Gây mê hồi sức mổ phình động mạch chủ bụng ở người trên 80 tuổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 1 GÂY MÊ HỒI SỨC MỔ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG Ở NGƯỜI TRÊN 80 TUỔI Nguyễn Thị Thanh*, Văn Tần*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Phẫu thuật mổ hở phình động mạch chủ bụng dưới thận (PĐMCBDT) ở người trên 80 tuổi luôn kết hợp với tỉ lệ tử vong cao. Nghiên cứu nhằm khảo sát hiệu quả của kỹ thuật gây mê cân bằng cho BN trên 80 tuổi trong mổ hở PĐMCBDT. Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 1 / 2003 đến tháng 7 /2007 có 141 bệnh nhân PĐMCBDT được phẫu thuật tại BV Bình Dân. Trong số đó, có 19 (13,4%) bệnh nhân bằng và trên 80 tuổi (tuổi trung bình 82,7 ±2,9 tuổi ; 80-89) gồm 14 nam (74%) và 5 nữ (26%). Các BN này chia thành 2 nhóm: nhóm túi phình vỡ 7 trường hợp (37%), nhóm túi phình chưa vỡ 12 (63%) trường hợp. Bệnh nhân được gây mê cân bằng với propofol hoặc etomidate, ketamine, fentanyl, dãn cơ rocuronium hay atracurium, isoflurane hoặc sevoflurane tùy theo tình trạng huyết động. Yếu tố nghiên cứu là tử vong và biến chứng nặng trong 30 ngày sau mổ. Kết quả: Bệnh nội khoa kèm theo gồm cao huyết áp 47,4%, thiếu máu cơ tim 10,5%, nhồi máu cơ tim 10,5%, bệnh mạch vành 63,2%, bệnh van tim 15,6 %; tai biến mạch máu não 10,5%; hẹp động mạch cảnh 10,5%. Hút thuốc lá 52,7%; tiểu đường 10,5%; bệnh phổi mạn tính 15,8%, suy thận 10,5%, rối loạn lipid máu 26,3%. Thời gian mổ trung bình là 114,7± 31,8 phút; thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 48,4 ± 15,5 phút. Tỉ lệ cao huyết áp trong mổ cần dùng nicardipine ở nhóm vỡ là 57% sv nhóm chưa vỡ là 33%; tụt huyết áp khi mở kẹp cần dùng ephedrine ở nhóm vỡ là 71% sv nhóm chưa vỡ là 42%. Lượng máu mất trung bình là ở nhóm vỡ là 957,1 ± 596,8 ml sv nhóm chưa vỡ là 779,2 ± 519,4 ml. Lượng máu truyền trung bình ở nhóm vỡ là 9,7 ± 7,6 đơn vị sv nhóm chưa vỡ là 3,5 ± 2,5 đơn vị. Thời gian rút NKQ trung vị ở nhóm vỡ là 4 giờ sv 2 giờ ở nhóm chưa vỡ, thời gian nằm hồi sức trung bình ở nhóm vỡ là 2,6 ± 3,6 ngày sv 1,2 ± 0,4 ngày ở nhóm chưa vỡ. Tử vong sau mổ ở nhóm vỡ là 28,6 % sv 0% ở nhóm chưa vỡ. Nguyên nhân tử vong là sốc mất máu. Biến chứng nặng sau mổ ở nhóm vỡ là 57% gồm nhồi máu cơ tim 14,3%; thiếu máu cơ tim 14,3%; suy tim 14,3%; suy đa cơ quan 28,6%, suy thận 42,9%, biến chứng phổi là 14,3%, rối loạn đông máu 28,6%, chảy máu sau mổ 14,3% sv nhóm chưa vỡ biến chứng là 8,3% gồm thiếu máu cơ tim 8,3% và suy thận 8,3%. Kết luận: Kỹ thuật gây mê cân bằng với các thuốc mê mới phối hợp với các phương tiện theo dõi huyết động xâm lấn và các máy kiểm báo hiện đại đáp ứng được yêu cầu ổn định huyết động, cho phép bảo đảm an toàn trong gây mê cho những bệnh nhân trên 80 tuổi mổ hở PĐMCBDT chưa vỡ. Các BN có túi phình vỡ và huyết động không ổn định có tử vong sau mổ cao, nên sàng lọc bệnh và mổ chương trình cho nhóm BN cao tuổi. Từ khóa: phình động mạch chủ bụng dưới thận, gây mê cân bằng, người trên 80 tuổi. * TTĐT & BDCBYT Tp. HCM ** Đại học Y Dược Tp.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 2 ABSTRACT ANESTHESIA AND CRITICAL CARE FOR INFRARENAL AORTIC ANEURYSM SURGERY IN OCTOGENARIANS Nguyen Thi Thanh, Nguyen Van Chung, Van Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 – 2008: 55 – 63 Background: Conventional open repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm (IAAA) in octogenarians is associated with high mortality rates. The aim of this study is to evaluate the efficacy of balance anesthesia and critical care for octogenarians undergoing open repair of IAAA. Methode: During the period from January 2003 to July 2007, 141 consecutive patients were treated for IAAA in Binh Dan hospital. Among these, 19 (13.4%) were aged ≥ 80 years (mean age 82.7 ± 2.7, range 80 - 89), 14 males, 5 females. These elderly patients were didive into 2 groups: ruptured AAA groups (rAAA) - 7 cases (37%) and nonruptured AAA group (nrAAA) - 12 cases (63%). All patient received balance anaesthetic technique with propofol or etomidate or ketamine, fentanyl, atracurium or rocuronium, isoflurane or sevoflurane upon to hemodynamic status. The main outcome measures were 30-days mortality rate and major postoperative complication rate. Results: Comorbidities include: hypertension is 47.4%; ischemic myocardial disease is 63.2%; old myocardial infarction is 10.5%; myocardial ischemia 10.5%; valvulopathies is 15.6%; stroke 10.5%; stenosis carotid 10.5%; smoke is 52.7%; diabetes is 10.5%; COPD is 15.8%, renal failure is 10.5%; dyslipidemia is 26.3%. The mean surgical time is 114.7± 31.8 minutes; mean aortic clampage time is 48.4 ± 15.5 minutes. Intraoperative hypertensive crisis needed nicardipine in rAAA group is 57% vs 33% in nrAAA group; intraoperative hypotension needed ephedrine in rAAA group is 71% vs 42% in nrAAA group. Mean blood loss in rAAA group is 957.1 ± 596.8 ml vs 779.2 ± 519.4 ml in nrAAA group. Blood transfusion in rAAA group is 9.7 ± 7.6 units vs 3.5 ± 2.5 units in nrAAA group. Median extubation time in rAAA group is 4 hours vs 2 hours in nrAAA group. Mean SICU stay in rAAA group is 2.6 ± 3.6 days vs 1.2 ± 0.4 days in nrAAA group. Mortality rates in rAAA group is 28.6% vs 0% n nrAAA group. Cause of death: hemorrhagic shock. Major postoperative complication rates in rAAA group is 57% included myocardial infarction is 14.3 %, myocardial ischemia is 14.3%, heart failure is 14.3%, multiorgan failure syndrome is 26.8%, renal failure is 42.9%, pulmonary complication is 14.3%, DIC is 28.6%, bleeding is 14.3%. Major postoperative complication rates in nrAAA group is 8.3% included myocaridal ischemia 8.3% and renal failure 8.3%. Conclusion: Association of a modern anaesthetic technique and an invasive hemodynamic monitoring to provide a stable hemodynamic during perioperative periode may assure a safe anaesthetic management for octogenarians undergoing elective IAAA repair. The mortality rates for octogenarians with ruptured AAA and haemodynamic instability is high. Screening of these octogenarians and elective repair are recommended. Key words: infrarenal abdominal aortic aneurysm, balanced anesthesia, octogenarians. ĐẶT VẤN ĐỀ Gây mê hồi sức và phẫu thuật cho các bệnh nhân (BN) cao tuổi trên 80 tuổi bị phình động mạch chủ bụng dưới thận là một thách thức cho các bác sĩ GMHS và phẫu thuật viên. Đây là nhóm BN có nguy cơ cao, có nhiều biến đổi của các chức năng sinh lý của cơ thể do quá trình tích tuổi, có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo, với các đáp ứng khác thường với thuốc mê và các đả kích phẫu thuật. Do phẫu thuật mổ hở kinh điển PĐMCBDT ở BN trên 80 tuổi luôn được xem là có tỉ lệ tử vong và biến chứng cao hơn nhóm BN trẻ tuổi hơn, nên kỹ thuật điều trị mảnh ghép nội mạch được đề nghị cho nhóm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 3 BN này để cải thiện kết quả mổ(0,3). Tuy nhiên, trong điều kiện của Việt nam, kỹ thuật này chưa được áp dụng rộng rãi, hoặc do BN có giải phẫu học cổ túi phình không phù hợp để điều trị mảnh ghép nội mạc. Các BN này có chỉ định mổ hở chương trình để tránh túi phình vỡ(2,8). Phẫu thuật mổ hở phình động mạch chủ bụng dưới thận là một phẫu thuật rất lớn, có thay đổi huyết động nhiều do kẹp và mở kẹp động mạch chủ bụng. Duy trì huyết động ổn định là yếu tố quyết định thành công trong quá trình gây mê hồi sức cho bệnh nhân phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận, hạn chế các biến chứng trên các cơ quan, đặc biệt là tim và thận. Kỹ thuật gây mê cân bằng với sử dụng các thuốc mê mới có thời gian tác dụng ngắn, theo dõi huyết động xâm lấn đã cho phép giảm tử vong và biến chứng sau mổ cho BN cao tuổi(4,9). Mục đích của nghiên cứu này nhằm khảo sát hiệu quả của kỹ thuật gây mê cân bằng cho BN trên 80 tuổi mổ PĐMCBDT. BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nhóm nghiên cứu gồm 19 bệnh nhân bằng và trên 80 tuổi được phẫu thuật PĐMCBDĐMT chương trình và cấp cứu tại BV Bình Dân trong thời gian từ tháng 1 / 2003 đến tháng 7 /2007. Bệnh nhân được đánh giá trước mổ để phát hiện các bệnh kèm theo: cao huyết áp, tiền căn nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim, suy tim, suy thận (creatinine máu > 1,8 mg/dl), tai biến mạch máu não, tiểu đường, bệnh phổi, hút thuốc lá, tăng cholesterol, phân loại nguy cơ phẫu thuật theo ASA. Đánh giá bệnh mạch vành trước mổ gồm ECG lúc nghỉ, siêu âm tim, khám tim mạch với bác sĩ tim mạch. Các thuốc điều trị bệnh lý kèm theo đang dùng trước mổ được ghi nhận. PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ Tại phòng mổ, bệnh nhân được đặt 1-2 catheter trong tĩnh mạch ngoại vi. Các phương tiện kiểm báo gồm ECG 3 điện cực, huyết áp động mạch xâm lấn, độ bảo hòa oxy qua mạch nẩy SpO2, thán đồ (capnograme), thông tiểu, thông dạ dày. Catheter đo áp lực tĩnh mạch trung ương được đặt cho bệnh nhân suy tim, bệnh mạch vành trước khi dẫn đầu gây mê. Bệnh nhân được tiền mê đường tĩnh mạch tại phòng mổ với midazolam 1-2 mg và fentanyl 50 – 100µg. Tất cả bệnh nhân đều được gây mê theo kỹ thuật gây mê cân bằng, không phối hợp với gây tê ngoài màng cứng. Dẫn mê với thuốc mê tĩnh mạch (Propofol 1,5 -2 mg/kg hoặc Etomidate 0,2 mg/kg, hoặc Ketamine 1 mg/kg), thuốc dãn cơ (Atracurium 0.5 mg/kg, hoặc Vecuronium 0,1 mg/kg, hoặc Rocuronium 0,6 mg/kg). Duy trì mê bằng Isofluran hoặc Sevofluran với nồng độ 1,5%- 2,5%, Fentanyl 1 – 2 µg/kg/giờ. Bệnh nhân được đặt NKQ, duy trì hô hấp kiểm soát thể tích, thế vòng kín, lưu lượng thấp, Vt: 8-10ml/kg, tần số: 14 lần/phút, I/E: 1/2. Trong mổ, cho heparine đường tĩnh mạch 50 UI/kg trước khi kẹp động mạch chủ và heparine tráng mạch máu ghép. Sau mổ, trung hòa heparine bằng protamine theo yêu cầu của phẫu thuật viên. Kiểm soát cơn cao huyết áp bằng Nicardipin, tụt huyết áp bằng Ephedrin, cơn nhịp nhanh thất bằng Propranolol, bù khối lượng tuần hoàn bằng dung dịch tinh thể (muối đẳng trương 0,9% hay Ringer Lactate), dung dịch keo (Gelatin, Amidon). Truyền máu khi Hct < 30% và huyết tương tươi đông lạnh khi truyền trên 4 đơn vị hồng cầu lắng hay có rối loạn đông máu. Cuối cuộc mổ, bệnh nhân được chuyển phòng Hồi sức cho thở máy, rút nội khí quản khi tỉnh và huyết động ổn định và theo dõi trong 24 giờ đầu. Giảm đau sau mổ bằng pethidine và/hoặc prodafalgan và/hoặc kháng viêm không steroid. THU THẬP SỐ LIỆU Các dữ kiện được đưa vào phân tích là: tuổi, giới tính, phân loại nguy cơ gây mê phẫu thuật ASA. Bệnh kèm theo trước mổ: cao huyết áp, tiền căn nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim, suy tim, bệnh van tim, bệnh phổi mạn tính, suy thận, tiểu đường, tai biến mạch máu não, hút thuốc lá. Các thuốc mê tĩnh mạch, thuốc mê hô hấp, thuốc giãn cơ sử dụng trong mổ. Hemoglobien, creatinine, huyết áp và tri giác trước mổ đối với Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 4 phình động mạch chủ bụng vỡ. Phương pháp mổ: ghép thẳng, ghép chữ Y; các phẫu thuật kèm theo, thời gian mổ, thời gian kẹp ĐMC. Biến đổi mạch, huyết áp trong mổ và 24 giờ sau. Lượng máu mất, lượng máu truyền, lượng huyết tương tươi đông lạnh truyền, lượng dịch truyền trong mổ. Các thuốc hồi sức được sử dụng trong mổ. Thời gian rút nội khí quản, thời gian nằm theo dõi điều trị tại Hồi sức. Thuốc và các phương pháp giảm đau sau mổ. Kết quả nghiên cứu là tử vong trong 30 ngày sau mổ và biến chứng nặng sau mổ theo định nghĩa là biến chứng: tim, phổi, thận, thần kinh, suy đa cơ quan, chảy máu nặng, các biến chứng động mạch và tĩnh mạch ngoại vi, thiếu máu ruột, phải mổ lại. Biến chứng thận là khi Creatinine ≥ 2mg/dl, tiểu ít phải dùng thuốc lợi tiểu, lọc thận sau mổ. Nhồi máu cơ tim sau mổ khi có sóng Q mới trên ECG dài 0,04 giây, sâu 1mm; hoặc ST-T chênh xuống phối hợp với Troponine I > 1,5 ng/ml. Biến chứng phổi sau mổ khi có xẹp phổi, viêm phổi, tràn dịch màng phổi trên X quang hay thở máy > 24 giờ sau mổ, suy hô hấp phải thở máy hay mở khí quản. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU Thống kê dùng SPSS 10.01. Kết quả được diễn tả bằng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn và tỉ lệ phần trăm ; số trung vị, tối thiểu, tối đa đối với biến số không có phân phối chuẩn. Tính tần suất và tỉ lệ phần trăm cho các biến định tính. Khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p <0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Trong thời gian từ 1 / 2003 đến tháng 7 /2007, có 141 BN được phẫu thuật PĐMCBDT tại bệnh viện Bình Dân. Trong đó, có 19 trường hợp (13,4%) bệnh nhân trên 80 tuổi được phẫu thuật, gồm 14 nam (74%) và 5 nữ (26%). Tình trạng túi phình khi phẫu thuật: chưa vỡ 12 trường hợp (63%) gồm 5 túi phình không triệu chứng (26%), 7 túi phình có triệu chứng dọa vỡ, bóc tách (37%); và túi phình đã vỡ có 7 trường hợp (37%) gồm 3 trường hợp vỡ 2 lớp (16%), 3 trường hợp túi phình vỡ sau phúc mạc (16%), 1 túi phình vỡ 2 thì (5%). Ghép thẳng 16 trường hợp (84%) và ghép chữ Y 3 trường hợp (16%). Các phẫu thuật làm kèm: 2 trường hợp cắm lại động mạch chậu, 1 trường hợp cắt u buồng trứng. Tuổi trung bình là 82,7 ± 2,9 tuổi, lớn tuổi nhất 1à 89 tuổi. Cân nặng trung bình 50,8 ± 10 kg, tối thiểu 35 kg, tối đa 75 kg. Có 14 bệnh nhân (74 %) có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo, thuộc nhóm nguy cơ ASA 3 và 4. Một bệnh nhân mổ khẩn trong tình trạng trụy mạch vì túi phình vỡ 2 thì. Có 12 (63,2%) bệnh nhân có bệnh mạch vành, trong đó có 2 (10,5%) trường hợp có NMCT cũ, 9 (47,4%) trường hợp cao huyết áp. Có 12 (52,7%) bệnh nhân hút thuốc lá trên 50 năm, 3 (15,8%) có bệnh phổi mạn tính. Bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm của 19 bệnh nhân ≥ 80 tuổi mổ PĐMCBDT Số trường hợp (%) Tuổi (năm) 82,7 ± 2,9 Phái nam 14 (74%) Kích thước túi phình (cm) * 7 ± 1,6 (4,7 – 10) Túi phình chưa vỡ / vỡ 12 / 7 Mảnh ghép thẳng / chữ Y 16 (84,2%) / 3 (15,8%) ASA 2/3/4/5 4 (21%) / 11 (58%) / 3 (16%) / 1 (5%) Bệnh nội khoa kèm theo 14 (76%) Cao huyết áp 9 (47,4 %) Bệnh mạch vành 12 (63,2%) Nhồi máu cơ tim cũ 2 (10,5%) Tiền sử thiếu máu cơ tim 2 (10,5%) Bệnh van tim 3 (15,6%) Hẹp động mạch cảnh 2 (10,5%) Tai biến mạch máu não 2 (10,5%) Bệnh phổi mạn tính 3 (15,8%) Thuốc lá 10 (52,7%) Suy thận 2 (10,5%) Tiểu đường 2 (10,5%) Rối loạn lipid máu 5 (26,3%) * Trung bình ± độ lệch chuẩn. Khảo sát bệnh lý tim mạch trước mổ bằng ECG và siêu âm tim (Bảng 2). Siêu âm tim ñược thực hiện trước mổ cho 11 bệnh nhân, 8 trường hợp mổ cấp cứu không làm được siêu âm tim. Các bệnh nhân làm siêu âm tim có chức năng thất trái tốt, với phân suất phụt EF trung bình 69,2 ± 6,4%. Có 9 (47%) bệnh nhân có loạn động vùng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 5 cơ tim, dày thất trái 4 (21 %). Ba bệnh nhân có bệnh van tim phát hiện qua siêu âm tim gồm 1 (5%) trường hợp hở van động mạch chủ, 1 (5%) trường hợp hở van động mạch chủ và van hai lá và 1 (5%) trường hợp hở van hai lá và van ba lá. Các thuốc tim mạch dùng trước và sau mổ trình bày trong bảng 3. Bảng 2: Điện tim bất thường trước mổ Bất thường Số trường hợp (%) Thiếu máu cơ tim 4 (21,1%) Nhồi máu cơ tim cũ 2 (10,5%) Rung nhĩ 1 (5,3%) Bloc nhánh trái 2 (10,5%) Bloc nhánh phải 2 (10,5%) Bloc nhĩ thất độ 1 1 (5,3%) Bảng 3: Thuốc tim mạch dùng trước mổ và sau mổ Thuốc Trước mổ Sau mổ Thuốc ức chế beta 2 (10,5%) 5 (26,3%) Thuốc ức chế calci 3 (15,8%) 3 (15,8%) Các dẫn xuất nitré 3 (15,8%) 1 (5,3%) Thuốc ức chế men chuyển 4 (21,1%) 3 (15,8%) Aspirine 2 (10,5%) 5 (26,3%) Statine 1 (5,3%) 1 (5,3%) Các đặc điểm trong và sau mổ Thời gian mổ trung bình là 114,7 ± 31,8 phút, thời gian kẹp ĐMC trung bình 48,4 ± 15,5 phút. Các thông số trong và sau mổ của 2 nhóm túi phình chưa vỡ và túi phình vỡ trình bày trong Bảng 4. Bảng 4: Các thông số trong và sau mổ Đặc điểm chu phẫu Vỡ (n=7) Chưa vỡ (n=12) Thời gian mổ (phút) 107,1 ± 22,9 (80 – 150) 119,2 ± 36,2 (65 – 200) Thời gian kẹp ĐMC (phút) 53,7 ± 14,9 (30 – 70) 45,4 ± 15,7 (20 – 70) Hemoglobine trước mổ (g/dL) 9,3 ± 2,7 (6 -13) 11,6 ± 1,5 (9- 14) Hemoglobine sau mổ (g/dL) 9,1 ± 3,2 (5-14) 9,7 ± 1,3 (8 – 13) Lượng máu mất (ml) 957,1 ± 596,8 (400-2.000) 779,2 ± 519,4 (200-2.200) Lượng máu truyền (đơn vị) 9,7 ± 7,6 (2-25) ** 3,5 ± 2,5 (0-8) Lượng huyết tương đông lạnh (đơn vị) 5,6 ± 2,8 (2-10) 4,6 ± 4 (0-12) Lượng dịch tinh thể (ml) 2000 ± 707,1 (1500-3500) 1791,6 ±655,7 (1000-3000) Dung dịch keo (ml) 500 ± 288,7 458 ± 257,4 Tăng huyết áp phải điều trị 4 (57,1%) 4 (33,3%) Tụt huyết áp phải điều trị 5 (71,4%) 5 (41,7%) Thời gian rút NKQ (giờ) 4 (1-16) * 2 (1-14) * Thời gian nằm Hồi sức (ngày) 2,6 ± 3,6 / 1 (0,2-10) * 1,2 ±0,4 / 1 (1- 2) * Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 9,8 ± 6,2 (1-15) 14 ±2,7 (11- 20) * trung vị (tối thiểu, tối đa) ; ** p= 0,01 Các thuốc mê và dãn cơ dùng trong lúc mổ trình bày trong bảng 5, các thuốc giảm đau sau mổ trình bày trong bảng 6. Có 14 (73,7%) bệnh nhân dùng pethidine đơn thuần hoặc phối hợp. Có 1 trường hợp trụy mạch do sốc mất máu không dùng thuốc giảm đau sau mổ. Bảng 5: Các thuốc mê và dãn cơ sử dụng trong mổ Tên thuốc Số trường hợp (%) Midazolam 19 (100%) Propofol 15 (78,9%) Etomidate 3 (15,8%) Ketamine 1 (5,3%) Isoflurane 18 (94,7%) Sevoflurane 1 (5,3%) Rocuronium 10 (52,6%) Atracurium 8 (42,1%) Verocuronium 1 (5,3%) Bảng 6: Thuốc giảm đau sau mổ Thuốc Số trường hợp (%) Pethidine + Paracetamol + nefopam 1 (5,3%) Pethidine+ kháng viêm không steroid+ paracetamol 1 (5,3%) Pethidine + Nefopam 7 (36,8%) Pethidine + paracetamol 1 (5,3%) Pethidine + Kháng viêm không steroid 2 (10,5%) Pethidine 4 (21%) Paracetamol + kháng viêm không steroid 1 (5,3%) Kháng viêm không steroid 1 (5,3%) Không thuốc giảm đau 1 (5,3%) Kết quả sau mổ Nhóm túi phình vỡ tử vong 2 bệnh nhân (28,6%) gồm 1 trường hợp có túi phình vỡ sau phúc mạc và 1 trường hợp túi phình vỡ 2 thì. Nguyên nhân tử vong do sốc mất máu gây suy đa cơ quan và rối loạn đông máu. Thời điểm tử vong giờ thứ 6 sau mổ. Không có tử vong ở 12 bệnh nhân có túi phình chưa vỡ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 6 Biến chứng nặng sau mổ: nhóm túi phình vỡ có 4 bệnh nhân (57%) có 1,2 và 3 biến chứng nặng sau mổ; nhóm túi phình chưa vỡ có 1 bệnh nhân (8,7%) có thay đổi ECG thiếu máu cơ tim sau mổ, và có tiểu ít với tăng creatinine sau mổ, hồi phục tốt sau mổ. (Bảng 7) Theo dõi huyết động sau mổ trong 48 giờ đầu, có 8 bệnh nhân bị cao huyết áp sau mổ phải điều trị với nicardipine truyền tĩnh mạch, 3 trường hợp có nhịp tim nhanh > 100 lần/phút kéo dài sau mổ. Thời gian rút ống NKQ trung vị ở nhóm túi phình chưa vỡ là 2 (1-14) giờ, ở nhóm túi phình vỡ là 4 (1-16) giờ. Thời gian nằm hồi sức trung bình ở nhóm túi phình chưa vỡ là 1,2 ± 0,4 ngày so với 2,6 ± 3,6 ngày ở nhóm túi phình vỡ. Bảng 7: Biến chứng và tử vong sau mổ Biến chứng Vỡ (n= 7) Chưa vỡ (n = 12) Nhồi máu cơ tim 1 (14,3%) 0 Thiếu máu cơ tim 1 (14,3%) 1 (8,3%) Suy tim 1 (14,3%) 0 Viêm phổi 1 (14,3%) 0 Suy đa cơ quan 2 (28,6%) 0 Suy thận 3 (42,9%) 1 (8,3%) Chảy máu sau mổ 1 (14,3%) 0 Rối loạn đông máu 2 (28,6%) 0 Tử vong 2 (28,6%) 0 Sốc mất máu 2 (28,6%) 0 * Có 4 BN bị biến chứng nặng sau mổ ở nhóm phình vỡ BÀN LUẬN Nghiên cứu trên 19 trường hợp phẫu thuật PĐMCBDT ở người trên 80 tuổi của chúng tôi cho thấy phẫu thuật chương trình cho PĐMCBDT chưa vỡ là an toàn. Trong 12 trường hợp túi phình chưa vỡ không có tử vong và chỉ có 1 trường hợp bị biến chứng thiếu máu cơ tim với thay đổi ST và có tiểu ít với tăng creatinine sau mổ, hồi phục tốt. Trong khi đó, tử vong ở nhóm túi phình đã vỡ là 28,6%, chủ yếu là do sốc mất máu kèm rối loạn đông máu và suy đa cơ quan. Mailapur thực hiện nghiên cứu hồi cứu năm 2001 trên 71 BN trên 80 tuổi được mổ PĐMCBDT trong vòng 10 năm từ 1995 tại bệnh viện St. Francis, Roslyn, New York là BV hạng 1. Nhóm có 44 nam (62%) và 27 nữ (38%). Tuổi trung bình là 82,9 tuổi, mổ chương trình 62 BN và mổ cấp cứu vì túi phình vỡ 9 BN. Kích thước túi phình trung bình là 6,72 cm. Mảnh ghép chữ Y 20 BN (28%) và mảnh ghép thẳng 51 BN (72%). Bốn BN có mổ bắc cầu mạch vành trước phẫu thuật phình động mạch chủ. Tử vong trong 30 ngày sau mổ ở nhóm mổ chương trình là 1,4%, trong khi tử vong nhóm mổ khẩn khi túi phình vỡ là 44,4%. Tác giả cho rằng phẫu thuật PĐMCBDT chương trình cho BN trên 80 tuổi là một phẫu thuật an toàn và kéo dài cuộc sống cho BN nếu được thực hiện ở trung tâm chuyên khoa nhiều kinh nghiệm(7). Noel AA và cs năm 2001 nghiên cứu tỉ lệ tử vong sau mổ hở phình động mạch chủ bụng vỡ trên 413 BN từ 1980-1998, trong đó có 116 BN trên 80 tuổi (28%). Tỉ lệ tử vong là 60% ở nhóm trên 80 tuổi so với 40% ở nhóm BN dưới 80 tuổi (p < 0,001). Tác giả kết luận là tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng vỡ vẫn cao, mặc dù nhiều tiến bộ trong vòng 18 năm. BN trên 80 tuổi với sốc hay ngưng tim có tỉ lệ tử vong cao hơn và phải được đánh giá khả năng điều trị bằng mảnh ghép nội mạch. Do trên 70% BN không biết là có bệnh phình động mạch chủ bụng, tác giả đề nghị phải tầm soát bệnh cho nhóm BN nguy cơ cao này và thực hiện phẫu thuật chương trình(12). Văn Tần năm 1999 ghi nhận bệnh nhân trên 80 tuổi chiếm 22% các bệnh nhân mạch máu đến điều trị tại bệnh viện Bình Dân từ 1992 – 1997. Chỉ có 46% bệnh nhân trên 80 tuối được mổ. Tử vong sớm ở cả 2 nhóm mổ và không mổ bằng nhau. Trong nghiên cứu trên 999 bệnh nhân phình động mạch chủ ở người Việt Nam trong giai đoạn 1991 đến 2003, Văn Tần ghi nhận có 18% bệnh nhân trên 80 tuổi, 49% trường hợp được mổ với tỉ lệ tử vong là 23%(15). Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi trong thời gian từ 1/2003-7/ 2007 cho thấy có 13,4% bệnh nhân trên 80 tuổi có PĐMCBDT được phẫu thuật với tỉ lệ tử vong là 10,5% cho cả nhóm, và 28,6% trong nhóm phình đã vỡ, không có tử vong trong nhóm phình chưa vỡ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 7 Số BN có PĐMCBDT ngày càng tăng phát hiện qua siêu âm bụng. Với dân số già đi, dự kiến dân số trên 75 tuổi sẽ chiếm 35% vào năm 2020. Phẫu thuật viên sẽ ngày càng phải đối diện với nhóm BN có PĐMCBDT cao tuổi và có nguy cơ phẫu thuật cao. Năm 2006, Trần Thiện Hòa và cộng sự thực hiện nghiên cứu tầm soát PĐMCB trên 4807 người trên 50 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh, có 0,85% nhóm nghiên cứu có PĐMCB. Có 440 người trên hoặc bằng 80 tuổi (9,2%), trong đó có 1,8% có PĐMCB(14). Điều trị ngọai khoa PĐMCBDT ở người cao tuổi phải được cân nhắc dựa trên tỉ lệ lợi ích và nguy cơ của phẫu thuật. Lợi ích chính của phẫu thuật là tránh biến chứng nguy hiểm nhất là vỡ túi phình. Nguy cơ này diễn tiến tỉ lệ với đường kính của túi phình và triệu chứng. Tất cả các túi phình có triệu chứng cần phải mổ. Các túi phình có đường kính trên 5 cm có nguy cơ bị vỡ cao và khi đường kính túi phình trên 7 cm nguy cơ vỡ là rất lớn. Đối với túi phình có đường kính nhỏ hơn việc kích thước túi phình tăng nhanh qua 2 lần siêu âm cách nhau vài tháng là yếu tố tiên đoán nguy cơ bị vỡ. Nguy cơ liên quan đến phẫu thuật chủ yếu tùy thuộc vào các bệnh lý nội khoa kèm theo. Tử vong chu phẫu là 5% nếu túi phình mổ “nguội” nhưng sẽ tăng cao đáng kể trong trường hợp mổ khẩn do bóc tách vì không có thời gian để chuẩn bị BN(10,12). Tử vong sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng kinh điển là 7,3% ở BN trên 80 tuổi so với 2,2% ở BN dưới 65 tuổi. Do đó, phẫu thuật kinh điển được chỉ định cho BN có tỉ lệ tử vong sau mổ dự đoán là < 5% và hy vọng sống khoảng 10 năm. Hiện nay, điều trị bằng mảnh ghép nội mạch được chỉ định cho BN cao tuổi, có nguy cơ cao hay có bụng đã mổ nhiều lần do tránh được nguy cơ của phẫu thuật mổ hở kinh điển(3,7,8). Kích thước túi phình trung bình của các BN trên 80 tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi là 7 ± 1,6 cm, nhỏ nhất là 4,7 cm và lớn nhất là 10 cm. Trong nhóm phình chưa vỡ có 58% túi phình có triệu chứng dọa vỡ bóc tách vách. Bệnh lý tim mạch rất thường gặp ở người cao tuổi. Nghiên cứu của Morgan năm 1999 khảo sát chức năng thất trái qua siêu âm tim và đặc điểm lâm sàng của suy thất trái trên người cao tuổi. Siêu âm tim ghi nhận tỉ lệ suy thất trái ở người trên 70 tuổi là 7,5 %, và là 12% ở người trên 80 tuổi. Chỉ có 50% các trường hợp suy tim được chẩn đoán qua dấu lâm sàng. Các triệu chứng lâm sàng suy tim của người già rất ít, do người già giảm các hoạt động thể lực gắng sức khi mệt nên ít thấy khó thở khi gắng sức(11). Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm BN trên 80 tuổi có 76% có bệnh lý nội khoa kèm theo, trong đó cao huyết áp 47%, bệnh mạch vành 63%, NMCT cũ 10%, tai biến mạch máu não 10%. Siêu âm tim cho thấy 11 trường hợp có làm siêu âm tim có EF tốt > 60%. Biến chứng và tử vong do tim trong phẫu thuật PĐMBDT cao nên trong lúc mổ, người gây mê phải chú ý đến các yếu tố ảnh hưởng đến công thất trái và tưới máu mạch vành. Việc duy trì tưới máu và họat động của các quan sinh tồn thông qua việc giữ vững huyết động trong lúc mổ là quan trọng hơn việc chọn lựa một kỹ thuật gây mê hay một lọai thuốc mê nào(9). Chúng tôi sử dụng phương pháp gây mê cân bằng dùng các thuốc có tác dụng nhanh ngắn như propofol, fentanyl, esmeron để khởi mê cho các BN có huyết động ổn định. Trong lúc khởi mê với propofol cho BN cao tuổi, điều quan trọng nhất để giữ vững huyết động là giảm liều, chích thuốc từ từ, theo dõi sát đáp ứng huyết động (nhờ theo dõi huyết áp xâm lấn), tránh các cơn cao huyết áp kịch phát khi đặt nội khí quản và tụt huyết áp do mất trương lực giao cảm. Ở nhóm túi phình vỡ, khi huyết động ổn định (túi phình vỡ 2 lớp hay vỡ khu trú sau phúc mạc), việc chọn thuốc khởi mê cũng như nhóm túi phình chưa vỡ. Ở nhóm túi phình vỡ tự do có huyết động không ổn định, chúng tôi dùng etomidate hay ketamine phối hợp với fentanyl. Duy trì mê chúng tôi phối hợp fentanyl để giảm đau và duy trì với isoflurane hoặc sevoflurane. Isoflurane là thuốc duy trì mê tốt nhờ tính dãn mạch nên tránh được các cơn cao huyết áp trong lúc mổ. Isoflurane giúp kiểm soát sự tăng hậu tải Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 8 do kẹp động mạch chủ mà không làm giảm cung lượng tim. Sevoflurane là thuốc mê halogen có tính ổn định tim mạch cao. Nhờ thế, làm giảm số trường hợp cao huyết áp phải điều trị với nicardipine. Việc bù dịch, bù máu được thực hiện với hướng dẫn của huyết áp tĩnh mạch ngọai vi hay trung tâm. Chúng tôi ghi nhận huyết động trong lúc kẹp và mở kẹp động mạch chủ khá ổn định, nhóm túi phình chưa vỡ có 4 bệnh nhân (33,3%) bị tăng huyết áp phải điều trị với nicardipine và 5 bệnh nhân (41,7%) bị hạ huyết áp phải điều trị ephedrine. Nhóm túi phình vỡ có 71,4% BN phải dùng thuốc vận mạch và inotrope để duy trì huyết áp. Trong giai đoạn tỉnh mê, có 8 (42,1%) bệnh nhân bị cao huyết áp sau mổ phải điều trị với nicardipine truyền tĩnh mạch, 3 (15,8%) trường hợp có nhịp tim nhanh > 100 lần/phút kéo dài sau mổ. Đây là thay đổi huyết động thường gặp trong lúc tỉnh mê do tăng kích thích giao cảm mạnh. Việc theo dõi huyết động giúp chúng tôi phát hiện và xử trí sớm các cơn cao huyết áp và nhịp tim nhanh sau mổ. Landersberg đã ghi nhận vai trò của mạch nhanh, tăng huyết áp ở giai đoạn tỉnh mê gây thiếu máu cơ tim do đả kích kéo dài với ST chênh xuống, là nguyên nhân gây nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật mạch máu(6). Ngoài ra, cần dùng thuốc ức chế bêta để kiểm soát mạch nhanh và cao huyết áp sau mổ để giảm cơn thiếu máu cơ tim do mạch nhanh kéo dài, kết hợp với giảm đau tốt(4). Chúng tôi rút NKQ khi thân nhiệt về bình thường và huyết động hòan tòan ổn định. Thời gian rút NKQ trung vị là 2 giờ ở nhóm chưa vỡ, ngắn nhất 1 giờ, lâu nhất là 10 giờ; ở nhóm vỡ là 4 giờ, ngắn nhất là 1 giờ, lâu nhất là 16 giờ. Dùng thuốc giảm đau sau mổ, phần lớn bệnh nhân được dùng phối hợp thuốc kháng viêm không steroid và meperidine hay dùng từng loại đơn thuần tiêm từng liều. Các kỹ thuật giảm đau như gây tê qua catheter ngoài màng cứng hay truyền tĩnh mạch morphine liên tục hay bệnh nhân tự cho thuốc chưa được dùng trong thời điểm nghiên cứu. Thành công của phẫu thuật PĐMCBDT ở người cao tuổi tùy thuộc vào kiểm soát gây mê tốt và chăm sóc sau mổ cho bệnh nhân. Với tuổi thọ gia tăng, số bệnh nhân được phẫu thuật ngày càng tăng. Tuổi cao, bệnh lý nội khoa kèm theo, thay đổi dược lực, dược động làm tăng biến chứng và tử vong cho nhóm bệnh nhân này. Khi đánh giá tiền mê không nên quá nhấn mạnh đến tình trạng sức khỏe mong manh yếu đuối của BN cao tuổi. Không phải tất cả bệnh nhân cao tuổi đều có bệnh nội khoa kèm theo. Đánh giá BN theo tuổi sinh lý (physiology age) quan trọng hơn là theo tuổi theo lịch (chronological age). Người cao tuổi thường có nhiều bệnh nội khoa đi kèm, dinh dưỡng kém. Người cao tuổi có thể chịu đựng được phẫu thuật nhưng lại khó chịu đựng được các biến chứng sau mổ. Tuổi cao không làm tăng các biến chứng nhưng khi có biến chứng xảy ra, người cao tuổi chịu đựng biến chứng kém hơn, đưa đến tỉ lệ tử vong cao hơn. Bệnh sử nội khoa hiện nay và mức độ họat động hàng ngày là chỉ điểm tốt cho khả năng chịu đựng tốt phẫu thuật. Không có kỹ thuật gây mê lý tưởng nào cho nhóm BN này, nhưng qua hiểu biết về thay đổi sinh lý, dược lý ở người trên 80 tuổi, một phương pháp gây mê hồi sức tối ưu sẽ được chọn lựa cho từng BN. KẾT LUẬN Phẫu thuật chương trình phình động mạch chủ bụng dưới thận cho trong đa số người trên 80 tuổi là phẫu thuật an toàn và tăng hy vọng sống cho bệnh nhân nếu được thực hiện tại một bệnh viện chuyên khoa nhiều kinh nghiệm. Thành công của phẫu thuật PĐMCBDT ở người cao tuổi tùy thuộc vào kiểm soát gây mê tốt và chăm sóc sau mổ cho bệnh nhân. Cần ap dụng các hiểu biết về thay đổi sinh lý, dược lý ở người trên 80 tuổi để chọn lựa một phương pháp gây mê hồi sức tối ưu cho từng BN. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aune S. (2001). Risk factors and operative results of patients aged less than 66 years operated on for asymptomatic abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg, 22 (3) :240-3. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 9 2. Cao Văn Thịnh, Văn Tần. (2000). Chỉ định và yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật phồng động mạch chủ bụng dưới thận. Tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại Bệnh viện Bình dân 1990 – 1999, trang 33. 3. De Donato G, Setacci C, Chisci E, et al. (2007). Abdominal aortic aneurysm repair in octogenarians: mith or reality?. J Cardiovasc Surg (Torino) ; 48 (6) : 697-703. 4. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF. ACC/AHA 2006 Guideline Update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: Focused Update on perioperative beta-blocker therapy. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2002 Guideline on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery). J Am Coll Cardio 2006;47: XXX- XXX. 5. Jin F, Chung F. (2001). Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anaesth, 87: 608-24. 6. Landesberg G, Mosseri M, Zahger D, et al (2001), “Myocardial infarction following vascular surgery: The role of prolonged, stress-induced, ST-depression-type ischemia”, J Am Coll Cardiol, 37, pp 1839-1845. 7. Mailapur R, Yousuf AM, Girishkumar HT, Pathar R, PH Gerst, R Berroya. (2001). A decade of experience with aortic aneurysm repair in octogenarians. J Cardiovasc Surg, 42 (4) : 525-8. 8. Manis G, Feuerman M, Hines GL. (2006). Open aneurysm repair in the elderly patients not candidates for endovascular repair (EVAR) : Comparison with patients undergoing EVAR or preferential open repair. Vasc Endovascular Surg; 40 (2) : 95-101. 9. Marret E, Lembert N, Bonnet F. (2006). Anesthésie et réanimation pour chirurgie réglée de l’anévrisme de l’aorte abdominale. Ann Fr Anesth Réanim, 25: 158-179. 10. Menard MT, Chew DK, Chan RK et al. (2003). Outcome in patients at high risk after open surgical repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg; 37 (2) : 285-92. 11. Morgan S, Smith H, Simpson I, et al (1999). Prevalence and clinical characteristics of left ventricular dysfunction among elderly patients in general practice setting: cross sectional survey. BMJ, 318:368-372. 12. Noel AA, Gloviczki P, Cherry KJ Jr, et al. (2001). Ruptured abdominal aortic aneurysms: the excessive mortality rate of conventional repair. J Vasc Surg, 34 (1) : 41-6. 13. Tanquilut EM, Veith FJ, Ohki T, et al. (2002). Nonoperative management with selective delayed surgery for large abdominal aortic aneurysms in patients at high risk. J Vasc Surg, 36 (1) :41-6. 14. Trần Thiện Hòa, Văn Tần, Hà Chí Độ, Bùi Thị Hương Giang. (2006). Phình động mạch chủ bụng dưới thận: tần suất và các yếu tố nguy cơ qua khảo sát 4807 người trên 50 tuổi tại 24 quận huyện thành phố Hồ Chí Minh. Y Học Việt Nam, Chuyên đề: Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam, trang 180-191. 15. Văn Tần và Cs. (2000). Kết quả điều trị bệnh động mạch ở người trên 80 tuổi. Tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại Bệnh viện Bình dân 1990 – 1999, trang 88. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 10 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 11