Đuối nước ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Viện Y Tế Công Cộng năm 2009 - 2010 193 ĐUỐI NƯỚC Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Lê Thanh Hải*, Khu Thị Khánh Dung* TÓM TẮT Đuối nước là một tai nạn thường gặp trong ñời sống hàng ngày. Mục tiêu nghiên cứu của ñề tài: ñánh giá một số ñặc ñiểm dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, các biến chứng và ñiều trị ñuối nước ở trẻ em nằm ñiều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương. Đối tượng và phương pháp. Đối tượng là 47 bệnh nhi, tuổi 2 tháng – 13 tuổi vào viện ñiều trị vì ñuối nước từ 2003 ñến 2009. Nghiên cứu hồi cứu dựa trên các bệnh án của bệnh nhân Kết quả: Tuổi trung bình của trẻ vào ñiều trị là 5,7±4,5 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ 13,:1. Phần lớn các trường hợp ñuối nước xảy ra vào các tháng mùa hè từ tháng 5 ñến tháng 9. 63,8% trường hợp ñuối nước xảy ra trong khoảng thời gian 12-16 giờ. 72,3% (34/47) các trường hợp ñuối nước xảy ra ở ao, hồ. Sơ cứu ban ñầu ñược thực hiện chủ yếu bởi gia ñình và hàng xóm, những người không có chuyên môn y tế. 42,6% bệnh nhân ñược vận chuyển ñến bệnh viện nhi trung ương bằng xe của y tế có hỗ trợ cấp cứu trên ñường vận chuyển. Ba yếu tố quan trọng quyết ñịnh tiên lượng của nạn nhân là chất lượng và thời gian cấp cứu nạn nhân tại nơi bị nạn, tình trạng bệnh nhân nặng ñòi hỏi hồi phục chức năng hô hấp tuần hoàn và ñiểm Glassgow dưới 4. Kết luận: Đuối nước là vấn ñề quan trọng của y tế cộng ñồng do ñó cần có các biện pháp giáo dục tích cực ñể hạn hế tình trạng này xảy ra. Tuy nhiên nếu ñuối nước ñã xảy ra thì cấp cứu cơ bản chính xác và nhanh gọn là ñiều kiện tiên quyết cho một tiên lượng tốt. Từ khóa: ñuối nước, tai nạn, cấp cứu. ABSTRACT DROWNING IN CHILDREN AT NATIONAL HOSPITAS OF PEDIATRICS Le Thanh Hai, Khu Thi Khanh Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 – 2010: 193 - 198 Drowning is a common cause of accident in children. The aim of the present study was to study demographic features, clinical characteristics, treatment and outcome of drowning in National Hospital of Pediatrics Material and methods: A retrospectively review of records from 2003 to 2009 for cases of drowning was performed. 47 consecutive cases of drowning were identified. Results: The average age of admitted patients was 5,7±4,5 years (ranged from 2months to 13 years patients). Male: female ratio was 1,3: 1 and most cases occurred in summer time. Children drowning during the period of time from 12 to 16 o’clock was 68,4%. The most common sites of drowning were ponds and lakes (72,3%). Resuscitation performed by family members and neiboughers was 98%. Only 42,6% of drowning cases were transpoted to national Hospital of Pediatrics with the supports from health care givers. A poor prognosis after drowning is associatedwith several factors such as efective immidiate resuscitation after submersion, the need for cardiopulmonary resuscitation in the emergency department and the initial Glassgow score less than 4. Conclusion: Since drowning is an important public health issuse, the education and support of rescure services and public awareness campaigns are very important. However, if drowning happens, effective immediate resuscitation is crucial for the better outcome. Keywords: Drowning, accident, emergency. * Bệnh Viện Nhi trung ương - Hà Nội Địa chỉ liên lạc: TS. Khu Thị Khánh Dung; ĐT: 0904795968 Email: hangdung2001@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Viện Y Tế Công Cộng năm 2009 - 2010 194 ĐẶT VẤN ĐỀ Đuối nước là một trong những tai nạn thường gặp trong ñời sống hàng ngày và là nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong ở trẻ em(5). Ở các nước phát triển, ñuối nước là nguyên nhân thường gặp thứ 2 gây tử vong cho trẻ em dưới 5 tuổi(1). Tỷ lệ ñuối nước hàng năm tai các nước phát triển là 1,5 - 4,4 trên 100.000 trẻ(7). Đuối nước gây ra nhiều hậu quả nặng nề, các biến chứng và di chứng nặng ảnh hưởng lâu dài không chỉ với bệnh nhân và gia ñình mà còn là gánh nặng kinh tế với toàn xã hội 4. Việc trang bị kiến thức ñúng trong xử lý ban ñầu các trường hợp ñuối nước cho cán bộ y tế nhất là các thấy thuốc nhi khoa, giáo dục cho cha mẹ và người chăm sóc trẻ ñể phòng ngừa ñuối nước là cần thiết. Đề tài nghiên cứu này nhằm mục tiêu ñánh giá một số ñặc ñiểm dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, các biến chứng và ñiều trị ñuối nước ở trẻ em nằm ñiều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu 47 bệnh án của các bệnh nhi ñuối nước nằm ñiều trị cấp cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 2003 ñến 2009. Biến nghiên cứu: tuổi, giới, ñịa dư, thời ñiểm trong ngày, thời gian và vị trí xảy ra ñuối nước, cấp cứu ban ñầu, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và diễn biến quá trình ñiều trị của tất cả các bệnh nhân. Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê trong y sinh học. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Số bệnh nhân và tuổi, giới Bảng 1. Phân bố bệnh nhân ñuối nước theo tuổi - giới Giới Tuổi Nam % Nữ % P 0 - 2 tuổi 9 33,3 9 45 3 - 15 tuổi 18 66,7 11 55 Tổng 27 100 20 100 < 0,05 Theo dõi số liệu trong 6 năm từ 2003 ñến 2009 có 47 bệnh nhân (2 tháng -13 tuổi) vào viện ñiều trị vì ñuối nước. Tỷ lệ nam/nữ là 1,3:1. Tuổi trung bình bị tai nạn là 5,7 ± 4,5 tuổi. Có sự khác biệt về tuổi và giới (Bảng 1) Phân bố theo tháng Mỗi năm trung bình có 6-7 trẻ bị ñuối nước nhập viện, phân bố theo tháng như sau 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Biểu ñồ 1. Phân bố bệnh nhân theo tháng trong các năm Tháng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Viện Y Tế Công Cộng năm 2009 - 2010 195 Đuối nước xảy ra ở tất cả các tháng trong năm nhưng phần lớn các trường hợp ñuối nước xảy ra vào các tháng (từ tháng 5 ñến tháng 9). Phân bố theo ñịa phương, thời gian, ñịa ñiểm và hoàn cảnh xảy ra tai nạn Trong số 47 bệnh nhân vào ñiều trị tại bệnh viện Nhi trung ương, 76,6% bệnh nhân (36/47) ñến từ Hà Nội, còn lại là bệnh nhân ñến từ các tỉnh lân cận. Trong số các bệnh nhân ñến từ Hà Nội 80,1% (29/36) xảy ra ở các xã vùng ngoại thành. Thời gian xảy ra ñuối nước thường từ 8 giờ sáng ñến 8 giờ tối trong ñó 63,8% (30/47) xảy ra trong khoảng thời gian 12-16 giờ. Đuối nước ở trẻ em xảy ra ở nhiều vị trí khác nhau như ao, hồ, sông, suối, bể bơi, hố tôi vôi, vũng nước và thùng chứa nước. 72,3% (34/47) các trường hợp ñuối nước xảy ra ở ao, hồ. Hố tôi vôi và các vật dụng chứa nướctrong gia ñình cũng có thể gây nguy hiểm cho trẻ (12,8%). Trong số 47 bệnh nhân ñuối nước, có 5 trường hợp tai nạn xảy ra trong các tình huống ñặc biệt như ñi tắm ao bị ñiện giật, chị còn nhỏ (3 tuổi) bế em và làm em rơi xuống ao, bệnh nhân bị ñộng kinh ngã úp mặt xuống ruộng, hen phế quản ñang ñiều trị. Thời gian trẻ bị chìm trong nước ñược ñánh giá dựa trên sự ước lượng tương ñối của người có liên quan ñến bệnh nhân. Chỉ có 38% (18/47) khai thác ñược thời gian trẻ bị chìm trong nước. Thời gian trung bình bị chìm dưới nước của trẻ bị ñuối nước là 6,55 ± 5 phút. Cấp cứu ban ñầu xảy ra nơi trẻ bị nạn 32 66 2 74.5 34 91.5 0 20 40 60 80 100 Người thân Hàng xóm Nhân viên y tế Hà hơi thổi ngạt Xoa bóp tim Dẫn lưu nước Người tiến hành cấp cứu Biện pháp cấp cứu Biểu ñồ 2. Biện pháp và người cấp cứu trẻ ban ñầu Khi trẻ gặp nạn, 66% (31/47) các trường hợp ñược sơ cứu bởi hàng xóm hoặc người qua ñường, 32% (15/47) các trường hợp ñược sơ cứu bới người thân của trẻ, Nhân viên y tế chịu trách nhiệm sơ cứu cho trẻ chiếm tỷ lệ rất thấp (Biểu ñồ 2) Thời gian cấp cứu tại chỗ trung bình là 22,2 ± 13 phút. Trong các phương pháp cấp cứu ban ñầu 75,5% (35/47) trẻ ñược hà hơi thổi ngạt 91,5% (43/47) trẻ dẫn lưu nước và 34%( 16/47) trẻ ñược xoa bóp tim ngoài lồng ngực. (Biểu ñồ 2). Thời gian ñưa trẻ từ nơi bị nạn ñến cơ sở y tế trung bình là 31,2 ± 28 phút. Khi trẻ ñược ñưa ñến tuyến y tế cơ sở, các biện pháp xử trí ban ñầu chủ yếu là truyền dịch, cung cấp oxy, lợi tiểu và cho kháng sinh. Sau ñó trẻ ñược chuyển ñến bệnh viện nhi trung ương. 76,6% (36/47) trẻ ñược chuyển tới viện nhi trong vòng 24 giờ (3,2 ± 2,76 giờ). Chỉ có 42,6% (20/47) bệnh nhân ñược vận chuyển ñến bệnh việnh nhi trung ương bằng xe của y tế có hỗ trợ cấp cứu trên ñường vận chuyển, còn lại là trẻ ñược vận chuyển tự túc bằng các phương tiện thô sơ như xe máy, xích lô và xe ô tô không có sự hỗ trợ của nhân viên y tế. Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Viện Y Tế Công Cộng năm 2009 - 2010 196 93,6% (44/47) bệnh nhân ñược chuyển ñến viện nhi trong tình trạng thân nhiệt ổn ñịnh (37,6 ±1,2oC), chỉ có 6,4% bệnh nhân bị hạ thân nhiệt dưới 35oC. Phần lớn các trường hợp ñuối nước nhập viện trong tình trạng li bì hoặc hôn mê. Các biểu hiện thay ñổi hô hấp do ñuối nước như nhịp thở nhanh, suy hô hấp, có tổn thương thực thể ở phổi khi nghe chiếm 59,6% hay nặng hơn là rối loạn nhịp thở, ngừng thở với tỷ lệ 36,2%. 51,1% bệnh nhân có biểu hiện mạch nhanh hơn bình thường (122 ±16,4 l/ph). Một số trường hợp bệnh nhân vào trong tình trạng rất nặng như sốc, tăng trương lực cơ, xoắn vặn hoặc co giật (Bảng 2). Bảng 2. Biểu hiện lâm sàng Lâm sàng Số bệnh nhân % Thân nhiệt bình thường 44 93,6 Hạ nhiệt ñộ (<35oC) 3 6,4 Tỉnh táo 9 19,1 Li bì 8 17 Hôn mê 30 63,9 Cơn co giật 10 21,3 Cơn tăng trương lực cơ - xoắn vặn 6 12,8 Co giật + Tăng trương lực cơ 3 6,4 Liệt (tay) 1 2,1 Nhịp thở nhanh - phổi có rales phế quản - tím nhẹ 28 59,6 Rối loạn nhịp thở - ngừng thở 17 36,2 Sốc nặng 5 12,2 Mạch nhanh (> 100 lân/phút) 24 51,1 Chướng bụng 11 23,4 Xuất huyết tiêu hóa 1 2,1 Vô niệu 1 2,1 Đái máu 1 2,1 Các biện pháp ñiều trị và cấp cứu Bảng 3. Các biện pháp ñiều trị và cấp cứu Biện pháp ñiều trị và cấp cứu Số bệnh nhân % Truyền dịch 39 83 Lợi tiểu 18 38,3 Ôxy 28 59,6 Nội khí quản và bóp bóng 9 19,1 Thở máy 8 17 Kháng sinh 45 95,7 Steroid 13 27,7 An thần (Seduxen, Gacdenal) 18 38,3 Cấp cứu ngừng tim, ngừng hô hấp 8 17 Các biện pháp ñiều trị tại viện cho các bệnh nhân ñuối nước là truyền dịch (83%), kháng sinh (95,7%) và liệu pháp oxy. Trong số các bệnh nhân cần cung cấp oxy hô hấp hỗ trợ qua ống nội khí quản chiếm tỷ lệ 36,1% trong số ñó 17% phải thở máy và thời gian thở máy trung bình là 20,7 ± 14 giờ. Cấp cứu ngừng tuần hoàn, ngừng hô hấp gặp ở 17% trong ñó có 4 trường hợp (8,5%) xảy ra dưới 24 giờ sau khi nhập viện. An thần ñựoc sử dụng ở 38,3% các trường hợp do bệnh nhân co giật, co cứng và kích thích (Bảng 3). Kết quả ñiều trị và biến chứng Bảng 4. Diễn biến - kết quả ñiều trị và biến chứng Biến chứng Số bệnh nhân % Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Viện Y Tế Công Cộng năm 2009 - 2010 197 Phù phổi 8 17 Viêm phổi (Do hít) 32 68,1 Hội chứng suy thở cấp tính (ARDS) 1 2,1 Tràn khí màng phổi 2 4,2 Hạ nhiệt ñộ 3 6,4 Ngừng tim trong quá trình ñiều trị 4 8,4 Rối loạn ñiện giải 3 6,4 Sốc 5 10,5 Biểu hiện não do thiếu ôxy 20 42,6 Tử vong 8 17 Di chứng thần kinh nặng 6 12,8 Tử vong 8 17 Di chứng thần kinh + tràn khí dịch màng phổi + viêm phổi 11 23,4 Khỏi, không có biến chứng 28 59,6 Trong quá trình ñiều trị 68,1% các trường hợp mắc viêm phổi do hít, 17% cps phù phổi. 42,6% bệnh nhân có các biểu hiện não do thiếu oxy. Mặc dù 59,6% các trường hợp ñược ñiều trị khỏi, 17% bệnh nhân tử vong, 12,8% bệnh nhân có di chứng thần kinh nặng và 23,4% bệnh nhân ra viện với các biểu hiện của di chứng thần kinh kết hợp với tổn thương phổi. Biến chứng và di chứng thường xảy ra ở các bệnh nhân phải nằm viện kéo dài (20,3 ± 16,3 ngày) trong khi ñó thời gian nằm viện của các bệnh nhân khỏi không có biến chứng là 4 ± 3,5 ngày (bảng 4). BÀN LUẬN Đuối nước là một tai nạn thường gặp. Yếu tố nguy cơ của ñuối nước là trẻ nhỏ và giới tính nam. Trong số 47 bệnh nhân ñuối ñược nghiên cứu, tỷ lện nam/nữ là 1,3:1. Chakraphan và cộng sự nghiên cứu ñuối nước trên 31 trẻ ở Thái Lan cho thấy ñuối nước gặp với tỷ lệ cao hơn ở trẻ trai ñặc biệt là lứa tuổi dưới 5 tuổi(3). Kết quả của nghiên cứu này cũng tương tự như thông báo của Gino và cộng sự(4). Sự khác biệt về giới và tuổi trong nghiên cứu kết quả nghiên cứu của chúng phù hợp với thông báo của các tác giả khác trên thế giới. Tai nạn liên quan ñến thời ñiểm và vị trí ñã ñược thông báo ở nhiều nghiên cứu trên thế giới(3,4). Trong nghiên cứu này, ñuối nước thường xảy ra vào các tháng của mùa nóng và ao hồ là vị trí thường gặp nhất. Tỷ lệ trẻ bị ñuối nước ở vùng ngoại thành cao hơn so với khu vực nội thành. Điều này có thể giải thích do vào thời ñiểm này trẻ ñược nghỉ hè không có sự giám sát chặt chẽ của cha mẹ và người chăm sóc trẻ, ao hồ có nhiều ở khu vực ngoại thành. Mặt khác do công việc bận rộn cũng như nhận thức của cha mẹ, người chăm sóc trẻ về an toàn cho trẻ còn chưa cao nên tai nạn xảy ra nhiều hơn. Khi nghiên cứu mối liên quan giữa giới tính và vị trí xảy ra tai nạn, các tác giả trên thế giới nhận thấy, trẻ trai thường bị ñuối nước ở lứa tuổi lớn hơn trẻ nữ và xảy ra các vị trí tự nhiên như sông, hồ và các nơi công cộng trong khi trẻ nữ thường bị ñuối nước ở lứa tuổi nhỏ hơn và xảy ra trong bể bơi hoặc trong các dụng cụ chứa nước trong nhà(4). Trong nghiên cứu này chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có thể do hạn chế của nghiên cứu hồi cứu. Có nhiều yếu tố giúp cho việc tiên lượng kết quả ñiều trị các nạn nhân ñuối nước ñã ñược các tác giả nghiên cứu. Thời gian ngâm dưới nước dài hơn 10 phút thì hiệu quả hồi phục sẽ thấp hơn. Trong nghiên cứu nay, thời gian ngâm trung bình của các nạn nhân theo ñánh giá tương ñối của những người có liên quan là 6,55 ± 5 phút. Chất lượng và thời gian cấp cứu nạn nhân ngay tại nơi bị nạn là một trong những yếu tố quan trọng có giá trị tiên lượng bệnh nhân. Phương pháp hồi sức tích cực khi trẻ bị ñuối nước ñóng vai trò quan trọng trong quá trình sơ cứu ban ñầu các nạn nhân ñuối nước(2). Khi phát hiện ra nạn nhân bị ñuối nước, cần nhanh chóng ñưa nạn nhân lên khỏi nước và thực hiện các cấp cứu tức thời nếu nạn nhân ngừng hô hấp, hay ngừng hô hấp - tim mạch tại nơi xảy ra nạn. Nếu bị ngã xuống nước lạnh nạn nhân cần ñược ủ ấm. Trong nghiên cứu này 66% các trường hợp ñược sơ cứu bởi hàng xóm hoặc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Viện Y Tế Công Cộng năm 2009 - 2010 198 người qua ñường, 32% các trường hợp ñược sơ cứu bới người thân của trẻ. Do ñó ñể góp phần giảm tỷ lệ vong và biến chứng, việc giáo dục, trang bi kiến thức và tập huấn về hồi sứcc ñuối nước cho cộng ñồng là rất vần thiết. Yếu tố tiên lượng cho bệnh nhân ñuối nước còn phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân nặng, ñòi hỏi phải hồi phục chức năng hô hấp - tuần hoàn ngay khi bệnh nhân ñược ñưa ñến bệnh viện. Trong các phương pháp cấp cứu ban ñầu 75,5% trẻ ñược hà hơi thổi ngạt 91,5% trẻ ñược dẫn lưu nước và 34% trẻ ñược xoa bóp tim ngoài lồng ngực. Thời gian và hình thức vận chuyển trẻ từ nơi bị nạn ñến cơ sơ y tế cũng ñóng một vai trò quan trong trong việc tiên lượng bệnh. Trong số 36 bệnh nhi ñược chuyển ñến ñiều trị tai bệnh viện nhi trước 24 giờ, thời gian vận chuyển bệnh nhân trung bình 3,2± 2,76 giờ phản ánh tính chất cấp cứu của tai nạn. Chăm sóc y tế trước khi ñến viện và hồi sức trong qua trình vận chuyển ñến bệnh viện cũng ñóng một vai trò quan trong trong tiên lượng của các nạn nhân ñuối nước. Việc vân chuyển bệnh nhân an toàn, loại bỏ quần áo ướt và ủ ấm tránh hạ thân nhiệt là rất cần thiết. Chỉ có 42,6% bệnh nhân ñược vận chuyển ñến bệnh viện nhi trung ương bằng xe của y tế có hỗ trợ cấp cứu trên ñường vận chuyển, còn lại là trẻ ñược vận chuyển tự túc bằng các phương tiện thô sơ như xe máy, xích lô và xe ô tô không có sự hỗ trợ của nhân viên y tế phản ánh tình trạng cấp cứu hiện tại còn chưa tốt. Với các biểu hiện lâm sàng như suy hô hấp, rối loạn nhịp thở, hôn mê, co giật phản ánh tình trạng nguy hiểm của tai nạn và ñể lại nhiều di chứng nặng nề. Tại các cơ sơ y tế tiếp tục hồi sức hô hấp tim mạch, ổn ñịnh huyết ñộng, ñiều trị tình trạng thiếu oxy não nhập viện theo dõi các trường hợp rối loạn ý thức mà không hôn mê là rất cần thiết. Việc theo dõi sát bệnh nhân giúp tiên lượng các biếns chứng hô hấp và phát hiện các dấu hiệu thần kinh kịp thời. Nhu cầu hồi sức tim phổi tại phòng cấp cứu và nhứng tiến triển về chức năng hệ thần kinh sau khi ñã ổn ñịnh ñược huyết ñộng ñóng vai trò quan trong trong tiên lượng di chứng thần kinh và kết quả ñiều trị. Điểm Glassgow ban ñầu dưới 5 là yếu tố tiên lượng nặng. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ tử vong hoặc di chứng thần kinh nặng nề gặp ở các bệnh nhân hôn mê, ñiểm Glasgow < 4 ñiểm. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Chakraphan và cộng sự trên trẻ em ñuối nước tại Thái Lan(2). Chính vì tiên lượng nặng nề và tính chất phổ biến trong ñời sống hàng ngày ñuối nước là một vấn ñề của y tế cộng ñồng. Cha mẹ không nên ñể trẻ ở gần các môi trường nước như ao hồ, bể bơi, các dụng cụ chứa nước mà không có sự giám sát. Chúng ta cần có chiến dịch giáo dục kiến thức và các phương pháp cấp cứu cơ bản trong hồi sức nạn nhân ñuối nước. Xây dựng một hệ thống ñánh giá tình trạng ñuối nước, biện pháp can thiệp và các yếu tố nguy cơ của ñuối nước ở trẻ em trong hoàn cảnh nước ta hiện nay là cần thiết. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brenner RA, Prevention of drowning in infants, children and adolescents. Pediatrics 2003: 112:440-5 2. Brenner RA, Smith GS, Overpeck MD. Divergent trends in childhood drowning rates, 1971 through 1988. JAMA 1994: 271:1606- 1608 3. Chakraphan S, Thitima B, Near drowning in pediatric respiratory intensive care unit, Siriraij Hospital. J Med Assoc Thai 2005: 88: 44- 46 4. Gino RS, David AC, Chales RS. Pediatric drowning: a 20-year review of autopsied cacses: 1. Demographic feature. A J Foren Med and Path 2005: 4: 316-319 5. Papa L, Hoelle R, Idris A Systematic review of definitions for drowning incidents. Resuscitation 2005 Jun;65(3):255-64. 6. Quan L, Cummings P, Characteristics of drowning by different age groups, Injury Prevention 2003: 9: 163-8