Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đường trước

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y Bảo đảm vô cảm cho các phẫu thuật đốt sống cổ nói chung và thoát vị đĩa đệm cổ nói riêng là một việc không đơn giản. Từ tr−ớc tới nay, khi tiến hành phẫu thuật vùng này đều phải gây mê nội khí quản. Tuy nhiên, gây mê nội khí quản cũng có những mặt hạn chế. Đó là: dùng thuốc gây mê ảnh h−ởng nhiều đến chức năng sinh lý của cơ thể, sau rút ống nội khí quản bệnh nhân th−ờng có tăng tiết phải ho khạc nhiều ảnh h−ởng đến vùng mổ, việc chăm sóc hậu phẫu vất vả và phức tạp. Gây tê vùng là một ph−ơng pháp có hiệu quả vô cảm tốt, bảo đảm an toàn cho phẫu thuật. Ph−ơng pháp này ít làm thay đổi chức năng sinh lý ng−ời bệnh, ít tai biến, ít độc hại, việc điều trị hậu phẫu đơn giản hơn và khắc phục đ−ợc nh−ợc điểm của gây mê. Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh khá phổ biến, có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng phong phú, tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị của đĩa đệm và giai đoạn bệnh. Từ khi có chụp cộng h−ởng từ việc chẩn đoán bệnh chính xác và đơn giản hơn. Đã có nhiều báo cáo, nghiên cứu điều trị về loại bệnh này ở n−ớc ta. Cho đến nay điều trị ngoại khoa bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ vẫn là ph−ơng pháp điều trị có hiệu quả mà ch−a có ph−ơng pháp điều trị nào khác có thể thay thế đ−ợc Từ đầu thế kỷ XX, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về đám rối thần kinh cổ và đề xuất các kỹ thuật gây tê đám rối có thần kinh cổ cho các phẫu thuật vùng cổ tr−ớc bên nh− các bệnh lý về tuyến giáp trạng, bệnh lý về mạch cảnh .nh−ng ch−a có công trình nào nghiên cứu về gây tê đám rối thần kinh cổ sâu cho phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đ−ờng tr−ớc” nhằm ba mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của ph−ơng pháp gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% liều 2 mg/kg thể trọng trong phẫu thuật lấy bỏ thoát vị đĩa đệm cổ theo đ−ờng tr−ớc. 2. Đánh giá sự thay đổi tuần hoàn, hô hấp thông qua một số chỉ tiêu: tần số tim, huyết áp động mạch, tần số hô hấp và độ b∙o hòa oxy. 3. Theo dõi phân tích một số biến chứng, tai biến có thể găp trong gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong mổ và sau mổ 24 giờ

pdf91 trang | Chia sẻ: thanhnguyen | Lượt xem: 2331 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đường trước, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o - Bé quèc phßng HäC VIÖN Qu©n Y ********* TrÇn §¾c TiÖp G©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u b»ng marcain 0,5% trong phÉu thuËt tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ theo ®−êng tr−íc luËn v¨n th¹c sÜ y häc chuyªn ngμnh g©y mª håi søc H¦íNG DÉN khoa häc: ts. Hoµng V¨n ch−¬ng Hµ néi 2008 §Æt vÊn ®Ò B¶o ®¶m v« c¶m cho c¸c phÉu thuËt ®èt sèng cæ nãi chung vµ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ nãi riªng lµ mét viÖc kh«ng ®¬n gi¶n. Tõ tr−íc tíi nay, khi tiÕn hµnh phÉu thuËt vïng nµy ®Òu ph¶i g©y mª néi khÝ qu¶n. Tuy nhiªn, g©y mª néi khÝ qu¶n còng cã nh÷ng mÆt h¹n chÕ. §ã lµ: dïng thuèc g©y mª ¶nh h−ëng nhiÒu ®Õn chøc n¨ng sinh lý cña c¬ thÓ, sau rót èng néi khÝ qu¶n bÖnh nh©n th−êng cã t¨ng tiÕt ph¶i ho kh¹c nhiÒu ¶nh h−ëng ®Õn vïng mæ, viÖc ch¨m sãc hËu phÉu vÊt v¶ vµ phøc t¹p. G©y tª vïng lµ mét ph−¬ng ph¸p cã hiÖu qu¶ v« c¶m tèt, b¶o ®¶m an toµn cho phÉu thuËt. Ph−¬ng ph¸p nµy Ýt lµm thay ®æi chøc n¨ng sinh lý ng−êi bÖnh, Ýt tai biÕn, Ýt ®éc h¹i, viÖc ®iÒu trÞ hËu phÉu ®¬n gi¶n h¬n vµ kh¾c phôc ®−îc nh−îc ®iÓm cña g©y mª. Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ lµ bÖnh kh¸ phæ biÕn, cã bÖnh c¶nh l©m sµng ®a d¹ng phong phó, tïy thuéc vµo vÞ trÝ, thÓ lo¹i, møc ®é tho¸t vÞ cña ®Üa ®Öm vµ giai ®o¹n bÖnh. Tõ khi cã chôp céng h−ëng tõ viÖc chÈn ®o¸n bÖnh chÝnh x¸c vµ ®¬n gi¶n h¬n. §· cã nhiÒu b¸o c¸o, nghiªn cøu ®iÒu trÞ vÒ lo¹i bÖnh nµy ë n−íc ta. Cho ®Õn nay ®iÒu trÞ ngo¹i khoa bÖnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ vÉn lµ ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ cã hiÖu qu¶ mµ ch−a cã ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ nµo kh¸c cã thÓ thay thÕ ®−îc Tõ ®Çu thÕ kû XX, ®· cã nhiÒu t¸c gi¶ nghiªn cøu vÒ ®¸m rèi thÇn kinh cæ vµ ®Ò xuÊt c¸c kü thuËt g©y tª ®¸m rèi cã thÇn kinh cæ cho c¸c phÉu thuËt vïng cæ tr−íc bªn nh− c¸c bÖnh lý vÒ tuyÕn gi¸p tr¹ng, bÖnh lý vÒ m¹ch c¶nh...nh−ng ch−a cã c«ng tr×nh nµo nghiªn cøu vÒ g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u cho phÉu thuËt tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ. Do ®ã, chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi: “G©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u b»ng marcain 0,5% trong phÉu thuËt tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ theo ®−êng tr−íc” nh»m ba môc tiªu: 1. §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ v« c¶m cña ph−¬ng ph¸p g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u b»ng marcain 0,5% liÒu 2 mg/kg thÓ träng trong phÉu thuËt lÊy bá tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ theo ®−êng tr−íc. 2. §¸nh gi¸ sù thay ®æi tuÇn hoµn, h« hÊp th«ng qua mét sè chØ tiªu: tÇn sè tim, huyÕt ¸p ®éng m¹ch, tÇn sè h« hÊp vµ ®é b∙o hßa oxy. 3. Theo dâi ph©n tÝch mét sè biÕn chøng, tai biÕn cã thÓ g¨p trong g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ s©u b»ng marcain 0,5% trong mæ vµ sau mæ 24 giê. Ch−¬ng 1 Tæng quan tμi liÖu 1.1. LÞch sö g©y tª ®¸m rèi thÇn kinh cæ Tõ gi÷a thÕ kû XX, cã nhiÒu t¸c gi¶ ®· tiÕn hµnh nghiªn cøu vÒ §RTK cæ vµ kü thuËt g©y tª §RTK cæ cho c¸c phÉu thuËt vïng cæ tr−íc bªn. Theo Cousins, Micheal [79] th× Rovenstine vµ Wertherim lµ nh÷ng ng−êi ®Çu tiªn nghiªn cøu vÒ g©y tª §RTK cæ vµo n¨m 1939. * Nh÷ng n¨m 60 cña thÕ kû XX, lµ giai ®o¹n bïng næ nh÷ng nghiªn cøu, m« t¶ kü thuËt kinh ®iÓn g©y tª §RTK cæ s©u vµ øng dông ph−¬ng ph¸p nµy cho c¸c phÉu thuËt vïng cæ. + N¨m 1960, John Adriani [66] ®· ®−a ra kü thuËt g©y tª §RTK cæ s©u vµ nh¸nh n«ng cña §RTK cæ víi thuèc tª Novocain. Sau ®ã, cã nhiÒu t¸c gi¶ nghiªn cøu vµ øng dông kü thuËt kinh ®iÓn nµy nh−: Daniel C. Moore [48], [49] [50]; Donal E, Hale E [53]; Alffred Lee and R.S. Atkinson [32]; Macitosh [75]; Ejnar Erikson vµ céng sù [56]. Kü thuËt nµy ®−îc tiÕn hµnh nh− sau: - T− thÕ bÖnh nh©n: n»m ngöa, mÆt quay vÒ phÝa ®èi diÖn víi bªn g©y tª. - VÞ trÝ g©y tª: t¹i ba vÞ trÝ t−¬ng øng víi c¸c mám ngang ®èt sèng cæ thø hai, ba vµ bèn. Ba vÞ trÝ nµy ®−îc x¸c ®Þnh b»ng c¸ch kÎ ®−êng th¼ng tõ mám x−¬ng chòm ®Õn mám ngang ®èt sèng cæ s¸u: mám ngang C2 c¸ch mám x−¬ng chòm 1,5 cm, mám ngang C3 c¸ch bê mám x−¬ng chòm 3 cm, mám ngang C4 c¸ch mám x−¬ng chòm 4,5 cm. - Kü thuËt g©y tª: chäc kim g©y tª t¹i ba vÞ trÝ ®· x¸c ®Þnh, h−íng kim vu«ng gãc víi mÆt ph¼ng da , ®é s©u kim g©y tª tõ 1,5 ®Õn 3 cm. * Nh÷ng n¨m 70 cña thÕ kû XX, nhiÒu t¸c gi¶ tiÕp tôc nghiªn cøu vµ øng dông kü thuËt g©y tª §RTK cæ trong phÉu thuËt vïng cæ. + N¨m 1970, Aimale F. Trafelli L [30] tiÕn hµnh g©y tª §RTK cæ cho phÉu thuËt b−íu gi¸p. + N¨m 1975, Winnie [113], nghiªn cøu §RTK cæ vµ ®−a ra kü thu©t g©y tª §RKT cæ víi l−îng thuèc tª tõ 30 ®Õn 40 ml t¹i vÞ trÝ mám ngang ®èt sèng cæ 4 qua khe c¬ bËc thang. * Nh÷ng n¨m 80, ph¸t triÓn g©y tª §RTK cæ ®Ó phÉu thuËt vµ gi¶m ®au: + N¨m 1980, Michael, J. Cousin, Phillip [84] thùc hiÖn g©y tª §RTK cæ ®Ó gi¶m ®au trong nh÷ng bÖnh lý ®au m·n tÝnh. + N¨m 1989, Godin, Bell [60] ®¸nh gi¸ vÒ chi phÝ vµ hiÖu qu¶ v« c¶m cña g©y tª §RTK cæ trong phÉu thuËt bãc néi m¹c ®éng m¹ch c¶nh. C¸c t¸c gi¶ ®· ®−a ra kÕt luËn: ph−¬ng ph¸p g©y tª §RTK cæ trong thuËt bãc néi m¹c ®éng m¹ch c¶nh lµ ph−¬ng ph¸p cã hiÖu qu¶ v« c¶m tèt, chi phÝ thÊp. * Nh÷ng n¨m 90, lµ giai ®o¹n cã nhiÒu b¸o c¸o nghiªn cøu vÒ lÜnh vùc nµy nhÊt + N¨m 1990, Wehner, Quarmby [114] kÕt hîp g©y tª §RTK cæ vµ g©y mª trong c¸c phÉu thuËt vïng cæ. + N¨m 1992, Mehta, Juneja [81] sö dông m¸y dß thÇn kinh trong g©y tª §RTK cæ theo ph−¬ng ph¸p Winnie m« t¶. + N¨m 1994, Castresana, Master [42] nghiªn cøu ¶nh h−ëng cña møc ®é b¸n liÖt c¬ hoµnh sau g©y tª §RTK cæ s©u, ®· ®−a ra kÕt luËn: kh«ng thÊy xuÊt hiÖn vËn ®éng bÊt th−êng cña c¬ hoµnh sau g©y tª. + N¨m 1995, Master vµ céng sù [79] nghiªn cøu hiÖu qu¶ cña ph−¬ng ph¸p g©y tª §RTK cæ s©u vµ g©y tª nh¸nh n«ng §RTK cæ, ®· ®−a ra kÕt luËn: ®©y lµ ph−¬ng ph¸p v« c¶m cã hiÖu qu¶ tèt, b¶o ®¶m øc chÕ c¶ nh¸nh vËn ®éng vµ c¶m gi¸c cu¶ ®¸m rèi cæ, cã thÓ thay thÕ cho g©y mª NKQ trong c¸c phÉu thuËt vïng cæ. + N¨m 1996, næi bËt hai nghiªn cøu: - Kulkarni [72] thùc hiÖn g©y tª §RTK cæ ë c¶ hai bªn trong phÉu thuËt tuyÕn gi¸p vµ cËn gi¸p ë nh÷ng bÖnh nh©n cã nguy c¬ cao, t¸c gi¶ kÕt luËn: ph−¬ng ph¸p v« c¶m nµy kh«ng lµm suy gi¶m chøc n¨ng h« hÊp, ®©y lµ ph−¬ng ph¸p v« c¶m thÝch hîp thay thÕ cho g©y mª NKQ trong phÉu thuËt tuyÕn gi¸p vµ cËn gi¸p. - Michael, Mulroy [85] ®−a ra c¸ch x¸c ®Þnh vÞ trÝ g©y tª vµo mám ngang ®èt sèng cæ 4 (giao ®iÓm cña ®−êng th¼ng qua bê d−íi ngµnh ngang x−¬ng hµm c¾t bê sau ngoµi c¬ øc ®ßn chòm ) + N¨m 1997, Davies vµ Silbert [51] tiÕn hµnh ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña g©y tª §RTK cæ qua nghiªn cøu håi cøu trªn 1000 tr−êng hîp phÉu thuËt bãc néi m¹c ®éng m¹ch c¶nh, cho thÊy: kÕt qu¶ thµnh c«ng lµ 97%. + N¨m 1999, cã mét sè c«ng bè næi bËt: - Merle vµ céng sù [82] tiÕn hµnh ®¸nh gi¸ sù hÊp thu Lidocain vµo m¸u cña kü thuËt g©y tª §RTK cæ s©u thùc hiÖn qua mét ®iÓm g©y tª vµ ba ®iÓm g©y tª, ®· ®−a ra kÕt luËn: l−îng thuèc tª ngÊm vµo m¸u trong kü thuËt g©y tª vµo mét ®iÓm Ýt h¬n so víi ba ®iÓm g©y tª, ®©y lµ lµ kü thuËt an toµn, hiÖu qu¶ tèt, Ýt tai biÕn. - Giunta vµ céng sù [59] kÕt hîp g©y tª §RTK cæ vµ g©y mª ®Æt mask thanh qu¶n trong phÉu thuËt c¾t bá tuyÕn cËn gi¸p tr¹ng. - Johnson, Stoneham [110] b¸o c¸o mét tr−êng hîp thiÕu m¸u n·o cÊp sau g©y tª §RTK cæ s©u. * Tõ n¨m 2000 ®Õn nay cã rÊt nhiÒu nghiªn cøu vÒ gi¶i phÉu vµ liªn quan cña §RTK cæ s©u vµ nh¸nh n«ng cña §RTK cæ, vÒ hiÖu qu¶ g©y tª cña nh¸nh n«ng §RTK cæ so s¸nh víi sù kÕt hîp g©y tª §RTK cæ s©u vµ nh¸nh n«ng §RTK cæ ®−îc c«ng bè. 1.2. §Æc ®iÓm cÊu t¹o vµ liªn quan gi¶i phÉu cña ®¸m rèi thÇn kinh cæ 1.2.1. CÊu t¹o ®¸m rèi thÇn kinh cæ + Vµo nh÷ng n¨m 40 cña thÕ kû XX, nhiÒu nhµ gi¶i phÉu trªn thÕ giíi ®· tiÕn nghiªn cøu vµ m« t¶ ®¸m rèi thÇn kinh cæ. N¨m 1947, Gray lÇn ®Çu tiªn m« t¶ ®¸m rèi thÇn kinh cæ, tiÕp theo lµ Testut vµo n¨m 1949, Cordier, H.Rouviere vµo n¨m 1959. + §¸m rèi cæ ®−îc t¹o bëi c¸c rÔ tõ tuû cæ 1 ®Õn tuû cæ 4 - RÔ thÇn kinh cæ 1: rÔ cña tuû cæ 1 chui qua r·nh mÆt trªn cña ®èt ®éi cæ 1, trong r·nh nµy rÔ thÇn kinh chia thµnh nh¸nh tr−íc vµ nh¸nh sau. - RÔ thÇn kinh cæ 2: rÔ tuû cæ 2 chui qua khái èng sèng gi÷a khíp ®éi trôc cña ®èt sèng cæ 1 vµ hai t¹i bê ngoµi cña d©y ch»ng ®éi trôc hoÆc qua ®Çu ngoµi cña d©y ch»ng nµy, sau ®ã chia thµnh nh¸nh tr−íc vµ sau. - RÔ thÇn kinh cæ 3: rÔ tuû cæ 3 chui qua khái èng sèng gi÷a khíp ®éi trôc cña ®èt sèng cæ 2 vµ 3, sau ®ã chia thµnh nh¸nh tr−íc vµ sau. - RÔ thÇn kinh cæ 4: rÔ tuû cæ 4 chui qua khái èng sèng gi÷a khíp ®éi trôc cña ®èt sèng cæ 3 vµ 4, sau ®ã chia thµnh nh¸nh tr−íc vµ sau. + C¸c nh¸nh sau ph©n chia thµnh nh¸nh trong vµ nh¸nh ngoµi chi phèi da, c¬ vïng cæ sau vµ vïng chÈm. + C¸c nh¸nh tr−íc chia thµnh nh¸nh lªn vµ nh¸nh xuèng (trõ rÔ thÇn kinh cæ 1 chØ cã nh¸nh xuèng) nèi víi nhau t¹o thµnh ba quai thÇn kinh. Tõ c¸c quai nµy t¸ch ra c¸c d©y thÇn kinh vµ tËp trung l¹i víi nhau ngay bªn mám ngang ®èt sèng cæ t¹o thµnh ®¸m rèi thÇn kinh cæ. 1.2.2. Ph©n bè cña ®¸m rèi thÇn kinh cæ Theo c¸c t¸c gi¶, §ç Xu©n Hîp, NguyÔn Quang QuyÒn, Frank. Fierobe L, Bonnet F. [6], [15], [58], [66], [67]: ®¸m rèi thÇn kinh cæ gåm c¸c sîi vËn ®éng vµ c¶m gi¸c. 1.2.2.1. C¸c nh¸nh c¶m gi¸c ThÇn kinh c¶m gi¸c t¹o bëi c¸c nh¸nh sau cña c¸c rÔ tõ C1 ®Õn C4. RÔ C1 kh«ng chi phèi c¶m gi¸c da: - D©y TK chÈm bÐ cã nguyªn ñy tõ rÔ tñy cæ 2, chi phèi c¶m gi¸c vïng da ®Çu. - D©y thÇn kinh tai lín cã nguyªn ñy tõ tñy cæ 2 vµ 3, chi phèi c¶m gi¸c vïng cæ bªn, cæ sau vµ mÆt tr−íc tai. - D©y thÇn kinh ngang cæ cã nguyªn ñy tõ tñy cæ 2 vµ 3. D©y thÇn kinh nµy ch¹y vßng qua bê sau c¬ øc ®ßn chòm, chui qua c©n cæ n«ng vµ chia thµnh hai nh¸nh tËn, nh¸nh trªn vµ nh¸nh d−íi, chi phèi c¶m gi¸c vïng cæ tr−íc bªn. - D©y thÇn kinh trªn ®ßn cã nguyªn ñy tõ tñy cæ 3 vµ 4. D©y thÇn kinh nµy tho¸t ra ë phÇn d−íi bê sau c¬ øc ®ßn chòm råi ch¹y xuèng tam gi¸c trªn ®ßn, ph©n chia thµnh c¸c nh¸nh trong, gi÷a vµ nh¸nh ngoµi chi phèi c¶m gi¸c da vïng trªn x−¬ng ®ßn. 1.2.2.2. C¸c nh¸nh vËn ®éng + Nh¸nh vËn ®éng t¹o bëi c¸c rÔ C2, C3 vµ C4. Sau khi ®−îc t¹o thµnh c¸c nh¸nh vËn ®éng tiÕp xóc víi c¸c bao c¬ ë phÝa d−íi c©n cæ s©u, chóng chi phèi vËn ®éng cho c¸c c¬: - C¬ th¼ng ®Çu ngoµi - C¬ dµi cæ - C¬ th¼ng ®Çu tr−íc - C¬ dµi ®Çu - C¬ n©ng vai - C¬ tr¸m - C¬ bËc thang gi÷a vµ sau + D©y thÇn kinh hoµnh t¹o bíi rÔ tr−íc cña tñy cæ bèn vµ n¨m, chui qua khe c¬ bËc thang tr−íc vµ bËc thang gi÷a, ch¹y däc theo bê sau ngoµi c¬ bËc thang tr−íc xuèng d−íi chi phèi vËn ®éng c¬ hoµnh. H1: S¬ ®å cÊu t¹o ®¸m rèi thÇn kinh cæ 1.2.3. C¸c khoang gi¶i phÉu vïng cæ + Cã ba khoang gi¶i phÉu t¹o bëi c¸c c©n ë mçi bªn cæ, giíi h¹n trªn lµ ®èt sèng cæ hai, giíi h¹n d−íi lµ ®èt sèng ngùc mét. Chóng cã vai trß quan träng trong viÖc h¹n chÕ hoÆc lan táa thuèc tª. - Khoang c©n cæ n«ng ë gi÷a t¹o bëi c©n cæ n«ng vµ c©n cæ s©u hoÆc c©n c¹nh sèng. - Khoang thø hai réng vµ s©u, t¹o bëi c©n cæ s©u. PhÝa tr−íc lµ bao cña c¸c m¹ch m¸u vïng cæ. PhÝa sau lµ gai ngang c¸c ®èt sèng cæ. - Khoang thø ba lµ bao cña m¹ch c¶nh. + §Rtk cæ s©u n»m trong c©n cæ s©u + C¸c nh¸nh c¶m gi¸c cña §RTKC tho¸t ra khái c©n cæ s©u ë d−íi ®iÓm giao nhau cña c¬ øc ®ßn chòm vµ tÜnh m¹ch c¶nh ngoµi kho¶ng 1 ®Õn 2 cm. + C¸c nh¸nh TK xuyªn qua c¸c khoang c©n cæ. §iÒu nµy gi¶i thÝch sù lan táa cña thuèc tª gi÷a ba khoang gi¶i phÉu còng nh− hiÖu qu¶ cña sù øc chÕ TK c¶m gi¸c vïng cæ. H2: S¬ ®å c¸c c©n vïng cæ 1.3. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu vµ sinh lý ®èt sèng cæ 1.3.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu ®èt sèng cæ §Æc ®iÓm gi¶i phÉu chung cña cét sèng cæ ®· ®−îc mæ t¶ trong y v¨n [6] [15] [58]. Trong nghiªn cøu nµy chóng t«i chØ ®Ò cËp ®Õn nh÷ng ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu riªng cã liªn quan trùc tiÕp ®Õn bÖnh lý tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ. Cét sèng cæ cã b¶y ®èt sèng liªn tôc tõ lç chÈm ®Õn ®èt sèng ngùc thø nhÊt. Mçi ®èt sèng cã ba phÇn chÝnh: th©n, cung sau vµ c¸c mám. Gi÷a th©n ®èt vµ cung sau lµ lç ®èt sèng, khi c¸c ®èt sèng chång lªn nhau t¹o nªn èng sèng, trong chøa tñy sèng. §èt sèng cæ mét vµ hai cã ®Æc ®iÓm kh¸c vÒ kÝch th−íc vµ h×nh d¸ng víi n¨m ®èt sèng cßn l¹i. §èt sèng cæ mét kh«ng cã th©n ®èt mµ chØ cã cung tr−íc vµ cung sau. §èt sèng cæ hai cã mám r¨ng lµ trôc ®Ó C1 quay quanh C2 theo truc th¼ng ®øng. - Th©n ®èt sèng cã h×nh trô, mÆt trªn vµ d−íi ®−îc viÒn xung quanh bëi gê x−¬ng, c¸c mÆt nµy tiÕp gi¸p víi ®Üa ®Öm. - MÆt trªn c¸c th©n ®èt cã hai mám mãc, chóng «m lÊy gãc bªn d−íi cña th©n ®èt phÝa trªn t¹o ra khíp mám mãc ®èt sèng. C¸c khíp nµy gi÷ ®Üa ®Öm kh«ng bÞ lÖch sang hai bªn. Khi khíp nµy tho¸i hãa sÏ chÌn Ðp vµo rÔ thÇn kinh vµ ®éng m¹ch ®èt sèng. - C¸c gai ngang cña ®èt sèng cæ cã lç ngang ®Ó ®éng m¹ch ®èt sèng ®i qua. Vïng cæ cã s¸u ®Üa ®Öm, b¾t ®Çu tõ ®Üa ®Öm gi÷a C2 vµ C3 cho ®Õn ®Üa ®Öm gi÷a C7 vµ D1. Gi÷a C1 vµ C2 kh«ng cã ®Üa ®Öm. §Üa ®Öm ®¶m b¶o sù liªn kÕt chÆt chÏ gi÷a c¸c th©n ®èt sèng vµ cã vai trß lµm gi¶m chÊn ®éng . §Üa ®Öm cã h×nh thÊu kÝnh hai mÆt låi, n»m trong khoang gian ®èt sèng. §Üa ®Öm lµ tæ chøc liªn kÕt, dµy kho¶ng mét cm, gåm hai phÇn chÝnh: phÇn chu vi lµ vßng sîi rÊt ®µn håi vµ phÇn nh©n nhµy ë gi÷a. - Vßng sîi gåm c¸c l¸ sôn sîi ®ång t©m, chóng cã sù liªn kÕt chÆt chÏ, b¶o ®¶m cho sù vËn ®éng gi÷a hai th©n ®èt sèng vµ hÊp thô lùc t¸c ®éng. C¸c ®Üa ®Öm ë vïng cæ vßng sôn sîi phÝa sau yÕu h¬n ë phÝa tr−íc. - Nh©n nhµy n»m gi÷a c¸c vßng sîi, th−êng lïi vÒ phÝa sau nhiÒu h¬n, chiÕm 40% diÖn tÝch mÆt ph¼ng ®Üa ®Öm. Nh©n cã cÊu tróc l−íi, phÝa ngoµi lµ c¸c sîi collagen, ë gi÷a lµ chÊt gel mucoprotein, chÊt nµy cã tÝnh chÊt hót vµ ngËm n−íc. Do ®ã, nh©n nhµy cã tû lÖ n−íc cao (90% lóc míi sinh) vµ gi¶m dÇn theo tuæi. Nh©n nhµy cã vai trß hÊp thô chÊn ®éng theo trôc th¼ng ®øng. Nh©n nhµy ®−îc nu«i d−ìng bëi c¸c chÊt dinh d−ìng tõ m¹ch m¸u ngo¹i vi cña vßng sîi vµ th©n ®èt sèng. 1.3.2. §Æc ®iÓm sinh lý ®èt sèng cæ Cét sèng cæ cã kh¶ n¨ng vËn ®éng linh ho¹t bao gåm c¸c t− thÕ cói, ngöa nghiªng vµ xoay do C1 quay quanh C2, sù tr−ît cña khíp gian ®èt sèng trªn gãc nghiªng phï hîp vµ kh¶ n¨ng ®µn håi cña ®Üa ®Öm. T− thÕ cói vµ ngöa cæ t¹o mét gãc tèi ®a 127 ®é, nghiªng bªn tèi ®a 72 ®é vµ xoay tèi ®a 142 ®é. Khi cói, phÇn tr−íc cña th©n ®èt sèng sÏ nghiªng ra phÝa tr−íc so víi th©n ®èt sèng ë d−íi, kho¶ng ®Üa ®Öm phÝa tr−íc bÞ thu hÑp l¹i vµ kho¶ng phÝa sau më réng ra, cßn khi ngöa cæ th× ng−îc l¹i [76]. Junghamns, De Plama vµ Rothman ®· ®−a ra kh¸i niÖm vÒ ®¬n vÞ vËn ®éng gåm ®Üa ®Öm vµ hai nöa ®èt sèng trªn vµ d−íi. Cét sèng cæ cã hai chøc n¨ng vËn ®éng vµ chÞu t¶i träng. Do ®ã, c¸c khíp ®èt sèng vµ mám khíp ®Òu tham gia vµ c¸c chøc n¨ng nµy. C¸c th©n ®èt sèng cæ nhá vµ khíp ®Üa ®Öm kh«ng ph¶i trªn toµn bé bÒ mÆt khíp. Do ®ã, t¶i träng t¸c ®éng lªn ®Üa ®Öm cét sèng cæ lín h¬n t¶i träng trªn c¸c phÇn kh¸c cña cét sèng. V× vËy tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ hay gÆp, ®øng thø hai sau tho¸t vÞ ®Üa ®Öm vïng cét sèng th¾t l−ng vµ th−êng gÆp tho¸i hãa ®Üa ®Öm ë ®o¹n cét sèng cæ thÊp di ®éng nhÊt ( C5, C6). 1.4. Mét sè ®Æc ®iÓm ngo¹i khoa bÖnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ 1.4.1. Tû lÖ m¾c bÖnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ C¸c nghiªn cøu dÞch tÔ häc vÒ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ trong céng ®ång cßn rÊt Ýt vµ n»m trong c¸c nghiªn cøu chung vÒ tho¸i hãa ®èt sèng cæ. Gore [61], Kelsey [71] cho thÊy tû lÖ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ mçi n¨m (tû lÖ míi m¾c) kho¶ng 5,5/100.000 d©n. Schmorl vµ Junghann thÊy sè ng−êi m¾c bÖnh lý tñy do tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ ph¶i ®iÒu trÞ b»ng phÉu thuËt hµng n¨m lµ 1,54/100.000 d©n. Cßn ë ViÖt Nam chØ trong hai n¨m sau khi cã m¸y chôp céng h−ëng tõ, TrÇn Trung vµ Hoµng §øc KiÖt [23] ®· th«ng b¸o 90 tr−êng hîp tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ. N¨m 1981, Lª Xu©n Trung ®· b¸o c¸o 6 bÖnh nh©n mæ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ. BÖnh viÖn ViÖt §øc ®· phÉu thuËt tho¸t vÞ ®Üa ®ªm cét sèng cæ theo ®−êng tr−íc tõ n¨m 1996, BÖnh viÖn trung −¬ng qu©n ®éi 108 tõ 1997 vµ BÖnh viÖn 103 tõ 1998. Theo nghiªn cøu cña NguyÔn ThÞ T©m [19], trong mét n¨m (2000-2001) t¹i BÖnh viÖn trung −¬ng qu©n ®éi 108 cã 328 bÖnh nh©n chôp c«ng h−ëng tõ cét sèng cæ th× sè bÖnh nh©n tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ chiÕm 52,74% (173 bÖnh nh©n). Sè bÖnh nh©n ®−îc chÈn ®o¸n tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ vµ ®−îc phÉu thuËt t¨ng lªn, ®· cã nhiÒu ®Ò tµi nghiªn cøu vÒ l©m sµng vµ ®iÒu trÞ bÖnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ ®−îc c«ng bè [10], [14], [19], [20], [26], [27]. 1.4.2. Ph©n lo¹i tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ 1.4.2.1 Ph©n lo¹i dùa theo sù liªn quan cña rÔ thÇn kinh, tñy sèng Rothman vµ Marvel [95] chia tho¸t vÞ ®Üa ®Öm thµnh ba lo¹i: - Lo¹i tho¸t vÞ trung t©m chñ yÕu chÌn Ðp tñy sèng, g©y ra bÖnh lý tñy. - Lo¹i tho¸t vÞ c¹nh trung t©m chÌn Ðp c¶ tñy sèng vµ rÔ thÇn kinh, g©y ra bÖnh lý rÔ tñy. - Lo¹i tho¸t vÞ c¹nh bªn, cßn gäi lµ tho¸t vÞ lç ghÐp, chñ yÕu chÌn Ðp vµo rÔ thÇn kinh, g©y ra bÖnh lý rÔ.[75], [78], [108]. 1.4.2.2 Ph©n lo¹i theo liªn quan víi d©y ch»ng däc sau Wood [116] chia tho¸t vÞ ®Üa ®Öm lµm bèn lo¹i theo sù t−¬ng quan gi÷a khèi tho¸t vÞ cña nh©n nhµy víi vßng sîi vµ d©y ch»ng däc sau: - Lo¹i 1: phång ®Üa ®Öm, vßng sîi ch−a bÞ r¸ch hÕt, nh©n nhµy vÉn cßn ë trong vßng sîi nh−ng lÖch vÞ trÝ. - Lo¹i 2: låi ®Üa ®Öm (hay d¹ng tiÒn tho¸t vÞ), khèi tho¸t vÞ ®· xÐ r¸ch vßng sîi, n»m ë tr−íc d©y ch»ng däc sau. - Lo¹i 3: tho¸t vÞ ®Üa ®Öm thùc sù, khèi tho¸t vÞ ®· chui qua d©y ch»ng däc sau nh−ng vÉn cßn dÝnh liÒn víi phÇn nh©n nhµy n»m tr−íc d©y ch»ng däc sau. - Lo¹i 4: tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cã m¶nh rêi lµ cã mét phÇn khèi tho¸t vÞ rêi ra khái phÇn ®Üa ®Öm n»m tr−íc d©y ch»ng däc sau, cã thÓ di tró ®Õn mÆt sau th©n ®èt sèng. M¶nh rêi nµy th−êng n»m ngoµi mµng cøng, nh−ng ®«i khi l¹i xuyªn qua mµng cøng g©y chÌn Ðp tñy [36], [37], [63]. Ngoµi ra tho¸t vÞ cßn ®−îc ph©n lo¹i theo vÞ trÝ: ra sau, ra tr−íc, vµo th©n ®èt sèng. 1.4.3. ChÈn ®o¸n bÖnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ 1.4.3.1. TriÖu chøng l©m sµng Kh«ng cã triÖu chøng l©m sµng ®Æc tr−ng cho bÖnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ. C¸c héi chøng l©m sµng th−êng gÆp lµ: Héi chøng chÌn Ðp rÔ, héi chøng chÌn Ðp tñy, héi chøng chÌn Ðp rÔ- tñy phèi hîp. 1.4.3.1.1. Héi chøng chÌn Ðp rÔ Cã c¸c triÖu chøng vµ dÊu hiÖu cña chÌn Ðp rÔ thÇn kinh. TriÖu chøng l©m sµng cña héi chøng rÔ gåm cã: §au kiÓu rÔ; rèi lo¹n vÒ c¶m gi¸c, vËn ®éng vµ ph¶n x¹ theo sù ph©n bè cña rÔ bÞ tæn th−¬ng; teo c¬ khi chÌn Ðp rÔ kÐo dµi. C¸c triÖu chøng thay ®æi tõ rÊt nhÑ ®Õn mÊt c¶m gi¸c vµ liÖt hoµn toµn. TriÖu chøng ®au kiÓu rÔ th−êng gÆp, xuÊt hiÖn sím vµ cã c¸c ®Æc ®iÓm chÝnh nh− sau: - Khëi ph¸t: Th−êng lµ cÊp tÝnh, mét sè tr−êng hîp liªn quan ®Õn chÊn th−¬ng. - VÞ trÝ ®au: Th−êng xuÊt ph¸t tõ cæ g¸y, lan xuèng vïng liªn sèng b¶ råi xuèng vai, c¸nh tay, cæ tay vµ c¸c ngãn tay [52] . §au g©y h¹n chÕ vËn ®éng cæ vÒ c¸c phÝa. §au cæ cã tÝnh chÊt ®Þnh vÞ kÐm, th−êng kh«ng x¸c ®Þnh ®−îc ®iÓm ®au cét sèng vµ ®iÓm ®au c¹nh sèng nh− trong tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng th¾t l−ng. - TÝnh chÊt ®au: Th−êng ®au s©u trong c¬ x−¬ng, khã ®Þnh vÞ, ®au cã c¶m gi¸c nhøc nhèi khã chÞu, ®au kÕt hîp víi tª b×, th−êng chiÕm −u thÕ ë gèc chi. §au t¨ng khi vËn ®éng hoÆc kÐo c¨ng rÔ thÇn kinh (®au t¨ng khi ho, h¾t h¬i lµ dÊu hiÖu ®Æc tr−ng cho chÌn Ðp rÔ), khi ngöa cæ qu¸ møc hoÆc cói ®Çu do hÑp lç ghÐp. §au gi¶m khi n©ng c¸nh tay vµ ®−a ra sau ®Çu. §au th−êng gi¶m khi ®−îc ®iÒu trÞ néi khoa, ®iÒu nµy kh¸c víi ®au do c¸c c¨n nguyªn chÌn Ðp rÔ kh¸c. - TiÕn triÓn: Th−êng kh«ng liªn tôc, cã thÓ ®au t¹i cét sèng cæ nhiÒu ®ît råi míi lan xuèng d−íi, mçi ®ît lan xa h¬n xuèng chi. C¸c ®ît ®au xuÊt hiÖn víi c−êng ®é kh¸c nhau. NÕu tiÕn triÓn tõ tõ t¨ng dÇn cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi u tñy. - Kh¸m c¶m gi¸c cho thÊy mÊt c¶m gi¸c n«ng, cã thÓ kÌm theo rèi lo¹n c¶m gi¸c s©u nh−ng khã ®Þnh vÞ. - Rèi lo¹n c¶m gi¸c kiÓu rÔ: Ng−êi bÖnh th−êng cã c¶m gi¸c tª b× hoÆc kiÕn bß ë vïng da cña rÔ bÞ chÌn Ðp. Theo Kaye [70].vÞ trÝ rèi lo¹n c¶m gi¸c cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n ®Þnh khu. Khi kh¸m c¶m gi¸c, cã thÓ thÊy gi¶m hoÆc mÊt c¶m gi¸c n«ng t¹i vïng rÔ chi phèi, cã thÓ kÌm theo rèi lo¹n c¶m gi¸c s©u nh−ng khã ®Þnh vÞ. - Rèi lo¹n vËn ®éng: Kh¸m vËn ®éng cã thÓ thÊy yÕu ®éng t¸c d¹ng vai (tæn th−¬ng C5), yÕu gÊp khuûu (tæn th−¬ng C6), yÕu duçi khuûu (tæn th−¬ng C7), yÕu gÊp vµ d¹ng khÐp c¸c ngãn tay (tæn th−¬ng C8). Th−êng gÆp d¹ng b¹i, hiÕm khi bÞ liÖt hoµn toµn vµ th−êng h¹n chÕ vËn ®éng do ®au. - Rèi lo¹n ph¶n x¹: th−êng thÊy gi¶m hoÆc mÊt ph¶n x¹ g©n x−¬ng. Theo Kaye [70], rèi lo¹n ph¶n x¹ lµ b»ng chøng kh¸ch quan cña chÌn Ðp thÇn kinh. 1.4.3.1.2 Héi chøng chÌn Ðp tñy: Héi chøng nµy th−êng gÆp trong tho¸t vÞ trung t©m, tho¸t vÞ tr−íc bªn - Hay gÆp ë løa tuæi trung niªn hoÆc tuæi giµ. - Khëi ph¸t th−êng ©m thÇm, tiÕn triÓn tõ tõ trong kho¶ng thêi gian dµi. §«i khi khëi ph¸t ®ét ngét sau mét chÊn th−¬ng, th−êng lµ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm trªn nÒn bÖnh tho¸i hãa ®èt sèng cæ. - Rèi lo¹n vËn ®éng: Lµ triÖu chøng næi bËt nhÊt, ®ã lµ mÊt sù khÐo lÐo cña hai bµn tay vµ thay ®æi d¸ng ®i. BÖnh nh©n ®i bé khã kh¨n, dÔ mái, hai ch©n dang réng, th−êng bÞ mÊt th¨ng b»ng. Kh¸m l©m sµng bÖnh nh©n th−êng liÖt ngo¹i vi hai tay vµ liÖt trung −¬ng hai ch©n. Rèi lo¹n c¬ trßn, lóc ®Çu khã ®i tiÓu sau ®ã tiÓu tiÖn kh«ng tù chñ. - Rèi lo¹n c¶m gi¸c: Tª b× ë ngän chi, gi¶m c¶m gi¸c kiÓu dÉn truyÒn ë d−íi møc tæn th−¬ng. C¶m gi¸c ®au vµ nhiÖt gi¶m, c¶m gi¸c xóc gi¸c, sê mã vÉn cßn. §«i khi bÖnh nh©n bÞ ®au s©u vµ xuÊt hiÖn c¶m gi¸c báng r¸t ë ng−êi vµ tø chi. - Rèi lo¹n ph¶n x¹: Ph¶n x¹ g©n x−¬ng chi trªn cã thÓ t¨ng hoÆc gi¶m nh−ng ph¶n x¹ g©n x−¬ng ë chi d−íi lu«n t¨ng. Th−êng gÆp ph¶n x¹ bÖnh lý bã th¸p ®i kÌm. 1.4.3.1.3. Héi chøng chÌn Ðp rÔ - tñy phèi hîp §©y lµ héi chøng th−êng gÆp trong tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ. §ît cÊp tÝnh cña héi chøng rÔ cã thÓ x¶y ra sau mét chÊn th−¬ng nhÑ trªn bÖnh nh©n cã tho¸i hãa cét sèng cæ. 1.4.3.2. TriÖu chøng cËn l©m sµng C¸c ph−¬ng ph¸p cËn l©m sµng bao gåm chôp Xquang th−êng qui, chôp èng tñy c¶n quang, chôp c¾t líp vi tÝnh, chôp céng h−ëng tõ. + Chôp Xquang cét sèng cæ th−êng quy: Kh«ng nh×n thÊy trùc tiÕp ®Üa ®Öm vµ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm. + Chôp tñy c¶n quang: Lµ mét ph−¬ng ph¸p ph¶i can thiÖp vµ thiÕu chÈn ®o¸n ®Æc hiÖu. + Chôp c¾t líp vi tÝnh: - Khi kh«ng dïng thuèc c¶n quang trong mét sè tr−êng hîp kh«ng ph©n biÖt ®−îc ®Üa ®Öm tho¸t vÞ vµ ph× ®¹i d©y ch»ng däc sau. - KÕt hîp thuèc c¶n quang ®−êng tÜnh m¹ch cho thÊy h×nh th¸i cña tho¸t vÞ nh− tho¸t vÞ trung t©m, tho¸t vÞ c¹nh bªn hoÆc cã sù x©m lÊn cña ®Üa ®Öm vµo lç tiÕp hîp. - KÕt hîp tiªm thuèc c¶n quang vµo èng sèng, ph−¬ng ph¸p nµy cho phÐp ph©n biÖt râ x−¬ng vµ phÇn mÒn, kÝch th−íc èng tñy, bao cøng vµ h×nh ¶nh trùc tiÕp chÌn Ðp cña ®Üa ®Öm nh−ng h×nh ¶nh vµ ®é ph©n gi¶i ch−a cao. + Chôp céng h−ëng tõ: Lµ ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ. Tuy nhiªn, ph−¬ng ph¸p nµy kh«ng ®−îc thùc hiÖn trong tr−êng hîp bÖnh nh©n cã kim lo¹i trong c¬ thÓ nh− dông cô kÕt x−¬ng, m¸y t¹o nhÞp tim... Nh− vËy, bÖnh c¶nh l©m sµng cña tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ rÊt ®a d¹ng, phong phó, tïy thuéc vµo vÞ trÝ, thÓ lo¹i, møc ®é tho¸t vÞ vµ c¸c giai ®o¹n cña bÖnh. Trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn cña bÖnh, ng−êi bÖnh cã biÓu hiÖn mét hay nhiÒu héi chøng, chóng cã thÓ xuÊt hiÖn ®ång thêi, ®an xen hoÆc kÕ tiÕp nhau nh−ng chØ cã gi¸ trÞ ®Þnh h−íng vµ theo dâi tiÕn triÓn cña bÖnh. Ngµy nay, viÖc chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ ph¶i dùa trªn kÕt qu¶ chôp céng h−ëng tõ cét sèng cæ. 1.4.4 ChØ ®Þnh phÉu thuËt ®iÒu trÞ bÖnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ §iÒu trÞ phÉu thuËt nh»m môc ®Ých gi¶i phãng chÌn Ðp tñy vµ rÔ thÇn kinh, chñ yÕu b»ng c¸ch lÊy bá ®Üa ®Öm vµ gai x−¬ng g©y chÌn Ðp. - C¸c tho¸t vÞ trung t©m hoÆc c¹nh trung t©m g©y chÌn Ðp tñy cæ dÉn ®Õn b¹i hoÆc liÖt tø chi vµ rèi lo¹n c¬ vßng. C¸c triÖu chøng thÇn kinh tiÕn triÓn cµng nhanh cµng ph¶i phÉu thuËt sím. - C¸c tho¸t vÞ lç ghÐp g©y chÌn Ðp rÔ thÇn kinh dÉn ®Õn liÖt chi trªn, hoÆc g©y ®au liªn tôc dai d¼ng, ®iÒu trÞ néi khoa liªn tôc hÖ thèng trªn s¸u tuÇn kh«ng ®ì. - C¸c biÓu hiÖn chÌn Ðp rÔ vµ tñy cæ ®−îc x¸c ®Þnh b»ng chôp céng h−ëng tõ hoÆc chôp c¾t líp vi tÝnh cã tiªm thuèc c¶n quang vµo èng sèng. - C¸c tho¸t vÞ ®Üa ®Öm m·n tÝnh, khèi tho¸t vÞ ®· xÐ r¸ch vßng sîi, gai x−¬ng bê sau th©n ®èt, hÑp èng sèng, v«i hãa d©y ch»ng sau. C¸c bÖnh nh©n cã chÌn Ðp rÔ nªn b¾t ®Çu b»ng ®iÒu trÞ néi khoa ë mét c¬ së ®iÒu trÞ chuyªn khoa ®Ó cã thÓ theo dâi tiÕn triÓn, nªn mæ sau khi ®iÒu trÞ néi khoa 3 th¸ng mµ triÖu chøng kh«ng gi¶m hay xuÊt hiÖn triÖu chøng cña chÌn Ðp tñy. Víi bÖnh nh©n cã chÌn Ðp tñy th× nªn mæ sím. 1.4.5. Ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ theo ®−êng tr−íc [20] - T− thÕ bÖnh nh©n: N»m ngöa, ®Çu h¬i nghiªng tr¸i, kª gèi máng d−íi vai. - R¹ch da: Theo nÕp cæ trªn hay d−íi tuú thuéc vµo vÞ trÝ ®Üa ®Öm cÇn can thiÖp. - X¸c ®Þnh ®Üa ®Öm cÇn phÉu thuËt: R¹ch c¸c c©n cæ, t¸ch c¸c c¬, dïng farabeuf ®−a khÝ qu¶n sang bªn tr¸i vµ bã c¶nh sang bªn ph¶i, vµo mÆt tr−íc cét sèng. C¾m mét kim ®¸nh dÊu vµo khe liªn ®èt råi chôp chôp X quang cét sèng cæ th¼ng, nghiªng ®Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ kim tõ ®ã t×m ra khe liªn ®èt cÇn can thiÖp. - LÊy bá ®Üa ®Öm: C¾t d©y ch»ng däc tr−íc, sau ®ã lÊy ®Üa ®Öm b»ng th×a n¹o chuyªn khoa. Sau khi lÊy bá s¹ch ®Üa ®Öm cã thÓ ghÐp x−¬ng vµ cè ®Þnh x−¬ng ghÐp b»ng nÑp vis. - Phôc håi gi¶i phÉu vÕt mæ, ®ãng da. 1.5. D−îc lý Marcain [5], [16], [22], [31], [86], [114], [121], [122] 1.5.1. CÊu tróc hãa häc Ho¹t chÊt cña marcain lµ bupivacaine hydrochloride monohydrate. Tªn hãa häc cña bupivacaine hydrochloride lµ (RS) – 1 – butyl - 2 piperidylmo - 2’,6’ - xylidide hydrochloride monohydrate. 1.5.2. TÝnh chÊt lý, hãa häc Marcain cã pKa = 8,1 vµ tan trong lipid nhiÒu h¬n Lidocain. Dung dÞch tiªm marcain lµ mét dung dÞch v« khuÈn, ®¼ng tr−¬ng, gåm bupivacaine hydrochloride pha trong n−íc tiªm theo tiªu chuÈn cña d−îc ®iÓn Anh. §é pH cña dung dÞch tiªm ®−îc ®iÒu chØnh b»ng natri hydroxÝt hoÆc b»ng axÝt hydrochloric ®Ó æn ®Þnh trong kho¶ng 4,0 - 6,5 trong thêi h¹n sö dông. Dung dÞch marcain kh«ng chøa chÊt kh¸ng khuÈn, chØ nªn sö dông mét lÇn vµ bá phÇn cßn thõa. 1.5.3. D−îc lý häc Marcain, còng nh− c¸c thuèc g©y tª kh¸c, g©y øc chÕ cã håi phôc dÉn truyÒn xung ®éng däc theo sîi thÇn kinh b»ng c¸ch ng¨n c¶n dßng ion natri ®i vµo qua mµng tÕ bµo thÇn kinh. Thuèc g©y tª nhãm amid ®−îc nghÜ lµ cã t¸c ®éng t¹i kªnh natri cña mµng tÕ bµo thÇn kinh. Thuèc g©y tª cã t¸c ®éng t−¬ng tù trªn mµng tÕ bµo dÔ bÞ kÝch thÝch ë n·o vµ c¬ tim. NÕu l−îng thuèc qu¸ møc ®i vµo hÖ tuÇn hoµn nhanh (th−êng do tiªm nhÇm vµo m¹ch m¸u), triÖu chøng vµ dÊu hiÖu ngé ®éc sÏ xuÊt hiÖn, xuÊt ph¸t chñ yÕu tõ hÖ thÇn kinh trung −¬ng vµ hÖ tim m¹ch. NhiÔm ®éc hÖ thÇn kinh trung −¬ng th−êng xuÊt hiÖn tr−íc t¸c ®éng trªn tim m¹ch. T¸c ®éng trùc tiÕp cña thuèc tª trªn c¬ tim bao gåm chËm dÉn truyÒn, øc chÕ co bãp c¬ tim vµ cuèi cïng lµ ngõng tim. T¸c ®éng gi¸n tiÕp trªn tim m¹ch, vÝ dô tôt huyÕt ¸p vµ chËm nhÞp tim, cã thÓ x¶y ra sau khi tiªm ngoµi mµng cøng hoÆc tiªm tñy sèng tïy theo møc ®é øc chÕ giao c¶m x¶y ra ®ång thêi. C¸c biÓu hiÖn trªn thÇn kinh trung −¬ng lµ kÝch thÝch hoÆc øc chÕ. BiÓu hiÖn kÝch thÝch cã thÓ x¶y ra rÊt nhanh, th−êng lµ biÓu hiÖn ®Çu tiªn cña nhiÔm ®éc nh− l¬ m¬, mÊt tri gi¸c, mét sè tr−êng hîp cã thÓ tiÕn triÓn ®Õn co giËt, øc chÕ h« hÊp hoÆc ngõng thë. 1.5.4. D−îc ®éng häc Marcain lµ thuèc tª thuéc nhãm amide, cã t¸c dông kÐo dµi, cã liªn quan hãa häc víi lidocain vµ mepivacain. Ho¹t tÝnh gÊp kho¶ng 4 lÇn so víi lidocain. ë nång ®é 5mg/ml thuèc cã thêi gian t¸c dông dµi, tõ 2-5 giê sau khi tiªm ngoµi mµng cøng víi liÒu duy nhÊt vµ ®Õn 12 giê sau khi phong bÕ d©y thÇn kinh ngo¹i biªn. Sù khëi ph¸t t¸c dông phong bÕ th× chËm h¬n so víi lidocain, ®Æc biÖt khi g©y tª d©y thÇn kinh lín. Khi ë nång ®é thÊp h¬n (2,5 mg/ml), t¸c dông trªn sîi thÇn kinh vËn ®éng sÏ Ýt h¬n vµ thêi gian t¸c dông ng¾n h¬n. Tuy nhiªn, nång ®é thÊp cã thÓ sö dông thÝch hîp ®Ó gi¶m ®au kÐo dµi, vÝ dô khi ®Î hoÆc hËu phÉu. Nång ®é marcain trong huyÕt t−¬ng phô thuéc liÒu sö dông, ®−êng sö dông vµ t×nh tr¹ng m¹ch m¸u ë vÞ trÝ tiªm. ë ng−êi, sau khi tiªm dung dÞch marcain ®Ó phong bÕ thÇn kinh ngo¹i biªn, ngoµi mµng cøng hoÆc khoang cïng, nång ®é ®Ønh cña marcain trong huyÕt t−¬ng ®¹t ®−îc trong vßng 30- 45 phót, sau ®ã gi¶m ®Õn nång ®é kh«ng ®¸ng kÓ trong 3-6 giê tiÕp sau. Phong bÕ thÇn kinh liªn s−ên cho nång ®é cao nhÊt do hÊp thu nhanh (nång ®é tèi ®a trong huyÕt t−¬ng kho¶ng 1- 4 mg/L sau mét liÒu 400 mg), trong khi tiªm d−íi da bông sÏ cho nång ®é thuèc trong huyÕt t−¬ng thÊp nhÊt. G©y tª ®¸m rèi thÇn kinh lín vµ g©y tª ngoµi mµng cøng cho nång ®é thuèc trong huyÕt t−¬ng ë møc trung gian gi÷a hai nång ®é nãi trªn. ë trÎ em, sù hÊp thu nhanh (nång ®é thuèc trong huyÕt t−¬ng trong kho¶ng 1-1,5 mcg/ml sau mét liÒu 3 mg/kg) ®−îc ghi nhËn khi g©y tª khoang cïng. Marcain cã ®é thanh th¶i huyÕt t−¬ng toµn phÇn 0,58 L/phót, thÓ tÝch ph©n bè ë tr¹nh th¸i h»ng ®Þnh lµ 73 L, thêi gian b¸n th¶i lµ 2,7 giê vµ tû lÖ chiÕt xuÊt ë gan lµ 0,40 sau khi tiªm tÜnh m¹ch thùc nghiÖm ë ng−êi lín. marcain g¾n kÕt chñ yÕu víi alpha-1 glycoprotein axÝt trong huyÕt t−¬ng víi tû lÖ g¾n kÕt trong huyÕt t−¬ng lµ 96%. Sù gia t¨ng alpha-1 glycoprotein axÝt x¶y ra sau phÉu thuËt lín cã thÓ g©y t¨ng nång ®é Marcain trong huyÕt t−¬ng toµn phÇn. PhÇn thuèc tù do vÉn kh«ng ®æi. §iÒu nµy gi¶i thÝch v× sao nång ®é thuèc trong huyÕt t−¬ng toµn phÇn ë trªn ng−ìng g©y ®éc 2,6-3 mg/L ®−îc dung l¹p tèt trong tr−êng hîp nµy. Marcain ®−îc bµi tiÕt qua n−íc tiÓu chñ yÕu d−íi d¹ng chuyÓn hãa vµ kho¶ng 6% ë d¹ng kh«ng ®æi. Sau khi tiªm ngoµi mµng cøng, l−îng marcain ë d¹ng kh«ng ®æi ®−îc t×m thÊy trong n−íc tiÓu kho¶ng 0,2%, pipecolylxylidine (PPX) kho¶ng 1% vµ 4-hydroxy-bupivacaine kho¶ng 0,1% liÒu ®· sö dông. C¸c th«ng sè d−îc ®éng häc cã thÓ thay ®æi bëi mét sè yÕu tè kÓ c¶ do bÖnh gan, bÖnh thËn, ®−êng sö dông, tuæi cña bÖnh nh©n vµ mét sè thuèc sö dông ®ång thêi. 1.5.5 ChØ ®Þnh, chèng chØ ®Þnh 1.5.5.1 ChØ ®Þnh: + G©y tª phÉu thuËt: - G©y tª ngoµi mµng cøng ®Ó phÉu thuËt. - G©y tª ®¸m rèi, c¸c th©n thÇn kinh. - G©y tª thÊm. + Gi¶m ®au: truyÒn liªn tôc hoÆc tiªm c¸ch qu·ng qua catheter vµo khoang ngoµi mµng cøng ®Ó gi¶m ®au hËu phÉu hoÆc sinh con. 1.5.5.2 Chèng chØ ®Þnh: - DÞ øng hoÆc qu¸ mÉn c¶m víi thuèc g©y tª nhãm amide. - G©y tª ®−êng tÜnh m¹ch - Phong bÕ c¹nh cæ tö cung trong s¶n khoa. - H¹ huyÕt ¸p ch−a ®−îc ®iÒu chØnh, cã rèi lo¹n ®«ng m¸u hoÆc ®ang ®iÒu trÞ thuèc chèng ®«ng. - Viªm, nhiÔm khuÈn ë vïng tiªm thuèc, nhiÔm khuÈn huyÕt. 1.5.6 LiÒu l−îng vµ c¸ch sö dông LiÒu sö dông tïy thuéc vµo vïng cÇn ®−îc g©y tª, t×nh tr¹ng m¹ch m¸u ë m«, sè ®o¹n thÇn kinh cÇn phong bÕ, møc ®é g©y tª vµ møc ®é gi·n c¬ cÇn thiÕt, kh¶ n¨ng dung n¹p ë tõng c¸ thÓ, kü thuËt g©y tª vµ t×nh tr¹ng thùc thÓ cña bÖnh nh©n. Nªn sö dông liÒu thÊp nhÊt ®¹t hiÖu qu¶ g©y tª, nång ®é vµ liÒu l−îng ®Ó g©y tª phÉu thuËt cao h¬n nång ®é vµ liÒu l−îng cÇn thiÕt ®Ó gi¶m ®au. Khi kh«ng kÕt hîp adrenaline liÒu tèi ®a mét lÇn tiªm lµ 175 mg, khi kÕt hîp adrenaline liÒu tèi ®a lµ 225 mg (víi ng−êi tr−ëng thµnh kháe m¹nh nÆng 70 kg). Kh«ng tiªm nh¾c l¹i thuèc trong 3 giê, liÒu tèi ®a lµ 8 mg/kg/24 giê. Ch−¬ng 2 §èi t−îng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.1. §èi t−îng nghiªn cøu 2.1.1. §èi t−îng nghiªn cøu 50 bÖnh nh©n ®−îc phÉu thuËt lÊy bá ®Üa ®Öm cét sèng cæ t¹i BÖnh viªn 103 HVQY tõ 2005 - 2008. 2.1.1.1. C¸c bÖnh nh©n ®−îc chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ - L©m sµng cã héi chøng chÌn Ðp rÔ cæ, héi chøng chÌn Ðp tñy cæ hoÆc héi chøng chÌn Ðp rÔ tñy kÕt hîp. - CËn l©m sµng: chôp céng h−ëng tõ cét sèng cæ cã h×nh ¶nh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ. 2.1.1.2. BÖnh nh©n cã chØ ®Þnh phÉu thuËt lÊy bá ®Üa ®Öm cæ theo ®−êng tr−íc 2.2 Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu TiÕn cøu, m« t¶ c¾t ngang. 2.2.1. Tiªu chuÈn chän bÖnh nh©n - BÖnh nh©n cã chØ ®Þnh phÉu thuËt lÊy bá ®Üa ®Öm cæ theo ®−êng tr−íc. - ASA I-II 2.2.2. Tiªu chuÈn lo¹i trõ: + BÖnh nh©n cã chèng chØ ®Þnh cña ph−¬ng ph¸p g©y tª §RTKC s©u. - DÞ øng víi marcain. - NhiÔm khuÈn vÞ trÝ g©y tª, nhiÔm khuÈn nÆng - Rèi lo¹n ®«ng ch¶y m¸u. - BÖnh lý h« hÊp nÆng. - BÖnh nh©n kh«ng hîp t¸c. + BÖnh nh©n kh«ng ®ång ý víi ph−¬ng ph¸p g©y tª §RTKC s©u. 2.2.3. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n 2.2.3.1. Kh¸m bÖnh nh©n tr−íc phÉu thuËt - Xem cã chØ ®Þnh g©y tª §RTKcæ kh«ng? - KiÓm tra tÇn sè m¹ch, huyÕt ¸p ®éng m¹ch, nhÞp thë, c©n nÆng cña bÖnh nh©n. - KiÓm tra c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng vÒ huyÕt häc, sinh hãa, ®«ng ch¶y m¸u, XQ tim phæi, ®iÖn tim. - Cho mÖnh lÖnh tiÒn mª. - §«n ®èc thùc hiÖn chÕ ®é vÖ sinh c¸ nh©n, vÖ sinh vïng mæ, nhÞn ¨n tr−íc mæ tõ 6 – 8 giê. - ChuÈn bÞ vÒ t− t−ëng cho ng−êi bÖnh: gi¶i thÝch, ®éng viªn bÖnh nh©n ®Ó bÖnh nh©n yªn t©m, tin t−ëng vµo ph−¬ng ph¸p v« c¶m vµ hîp t¸c víi thµy thuèc trong qu¸ tr×nh g©y tª, theo dâi, ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ nghiªn cøu trong vµ 24 giê sau phÉu thuËt. 2.2.3.2. TiÒn mª - Tèi tr−íc mæ: Seduxen viªn 5mg liÒu 0,2 mg/kg , uèng lóc 21 giê. - S¸ng h«m mæ: 1. Seduxen èng 10mg, tiªm b¾p thÞt liÒu 0,15 mg/kg. 2. Atropin èng 0,25 mg, tiªm b¾p thÞt liÒu 0,015 mg/kg. 2.2.4. ChuÈn bÞ thuèc, ph−¬ng tiÖn b¶o ®¶m cho g©y tª vµ håi søc cÊp cøu 2.2.4.1. ChuÈn bÞ thuèc g©y tª, thuèc hç trî - Marcain 0,5% 20 ml (cña h·ng Astra – Zeneca): 1-2 èng. LiÒu thuèc tª trong nghiªn cøu lµ 2 mg/kg thÓ träng. - Adrenalin 1mg: 1 èng . adrenalin ®−îc pha vµo dung dÞch thuèc tª víi nång ®é 1/200.000 - Seduxen 10 mg: 1 èng - Fentanyl 0,5 mg: 1 èng H3: Thuèc tª, dông cô g©y tª 2.2.4.2. ChuÈn bÞ dông cô, ph−¬ng tiÖn g©y tª - Mét khay v« trïng - B¬m tiªm 20 ml: 01 c¸i - Kim tiªm 22 G dµi 3-5 cm: 01 chiÕc - Kh¨n lç, g¨ng tay (v« khuÈn) - Dông cô s¸t khuÈn: 2.2.4.3. ChuÈn bÞ m¸y theo dâi, ph−¬ng tiÖn s½n sµng håi søc cÊp cøu - ChuÈn bÞ c¸c ph−¬ng tiÖn cÊp cøu vÒ h« hÊp: Ph−¬ng tiÖn cho bÖnh nh©n thë oxy (nguån o xy, d©y thë o xy…), ph−¬ng tiÖn ®Æt èng néi khÝ qu¶n (®Òn soi thanh qu¶n, èng néi khÝ qu¶n phï hîp víi bÖnh nh©n..), bãng bãp hoÆc m¸y thë, m¸y hót. - ChuÈn bÞ thuèc, ph−¬ng tiÖn cÊp cøu vÒ tim m¹ch: C¸c thuèc håi søc tim m¹nh, thuèc an thÇn trÊn tÜnh, c¸c lo¹i dÞch truyÒn, c¸c lo¹i b¬m kim tiªm. - Monitor Phillip: Theo dâi ®iÖn tim, huyÕt ¸p, nhÞp thë, SpO2 . 2.2.5. Kü thuËt g©y tª §RTKC s©u 2.2.5.1. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n tr−íc g©y tª - Cho bÖnh nh©n n»m ngöa trªn bµn mæ, gèi ®Çu, b¶o ®¶m sù tho¶i m¸i, tin t−ëng vµo thµy thuèc. BÖnh nh©n ®−îc thë o xy b»ng d©y thë qua mòi, l−u l−îng 3-5 lÝt/phót. - §Æt ®−êng truyÒn tÜnh m¹ch ngo¹i vi ë tay. - Theo dâi ®iÖn tim, huyÕt ¸p, nhÞp thë, SpO2. cña bÖnh nh©n trªn monitor Phillip. - Bæ sung thuèc tiÒn mª (nÕu cÇn): Seduxen tiªm tÜnh m¹ch liÒu 0,05 - 0,1mg/kg. 2.2.5.2. Thao t¸c kü thuËt g©y tª §RTKC s©u - T− thÕ bÖnh nh©n: bÖnh nh©n n»m ngöa, bµn mæ ®Çu cao 150, ®Çu quay sang phÝa ®èi diÖn víi vÞ trÝ g©y tª. -VÞ trÝ chäc kim g©y tª lµ giao ®iÓm cña hai ®−êng th¼ng: ®−êng qua bê trªn x−¬ng mãng c¾t bê sau ngoµi c¬ øc ®ßn chòm (vÞ trÝ nµy c¸ch mám chòm kho¶ng 3cm) H4: T− thÕ bÖnh nh©n g©y tª - H−íng kim g©y tª: Kim g©y tª vu«ng gãc víi da cña bÖnh nh©n, tõ ngoµi vµo trong dß t×m dÊu hiÖu ch¹m x−¬ng hoÆc dÊu hiÖu dÞ c¶m, khi ch¹m x−¬ng rót kim ra kho¶ng 1mm, lµm nghiÖm ph¸t hót thö nÕu kh«ng cã m¸u th× tiÕn hµnh tiªm thuèc tª. Rót b¬m tiªm, chuyÓn sang g©y tª §RTKC s©u bªn ®èi diÖn t−¬ng tù nh− vËy vµ kÕt thóc kü thuËt g©y tª. H5: VÞ trÝ vµ h−íng kim g©y tª Chó ý: - Qu¸ tr×nh g©y tª ph¶i theo dâi t×nh tr¹ng cña bÖnh nh©n trªn l©m sµng vµ m¸y theo dâi ®Ó ch¸nh c¸c tai biÕn vÒ kü thuËt g©y tª cã thÓ x¶y ra. - TiÕn hµnh xoa vïng §RTKC sau g©y tª. 2.2.6. Ph−¬ng ph¸p ®¸nh gi¸ 2.2.6.1. §o ®é s©u cña kim g©y tª Sau khi mòi kim g©y tª ch¹m mán ngang C3, vÞ trÝ mÐp da gÆp th©n kim g©y tª ®−îc ®¸nh dÊu. §é dµi tõ mòi kim g©y tª ®Õn vÞ trÝ ®· ®¸nh dÊu trªn th©n kim lµ ®é s©u cña kim g©y tª. 2.2.6.2. DÊu hiÖu dÞ c¶m, co c¬ Khi thùc hiÖn kü thuËt chäc kim g©y tª, bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c bÊt th−êng (®au chãi, buèt..) cã thÓ kÌm theo co c¬ vïng cæ ë phÝa g©y tª. 2.2.6.3. Thêi gian b¾t ®Çu cã t¸c dông (Onset time) hay cßn gäi lµ thêi gian tiÒm tµng cña thuèc tª marcaine Sau khi tiªm toµn bé liÒu thuèc tª ®· tÝnh to¸n, tiÕn hµnh ®¸nh gi¸ thêi gian b¾t ®Çu cã t¸c dông tõng phót ë vïng phÉu thuËt dïng ph−¬ng ph¸p ch©m kim trªn da vïng cæ tr−íc cña bÖnh nh©n (Pin - Prick method) vµ hái bÖnh nh©n vÒ c¶m gi¸c biÕt ®au. 2.2.6.4. Thêi gian v« c¶m (thêi gian t¸c dông) cña Marcaine trong kü thuËt nµy Thêi gian v« c¶m ®−îc tÝnh tõ khi b¾t ®Çu phÉu thuËt cho ®Õn khi bÖnh nh©n thÊy l¹i c¶m gi¸c ®au trªn vïng phÉu thuËt. §èi víi nh÷ng phÉu thuËt kÐo dµi trªn 120 phót, dùa vµo ph¶n øng cña bÖnh nh©n ®èi víi nh÷ng thao t¸c phÉu thuËt ë vïng mæ nh−: kÑp, kh©u...§èi víi nh÷ng phÉu thuËt cã thêi gian ng¾n h¬n, tiÕn hµnh ®¸nh gi¸ b»ng ph−¬ng ph¸p ch©m kim trªn da vïng phÉu thuËt 10 – 15 phót mét lÇn vµ hái bÖnh nh©n t¹i buång hËu phÉu. 2.2.6.5. ChÊt l−îng gi¶m ®au qua c¸c th× phÉu thuËt C¨n cø vµo c¶m gi¸c chñ quan cña bÖnh nh©n qua tõng th× phÉu thuËt, trªn c¬ së ®¸nh gi¸ møc ®é v« c¶m cña Bromage (1967) (Bromage Scale for Analgesia) chia thµnh 4 ®é - Tª tèt: BÖnh nh©n hoµn toµn kh«ng cã c¶m gi¸c ®au trong c¸c th× phÉu thuËt. - Tª kh¸: Tª ch−a hoµn toµn, bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c ®au nhÑ ë mét sè th× phÉu thuËt nh−ng chÞu ®ùng ®−îc dÔ dµng. - Tª trung b×nh: Tª kh«ng hoµn toµn, bÖnh nh©n ®au ph¶i dïng thuèc gi¶m ®au. - Tª kÐm: BÖnh nh©n ®au nhiÒu, kh«ng chÞu ®−îc ph¶i chuyÓn ph−¬ng ph¸p v« c¶m kh¸c. 2.2.6.6. HiÖu qu¶ gi¶m ®au chung HiÖu qu¶ v« c¶m chung cho toµn bé cuéc mæ: C¨n cø vµo chÊt l−îng øc chÕ gi¶m ®au qua c¸c th× phÉu thuËt. 2.2.6.7. Thêi gian phÉu thuËt TÝnh tõ khi b¾t ®Çu r¹ch da tíi khi kh©u phôc håi gi¶i phÉu vÕt mæ, ®ãng da xong. 2.2.6.8. Theo dâi tuÇn hoµn TÇn sè tim, huyÕt ¸p tèi ®a, huyÕt ¸p tèi thiÓu vµ huyÕt ¸p trung b×nh ®−îc theo dâi tr−íc, trong g©y tª, trong phÉu thuËt t¹i c¸c thêi ®iÓm tr−íc g©y tª, sau g©y tª 5 , 10 phót, 15 phót, 20 phót, 30 phót, 40 phót, 50 phót, 60 phót, 70 phót, 80 phót, 90 phót, 100 phót, 110 phót, 120 phót….. 2.2.6.9. Theo dâi h« hÊp NhÞp thë, ®é b·o hßa oxy m¸u (SpO2) ®−îc theo dâi tr−íc, trong g©y tª, trong phÉu thuËt t¹i c¸c thêi ®iÓm tr−íc g©y tª, sau g©y tª 5 , 10 phót, 15 phót, 20 phót, 30 phót, 40 phót, 50 phót, 60 phót, 70 phót, 80 phót, 90 phót, 100 phót, 110 phót, 120 phót….. 2.2.6.10. Theo dâi c¸c biÕn chøng, tai biÕn trong mæ vµ sau mæ 24 giê - Tiªm nhÇm thuèc tª vµo ®éng m¹ch ®èt sèng, ®éng m¹ch c¶nh: §©y lµ tai biÕn Ýt x¶y ra nh−ng rÊt nÆng, tû lÖ tö vong cao. - Tiªm thuèc tª vµo khoang d−íi nhÖn: g©y tª toµn bé tñy sèng: Cã nh÷ng rèi läan nÆng vÒ h« hÊp vµ tuÇn hoµn. - G©y tª ngoµi mµng cøng vïng cæ: Lµm gi¶m ho¹t ®éng c¬ h« hÊp cña lång ngùc, tª ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay hai bªn. - Héi chøng Claude Bernarde-Horner: MÆt ®á, sôp mi, co ®ång tö bªn g©y tª. - Tª d©y TK 10: Nãi khµn, khã thë, suy thë. - G©y tª mét phÇn hoÆc toµn bé d©y thÇn kinh hoµnh: Theo dâi ho¹t ®éng cña c¬ hoµng ë phót thø 15 sau g©y tª qua m¸y X quang C.arm. Tïy tõng møc ®é mµ cã biÓu hiÖn cña thiÕu oxy, suy thë. - Ngé ®éc thuèc tª: Lµ mét biÕn cã thÓ gÆp trªn l©m sµng nhÊt lµ khi g©y tª c¶ hay bªn. BiÕn chøng nµy liªn quan ®Õn tèc ®é hÊp thu thuèc tª vµo m¸u, th−êng xuÊt hiÖn ë phót thø 10 ®Õn 30 sau g©y tª. 2.3. ph−¬ng ph¸p xö lý sè liÖu C¸c sè liÖu nghiªn cøu thu ®−îc, ®−îc xö lý theo ph−¬ng ph¸p thèng kª y häc víi phÇn mÒm Epi – info 6.04: - C¸c sè liÖu ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng trung b×nh céng ( ), tû lÖ phÇn tr¨m (%). - So s¸nh c¸c gi¸ trÞ trung b×nh b»ng T- test, ng−ìng cã ý nghÜa thèng kª ®−îc chän víi ®é tin c©y 95%, sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª khi P< 0,05. X± SD Ch−¬ng 3 KÕt qu¶ nghiªn cøu 3.1 §¸nh gi¸ kÕt qu¶ nghiªn cøu theo ®Æc ®iÓm bÖnh nh©n 3.1.1. Giíi B¶ng 1: Tû lÖ ph©n bè theo giíi tÝnh Giíi Nam N÷ Tæng sè Sè bÖnh nh©n 33 17 50 Tû lÖ % 66,0 34,0 100 Nam 66% N÷ 34% BiÓu ®å 1: Ph©n bè giíi tÝnh Trong 50 bÖnh nh©n, cã 33 bÖnh nh©n nam chiÕm 66% vµ 11 bÖnh nh©n n÷ chiÕm 34%. Sè nam lín gÊp hai lÇn sè n÷. 3.1.2. Tuæi B¶ng 2: Tuæi bÖnh nh©n nghiªn cøu Nhãm tuæi 18 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 > 60 Sè l−îng 1 1 6 17 19 6 Tû lÖ (%) 2,0 2,0 12,0 34,0 38,0 12,0 Trung b×nh 49,68 ± 9,84 Nh− vËy, sè bÖnh nh©n tõ 41-50 vµ 51-60 tuæi lµ nhiÒu nhÊt, tæng hîp l¹i th× sè bÖnh nh©n tõ 41-60 tuæi chiÕm 72% tæng sè bÖnh nh©n. 2% 2% 12% 34% 38% 12% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 18 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 > 60 % Nhãm tuæi BiÓu ®å 2: Tuæi bÖnh nh©n nghiªn cøu B¶ng 3: Liªn quan gi÷a tuæi vµ giíi bÖnh nh©n nghiªn cøu Nam N÷ Giíi Tuæi N % n % Tæng ≤ 20 1 2,0 0 1 21 – 30 0 1 2,0 1 31 – 40 5 10,0 1 2,0 6 41 – 50 12 24,0 5 10,0 17 51 – 60 11 22,0 8 16,0 19 > 60 4 8,0 2 4,0 6 Tæng 33 66,0 17 34,0 50 2% 0% 0% 2% 10% 2% 24% 10% 22% 16% 8% 4% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 18 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 > 60 Nam N÷ % Nhãm tuæi BiÓu ®å 3: Liªn quan gi÷a tuæi vµ giíi bÖnh nh©n nghiªn cøu NhËn xÐt: - N÷ giíi løa tuæi m¾c bÖnh nhiÒu nhÊt trong kho¶ng 41-60 tuæi, chiÕm 26% sè bÖnh nh©n n÷. - Nam giíi løa tuæi m¾c bÖnh nhiÒu nhÊt trong kho¶ng 41-60 tuæi, chiÕm 46% sè bÖnh nh©n nam. - Nh− vËy kh«ng cã sù liªn quan gi÷a nhãm tuæi vµ giíi tÝnh. 3.1.3. C©n nÆng B¶ng 4: C©n nÆng bÖnh nh©n nghiªn cøu C©n nÆng (Kg) 35 ≤ 40 41 - 50 51 - 60 ≥ 61 Sè l−îng (n) 2 19 23 6 Tû lÖ (%) 4,0 38,0 46,0 12,0 Trung b×nh 53,18 ± 6,43 NhËn xÐt: - §a sè bÖnh nh©n cã träng l−îng tõ 40 - 60 kg ( 84%). - Träng l−îng trung b×nh lµ 53,18 ± 6,43 kg. 3.1.4. ChiÒu cao B¶ng 5: ChiÒu cao bÖnh nh©n nghiªn cøu ChiÒu cao (cm) 140 - 149 150 – 159 160 – 169 ≥ 170 Sè l−îng (n) 1 15 31 3 Tû lÖ (%) 2,0 30,0 62,0 6,0 Trung b×nh 161,00 ± 5,52 NhËn xÐt: Trong nhãm nghiªn cøu 50 bÖnh nh©n: - Sè bÖnh nh©n cã chiÒu cao tõ 150 -170 cm chiÕm ®a sè víi tû lÖ 92%. - ChiÒu cao trung b×nh lµ 161,00 ± 5,52 cm. 3.1.5. NghÒ nghiÖp B¶ng 6: NghÒ nghiÖp bÖnh nh©n nghiªn cøu NghÒ nghiÖp Sè l−îng (n) Tû lÖ (%) N«ng d©n 20 40,0 C«ng nh©n 8 16,0 C¸n bé v¨n phßng, kü s−, b¸c sü, gi¸o viªn. 15 30,0 Bé ®éi, th−¬ng binh 7 14,0 Tæng sè 50 100 NhËn xÐt: kh«ng cã sù chªnh lÖch râ gi÷a c¸c nghÒ. 3.1.6. VÞ trÝ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm B¶ng 7: Sè l−îng bÖnh nh©n theo vÞ trÝ tho¸t vÞ STT VÞ trÝ tho¸t vÞ Sè l−îng (n) Tû lÖ (%) 1 C3 – C4 7 14 2 C4 – C5 12 24 3 C5 – C6 31 62 Tæng sè 50 100 14% 24% 62% C3 – C4 C4 - C5 C5 - C6 BiÓu ®å 4: Sè l−îng bÖnh nh©n theo vÞ trÝ tho¸t vÞ NhËn xÐt: Trong 50 bÖnh nh©n ®−îc phÉu thuËt - VÞ trÝ tho¸t vÞ hay gÆp nhiÒu nhÊt t¹i C5- C6 (62%), sau ®ã lµ C4 - C5 (24%), cuèi cïng lµ C3 - C4 (14%). - Kh«ng cã tr−êng hîp nµo tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ë C2-C3 hay C7- D1. 3.2. §¸nh gi¸ vÒ g©y tª §RTKC s©u 3.2.1. LiÒu vµ thÓ tÝch thuèc tª marcain B¶ng 8: Tæng liÒu thuèc tª LiÒu marcain Min – Max mg 72 – 136 106,36 ± 12,86 X± SD NhËn xÐt: - LiÒu marcain thÊp nhÊt lµ 72 mg, cao nhÊt lµ 136 mg. - LiÒu marcain trung b×nh lµ 106,36 ± 12,86 mg. B¶ng 9 : ThÓ tÝch thuèc tª ThÓ tÝch marcain Min – Max ml 14,4– 27,2 21,3 ± 2,6 X± SD NhËn xÐt: - ThÓ tÝch thuèc tª marcain thÊp nhÊt lµ 14,4 ml, cao nhÊt lµ 27,2ml. - ThÓ tÝch thuèc tª marcain trung b×nh lµ 21,3 ml ± 2,6 ml. 3.2.2. §é s©u cña kim g©y tª B¶ng 10: §é s©u cña kim g©y tª tõ da ®Õn ®Çu ngoµi gai ngang ®èt sèng cæ 3 §é s©u cña kim g©y tª Min – Max cm 2,0 – 3,6 2,76 ± 0,4 X± SD NhËn xÐt: - §é s©u cña kim g©y tª thÊp nhÊt lµ 2 cm, cao nhÊt lµ 3,6 cm. - §é s©u trung b×nh lµ 2,76 ± 0,4 cm. 3.2.3. DÊu hiÖu dÞ c¶m B¶ng 11: DÊu hiÖu dÞ c¶m STT VÞ trÝ Sè l−îng (n) Tû lÖ (%) 1 DÞ c¶m hai bªn 4 8,0 2 DÞ c¶m bªn ph¶i 6 6,0 3 DÞ c¶m bªn tr¸i 4 4,0 Tæng sè 14 18,0 NhËn xÐt: Trong 100 lÇn g©y tª §RTKC s©u trªn 50 bÖnh nh©n trong nghiªn cøu : - Cã 14 lÇn bÖnh nh©n cã dÊu hiÖu dÞ c¶m (18%) ë mét bªn. - Cã 4 bÖnh nh©n (8%) cã dÊu hiÖu dÞ c¶m ë c¶ hai bªn. 3.2.4. Thêi gian tiÒm tµng cña thuèc tª B¶ng 12: Thêi gian tiÒm tµng (phót) Thêi gian (phót) 10 – 12 13 – 14 15 – 16 ≥ 17 Sè l−îng (n) 6 27 15 2 Tû lÖ (%) 12,0 54,0 30,0 4,0 Trung b×nh 13,92 ± 1,37 Nh©n xÐt: - Thêi gian tiÒm tµng trong kho¶ng 13-16 phót chiÕm 84% (42 bÖnh nh©n). - Cã 6 bÖnh nh©n thêi gian tiÒm tµng trong kho¶ng 10 – 12 phót vµ 2 bÖnh nh©n trªn 17 phót. - Thêi gian tiÒm tµng trung b×nh lµ 13,92 ± 1,37 phót. 3.2.5. Thêi gian phÉu thuËt B¶ng 13: Thêi gian phÉu thuËt (phót) Thêi gian (phót) ≤ 80 81 – 100 101 - 120 121 – 140 ≥ 141 Sè l−îng (n) 16 21 8 2 3 Tû lÖ (%) 32,0 42,0 16,0 4,0 6,0 Trung b×nh 95,00 ± 20,53 NhËn xÐt: - Thêi gian phÉu thuËt trung b×nh 95,00 ± 20,53 phót. - Cã 16 bÖnh nh©n phÉu thuËt d−íi h¬n 80 phót. - Cã 3 bÖnh nh©n cuéc phÉu thuËt kÐo dµi trªn 141 phót do chê chôp Xquang x¸c ®Þnh vÞ trÝ ®Üa ®Öm tho¸t vÞ. 3.2.6. Thêi gian t¸c dông cña thuèc tª B¶ng 14: Thêi gian t¸c dông (phót) Thêi gian ≤ 150 151 – 170 171 - 190 191 – 210 ≥ 211 Sè l−îng (n) 0 6 14 26 4 Tû lÖ (%) 0 12,0 28,0 52,0 8,0 X ± SD 192,9 ± 16,16 NhËn xÐt: - Cã 6 bÖnh nh©n t¸c dông cña thuèc tª ng¾n (trong kho¶ng 151 – 170 phót) - Cã 4 bÖnh nh©n t¸c dông cña thuèc tª kÐo dµi trªn 211 phót. - Thêi gian t¸c dông trung b×nh cña nghiªn cøu lµ 192,9 ± 16,16 phót. 3.2.7. §¸nh gi¸ chÊt l−îng gi¶m ®au qua c¸c th× phÉu thuËt B¶ng 15: KÕt qu¶ gi¶m ®au theo c¸c th× phÉu thuËt Th× phÉu thuËt Tèt n (%) Kh¸ n (%) TB n (%) KÐm n (%) Tæng n (%) R¹ch da 50 (100) 0 0 0 50 (100) VÐn c¬, khÝ qu¶n 33 (66,0) 16 (32,0) 1(2,0) 0 50 (100) Chôp Xquang 48 (96,0) 2 (4,0) 0 0 50 (100) LÊy ®Üa ®Öm 38 (76,0) 11 (22,0) 1(2,0) 0 50 (100) §ãng vÕt mæ 49 (98,0) 1 (2,0) 0 0 50 (100) 100% 0% 0% 66% 32% 2% 96% 4% 0% 76% 22% 2% 98% 2% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% R¹ch da VÐn c¬, KQ XQ LÊy §§ §ãng vÕt mæ Tèt Kh¸ TB % Th× mæ BiÓu ®å 5: KÕt qu¶ gi¶m ®au theo c¸c th× phÉu thuËt NhËn xÐt: - ChÊt l−îng v« c¶m ë c¸c th× mæ ®¹t møc tèt vµ kh¸ (98 – 100%), chØ cã 2 % ®¹t møc trung b×nh ë th× bé lé ®Üa ®Öm vµ lÊy ®Üa ®Öm, kh«ng cã th× mæ nµo chÊt l−îng v« c¶m ë møc kÐm. 3.2.8. §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ gi¶m ®au chung B¶ng 16: KÕt qu¶ gi¶m ®au chung KÕt qu¶ Tèt Kh¸ Trung b×nh KÐm Sè l−îng (n) 31 17 2 0 Tû lÖ (%) 62,0 34,0 4,0 0 62% 34% 4% Tèt Kh¸ trung b×nh BiÓu ®å 6 : KÕt qu¶ gi¶m ®au chung NhËn xÐt: - Møc ®é v« c¶m tèt chiÕm 62%, kh¸ chiÕm 34%, trung b×nh 4% sè bÖnh nh©n nghiªn cøu. - Kh«ng cã tr−êng hîp nµo bÖnh nh©n ®au ph¶i chuyÓn sang ph−¬ng ph¸p v« c¶m kh¸c. 3.2.9. Liªn quan giíi tÝnh vµ hiÖu qu¶ gi¶m ®au B¶ng 17: Liªn quan giíi tÝnh vµ hiÖu qu¶ gi¶m ®au Giíi HQG§ Nam N÷ Tæng sè Tèt n (%) 21 (63,66) 10 (58,82) 33 (66,0) Kh¸ n (%) 11 (33,33) 6 (35,29) 17 (34,0) Trung b×nh n (%) 1 (3,01) 1(5,89) 0 KÐm n (%) 0 0 0 Tæng 33 (66,0) 17 (34,0) 50 (100) 63.66% 58.82% 33.33% 35.29% 3.01% 5.89% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% Tèt Kh¸ Trung b×nh Nam N÷ % HiÖu qu¶ BiÓu ®å 7: Liªn quan giíi tÝnh vµ hiÖu qu¶ gi¶m ®au NhËn xÐt: - N÷ giíi cã hiÖu qu¶ v« c¶m tèt 58,82% (10 bÖnh nh©n), kh¸ 35,29% (6 bÖnh nh©n), trung b×nh 5,89 % (1bÖnh nh©n) - Nam giíi cã hiÖu qu¶ v« c¶m tèt 63,66 % (21 bÖnh nh©n), kh¸ 33,33 % (11 bÖnh nh©n), trung b×nh 3,01 % (1 bÖnh nh©n). - Kh«ng cã sù chªnh lÖch vÒ tû lÖ vÒ hiÖu qu¶ gi¶m ®au cña nam giíi vµ n÷ giíi (P > 0,05). 3.2.10. Liªn quan nghÒ nghiÖp vµ hiÖu qu¶ gi¶m ®au B¶ng 18: Liªn quan nghÒ nghiÖp vµ hiÖu qu¶ gi¶m ®au HQG§ NghÒ Tèt n (%) Kh¸ n (%) Trung b×nh n (%) KÐm n (%) N«ng d©n 12 (60,0) 7 (35,0) 1 (5) 0 C«ng nh©n 5 (62,5) 3 (37,5) 0 0 C¸n bé v¨n phßng, kü s−, b¸c sü, gi¸o viªn, 10 (66,7) 4 (26,7) 1 (6,6) 0 Bé ®éi, th−¬ng binh 4 (57,14) 3 (42,86) 0 0 Tæng 31 (62,0) 17 (34,0) 2 (4,0) 0 60.00% 62.50% 66.70% 57.14% 35.00% 37.50% 26.70% 42.86% 5.00% 6.60% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% Tèt Kh¸ Trung b×nh N«ng d©n C«ng nh©n C¸n bé v¨n phßng Bé ®éi, TB % HiÖu qu¶ BiÓu ®å 8: Liªn quan nghÒ nghiÖp vµ hiÖu qu¶ gi¶m ®au NhËn xÐt: - HiÖu qu¶ gi¶m ®au trong c¸c nhãm nghÒ nghiÖp kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª. - Møc ®é gi¶m ®au tèt th−êng gÊp ®«i møc ®é kh¸. Møc ®é kÐm kh«ng cã. 3.2.11. Liªn quan vÞ trÝ ®Üa ®Öm tho¸t vÞ vµ hiÖu qu¶ gi¶m ®au B¶ng 19: Liªn quan vÞ trÝ ®Üa ®ªm tho¸t vÞ vµ hiÖu qu¶ gi¶m ®au HQGD vÞ trÝ TV§§ Tèt n (%) Kh¸ n (%) Trung b×nh n (%) KÐm n (%) C3 – C4 3 (42,86) 3 (42,86) 1 (12,48) 0 C4 – C5 8 (66,67) 4 (33,33) 0 0 C5 – C6 20 (64,51) 10 (32,26) 1 (3,23) 0 Tæng 33 (62,0) 17 (34,0) 2 (4%) 0 42.86% 66.67% 64.51% 42.86% 33.33% 32.26% 12.48% 3.23% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% Tèt Kh¸ Trung b×nh C3-C4 C4-C5 C5-C6 % HiÖu qu¶ BiÓu ®å 9: Liªn quan vÞ trÝ ®Üa ®Öm tho¸t vÞ vµ hiÖu qu¶ gi¶m ®au NhËn xÐt: - HiÖu qu¶ gi¶m ®au ë c¸c vÞ trÝ ®Ü ®Öm tho¸t vÞ kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª. - Møc ®é gi¶m ®au tèt th−êng gÊp ®«i møc ®é kh¸ ë cïng mét vÞ trÝ ®Üa ®Öm bÞ tho¸t vi. Møc ®é kÐm kh«ng cã 3.3. §¸nh gi¸ sù thay ®æi tuÇn hoµn 3.3.1. TÇn sè tim B¶ng 20: ¶nh h−ëng ®Õn nhÞp tim (lÇn/phót) STT NhÞp tim Thêi ®iÓm P 1 Tr−íc khi g©y tª 88,58 ± 12,11 2 Sau khi g©y tª 15 phót 90,38 ± 11,12 3 Th× r¹ch da 90,68 ± 10,32 4 Th× vÐn c¬ 90,46 ± 9,81 5 Th× chôp Xquang 91,22 ± 10,32 6 Th× lÊy ®Üa ®Öm 90,82 ± 9,67 7 Th× kh©u da 88,88 ± 8,62 P > 0,05 NhËn xÐt: NhÞp tim cña bÖnh nh©n sau g©y tª 15 phót vµ trong c¸c th× phÉu thuËt thay ®æi kh«ng ®¸ng kÓ (P > 0,05). 3.3.2. HuyÕt ¸p B¶ng 21:

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfLUAN_VAN_CAO_HOC_BS_TRAN_DAC_TIEP.pdf
Tài liệu liên quan