Gây mê hồi sức mổ phình động mạch chủ ngực

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 243 GÂY MÊ HỒI SỨC MỔ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC Phạm Thị Lệ Xuân* TÓM TẮT Đặt vấn ñề và mục tiêu nghiên cứu: Phẫu thuật ñiều trị phình ñộng mạch chủ ngực là một phẫu thuật nặng nề gây thay ñổi lớn về huyết ñộng, chuyển hóa của bệnh nhân.Việc ñánh giá trước mổ, kỹ thuật gây mê, tuần hoàn ngoài cơ thể và các kỹ thuật phẫu thuật chuyên biệt góp phần quan trọng trong sự cải thiện dự hậu của bệnh nhân Phương pháp: Hồi cứu các trường hợp gây mê và tuần hoàn ngoài cơ thể có hạ thân nhiệt, tưới máu não và ngưng tuần hoàn bán phần trong mổ phình ñộng mạch chủ ngực ñoạn lên và quai trong 2 năm (2008 ñến 2009) tại bệnh viện Chợ Rẫy. Ghi nhận thời gian ngưng tuần hoàn, nhiệt ñộ, các biến chứng, tỷ lệ tử vong. Kết quả: Tổng số trong lô nghiên cứu là 68 bệnh nhân, bao gồm 48 nam và 20 nữ, ñộ tuổi trung bình là 53,22±.26,45. Có 04 trường hợp do chấn thương, các trường hợp còn lại là do bệnh lý xơ vữa mạch máu, cao huyết áp không ổn ñịnh. Đa số bệnh nhân (88%) có ASA 2-3, có bệnh lý ñi kèm trước mổ (tim mạch, tiểu ñường, hô hấp, thần kinh). Mức hạ thân nhiệt thấp nhất là 20oC, bảo vệ não bằng phương pháp bơm máu nuôi não thuận chiều chọn lọc. Các biến chứng gồm có tim mạch (suy bơm, cung lượng tim thấp, bệnh mạch vành: 7,3%) chảy máu sau mổ 4,4%, tăng creatinine máu và suy thận 11,7%, thần kinh7,3%, hô hấp 4,4%, nhiễm trùng 5%. Tử vong 7,3%. Kết luận: Kỹ thuật gây mê và tuần hoàn nhân tạo nhằm bảo vệ não và bảo vệ các tạng phối hợp với áp dụng kỹ thuật phẫu thuật chuyên biệt sẽ ñem lại kết quả phẫu thuật vùng quai ĐMC ngày càng tốt hơn. Kết quả ban ñầu không có nhiều khác biệt so với nghiên cứu của các nước, song cần một nghiên cứu tiền cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn và theo dõi lâu dài. Từ khóa: Phình quai ñộng mạch chủ, bảo vệ não, hạ thân nhiệt, tưới máu não. SUMMARY ANESTHESIA FOR THORACIC AORTIC ANEURYSM SURGERY Pham Thi Le Xuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 243 - 248 Background: Surgery for thoracic aortic aneurysm is a severe operation, which causes important changes in hemodynamic and metabolism of patient. Preoperative evaluation, anesthetic, cardiopulmonary bypass and surgery specific techniques are important in improving patient’s outcome. Methods: A retrospective study was performed over all cases under general anaesthesia and cardiopulmonary bypass with hypothermia, cerebral perfusion and subtotal circulatory arrest for thoracic aortic aneurysm surgical procedure during 2 years (2008 to 2009) at Chợ Rẫy Hospital. Circulatory arrest time, temperature, complications and mortality rate were recorded. Result: There were 68 patients (48 males, 20 females) with mean age of 53.22±.26.45 years. Four cases had aortic aneurysm after trauma, 64 cases suffered aortic aneurysm due to atherosclerosis and bad control hypertention. Most of patients (88%) were ASA 2-3, having cardiac, respiratory, neurological, diabetic diseases. The lowest blood temperature was 20oC, cerebral protection by selective antegrade perfusion. Complications included cardiac problems (heart failure, low cardiac output, coronary deseases), bleeding (4.4%), high creatinine level and kidney failure 11.7%, neorological 7.3%, respiratory 4.4%, infectious 5%. Mortality rate: 7.3%. Conclusion: Anesthetic, cardiopulmonary bypass, surgical specific technique (hypothermia, antegrade cerebral perfusion) protecting the brain and other organs were important for arch aortic operated patient’s outcome. The early results are not different with other studies but a prospective study with a bigger sample and a longer follow- up will get more convincible results. Keywords: Thoracic aortic aneurysm, cerebral protection, hypothermia, cerebral perfusion. * Khoa Phẫu Thuật Gây Mê Hồi Sức, BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: ThS.BS. Phạm Thị Lệ Xuân. DĐ: 0902880879. Email: phamthilexuan@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 244 ĐẶT VẤN ĐỀ Phình ñộng mạch chủ ngực là bênh lý nặng nề, diễn tiến tự nhiên là vỡ, gây tử vong. Ở nước ta, hiện nay phương pháp ñiều trị chính là phẫu thuật thay ñoạn phình, ñây là một phẫu thuật nặng nề gây thay ñổi lớn về huyết ñộng, chuyển hóa của bệnh nhân.Đánh giá trước mổ, phương pháp gây mê và theo dõi bệnh nhân cũng như áp dụng các kỹ thuật phẫu thuật chuyên biệt góp phần quan trọng trong sự cải thiện dự hậu của bệnh nhân PHƯƠNG PHÁP Hồi cứu các trường hợp gây mê hồi sức mổ phình ĐMC ngực (kể cả bóc tách) tại bệnh viện Chợ Rẫy có hạ thân nhiệt và sử dụng máy tim phổi nhân tạo. Nghiên cứu tập trung vào các trường hợp phình ĐMC ngực ñoạn lên và ñoạn quai, trong 2 năm 2008 và 2009, tổng kết và ñánh giá kết quả gây mê, tuần hoàn ngoài cơ thể, bảo vệ não và bảo vệ các tạng trong quá trình phẫu thuật. KẾT QUẢ Từ tháng 02-2008 ñến tháng 12-2009, số bệnh nhân ñược mổ phình ĐMC ngực ñoạn quai và ñoạn lên là 68,nhỏ tuổi nhất là 20 tuổi, lớn tuổi nhất là 79 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ: 48/20. Có 8 bệnh nhân có ASA I (12%), 46 bệnh nhân có ASA II (67%) và 14 bệnh nhân ASA III (21%). Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm từ 20-30 tuổi: 2 bệnh nhân, nhóm từ 30-40 tuổi: 7 bệnh nhân, nhóm từ 40-50 tuổi: 12 bệnh nhân, nhóm từ 50-60 tuổi: 12 bệnh nhân, nhóm từ 60-70 tuổi: 18 bệnh nhân, nhóm từ 70-80 tuổi: 17 bệnh nhân. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 phân loại BN theo nhóm tuổi Bệnh lý ñi kèm Nhóm bệnh nhân trẻ nhất (từ 20-30 tuổi) không có bệnh lý ñi kèm, nguyên nhân gây phình là do chấn thương. Bệnh lý ñi kèm thường gặp nhất (theo thứ tự) là cao huyết áp, xơ vữa mạch máu, tiểu ñường, bệnh mạch vành, bệnh lý van tim ñi kèm, suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Thay ñổi của huyết áp trung bình qua các giai ñoạn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 245 Thay ñổi HA trung bình qua các thời ñiểm 0 20 40 60 80 100 To T1 T2 T3 T4 T5 T0: Trước khi gây mê; T1: Khi khởi mê; T2: Khi mở ngực; T3: Khi ñặt các ống thông ; T4 : Khi tưới máu não; T5: Khi cầm máu, ñóng ngực Thời gian (phút) Giá trị trung bình Trị số cao nhất Trị số thấp nhất Khởi mê 25 70 15 Từ rạch da ñến chạy máy tim phổi 50 80 30 Thời gian chạy máy tim phổi 207 378 140 Thời gian kẹp ĐMC 152 300 86 Thời gian ngưng tưới máu ñầu dưới 50 76 24 Thời gian cầm máu, ñóng ngực 50 120 43 Tổng thời gian gây mê 332 620 228 Nhiệt ñộ trung bình trong phẫu thuật là 25oC, theo dõi qua 2 cáp ño nhiệt ñộ ñặt tại thực quản và trực tràng, nhiệt ñộ cao nhất là 32 oC, thấp nhất là 20 oC, áp lực trung bình ñược duy trì ñể tưới máu não và các cơ quan là từ 60-70mmHg, lưu lượng máu bơm nuôi não thuận chiều trong khi hạ thân nhiệt từ 10-20ml/kg, Hct duy trì trong khi hạ thân nhiệt dao ñộng từ 20-25%. Giai ñoạn sau mổ: Thời gian thở máy sau mổ trung bình là 24 giờ, trường hợp thở máy lâu nhất là 21ngày. Các biến chứng thường gặp nhất là tim mạch (suy bơm, cung lượng tim thấp), có 5 trường hợp (7,3 %), ñây là nguyên nhân chính gây tử vong cho bệnh nhân. Biến chứng chảy máu sau mổ phải mở ngực lại ñể cầm máu là 3 (4,4%) trường hợp.Có 8 trường hợp (11,7%) tăng creatinine máu trong ñó có 5 trường hợp (7,3%) phải chạy thận. Biến chứng thần kinh 5 trường hợp (7,3%) từ chậm tỉnh (3 trường hợp) ñến hôn mê sâu (2 trường hợp), suy hô hấp 2 trường hợp, nhiễm trùng vết mổ 4(5,8%) trường hợp. Tử vong là 6 (8,8%) trường hợp. BÀN LUẬN Chẩn ñoán và chuẩn bị trước mổ - Khai thác bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm thường quy rất quan trọng nhằm phát hiện ra những vấn ñề nội khoa thường gặp ở các bệnh nhân phình ĐMC. Điều này có thể ảnh hưởng ñến hướng ñiều trị phẫu thuật, cho phép dự ñoán và phòng ngừa những biến chứng trong và sau mổ(4). Những bệnh lý nội khoa lưu ý: Bệnh lý tim mạch Thường gặp ñi kèm trong tổn thương phình ĐMC, và là nguyên nhân hàng ñầu gây tử vong(5) Các bệnh nhân ñược làm siêu âm tim nhắm ñánh giá chức năng thất trái và tình trạng các van tim. Bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 246 nhân phình ĐMC lên có thể phải làm phẫu thuật Bentall, cần ñược khảo sát hệ thống ĐM vành. Chụp ĐM vành cũng cần thực hiện ở các bệnh nhân trên 40 tuổi. Bệnh nhân dưới 40 tuổi nếu có tiền căn gia ñình, hút thuốc lá ñau ngực và dấu hiệu bất thường trên ECG cũng cần ñược ñánh giá ĐM vành(7). Nếu ĐM vành bình thường hay có thương tổn nhẹ không ñáng kể, tiến hành phẫu thuật phình ĐMC tránh gây quá tải cho tim. Nếu thương tổn ĐM vành ñáng kể, cân nhắc giữa phẫu thuật cầu nối chủ vành hay can thiệp nội mạch. Quyết ñịnh can thiệp nội mạch hay làm cầu nối chủ vành, thực hiện trước, sau hay ñồng thời với phẫu thuật ĐMC tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và quyết ñịnh hội chẩn của các chuyên khoa: tim mạch học can thiệp, phẫu thuật tim, nội tim mạch và gây mê hồi sức (7). Tình trạng hô hấp Tình trạng suy hô hấp ñược ñánh giá dựa trên chức năng hô hấp và tiền sử bệnh.Viêm nhiễm ở phổi ñược ñiều trị tích cực trước phẫu thuật. Suy hô hấp tăng nguy cơ phẫu thuật và kéo dài thời gian hồi sức, tuy nhiên bệnh phổi mãn tính không phải chống chỉ ñịnh phẫu thuật trừ phi bệnh nhân lệ thuộc oxygen và có tình trạng ứ thán ñáng kể. Bệnh lý thần kinh Bệnh nhân có tiền căn thiếu máu não thoáng qua hay ñột quỵ , hoặc khám nghe thấy âm thổi ở ĐM cảnh cần phải ñược khảo sát hệ mạch máu ngoài sọ. Vì thuyên tắc thường bắt nguồn từ túi phình quai ĐMC, tiền căn có tổn thương não khu trú không phải chống chỉ ñịnh phẫu thuật. Chụp CT não trước mổ giúp phát hiện nhồi máu não mới hay cũ trong việc quyết ñịnh trì hoãn phẫu thuật và tiên liệu dự hậu.(7) Khai thác bệnh sử và xét nghiệm tiền phẫu giúp phát hiện những bệnh lý nội khoa khác có ảnh hưởng ñến kỹ thuật bảo vệ các tạng và tiên lượng phẫu thuật như thói quen hút thuốc lá, bệnh tiểu ñường, suy thận, suy gan Phương pháp vô cảm và tuần hoàn ngoài cơ thể Gây mê Tiền mê: Điều chỉnh những rối loạn trước mổ; Duy trì các thuốc ñiều trị trước mổ Khởi mê: Giai ñoạn khởi mê (To) chúng tôi dùng Propofol 0,5-1mg/kg, Fentanyl 5-10µg/kg, Vecuronium. Việc khởi mê ñủ liều, chậm, không làm bệnh nhân tụt huyết áp hơn 25% giá trị bình thường, nhưng ñảm bảo ñủ ñộ mê khi ñặt nội khí quản. Chúng tôi dùng Lidocaine 0,5-1mg/kg tiêm tĩnh mạch ñể tránh ho sặc, tăng huyết áp khi ñặt nội khí quản. Barbiturate ñược khuyến cáo dùng ñể bảo vệ não song lại gây ức chế chức năng cơ tim nên ít ñược dùng khi khởi mê. Theo dõi huyết ñộng qua TM trung ương, ĐM quay phải và ĐM ñùi. Trong trường hợp bệnh nhân có chức năng co bóp cơ tim kém, hẹp nhiều nhánh mạch vành, theo dõi huyết ñộng bằng catheter Swan-Ganz. Bệnh nhân thường ñược gây tê ñặt catheter vào ñộng mạch quay bên phải trước khi khởi mê ñể theo dõi huyết áp liên tục trong quá trình khởi mê. Sau khi khởi mê mới tiến hành các ñường theo dõi xâm lấn khác. Liều fentanyl dẫn ñầu từ 5-10µg/kg giúp ổn ñịnh huyết ñộng, giảm phóng thích các catecholamines nội sinh trong quá trình ñặt catheter ñộng mạch ñùi và catheter tĩnh mạch trung tâm(4). Methylprednisolone 2g dùng khi bắt ñầu phẫu thuật và trước khi chạy máy tim phổi nhân tạo. Nếu thời gian hạ thể nhiệt ngưng tuần hoàn kéo dài hơn 30 ph, steroids ñược tiếp tục cho 48 giờ sau mổ (125 mg mỗi 6 giờ trong 24 giờ, và 125 mg mỗi 12 giờ trong 24 giờ tiếp theo), kháng sinh dự phòng 30 phút trước khi rạch da. Duy trì mê: Duy trì mê bằng Sevoflurane, fentanyl 2-4µg/kg/giờ, hoặc sufentanyl 0,5µg/kg/giờ Vecuronium giai ñoạn trước tuần hoàn ngoài cơ thể. Trong giai ñoạn tuần hoàn ngoài cơ thể, thay Sevoflurane bằng Propofol 20-25mg/giờ. Theo dõi nhiệt ñộ thực quản, nhiệt ñộ trực tràng, lượng nước tiểu mỗi giờ. Giai ñoạn trước khi chạy máy tim phổi nhân tạo: các thì quan trọng là rạch da, cưa xương ức (T1) và phẫu tích trên thành ĐMC, ñặt các ống thông với các ñộng mạch: ñộng mạch cảnh (hoặc thân tay Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 247 ñầu), ñộng mạch ñùi (T2) ñể chuẩn bị chạy máy. Nhận xét: tại các giai ñoạn T1, T2 huyết áp trung bình có tăng nhẹ nhưng không ñáng kể, giữ ñược áp lực tưới máu các cơ quan. Tuần hoàn ngoài cơ thể Thiết lập hệ thống tim phổi nhân tạo (TPNT) hay tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) bao gồm hệ thống ống ĐM, ống TM, bình chứa máu, bộ trao ñổi oxy dạng màng, bộ 0phận trao ñổi nhiệt, máy bơm, bộ phận lọc, các ống thông vào ĐM và TM, bộ phận truyền dung dịch liệt tim, hệ thống ống hút. Bảo vệ cơ tim với dung dịch liệt tim có chất ñệm máu và làm lạnh tại chỗ. Hạ thân nhiệt: Bảo vệ não dựa trên hạ thể nhiệt ngưng tuần hoàn toàn thân, kết hợp với tưới máu não chọn lọc thuận chiều. Các nghiên cứu cho thấy ở thân nhiệt bình thường, thời gian não chịu ñựng ñược thiếu máu là 5 phút. Thời gian ngừng tuần hoàn an toàn không gây tổn thương não không quá 25 phút ở 18oC và 38 phút ở 13oC. Hoạt ñộng ñiện não ngưng ở 12,5oC song ở 18oC, 40% bệnh nhân còn có họat ñộng ñiện não(7). Trong nhóm bệnh nhân ñược khảo sát, nhiệt ñộ trung bình khi ngưng tuần hoàn và tưới máu não là 25oC, nhiệt ñộ thấp nhất là 20oC. Hạ nhiệt sâu (20oC) khi bệnh nhân lớn tuổi, có sẵn bệnh lý tim, thận, tổn thương phức tạp, ñặc biệt khi có bóc tách ĐMC. Hạ thân nhiệt vừa phải ở 32oC khi tổn thương khu trú ở ñoạn lên, không cần ngừng tuần hoàn. Áp lực tưới máu não giai ñoạn này (T4) ñược duy trì từ 60-80mmHg, lưu lượng tưới máu từ 10-20ml/kg/phút, thời gian tưới máu não trung bình là 50 phút. Có nhiều công trình nghiên cứu về phương pháp này. Frist và cộng sự (cs) tưới máu chọn lọc ñơn thuần thân tay ñầu(2) Bachet và cs cũng dùng 2 bơm cùng 2 trao ñổi nhiệt ñể tưới máu não qua thân tay ñầu và ĐM cảnh trái với máu ở nhiệt ñộ 6 và 10oC, truyền lưu lượng thấp, phần cơ thể còn lại truyền máu 28oC.(1) Kazui và cs gần ñây báo cáo kết quả phẫu thuật 50 bn thay quai ĐMC do xơ mỡ, áp dụng tưới máu não thuận chiều. Tử vong phẫu thuật 2%. Biến chứng thần kinh 4% tạm thời và vĩnh viễn. Thời gian tưới máu não trung bình 78 phút(3). Dịch và máu truyền trong mổ Do ñặc ñiểm bệnh lý (mạch máu lớn), ñặc ñiểm của phương pháp ñiều trị (phẫu thuật có hạ thân nhiệt và dùng chống ñông), tất cả các trường hợp phẫu thuật ñều phải truyền máu(6). Loại dịch truyền chúng tôi dùng là NaCl 0,9%, 1/3 số trường hợp phải dùng thêm Haesteril 6%. Lượng máu truyền bình quân trong các trường hợp là 2-3 ñơn vị hồng cầu lắng, huyết tương tươi ñông lạnh (4ñơn vị) và tiểu cầu tùy nhu cầu. Thời gian gây mê, thời gian kẹp ĐMC Trong nhóm khảo sát, thời gian gây mê trung bình là, thời gian THNCT trung bình là 207 phút, thời gian hạ thân nhiệt trung bình là 50 phút. Khi hạ thân nhiệt càng lâu, nhiệt ñộ hạ càng sâu, càng mất nhiều thời gian ñể làm ấm bệnh nhân ñể tránh những rối loạn chuyển hóa xảy ra trong quá trình làm ấm, và do ñó kéo dài thời gian THNCT. Thời gian THNCT kéo dài >180 phút sẽ ảnh hưởng lên thời gian thở máy và nằm lại hồi sức của bệnh nhân vì những tác dụng phụ như: phản ứng viêm hệ thống, hội chứng phổi sau chạy máy, rối loạn ñông máuThời gian kẹp ĐMC trung bình là 152 phút, ñây là giai ñoạn thiếu máu cơ tim, dù ñược nuôi dưỡng bằng dung dịch liệt tim có chất ñệm là máu với thành phần K+ cao, thời gian này càng dài thì cơ tim càng bị tổn hại. Giai ñoạn sau mổ Thời gian thở máy sau mổ trung bình là 24 giờ, trường hợp thở máy lâu nhất là 21ngày. Các biến chứng thường gặp nhất là tim mạch (suy bơm, cung lượng tim thấp), có 5 trường hợp (7,3%), ñây là nguyên nhân chính gây tử vong cho bệnh nhân. Biến chứng chảy máu sau mổ phải mở ngực lại ñể cầm máu là 3 (4,4%) trường hợp.Có 8 trường hợp (11,7%) tăng creatinine máu trong ñó có 5 trường hợp (7,3%) phải chạy thận. Biến chứng thần kinh 5 trường hợp (7,3%) từ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 248 chậm tỉnh (3 trường hợp) ñến hôn mê sâu (2 trường hợp), suy hô hấp 2 trường hợp, nhiễm trùng vết mổ 4 (5,8%) trường hợp. Tử vong là 6 (8,8%) trường hợp. So sánh với tác giả Coselli(8) trên 227 bệnh nhân phẫu thuật quai ĐMC, kết quả tử vong sớm 6% và muộn 9%. Đột quỵ 3%. Giảm tổn thương não liên quan ñến sử dụng tưới máu não ngược chiều kết hợp hạ thân nhiệt, tác giả Kazui và cs(3) ñánh giá trên 50 bệnh nhân thay toàn bộ quai do phình ĐMC nguyên nhân xơ mỡ : 2% tử vong, 6% dự hậu xấu và 4% rối loạn thần kinh tạm thời. Thời gian chạy máy là yếu tố nguy cơ duy nhất cho rối loạn thần kinh tạm thời. Tiền căn tai biến mạch máu não liên quan ñến suy giảm chức năng thần kinh vĩnh viễn. KẾT LUẬN Gây mê hồi sức cho phẫu thuật ĐMC ngực nói chung ñặc biệt vùng quai ĐMC cần chú trọng ñến công tác chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, ñánh giá tình trạng tim mạch, hô hấp, mạch máu não. Vai trò của gây mê và tuần hoàn nhân tạo nhằm bảo vệ não tối ưu phối hợp với áp dụng kỹ thuật phẫu thuật chuyên biệt sẽ ñem lại kết quả phẫu thuật vùng quai ĐMC ngày càng tốt hơn. Kết quả ban ñầu không có nhiều khác biệt so với nghiên cứu của các nước, song cần một nghiên cứu tiền cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn và theo dõi lâu dài. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bachet J, Larrazet F, Goudot B, Dreyfus G, Folliguet T, Laborde F, Guilmet D, (2007), “When Should the Aortic Arch Be Replaced in Marfan Patients?” Ann Thorac Surg;83:S774-S779 2. Cochran RP., Kunzelman KS., (2006), “Valve-sparing Operations for Dilated Aortic Root”, Advanced Therapy in Cardiac Surgery, 311 - 322. 3. Kazui T, Yamashita K, Washiyama N, Terada H, Hasan A Bashar M, Suzuki K, Suzuki T, (2007), “Aortic Arch Replacement Using Selective Cerebral Perfusion”, Ann Thorac Surg;83:S796-S798 4. Nguyễn Thị Quý, Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Văn Chừng.(2004) Thiếu máu cơ tim chu phẫu, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 8, số 1,: 1-16 5. Nguyễn Thị Thanh, Nguyễn Văn Chừng,(2004) Gây mê hồi sức trong phẫu thuật phình ĐMC bụng dưới thận, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 8, số 1,: 17-22 6. Nguyễn Văn Chừng,(2004) Máu và công việc truyền máu, Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất bản Y học thành phố Hồ Chí Minh,: 180-185 7. Phạm Thọ Tuấn Anh,(2008). Sự phát triển phẫu thuật phình ĐMC ngực tại bệnh viện Chợ Rẫy, Hội nghị Tim mạch học Miền Trung tháng 8-2008 8. Raskin SA, Crawford ES, Svensson LG, Coselli JS, Safi HJ, and Hess KR, Crawford ES, (1988) Baylor College of Medicine, Department of Surgery, Houston, Texas, Ann Surg. September; 208(3): 254–273.