích vùng bên mặt, xương trán, xương thái dương, xương gò má, hố thái dương, hố dưới thái dương, sàn sọ giữa cần phẫu thuật. Gồm hai nhóm chính: - Chấn thương - Khối u Một số bệnh tích cần phối hợp chuyên khoa Tai Mũi Họng – Ngoại Thần kinh Phương pháp phẫu thuật Đường rạch da theo hình vẽ: trong chân tóc từ giữa trán đi lên trên, ra ngoài, vòng qua đường thái dương trên, đến cực trên vành tai thì kéo thẳng đứng xuống dưới theo rễ luân nhĩ đến bình tai. Tạo vạt da - Vùng trán: tách trong khoảng lỏng lẻo giữa galléa và cốt mạc Vùng thái dương: tách sát cân mạc thái dương sâu. Vùng cung gò má- xương gò má: dưới cốt mạc Vùng tuyến mang tai: ngoài SMAS Vùng được bộc lộ Xương trán đến khớp hàn mũi trán, bờ trên ổ mắt, bờ ngoài ổ mắt, xương gò má, cung gò má, xương thái dương, toàn bộ hố thái dương và nửa trên hố dưới thái dương. Mở rộng trường mổ Vào hố thái dương Cắt theo đường thái dương trên để lật cơ thái dương ra ngoài, bộc lộ vùng trai xương thái dương, xương đính, cánh lớn xương bướm và xương trán. Tiếp tục cắt xương sọ vùng này để xâm nhập hố não trước và hố não giữa. Vào sàn sọ và hố dưới thái dương Cắt cung gò má, nếu cần, với một phần xương gò má. Tách và lật xuống dưới cùng với cơ nhai. Tách và lật cơ thái dương ra ngoài. Lật vạt da bao gồm cân mạc thái dương nông và một phần SMAS xuống dưới. Hố dưới thái dương, khoảng sau xương gò má, hố chân bướm hàm được bộc lộ. Cắt xương sọ vùng này để vào sàn sọ giữa, xương đá. Vào phần ngoài ổ mắt Tách cơ thái dương, bộc lộ rộng thành ngoài ổ mắt. Cắt, làm nắp xương thành ngoài ổ mắt theo yêu cầu để vào nội dung ổ mắt. Tái tạo Cơ thái dương sẵn có là vật liệu rất tốt để tái tạo sàn sọ, lấp đấy hố mổ. Có thể dùng mỡ bụng như là một vật liệu lấp đầy, rất tốt. Đặt lại cung gò má. Đóng các lớp mô mềm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 242 KẾT QUẢ Những dạng bệnh tích sau đây đã được giải quyết tốt bằng đường trán thái dương mặt: - Chấn thương - Gãy sụp xương hàm-gò má, cung gò má thái dương thành ngoài và thành trên ổ mắt, cánh lớn xương bướm Gây biến dạng mặt trầm trọng. Chèn ép ổ mắt, khe bướm, thần kinh thị giác - U hố thái dương-hố dưới thái dương U sợi sinh xương, U thần kinh U hạt tế bào ái toan xương thái dương - U phần ngoài ngoài hốc mắt Bệnh lý Số trường hợp - Chấn thương: sụp khối xương bên mặt 20 có chèn ép nội dung khe bướm, thần kinh thị giác. 12 - U hố thái dương-hố dưới thái dương U sợi sinh xương, 13 U sợi thần kinh 21 U hạt tế bào ái toan xương thái dương 3 - U phần ngoài hốc mắt 5 BÀN LUẬN Đường vào này cho một tầm nhìn rộng, bộc lộ tốt toàn bộ khung xương một bên mặt, phẫu thuật viên hoàn toàn chủ động khi giải quyết bệnh tích hay cần mở rộng thêm trường mổ. Mảnh xương được chủ động đặt lại về vị trí cũ đảm bảo sự toàn vẹn của khối mặt. Vấn đề dây VII Dây VII cần được bảo vệ tốt. Trở ngại ở phía trước dưới là dây VII. - Nhánh trán dây VII chạy từ dưới lên trên trong mạc thái dương nông. - Tìm và cắt nhánh trán của dây VII, - Nếu cần, có thể cắt các nhánh khác của dây VII hay có thể cắt ở thân chung Đánh dấu hai đầu vết cắt thần kinh để nối lại khi đóng trường mổ. Trong chấn thương Trong những trường hợp nặng, tổn thương xương thường phức tạp. Xương gãy thành nhiều mảnh và lún sụp vào trong, ra sau. Các mảnh xương chồng chéo, cài lên nhau. Kiểu nắn chỉnh “kín”, không bộc lộ xương thường không đem lại kết quả như ý và không đủ để tác động đến những vết gãy lớn, sâu. Với đường vào này, khung xương bên mặt được phơi bày toàn bộ: xương trán, xương thái dương, cánh lớn xương bướm, xương gò má. Ở vùng xương mặt, mô xơ thành lập rất sớm. Phải dùng dao cắt mô xơ ở các vết gãy xương tỉ mỉ để có thể di chuyển các mảnh xương. Lực nắn chỉnh có thể tác động từ nhiều hướng. Phải dùng những dụng cụ khỏe, nắn chỉnh chính xác: trả thành ngoài ổ mắt về đúng vị trí, giải phóng khe bướm Đường mổ mở giúp cố định dễ dàng bằng chỉ thép hay nẹp và vít. Trong nhiều trường hợp chấn thương nạng khối bên mặt, đường mổ trán thái dương là chọn lựa tối ưu. Mổ khối u Tùy theo vị trí, kích thước u mà chọn đường mổ. Đường mổ nêu trên thường đủ cho hầu hết các u vùng này. Có thể mở thêm rất rộng trường mổ. Không bàn cãi gì nhiều về việc sứ dụng đường mổ này cho những khối u vùng thái dương. Nhưng đối với u hố dưới thái dương thì có rất nhiều đường vào(7). Đường qua xoang hàm Được dùng nhiều. Đường rạch da là đường cạnh mũi hay “degloving”. Phá thành sau ngoài xoang hàm và chân bướm thì vào được hố dưới thái dương từ phía trong. (Krause, Piquet, Wang). Đường xuyên qua khoang miệng Sardana 1965, rạch niêm mạc lợi môi, tách vào hố dưới thái dương từ mặt sau xoang hàm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 243 Biller, 1974(1) dùng đường xuyên giữa xương hàm dưới, rạch niêm mạc lợi lưỡi qua màn hầu vào hố dưới thái dương và nền so. Những đường trên thường dùng để lấy những phần lan rộng ra hố dưới thái dương của các khối u vùng mũi xoang. Đường bên Đường xuyên xương gò má của Samy và Girgis(9): mô tả năm 1965 để lấy các nhánh phụ vùng sau xương gò má của u xơ vòm mũi họng: đường rach da đi từ bình tai ra trước khoảng 3cm, sau đó chéo lên trên đến đuôi mày. Cung gò má được cắt, lật xuống dưới, cơ thái dương đưuợc kéo ra sau để bộc lộ vùng sau xương gò má. Đường này hẹp và nhánh trán dây VII dễ bị tổn thương. Năm 1991, Bordure và cộng sự(2) dùng đường xuyên xương gò má với đuờng rạch da trán thái dương gò má để mổ lấy 1 khối u sợi thần kinh ở hố dưới thái dương. Shaheen 1982(11) hay Sekhar 1987(10) hay Zanaret 1990(3,14) (đường bên mặt trước tai): cải tiến đường vào bên mặt để xâm nhập vào khoảng cạnh xoang hang và vòm mũi họng: Bộc lộ dây VII và cắt ở thân chung. Cắt lồi cầu xương hàm dưới, cắt phần ngang của xương thái dương và cánh lớn xương bướm, cắt chân bướm, dây V3 và vòi nhĩ để xâm nhập vòm mũi họng. Fisch 1982(4,5) mô tả đường vào hố dưới thái dương kiểu C để tấn công vào toàn bộ xương thái dương: Đường rạch da đi dài từ trán thái dương ra sau tai vòng theo biên giới khối u đến góc xương hàm dưới. Khi cắt ống tai ngoài để vén vành tai về phía trước, đừơng này cho một trường mổ rộng rãi bao gồm cả xương chũm, vùng thái dương hàm, cung gò má và tuyến mang tai. Dùng trong những trường hợp bệnh tích của hố dưới thái dương lan rộng đến xương chũm và xương đá. KẾT LUẬN Theo kinh nghiệm của chúng tôi, đường trán thái dương mặt đã tả ở trên đủ rộng để giải quyết hầu hết các bệnh tích vùng bên mặt và hố thái dương hố dưới thái dương. Đường này giúp tránh được sẹo trên những vùng dễ trông thấy của mặt, bảo tồn được dây trong đa số các trường hợp và dễ dàng mở rộng thêm theo độ lan rộng của bệnh tích. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Biller HF., Session D.G., Ogura JH., (1974). Angiofibroma: a treatment approach. Laryngoscope, 84, 695-706. 2. Bordure Ph, Legent F., Robert R, Beauvillain C., (1991). Voie transzygomatique de la regioninfra-temporale Ann. Oto- Laryng. (Paris),, 108, 91-94. 3. Derome P. (1992). L’abord latéral de l’étage moyen de la base du crane et de la fosse sous temporale. Thèse Med. éd. Marseille. 4. Fisch U, Yasargil MG, editors (1989): Neurological surgery of the ear and skull base, Berkeley, Calif, Kugler 5. Fisch U (1982): Infratemporal fossa approach for glomus tumors of the temporal bone, Ann Otol Rhinol Laryngol 91:474. 6. Kim JC., Hadlock T., Varveres MA. Cheney M., (2001) Hair- bearing temporofascial flap reconstruction of upper lip and scalp defects. Arch. Facial. Plas. Surg. Vol 3, – 170-177 7. Larrabee WF Jr, Makielski KH: (1992) Surgical anatomy of the face, New York, 1992, Raven Press. Laryngol 91:474,. 8. Le Hanh (1992) Les voies d’abord pour la chirgie des fibromes naso-pharyngiens Mémoire Méd. Ed. Marseille 9. Samii M., Girgis IH. (1965) Transzygomatic approach for nasopharyngeal fibromata extranasopharyngeal extension. J. Otlaryngol., 79, 782-795. 10. Sekhar LN, Schramm VL, Jones NF: (1987) Subtemporal- preauricular infratemporal fossa approach to large lateral and posterior cranial base neoplasms, J Neurosurg 67:488. 11. Shaheen O.H. (1982) Swelling of infratemporal fossa. The J. of Laryngo. and Otolol., 96. 817-836. 12. Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL: (1992) The relationship of the superficial and deep facial fascias: relevance to rhytidectomy and aging, Plast Reconstr Surg 89:441. 13. Wang Z-M: Surgical management of recurrence of nasopharyngeal carcinoma. Surgical management of recurrence of nasopharyngeal carcinoma. 14. Zanaret M. SARRAT P, DESSI et coll. (1991) Le fibrome nasopharyngien. Formes extensives à la fosse infratemporale. Ann. Oto. Laryngol. (Paris), 108, 95-102.