Ebook Đồng thuận 2019 của Ehra về rối loạn nhịp không triệu chứng và nhanh thất

ĐỒNG THUẬN 2019 CỦA EHRA VỀ RỐI LOẠN NHỊP KHÔNG TRIỆU CHỨNG VÀ NHANH THẤT ThS. BS. Trần Lê Uyên Phương Khoa Điều trị Rối loạn nhịp Bệnh viện Chợ Rẫy 2019 EHRA consensus Quy ước khuyến cáo Kí hiệu Các định nghĩa liên quan đến điều trị Đồng thuận hướng dẫn Kí hiệu Bằng chứng khoa học chứng minh điều trị/quy trình có lợi và hiệu quả. Được ủng hộ bởi ít nhất một nghiên cứu RCT hoặc nghiên cứu quan sát mạnh và được các tác giả đồng thuận. Nên tiến hành Đồng thuận và/hoặc bằng chứng khoa học cho thấy điều trị/quy trình có nhiều hiệu quả/có ích. Có thể được ủng hộ bằng nghiên cứu RCT trên ít bệnh nhân hoặc nghiên cứu RCT không được ứng dung rộng rãi Có thể tiến hành Bằng chứng khoa học hoặc đồng thuận không sử dụng hoặc không khuyến cáo điều trị Không nên tiến hành RỐI LOẠN NHỊP KHÔNG TRIỆU CHỨNG Định nghĩa Yếu tố ảnh hưởng đến triệu chứng Bệnh nhân hoàn toàn không khó chịu gì khi rối loạn nhịp Không có triệu chứng khi xảy ra rối loạn nhịp  Độ dài của cơn loạn nhịp (cơn kéo dài thường gây triệu chứng hơn)  Nguồn gốc ổ loạn nhịp (từ thất thường gây triệu chứng hơn)  Chức năng thất trái  Bệnh đồng mắc  Tuổi bệnh nhân (bệnh nhân trẻ thường có triệu chứng nhiều hơn) RỐI LOẠN NHỊP KHÔNG TRIỆU CHỨNG •Hội chứng kích thích sớm không triệu chứng •Rung nhĩ / cuồng nhĩ không triệu chứng •Nhịp chậm không triệu chứng •Ngoại tâm thu thất, nhanh thất ngắn và nhanh thất kéo dài không triệu chứng Hội chứng kích thích sớm • Tần suất: 0,1 – 0,3 % • Có triệu chứng: hồi hộp do cơn nhịp nhanh • Không triệu chứng: phát hiện khi kiểm tra định kì Hội chứng kích thích sớm: triệu chứng Orthodromic AVRT Antidromic AVRT Pre excited atrial fibrillation • Nguy cơ đột tử nếu RR min < 250ms • Xử trí: Sốc điện chuyển nhịp • CCĐ: Amiodarone, Adenosine IV, Digoxin IV, Diltiazem, Verapamil IV, ức chế bêta • Chỉ định đốt điện class I Chỉ định đốt điện class I NHỊP NHANH DO VÒNG VÀO LẠI QUA ĐƯỜNG PHỤ Orthodromic AVRT Antidromic AVRT Hội chứng kích thích sớm không triệu chứng • Hội chứng WPW không triệu chứng: nguy cơ đột tử là 0 - 0.6% • HC WPW có triệu chứng: nguy cơ đột tử 3 - 4% • Đặc điểm nguy cơ cao ở BN hội chứng Wolff-Parkinson-White:  Tuổi trẻ  Thời gian trơ hiệu quả của đường dẫn truyền phụ ≤ 250 ms (nhịp nhanh tần số ≥ 250 nhịp/phút)  Khởi phát được nhịp nhanh do vòng vào lại nhĩ thất khi thăm dò điện sinh lý  Nhiều đường dẫn truyền phụ • Tiên lượng của HC WPW phụ thuộc vào đặc tính sinh lý nội tại của đường phụ hơn là triệu chứng Hội chứng Wolff–Parkinson–White (WPW) không triệu chứng: đồng thuận EHRA 2019 EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019 Khuyến cáo Mức khuyến cáo Theo dõi lâm sàng mà không cắt đốt có thể hợp lý trên BN có đường dẫn truyền phụ không triệu chứng, nguy cơ thấp xác định bởi cả sóng delta xuất hiện từng lúc và thăm dò điện sinh lý không cho thấy các đặc điểm nguy cơ cao. Thăm dò điện sinh lý nhằm phân tầng nguy cơ có thể cân nhắc ở BN có đường dẫn truyền phụ không triệu chứng. Có thể đốt đường phụ nguy cơ cao không triệu chứng (thời gian trơ hiệu quả của đường dẫn truyền phụ < 240ms, khởi phát nhịp nhanh do vòng vào lại nhĩ thất, khởi phát rung nhĩ dẫn truyền qua đường phụ, và có nhiều đường dẫn truyền phụ). Hội chứng Wolff–Parkinson–White (WPW) không triệu chứng: đồng thuận EHRA 2019 EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019 Khuyến cáo Mức khuyến cáo Cắt đốt đường phụ ở người tham gia môn thể thao cường độ cao hoặc vận động viên chuyên nghiệp, người có nghề nghiệp vận hành máy móc nặng hoặc phi công. Nên thảo luận chi tiết với BN và gia đình BN về nguyện vọng cá nhân và chấp nhận nguy cơ, để quyết định có cắt đốt hay không điều trị một trường hợp WPW không triệu chứng. Hội chứng kích thích sớm: ca lâm sàng • BN nam 76 tuổi • Không tiền căn bệnh lý • Trước đây hoàn toàn khỏe mạnh • Bệnh 3 ngày, mệt, trống ngực, không nằm được lâu, khó thở khi nằm • Sốc điện nhiều lần không thành công Hội chứng kích thích sớm: ca lâm sàng Hội chứng kích thích sớm: ca lâm sàng Hội chứng kích thích sớm: ca lâm sàng ĐốtTrước đốt Sau đốt RỐI LOẠN NHỊP KHÔNG TRIỆU CHỨNG •Hội chứng kích thích sớm không triệu chứng •Rung nhĩ / cuồng nhĩ không triệu chứng •Nhịp chậm không triệu chứng •Ngoại tâm thu thất, nhanh thất ngắn và nhanh thất kéo dài không triệu chứng Rung nhĩ và cuồng nhĩ không triệu chứng • Rung nhĩ không triệu chứng là rung nhĩ được phát hiện tình cờ khi đo điện tâm đồ bề mặt và kéo dài hơn 30 giây. • Tần suất rung nhĩ không triệu chứng: không rõ, có thể từ 10 – 40%, tùy vào dân số và phương pháp theo dõi, nhiều hơn ở người lớn tuổi, nam giới. • BN rung nhĩ có triệu chứng cũng có thể có những cơn rung nhĩ không triệu chứng. Rung nhĩ và cuồng nhĩ không triệu chứng • Rung nhĩ không triệu chứng: tiên lượng kém hơn so với RN có triệu chứng • Có thể do BN không được đánh giá nguy cơ thuyên tắc và điều trị phòng ngừa • Giống như điều trị rung nhĩ có triệu chứng • ABC pathway  Avoid stroke with Anticoagulation: dựa trên điểm CHA2DS2-VASc  Better symptom management: kiểm soát nhịp / kiểm soát tần số dựa vào triệu chứng của BN  Cardiovascular and Comorbidity risk factor management: điều trị THA, suy tim, ĐTĐ, ngưng thở khi ngủ, kiểm soát cân nặng. Điều trị rung nhĩ và cuồng nhĩ không triệu chứng Atrial fibrillation Better Care (ABC) EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019 Rung nhĩ không triệu chứng Phát hiện và điều trị rung nhĩ Tái cấu trúc nhĩ và thất Rung nhĩ kéo dài hơn (rung nhĩ tiến triển) Các biến cố liên quan đến rung nhĩ Suy tim (mắc phải/xấu hơn) Đột quỵ/thuyên tắc mạch hệ thống Rối loạn chức năng thận (mắc phải/xấu hơn) Suy giảm nhận thức/sa sút trí tuệ Nhập viện Tử vong Giảm chất lượng cuộc sống “b a b ư ớ c ti ế p c ậ n B ir m in g h a m ” Xác định bệnh nhân nguy cơ thấp Đề nghị dự phòng đột quỵ cho bệnh nhân có ≥1 yếu tố nguy cơ đột quỵ; đánh giá nguy cơ xuất huyết Chọn kháng đông uống (VKA kiểm soát tốt thời gian trong cửa sổ điều trị (TTR) hoặc NOAC Quản lý tăng huyết áp, suy tim, ĐTĐ, thiếu máu cơ tim, ngưng thở khi ngủ Thay đổi lối sống (kiểm soát cân nặng) Cân nhắc giá trị và sở thích của bệnh nhân Xác định liệu rung nhĩ này có thật sự không triệu chứng - Hỏi bệnh sử kĩ - Thử kiểm soát nhịp (VD chuyển nhịp trực tiếp) - Quản lý các TC không điển hình đã xác nhận Định lượng thời gian rung nhĩ Cân nhắc đốt rung nhĩ ở một số bệnh nhân không triệu chứng chọn lọc (bệnh nhân trẻ, có rung nhĩ kịch phát hoặc rung nhĩ dai dẳng) có phải do rung nhĩ kéo kéo dài chưa được chẩn đoán trước đó? Cải thiện kết cục Đồng thuận Mức khuyến cáo BN rung nhĩ không triệu chứng nên được dùng kháng đông, dựa vào nguy cơ đột quỵ tương tự như BN rung nhĩ có triệu chứng. Cân nhắc tầm soát cho những BN nguy cơ có nguy cơ cao, BN có điểm CHA2DS2VASc ≥ 2. Nên khuyên BN rung nhĩ không triệu chứng thay đổi lối sống như những BN rung nhĩ có triệu chứng. Điều trị rung nhĩ và cuồng nhĩ không triệu chứng Đồng thuận Mức khuyến cáo Có thể chuyển nhịp đối với rung nhĩ dai dẳng không triệu chứng để phân biệt liệu BN thật sự rung nhĩ không triệu chứng hay là BN đã thích nghi với các triệu chứng của rung nhĩ. Có thể dùng thuốc kiểm soát tần số thất cho BN rung nhĩ không triệu chứng với đáp ứng thất nhanh nhằm giảm nguy cơ bệnh cơ tim do nhịp nhanh. Có thể đề xuất cắt đốt điện sinh lý cho một số BN rung nhĩ không triệu chứng dựa trên nguyện vọng của BN sau khi được giải thích cụ thể. Điều trị rung nhĩ và cuồng nhĩ không triệu chứng RỐI LOẠN NHỊP KHÔNG TRIỆU CHỨNG •Hội chứng kích thích sớm không triệu chứng •Rung nhĩ / cuồng nhĩ không triệu chứng •Nhịp chậm không triệu chứng •Ngoại tâm thu thất, nhanh thất ngắn và nhanh thất kéo dài không triệu chứng NHỊP CHẬM KHÔNG TRIỆU CHỨNG • Bao gồm suy nút xoang và rối loạn dẫn truyền không triệu chứng • Quan trọng nhất là phân biệt BN thật sự không triệu chứng với BN đã quen dần và thích nghi với nhịp chậm do tốc độ tiến triển rất chậm của bệnh. • Holter ECG 24-48h mang lại thông tin hữu ích • Nghiệm pháp gắng sức đánh giá khả năng tăng nhịp tim khi gắng sức cũng như bộc lộ triệu chứng khi gắng sức. • Nhịp chậm xoang, bloc nhĩ thất độ I và độ II Mobitz I thường gặp ở người trẻ và vận động viên: không có ý nghĩa bệnh lý. • Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn chỉ trong những trường hợp có triệu chứng với rất ít trường hợp ngoại lệ. NHỊP CHẬM KHÔNG TRIỆU CHỨNG • Nhịp chậm không triệu chứng từng lúc về đêm có thể là biểu hiện của hội chứng ngưng thở khi ngủ (20%). • Điều trị bằng thở áp lực dương liên tục có thể làm giảm đến 80-90% nhịp chậm trên nhóm BN này. • Bloc nhĩ thất không triệu chứng: cần phân biệt bloc tại nút nhĩ thất hay bloc dưới nút nhĩ thất vì chỉ bloc dưới nút nhĩ thất mới cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn  thăm dò điện sinh lý để phân biệt bloc dưới His. NHỊP CHẬM KHÔNG TRIỆU CHỨNG: Phân biệt bloc nhĩ thất tại nút và dưới nút Bloc tại nút nhĩ thất Bloc dưới nút nhĩ thất (infra-nodal / infra Hisian block) Loại bloc nhĩ thất Khoảng PR kéo dài dần trước khi sóng P bị bloc. Khoảng PR không thay đổi trước khi sóng P bị bloc Bloc nhĩ thất độ II Mobitz II Bloc nhĩ thất độ III Độ rộng QRS QRS hẹp QRS rộng Thay đổi nhịp tim khi sóng P bị bloc Nhịp chậm khi sóng P bị bloc (cường phó giao cảm) Nhịp nhanh khi sóng P bị bloc Thăm dò điện sinh lý HV bình thường HV kéo dài CĐ đặt máy tạo nhịp Không Có NGOẠI TÂM THU THẤT NHANH THẤT NGẮN & NHANH THẤT DUY TRÌ KHÔNG TRIỆU CHỨNG NGOẠI TÂM THU THẤT • Ngoại tâm thu thất đơn độc và rải rác có thể gặp trên BN khỏe mạnh trên Holter ECG • Các NTTT này có thể xuất phát từ cả thất phải và thất trái • Cơ chế: ổ tăng tự động tính và vi vòng vào lại • NTTT thường xuyên có thể là biểu hiện của bất thường cơ tim: thiếu máu, thay đổi điện học, thay đổi cấu trúc. • NTTT không triệu chứng xuất hiện trên bệnh tim cấu trúc là dấu hiệu tiên lượng nặng. NGOẠI TÂM THU THẤT •PVC burden / Holter 24h: gánh nặng ngoại tâm thu thất trên Holter  1 – 5%: thấp (low)  5 – 10%: trung bình (moderate)  10% - 15%: thường xuyên (frequent), có thể làm giảm chức năng tâm thu thất trái  gây bệnh cơ tim do rối loạn nhịp (5- 7% BN không triệu chứng có PVC burden > 10%)  > 20%: rất thường xuyên (very frequent, high), có thể làm giảm chức năng tâm thu thất trái  gây bệnh cơ tim do rối loạn nhịp. Nguy cơ BCTDRLN tăng theo gánh nặng PVC. NGOẠI TÂM THU THẤT • Các yếu tố thuận lợi góp phần làm giảm chức năng thất trái khi có ngoại tâm thu thất:  Độ rộng của phức bộ QRS ngoại tâm thu thất  NTTT từ thượng tâm mạc  NTTT gây khử cực nhĩ ngược dòng  NTTT không có khoảng nghỉ bù PVC burden with LV dysfunction NGOẠI TÂM THU THẤT: Yếu tố chỉ điểm tiên lượng xấu  Có bệnh nền về cấu trúc, mạch vành hoặc hoạt động điện tim  Có nhiều hơn 2000 ngoại tâm thu thất / 24h Ngoại tâm thu thất phức tạp (nhịp đôi, nhịp ba và nhanh thất ngắn)  Nhiều dạng phức bộ ngoại tâm thu thất  Ngoại tâm thu thất tăng số lượng khi gắng sức  Khoảng cách giữa các ngoại tâm thu ngắn (”R-trên-T”)  Ngoại tâm thu thất không phải từ buồng tống thất  Ngoại tâm thu thất với QRS rộng (thường liên quan đến bệnh cơ tim)  Cần loại trừ: bệnh tim cấu trúc, bệnh tim thiếu máu cục bộ Đồng thuận Mức khuyến cáo BN không triệu chứng với ngoại tâm thu thất thường xuyên (> 500 PVC / 24h) nên được đưa đến chuyên gia nhằm đánh giá loại trừ bất kì bệnh lý tim nền về cấu trúc, mạch vành hoặc điện học. Ngoại tâm thu thất rất thường xuyên (>20%) là dấu hiệu chỉ điểm tử vong tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân và có thể cần theo dõi tích cực Ngoại tâm thu thất nên được điều trị ở BN nghi ngờ bệnh cơ tim do ngoại tâm thu thất. Điều trị BN ngoại tâm thu thất không triệu chứng nên tập trung vào bệnh lý tim nền nhằm cải thiện tiên lượng. ĐỒNG THUẬN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM THU THẤT KHÔNG TRIỆU CHỨNG Đánh giá BN có >500 ngoại tâm thu thất/24h Loại trừ nguyên nhân điện tim, mạch vành hoặc bệnh tim cấu trúc Hình ảnh học: Siêu âm tim MRI tim khác Điện tim học: ECG gắng sức ECG trung bình tín hiệu Đánh giá hình dạng ngoại tâm thu (đơn ổ, đa ổ; nới phát ra) Thăm dò điện sinh lý tim xâm lấn Di truyền học: Cân nhắc dựa trên tiền sử gia đình, kết quả hình ảnh học hoặc điện học Bằng chứng của nguyên nhân nền? Điều trị để cải thiện tiên lượng Ngoại tâm thu thất có triệu chứng? Điều trị để cải thiện triệu chứng Số ngoại tâm thu thất > 10% Đánh giá chức năng thất trái hàng năm Đánh giá bệnh lý tim mạch về lâu dài EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019 NGOẠI TÂM THU THẤT BUỒNG TỐNG THẤT TRÁI • BN nữ 32 tuổi, 2 con • Kiểm tra sứ khỏe, không hồi hộp • PVC burden 50%, không có nhanh thất ngắn • Hỏi kỹ lại bệnh sử: mệt từ sau khi sinh con thứ hai, nghĩ vậy là bình thường vì mẹ nói phụ nữ sinh con thì mất sức. NGOẠI TÂM THU THẤT BUỒNG TỐNG THẤT TRÁI NGOẠI TÂM THU THẤT BUỒNG TỐNG THẤT TRÁI NGOẠI TÂM THU THẤT BUỒNG TỐNG THẤT TRÁI SAU ĐỐT: • Không còn ngoại tâm thu thất nào trên Holter ECG • Bệnh nhân tái khám: sao bây giờ em thấy khỏe hơn lúc trước quá BS ơi!!  Ngoại tâm thu thất có triệu chứng RỐI LOẠN NHỊP KHÔNG TRIỆU CHỨNG •Hội chứng kích thích sớm không triệu chứng •Rung nhĩ / cuồng nhĩ không triệu chứng •Nhịp chậm không triệu chứng •Ngoại tâm thu thất, nhanh thất ngắn và nhanh thất kéo dài không triệu chứng NHANH THẤT – ĐỊNH NGHĨA Các định nghĩa Nhanh thất ngắn Ba hoặc nhiều hơn nhịp thất liên tục, tự kết thúc trong vòng 30 giây với chu kì 100 lần/phút) Nhanh thất ngắn đơn dạng Nhanh thất tự kết thúc trong vòng 30 giây với QRS đơn dạng Nhanh thất ngắn đa dạng Nhanh thất tự kết thúc trong vòng 30 giây với QRS đa dạng và mỗi chu kì từ 180ms đến 600ms Nhanh thất đơn dạng kéo dài Nhanh thất kéo dài hơn 30s hoặc kết thúc do can thiệp từ bên ngoài với QRS đơn dạng Nhanh thất hai hướng Nhanh thất với hình dạng từng nhịp khác nhau trên các chuyển đạo chi, thường liên quan đến ngộ độc digoxin, các bệnh kênh ion như CPVT hoặc hội chứng Andersen-Tawil Xoắn đỉnh Nhanh thất đa dạng đặc trưng bởi các đỉnh phức bộ QRS xoắn quanh đường đẳng điện, thường liên quan đến QT dài • Điển hình: khởi đầu sau các khoảng RR theo thứ tự dài/ngắn/dài • Không điển hình: khoảng RR ngắn, xoắn đỉnh khi sóng R trên sóng T Nhịp tự thất gia tốc Nhịp thất chậm hơn 100 lần/phút Đánh giá BN nhanh thất ngắn hoặc kéo dài không triệu chứng Đánh giá đầu tay Bệnh sử Bệnh tim mạch trước đó, THA, ngất hoặc tiền ngất, liên hệ giữa VT với gắng sức Tiền căn gia đình Đột tử do tim, hội chứng loạn nhịp di truyền, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim Thuốc đang dùng Thuốc gây QT dài, thuốc chẹn kênh Na, tương tác thuốc Vận động thể thao Dấu hiệu của bệnh tim cấu trúc hoặc suy tim ECG 12 chuyển đạo Sóng Q, thay đổi thiếu máu, QRS kéo dài hoặc phân đoạn, QT dài hoặc ngắn, điểm J và ST chênh lên hình vòm V1-3, tái cực sớm, sóng epsilon, hoặc T đảo ngược ở thành trước, bên cao Holter ECG Thời điểm xuất hiện: ngày/đêm/tác động. Tần suất và độ dài mỗi cơn Siêu âm tim Dấu hiệu của bệnh tim cấu trúc Xét nghiệm Điện giải đồ, chức năng thận, chức năng tuyến giáp và BNP Nghiệm pháp gắng sức Nghi ngờ bệnh mạch vành, các triệu chứng liên quan gắng sức, khoảng QT giáp biên, ngoại tâm thu thất khởi phát do gắng sức Đánh giá BN nhanh thất ngắn hoặc kéo dài không triệu chứng Đánh giá tiếp theo Đánh giá động mạch vành không xâm lấn Ít nghi ngờ bệnh động mạch vành Chụp mạch vành Nghi ngờ nhiều bệnh động mạch vành MRI tim Nghi ngờ bệnh tim cấu trúc như ARVC, HCM, Sarcoidosis, bất thường bẩm sinh Thăm dò điện sinh lý Khi có nhanh thất không kéo dài, bệnh động mạch vành và giảm chức năng thất trái trung bình (EF<40%), Nghiệm pháp dùng thuốc • Test Ajmaline • Test Flecainide Làm biểu lộ điện tim Brugada Xét nghiệm di truyền Trong trường hợp rối loạn nhịp di truyền hoặc trong bối cảnh tầm soát gia đình khi có một đột biến được xác định trong gia đình Đồng thuận Mức khuyến cáo BN nhanh thất ngắn không triệu chứng nên được đánh giá cẩn thận các bệnh lý tim nền về cấu trúc, mạch vành và điện học. Sau khi loại trừ hẹp động mạch vành cấp, chỉ định ICD trên BN nhanh thất duy trì không do nguyên nhân đảo nghịch được có EF ≤ 35%. Nhanh thất ngắn không triệu chứng trên BN có LVEF ≥ 40% không cần điều trị chống loạn nhịp đặc hiệu, nhưng cần tối ưu hóa điều trị bệnh tim nền. Nhanh thất không triệu chứng Rối loạn nhịp không triệu chứng Điều trị Nhanh thất đơn dạng duy trì hoặc không duy trì Nhanh thất đa dạng Nếu đánh giá bệnh tim cấu trúc bằng siêu âm, MRI tim cho kết quả bình thường: không điều trị. Cần theo dõi chức năng thất trái • Đốt ngoại tâm thu thất thủ phạm • Thảo luận việc cấy ICD và/hoặc dùng quinidine Nhanh thất không triệu chứng Đồng thuận về điều trị nhanh thất bằng đốt điện với catheter Nhanh thất: Khuyến cáo đo 12 chuyển đạo Mức khuyến cáo Mức chứng cứ Khuyến cáo I B-NR Đo ECG 12 chuyển đạo trong cơn nhịp nhanh QRS rộng mỗi khi có thể I B-NR Đo ECG 12 chuyển đạo trong nhịp xoang để đánh giá bệnh tim nền Nhanh thất: Khuyến cáo đánh giá bệnh tim cấu trúc và thiếu máu cơ tim Mức khuyến cáo Mức chứng cứ Khuyến cáo I B-NR 1. Siêu âm tim để đánh giá cấu trúc và chức năng tim trên BN có nhanh thất hoặc nghi ngờ nhanh thất. IIa B-NR 2. Nếu nghi ngờ bệnh tim cấu trúc trên BN nhanh thất, sau siêu âm tim có thể tiến hành hình ảnh học chuyên sâu để chẩn đoán bệnh tim cấu trúc. IIa C-EO 3. Nếu nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ trên BN nhanh thất, cần làm NPGS / chụp ± can thiệp mạch vành trước khi cắt đốt điện sinh lý để tránh thiếu máu cơ tim khi khởi phát nhanh thất. III: không có lợi B-NR Chỉ tái tưới máu không đủ hiệu quả để ngừa tái phát nhanh thất trên BN nhanh thất đơn dạng Các đồng thuận về đốt nhanh thất 1. Nhanh thất từ buồng tống thất (phải / trái) 2. Nhanh thất không từ buồng tống thất 3. Nhanh thất trên bệnh tim thiếu máu cục bộ 4. Nhanh thất trên bệnh tim không do thiếu máu cục bộ 5. Nhanh thất phân nhánh và nhanh thất vào lại nhánh 6. Nhanh thất trên bệnh tim bẩm sinh 7. Ngoại tâm thu thất có kèm hay không rối loạn chức năng thất trái Các đồng thuận về đốt nhanh thất 1. Nhanh thất từ buồng tống thất (phải / trái) 2. Nhanh thất không từ buồng tống thất 3. Nhanh thất trên bệnh tim thiếu máu cục bộ 4. Nhanh thất trên bệnh tim không do thiếu máu cục bộ 5. Nhanh thất phân nhánh và nhanh thất vào lại nhánh 6. Nhanh thất trên bệnh tim bẩm sinh 7. Ngoại tâm thu thất có kèm hay không rối loạn chức năng thất trái Nhanh thất từ buồng tống thất • 2/3 nhanh thất vô căn xuất phát từ buồng tống thất, trong đó ¾ xuất phát từ buồng tống thất phải. • Xuất phát từ ổ tăng tự động tính ở buồng tống thất phải / trái • Đặc điểm ECG:  Bloc nhánh trái  Trục hướng xuống dưới  Vùng chuyển tiếp R/S > V3: từ buồng tống thất phải  Vùng chuyển tiếp R/S < V3: từ buồng tống thất trái Nhanh thất từ buồng tống thất Nhanh thất từ buồng tống thất phải Nhanh thất từ buồng tống thất trái Nhanh thất từ buồng tống thất • Đốt điện sinh lý: dựa vào activation mapping và pace mapping • Tỉ lệ thành công: 90% • Tỉ lệ không tái phát: 80% • Một số ít nhanh thất xuất phát từ động mạch phổi, vùng quanh His, xoang Valsalva, thượng tâm mạc và tĩnh mạch tim lớn, đỉnh thất trái, vùng tiếp nối giữa động mạch chủ - van hai lá, vùng trên của vòng van hai lá và vòng van ba lá; có QRS rộng hơn: thử thách khi mapping và đốt. 3D Mapping Các dạng nhanh thất từ buồng tống thất và nơi xuất phát Nhanh thất vô căn từ buồng tống thất: khuyến cáo đốt bằng catheter Mức khuyến cáo Mức chứng cứ Khuyến cáo I B-R 1. Đốt điện bằng catheter được khuyến cáo hơn là điều trị bằng metoprolol / propafenone đối với NTTT thường xuyên có triệu chứng xuất phát từ buồng tống thất phải. I B-NR 2. Đốt điện bằng catheter cho BN nhanh thất từ buồng tống thất phải trên tim cấu trúc bình thường nếu điều trị nội khoa không hiệu quả, không dung nạp, hoặc do BN lựa chọn. I B-NR 3. Đốt điện bằng catheter cho BN nhanh thất đơn dạng vô căn duy trì có triệu chứng. IIa B-NR 4. Đốt điện bằng catheter có thể có lợi cho BN nhanh thất vô căn có triệu chứng xuất phát từ buồng tống thất trái nếu điều trị nội khoa không hiệu quả, không dung nạp, hoặc do BN lựa chọn. IIa B-NR 5. Đốt điện bằng catheter có thể có lợi cho BN nhanh thất vô căn có triệu chứng xuất phát từ thượng tâm mạc buồng tống thất hoặc đỉnh thất trái nếu điều trị nội khoa không hiệu quả, không dung nạp, hoặc do BN lựa chọn. Các đồng thuận về đốt nhanh thất 1. Nhanh thất từ buồng tống thất (phải / trái) 2. Nhanh thất không từ buồng tống thất 3. Nhanh thất trên bệnh tim thiếu máu cục bộ 4. Nhanh thất trên bệnh tim không do thiếu máu cục bộ 5. Nhanh thất phân nhánh và nhanh thất vào lại nhánh 6. Nhanh thất trên bệnh tim bẩm sinh 7. Ngoại tâm thu thất có kèm hay không rối loạn chức năng thất trái Nhanh thất không từ buồng tống thất • 10 – 15% nhanh thất đến từ cơ nhú, dải cơ thành thất, vòng van ba lá, tĩnh mạch lớn của xoang vành, vách liên thất gần His, mỏm sau trên thất trái • 3D mapping phối hợp siêu âm trong buồng tim để tìm vị trí khởi phát nhanh thất • Tỉ lệ thành công 70 - 80% Nhanh thất không từ buồng tống thất Nhanh thất không từ buồng tống thất Cơ nhú trước bênCơ nhú sau giữa Nhanh thất từ cơ nhú Nhanh thất không từ buồng tống thất: Mức khuyến cáo Mức chứng cứ Khuyến cáo I B-R 1. Đốt điện bằng catheter có lợi cho nhanh thất có triệu chứng từ các vùng khác của thất phải (vòng van ba lá, moderator band, parietal band, cơ nhú) trên tim có cấu trúc bình thường mà điều trị nội khoa không hiệu quả, không dung nạp, hoặc do BN lựa chọn. I B-NR 2. Đốt điện bằng catheter có lợi cho nhanh thất có triệu chứng từ các vùng khác của thất trái (vòng van hai lá, cơ nhú, vùng nối van động mạch chủ-van hai lá) trên tim có cấu trúc bình thường mà điều trị nội khoa không hiệu quả, không dung nạp, hoặc do BN lựa chọn. Ila B-NR 3. Đốt điện bằng catheter có lợi cho nhanh thất có triệu chứng từ xoang vành trên tim có cấu trúc bình thường mà điều trị nội khoa không hiệu quả, không dung nạp, hoặc do BN lựa chọn. IIa B-NR 4. Đốt điện bằng catheter có lợi cho nhanh thất có triệu chứng từ vùng cạnh His trên tim có cấu trúc bình thường mà điều trị nội khoa không hiệu quả, không dung nạp, hoặc do BN lựa chọn. IIa C-LD 5. Đốt điện bằng catheter từ nội mạc thất trái, nhĩ phải, trong xoang vành có lợi cho nhanh thất có triệu chứng từ vùng mỏm sau trên thất trái trên tim có cấu trúc bình thường mà điều trị nội khoa không hiệu quả, không dung nạp, hoặc do BN lựa chọn. Các đồng thuận về đốt nhanh thất 1. Nhanh thất từ buồng tống thất (phải / trái) 2. Nhanh thất không từ buồng tống thất 3. Nhanh thất trên bệnh tim thiếu máu cục bộ 4. Nhanh thất trên bệnh tim không do thiếu máu cục bộ 5. Nhanh thất phân nhánh và nhanh thất vào lại nhánh 6. Nhanh thất trên bệnh tim bẩm sinh 7. Ngoại tâm thu thất có kèm hay không rối loạn chức năng thất trái NHANH THẤT TRÊN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ • Cơ chế: do vòng vào lại (macro reentry) quanh sẹo NMCT cũ. • Cơn nhanh thất đầu tiên có thể xuất hiện nhiều năm sau NMCT. • Đốt nhanh thất làm giảm số lần tái phát và làm giảm số lần sốc điện bằng ICD. • Trong trường hợp khởi phát được nhiều loại nhanh thất, mục tiêu đốt là cơn nhanh thất trên lâm sàng  ECG trong cơn nhanh thất trên LS rất quan trọng. • Đốt nhanh thất từ thượng tâm mạc đôi khi cần thiết để làm giảm tái phát nhanh thất. Nhanh thất trên BTTMCB Nhanh thất trên bệnh tim thiếu máu cục bộ Mức khuyến cáo Mức chứng cứ Khuyến cáo I B-R 1. Đốt điện bằng catheter được khuyến cáo hơn là tăng cường thuốc chống loạn nhịp đối với nhanh thất tái đi tái lại nhiều lần trên BTTMCB mặc dù đã được điều trị bằng amiodarone lâu dài. I B-NR 2. Đốt điện bằng catheter để làm giảm số lần tái phát nhanh thất cho nhanh thất đơn dạng có triệu chứng trên BTTMCB mặc dù đã điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp hoặc BN không dung nạp / chống chỉ định thuốc chống loạn nhịp. I B-NR 3. Đốt điện bằng catheter cho bão nhanh thất kháng với điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp Nhanh thất trên bệnh tim thiếu máu cục bộ Mức khuyến cáo Mức chứng cứ Khuyến cáo IIa C-EO 4. Đốt điện bằng catheter có thể có lợi trên nhanh thất đơn dạng tái đi tái lại nhiều lần bệnh tim thiếu máu cục bộ mà BN không mong muốn điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp. IIb A 5. Đốt điện bằng catheter có thể có lợi để làm giảm số lần tái phát nhanh thất và điều trị bằng ICD cho BN nhanh thất lần đầu trên BN có BTTMCB đã được đặt ICD. IIb C-LD 6. Đốt điện bằng catheter từ thượng tâm mạc có thể có lợi cho BN trên BN NMCT cũ có nhanh thất duy trì có triệu chứng tái phát nếu có bằng chứng ECG, bản đồ mapping nội tâm mạc hoặc hình ảnh học cho thấy bất thường thượng tâm mạc mặc dù đã cắt đốt từ nội tâm mạc không thành công. Các đồng thuận về đốt nhanh thất 1. Nhanh thất từ buồng tống thất (phải / trái) 2. Nhanh thất không từ buồng tống thất 3. Nhanh thất trên bệnh tim thiếu máu cục bộ 4. Nhanh thất trên bệnh tim không do thiếu máu cục bộ 5. Nhanh thất phân nhánh và nhanh thất vào lại nhánh 6. Nhanh thất trên bệnh tim bẩm sinh 7. Ngoại tâm thu thất có kèm hay không rối loạn chức năng thất trái Nhanh thất trên bệnh tim không do thiếu máu cục bộ • Nhanh thất / bệnh cơ tim dãn nở / bệnh cơ tim phì đại • Cơ chế:  80% do vòng vào lại quanh sẹo (scar-related reentry): nhanh thất đơn dạng duy trì  Vòng vào lại nhánh hoặc phân nhánh  Ổ tăng tự động tính (hiếm) • MRI tim với gadolinium những vùng bắt thuốc muộn tương ứng với cơ tim xơ hóa trong 30 – 50% trường hợp  tăng nguy cơ nhanh thất và đột tử Nhanh thất trên bệnh tim không do thiếu máu cục bộ Nhanh thất trên bệnh tim không do thiếu máu cục bộ: Mức khuyến cáo Mức chứng cứ Khuyến cáo I B-R 1. Đốt điện bằng catheter được khuyến cáo để làm giảm số lần tái phát hoặc sốc điện bằng ICD cho nhanh thất đơn dạng duy trì có triệu chứng tái phát khi điều trị thuốc chống loạn nhịp không hiệu quả, chống chỉ định hay không dung nạp. I B-NR 2. Đốt điện bằng catheter để làm giảm số lần tái phát nhanh thất hoặc sốc điện bằng ICD đối với bão nhanh thất kháng với điều trị thuốc chống loạn nhịp trên BN có bệnh tim không do TMCB. IIa B-NR 3. Đốt điện bằng catheter từ thượng tâm mạc có thể có lợi cho BN có nhanh thất trên bệnh tim không do TMCB nếu nghi ngờ nhanh thất từ thượng tâm mạc sau khi đã cắt đốt từ nội tâm mạc không thành công. Nhanh thất trên bệnh tim không do thiếu máu cục bộ: Mức khuyến cáo Mức chứng cứ Khuyến cáo IIa B-R 4. Đốt điện bằng catheter được khuyến cáo để làm giảm số lần tái phát hoặc sốc điện bằng ICD cho nhanh thất trên bệnh tim do sarcoidosis tái phát dù đã điều trị nội khoa. IIa C-EO 5. Đốt điện bằng catheter để làm giảm số lần tái phát nhanh thất hoặc sốc điện bằng ICD đối với nhanh thất đơn dạng duy trì tái phát trên BN có bệnh tim không do TMCB và không muốn điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp. IIb B-NR 6. Đốt điện bằng catheter có thể được xem như là phương pháp kiểm soát nhịp tạm thời cho nhanh thất tái phát trên BN bệnh tim không do thiếu máu cục bộ liên quan đến đột biến lamin A/C (LMNA). Các đồng thuận về đốt nhanh thất 1. Nhanh thất từ buồng tống thất (phải / trái) 2. Nhanh thất không từ buồng tống thất 3. Nhanh thất trên bệnh tim thiếu máu cục bộ 4. Nhanh thất trên bệnh tim không do thiếu máu cục bộ 5. Nhanh thất phân nhánh và nhanh thất vào lại nhánh 6. Nhanh thất trên bệnh tim bẩm sinh 7. Ngoại tâm thu thất có kèm hay không rối loạn chức năng thất trái Nhanh thất phân nhánh • Nhịp nhanh thất vào lại phân nhánh nhạy Verapamil  Nhịp nhanh thất vào lại phân nhánh trái sau: thường gặp nhất  bloc nhánh phải, trục lệch trái  Nhịp nhanh thất vào lại phân nhánh trái trước:  bloc nhánh phải, trục lệch phải  Nhịp nhanh thất từ vùng trên của vách:  QRS hẹp, trục trung gian • Nhịp nhanh thất phân nhánh không do vào lại Nhịp nhanh thất phân nhánh trái sau Đặc điểm ECG: • QRS tương đối hẹp • Bloc nhánh trái • Trục lệch phải Nhịp nhanh thất phân nhánh trái sau Nhịp nhanh thất phân nhánh trái sau Nhịp nhanh thất từ vùng trên của vách Nhanh thất phân nhánh và nhanh thất vào lại nhánh Mức khuyến cáo Mức chứng cứ Khuyến cáo I B-R 1. Đốt điện bằng catheter để làm giảm nguy cơ tái phát nhanh thất do vòng vào lại nhánh. I B-NR 2. Đốt điện bằng catheter cho nhanh thất vào lại phân nhánh trái khi điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp không hiệu quả, không dung nạp hoặc do BN lựa chọn. I B-NR 3. Đốt điện bằng catheter cho nhanh thất vào lại phân nhánh trái ở trẻ em > 15kg khi thuốc chống loạn nhịp không hiệu quả hoặc không dung nạp. I B-NR 4. Đốt điện bằng catheter cho nhanh thất khu trú phân nhánh trái kèm hoặc không kèm bệnh tim cấu trúc. I B-NR 5. Đốt điện bằng catheter cho nhanh thất do vòng vào lại Purkinje sau NMCT. Các đồng thuận về đốt nhanh thất 1. Nhanh thất từ buồng tống thất (phải / trái) 2. Nhanh thất không từ buồng tống thất 3. Nhanh thất trên bệnh tim thiếu máu cục bộ 4. Nhanh thất trên bệnh tim không do thiếu máu cục bộ 5. Nhanh thất phân nhánh và nhanh thất vào lại nhánh 6. Nhanh thất trên bệnh tim bẩm sinh 7. Ngoại tâm thu thất có kèm hay không rối loạn chức năng thất trái Nhanh thất trên bệnh tim bẩm sinh Mức khuyến cáo Mức chứng cứ Khuyến cáo I B-R 1. Cần đánh giá bất thường giải phẫu và mạch vành còn lại ở BN nhanh thất duy trì trên bệnh tim bẩm sinh. I B-NR 2. Nhanh thất duy trì trên bệnh tim bẩm sinh cần được sửa chữa các bất thường huyết động quan trọng cùng với đốt điện. I B-NR 3. Đốt điện bằng catheter cho nhanh thất đơn dạng duy trì tái phát tên tứ chứng Fallot đã sửa chữa. Các đồng thuận về đốt nhanh thất 1. Nhanh thất từ buồng tống thất (phải / trái) 2. Nhanh thất không từ buồng tống thất 3. Nhanh thất trên bệnh tim thiếu máu cục bộ 4. Nhanh thất trên bệnh tim không do thiếu máu cục bộ 5. Nhanh thất phân nhánh và nhanh thất vào lại nhánh 6. Nhanh thất trên bệnh tim bẩm sinh 7. Ngoại tâm thu thất có kèm hay không rối loạn chức năng thất trái Ngoại tâm thu thất có kèm hay không rối loạn chức năng thất trái Mức khuyến cáo Mức chứng cứ Khuyến cáo I B-R 1. Đốt điện bằng catheter được khuyến cáo đối với bệnh cơ tim nghi ngờ do NTTT thường xuyên đơn dạng khi điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp không hiệu quả, không dung nạp, hoặc không ưa chuộng khi điều trị lâu dài. IIa B-NR 2. Đốt điện bằng catheter có thể có lợi trên bệnh tim cấu trúc mà nghi ngờ NTTT thất thường xuyên góp phần làm nặng thêm bệnh cơ tim và điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp không hiệu quả, không dung nạp, hoặc không ưa chuộng khi điều trị lâu dài. IIa B-NR 3. Đốt điện bằng catheter có thể có lợi cho BN rung thất kháng trị với thuốc chống loạn nhịp khởi phát từ 1 dạng ngoại tâm thu thất. IIa C-LD 4. Đốt điện bằng catheter có thể có lợi cho BN không đáp ứng với điều trị CRT vì ngoại tâm thu thất thường xuyên dù đã điều trị nội khoa. TÓM TẮT 1. Rối loạn nhịp không triệu chứng: • Cần đánh giá kỹ xem BN thật sự không triệu chứng hay đã thích nghi với triệu chứng • Thăm dò điện sinh lý để đánh giá nguy cơ • Ngoại tâm thu thất, nhanh thất không triệu chứng: cần được đánh giá kỹ về gánh nặng (Holter ECG) và chức năng tim. 2. Nhanh thất: chỉ định đốt ngày càng mở rộng đối với các loại nhanh thất, cả trên tim cấu trúc bình thường, trên nền bệnh tim thiếu máu cục bộ, không do thiếu máu cục bộ, tim bẩm sinh. Cảm ơn sự theo dõi của quý anh chị đồng nghiệp