Gây tê ngoài màng cứng phối hợp Bupivacaine với Fentanyl để giảm đau trong chuyển dạ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 186 GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG PHỐI HỢP BUPIVACAINE VỚI FENTANYL ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ Nguyễn Văn Chinh*, Vũ Thị Nhung**, Nguyễn Văn Chừng* TÓM TẮT Gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp Bupivacaine và Fentanyl là phương pháp hữu hiệu dùng để giảm đau trong trong chuyển dạ. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau trong suốt quá trình chuyển dạ bằng cách phối hợp Bupivacaine với Fentanyl trong gây tê ngoài màng cứng . Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng trên 340 sản phụ vào giai đoạn chuyển dạ hoạt động. Các sản phụ được gây tê ngoài màng cứng để giảm đau với Bupivacaine và Fentanyl. Mạch, huyết áp, nhịp thở của sản phụ và tim thai theo dõi trước và sau khi tiêm thuốc giảm đau. Xác định tỷ lệ các tai biến biến chứng. Ngoài ra, theo dõi liên tục các thông số của quá trình chuyển dạ, tình trạng sức khỏe sản phụ và trẻ sơ sinh. Kết quả: Tỷ lệ các biến chứng: hạ huyết áp: 2,6%, đau đầu: 4,7%, đau lưng: 13,2%, lạnh run: 5,3%, buồn nôn, nôn: 3,8%, tiểu khó, bí tiểu: 8,5%,. Không ghi nhận các tác dụng phụ, tai biến và các biến chứng quan trọng. Nhịp tim thai giảm có ý nghĩa trong 30 phút đầu sau khi tiêm thuốc tê và thuốc giảm đau. Chỉ số Apgar thời điểm 1 phút nhỏ hơn 7 (p< 0,05), sau đó dần trở về trị số bình thường. Kết luận: Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp Bupivacaine và Fentanyl an toàn và hiệu quả. Để giảm bớt những bất lợi của phương pháp cần có sự phối hợp chặt chẻ với các nhà sản khoa, chọn lựa phương pháp tốt nhất trên cơ sở giục sanh đúng thời điểm, theo dõi sát nhịp tim thai và đặc biệt là can thiệp đúng lúc. Từ khóa: Giảm đau trong chuyển dạ, gây tê ngoài màng cứng, giảm đau ngoài màng cứng, trẻ sơ sinh, các giai đoạn trong quá trình chuyển dạ, nhịp thở, nhịp tim thai. ABSTRACT EPIDURAL ANESTHESIA BY THE COMBINED OF BUPIVACAINE AND FENTANYL FOR PAIN RELIEF IN LABOR Nguyen Van Chinh,Vu Thi Nhung, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 186 - 194 Background: Epidural anesthesia by Bupivacaine and Fentanyl combined is an efficient way of the labor analgesia but many still question the need for pain relief during labor and delivery. This study is performed to look for the effects of epidural analgesia with Bupivacaine and Fentanyl during labor and delivery. Methods: Prospective study on 340 pregnant women in labor stage. All of them have undergone an epidural analgesia with Bupivacaine and Fentanyl. Pulse, blood presure, resspiratory rate of the pregnants and fetal heart rate of neonates were monitored right before and after analgesic injection. To determine the proportion of complications. Dose of Bupivacaine and Fentanyl, health status of pregnant women and neonates, status of labor and delivery were monitored during follow-up period. Results: The proportion of complications: hypotension: 2.6%, headache: 4.7%, backache: 13.2%, shivering: * Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Hùng Vương TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Văn Chinh, ĐT 0903885497, Email: chinhnghiem2006@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 187 5.3%, nausea and vomiting: 3.8%, urinary retention: 8.5%. Side-effects, accidents and complications were not noted. Fetal heart rate decreased significantly within first 30 minutes after analgesic injection. Apgar score less than 7 at 1 minute (p< 0,05) and returned gradually at the baseline level. Conclusions: Pain relief in labor by epidural anesthesia with Bupivacaine and Fentanyl is safe and effective. To decrease the disadavantages of the epidural anesthesia in the labor, we must collaborate with the obstetricians about the best methods on the basis of performing the stimulation at the approriate time, monitoring of fetal heard rates and specially the intervention must be carried down at time . Key words: Labor Analgesia, Epidural Anesthesia, Epidural Analgesia, Neonates, Labor Stages, Resspiratory Rate, Fetal Heart Rate. ĐẶT VẤN ĐỀ Đau luôn được các thầy thuốc quan tâm vì nó ảnh hưởng rất lớn đến tâm sinh lý của bệnh nhân và nhất là phục hồi chức năng các cơ quan. Đau khi sanh hay đau trong chuyển dạ cũng vậy, không phải hiển nhiên mà dân gian ta có câu: “mang nặng, đẻ đau”. Cơn đau có thể làm cho cuộc chuyển dạ trở nên khó khăn, phức tạp hơn, nhất là trong trường hợp sản phụ có các bệnh lý kèm theo như tim mạch, hô hấp, nội tiết... và đã có không ít những phụ nữ phải đánh đổi bằng chính tính mạng của mình trong những lần “vượt cạn” để thực hiện thiên chức lớn nhất của đời mình(8) . Áp dụng gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) để giảm đau chuyển dạ cũng đã có từ hơn 50 năm về trước. Năm 1956, Hingson đã có những công trình có hệ thống đầu tiên về các phương pháp giảm đau chuyển dạ. Năm 1972, Bonica đã viết “Principles And Practice Of Obstetric Anesthesia And Analgesia”(1). Kể từ đó các quan điểm về giảm đau trong chuyển dạ đã được củng cố vững chắc dựa trên tác dụng của thuốc tê và quá trình chuyển dạ. Hiện nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) với sự phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương được ứng dụng rộng rãi trong và ngoài nước. Tuy nhiên, tại Việt Nam, cho đến nay vẫn chưa có những báo cáo tổng kết hay những công trình nghiên cứu mang tính hệ thống về phương pháp giảm đau trong chuyển dạ để phổ biến rút kinh nghiệm. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC phối hợp Bupivacaine với Fentanyl. Xác định tỷ lệ các tai biến, biến chứng trong quá trình thực hiện GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ. Đánh giá mức độ an toàn của GTNMC cho SP và thai nhi trong quá trình chuyển dạ. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, thự nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. - Đối tượng nghiên cứu Là những sản phụ (SP) đến sanh tại Bệnh Viện Hùng Vương thời gian từ 10/ 2007 đến 07/ 2009. - Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận SP có khả năng sanh được ngã âm đạo. SP vào chuyển dạ giai đoạn hoạt động. SP có yêu cầu được làm giảm đau chuyển dạ Tiêu chuẩn loại SP đang nhiễm trùng toàn thân, tình trạng sốc, hay thiếu khối lượng tuần hoàn. Không thực hiện chọc dò NMC được. Có chống chỉ định GTNMC: Tiền sử dị ứng thuốc tê hoặc thuốc họ Morphin; có dị dạng, bệnh lý cột sống; rối loạn đông máu; Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 188 nhiễm trùng tại chỗ chọc kim; có bệnh của hệ thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ Tình trạng cấp cứu sản khoa: sa dây rốn; sản giật, tiền sản giật nặng; thai suy cấp; nhau tiền đạo Tiêu chuẩn đánh giá thất bại Bệnh nhân được xem như thất bại, ngừng nghiên cứu khi có một trong những tình huống sau: Sau khi bơm thuốc tê, SP bị tụt huyết áp nặng, chậm nhịp tim kèm theo liệt 2 chân. Khi bơm thuốc tê vào mạch máu và SP có triệu chứng như: tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, khó thở, tức ngực, ù tai Khi chọc kim GTNMC quá 3 lần mà không thành công. SP bị tụt catheter trong quá trình chuyển dạ. Khi đặt được catheter nhưng bơm thuốc không đạt hiệu quả giảm đau do sai vị trí, tắc nghẽn... Phương tiện và trang thiết bị: Phương tiện theo dõi và hồi sức: nguồn dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA động mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G Máy đo độ bão hòa oxy (pulse oximeter), máy monitor theo dõi tim thai và cơn gò Dụng cụ: bộ GTNMC, hộp đựng dụng cụ gây tê đã vô khuẩn, bơm tiêm điện liên tục, găng tay vô trùng. Thuốc và dịch truyền: Lidocaine 2% 2ml, Bupivacain (Marcain) 0,5%, 20ml; Fentanyl 100 mcg (2ml). Thuốc sát trùng, cấp cứu, dịch truyền: Phương thức tiến hành Chọn bệnh theo yêu cầu tiêu chuẩn nhận và tiêu chuẩn loại. Hội chẩn sản khoa về khả năng sanh đường dưới, những bất thường trong cuộc sanh. Giải thích cho SP ký phiếu yêu cầu được làm giảm đau chuyển dạ. Thăm khám, giải thích và chuẩn bị bệnh nhân như một cuộc gây mê bình thường: thăm khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các chức năng vận động kiểm tra các xét nghiệm thường qui, các yếu tố đông máu, X. quang phổi, điện tâm đồ Đánh giá, phân loại nguy cơ theo ASA, kiểm tra những chỉ định và chống chỉ định của GTNMC. Thực hiện phương pháp GTNMC Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên. Đo mạch, HA, nhịp thở, gắn monitor sản khoa theo dõi cơn gò, tim thai. Gắn monitor theo dõi sinh hiệu, cho SP thở oxy 2-3 lít/ phút. Đặt tư thế sản phụ, người thực hiện rửa tay, mang găng, sát trùng vùng chọc bằng Betadin, trải khăn lỗ. Tê tại chỗ thắt lưng (TL) 3-4 hoặc TL 2-3 với Lidocaine 2% 2ml hay Marcain 0,5% 1ml (5mg). GTNMC TL 3-4 hoặc TL 2-3 với độ sâu khoang NMC tuỳ theo SP. Xác định khoang ngoài màng cứng bằng kỹ thuật “Mất sức cản”, luồn catheter vào khoang NMC với độ sâu 2,5 - 3 cm. Bơm liều test Bupivacain 0,5% 2ml (10mg). Sau khi mạch, HA của sản phụ ổn định và giơ hai chân lên cao được bình thường thì bơm liều bolus 10ml dung dịch gồm: Bupivacain 0,125% + 50 mcg Fentanyl. Sau liều bolus 10 phút, dùng dụng cụ bơm tiêm điện truyền Bupivacain 0,125% + Fentanyl 1 mcg/ 1ml với vận tốc 8 ml/g. Sau khi GTNMC, các sản phụ được theo dõi liên tục dấu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở và tim thai tại các thời điểm: trước GTNMC, sau GTNMC 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 25 phút, 30 phút, 60 phút và > 1 giờ. Trong và sau khi sanh, tất cả 340 trẻ sơ sinh được theo dõi chặt chẻ, nhất là trong 30 phút đầu tiên, bao gồm: chỉ số Apgar, màu da, nhịp thở, nhịp tim, SpO2ứng với từng thời điểm 1 phút (T1), 5 phút (T5), 10 phút (T10), 15 phút (T15), 20 phút (T20), 25 phút (T25), 30 phút (T30). Ngoài ra còn theo dõi và xử lý những rối loạn khi cần, bao gồm: Tại phòng sanh: Tim thai và cơn gò tử cung được theo dõi liên tục cho đến lúc sanh. Về SP, sau khi gây tê, theo dõi: mạch, HA, nhịp thở, tri giác, điểm đau mỗi 2 phút/ lần trong 15 phút đầu tiên, sau đó theo dõi mỗi 5 phút/ lần cho Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 189 đến khi kết thúc cuộc sanh. Ghi nhận và đánh giá các yếu tố cần nghiên cứu: mức tê, độ liệt Sau sanh: khi bệnh nhân về trại, thăm khám SP mỗi ngày/ lần cho đến khi ra viện để ghi nhận cảm tưởng của SP và các biến chứng muộn như bí tiểu, đau lưng, đau đầu Thu thập và xử lý số liệu Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong phiếu theo dõi nghiên cứu và nhập vào máy vi tính để phân tích và xử lý số liệu. Quản lý và xử lý tất cả các số liệu theo chương trình SPSS 13.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 10/2007 đến 07/2009 tại Bệnh Viện Hùng Vương TPHCM, chúng tôi đã thực hiện 340 trường hợp GTNMC để giảm đau chuyển dạ. Kết quả thu thập và phân tích như sau: Đặc điểm chung Bảng 1: Thông số Số TH (%) P value Tuổi 27,5  0,5 Cân nặng Mẹ (kg) 58,6 ± 3,3 Chiều cao (cm) 154,8±13,6 > 0,05 So 212 (62,4) Con Rạ 128 (37,6) < 0,05 Trai 190 (55,9) Giới tính con Gái 150 (44,1) > 0,05 < 2,5 30 (8,8) 2,5-3.5 288 (84,7) Cân nặng con(kg) >3,5 22 (6,5) > 0,05 Đánh giá hiệu quả giảm đau Vùng mất cảm giác đau Bảng 2 Vùng mất cảm giác đau Bên trái Bên phải Hai bên Không Tổng Số TH 16 29 289 6 340 Tỷ lệ % 4,7 8,5 85,0 1,8 100 Thang điểm đau (VAS) Bảng 3: Thang điểm đau 0 – 1 >1 – 3 >3 – 5 >5 - 8 >8 - 10 Tổng Số TH 83 129 98 21 9 340 Tỷ lệ % 24,4 37,9 28,8 6,2 2,7 100 P < 0,05  có sự khác biệt thống kê giữa các điểm đau Những hiệu quả khác Bảng 4: Thông số Số TH (%) P value Thường 231 (67,9) Dụng cụ 44 (12,9) Cách sanh Mổ 65 (19,2) < 0,05 Có 265 (96,4) Cảm giác mắc rặn Không 10 (3,6) < 0,05 Tốt 254 (92,3) Giãn TSM lúc sổ thai Không tốt 21 (7,7) < 0,05 Không đau 200 (97,6) Cắt và khâu TSM Đau ít 5 (2,4) < 0,05 Đặc điểm về kỹ thuật – biến chứng Tỷ lệ thành công, thất bại Tỷ lệ thành công: 332 trường hợp (TH), chiếm 97,65% Tỷ lệ thất bại: 8 trường hợp, chiếm 2,35%, bao gồm: 1 TH bị tắc catheter bởi cục máu đông; 1 TH bị tụt hẳn catheter ra ngoài sau gây tê 10 phút; 3 TH tụt khỏi vị trí cố định ban đầu phải cố định lại; 2 TH sau GTNMC bằng đường bên, khi SP nằm ngữa thì bơm liều bolus rất nặng tay, kiểm tra lại thì phát hiện catheter bị gập góc; 1 TH luồn catheter vào khoang ảo. Đặc điểm về kỹ thuật Bảng 5 Thông số Số TH (%) P value Thời gian làm tê NMC (phút) 16,44  0,43 Thời gian lưu catheter (giờ) 4,47  0,12 > 0,05 Khoảng cách từ da đến khoang NMC (cm) 4,03  0,36 > 0,05 Đường giữa 247 (72,6) Đường chích Đường bên 93 (27,4) > 0,05 Độ 0 265 (77,9) Độ 1 64 (18,8) Phong bế vận động Độ 2 11 (3,3) < 0,05 Liều lượng thuốc dùng Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả SP đều được dùng liều khởi đầu như nhau, bao gồm: Liều test: Bupivacaine 0,5% 2 ml = 10 mg Liều bolus: Bupivacaine 0,125% 10 ml = 12,5 mg và Fentanyl 50mcg. Liều duy trì: Bupivacaine 0,1% và Fentanyl 1mcg/1ml. Kết quả ghi nhận trong bảng sau: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 190 Bảng 6 Liều duy trì (ml) < 10 11 – 20 21 – 30 31 – 40 41 – 50 Tổng Số TH 50 146 60 52 32 340 Tỉ lệ % 14,7 42,9 17,7 15,3 9,4 100 Liều lượng thuốc duy trì trung bình: 22,24 ml  1,27 ml Tổng liều dùng trung bình: Bupivacaine = 55,30 mg  1,59 mg Fentanyl = 72,24 mcg  1,27 mcg Biến chứng Bảng 7 Biến chứng Số trường hợp Tỷ lệ % Tụt HA 9 2,6 Lạnh run 18 5,3 Buồn nôn - nôn 13 3,8 Đau đầu 16 4,7 Đau lưng 45 13,2 Tiểu khó, bí tiểu 29 8,5 Đánh giá sự an toàn trên Mẹ và Con Bệnh kèm theo ở sản phụ Bảng 8: Bệnh kèm theo Số trường hợp Tỷ lệ % Có 21 6,2 Cao huyết áp Không 319 93,8 Có 16 4,7 Bệnh van tim Không 324 95,3 Có 9 2,7 Bệnh suyễn Không 331 97,3 Có 12 3,5 Tiểu đường Không 328 96,5 Có 8 2,3 Bệnh khác Không 332 97,7 Thay đổi tim thai và sinh hiệu Mẹ trước và sau bơm thuốc Bảng 9: Thời điểm Tim thai Mạch Huyết áp max Huyết áp min Tần số thở Trước bơm thuốc 141,2  8,4 86,5  8,1 111,2  10,4 74,2, 10,9 20,3  2,5 Sau 5 phút 137,9  9,3 91,2  11,3 107,7  6,8 66,4  8,6 20,1  2,4 Sau 10 phút 129,7  7,6 90,4  10,8 109,7  7,8 66,2  8,3 19,8  2,4 Sau 15 phút 130,6 8,8 88,7  9,8 110,3 8,5 64,1 7,9 20,2  2,5 Thời điểm Tim thai Mạch Huyết áp max Huyết áp min Tần số thở Sau 20 phút 132,5  7,4 88,5  9,2 110,5  8,6 65,9  8,2 19,7  2,3 Sau 25 phút 139,3  8,5 87,6  8,9 109,4  7,7 63,5  7,7 19,4  2,2 Sau 30 phút 137,8  9,7 87,9  9,1 107,8  6,9 65,7  8,1 19,2  2,2 Sau 1 giờ 138,5  7,6 86,7  8,3 108,3  7,2 63,6  7,7 18,9  1,9 > 1 giờ 137,8  8,9 85,8  7,9 111,2  8,4 63,7  7,8 18,7  1,9 P value 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Đặc điểm các thông số trên trẻ sơ sinh từ thời điểm mới sanh đến T1: Bảng 10 Các thông số Số trường hợp Tỷ lệ % P value < 30 10 2,9 30-50 328 96,5 Nhịp thở > 50 2 0,6 > 0,05 < 120 8 2,4 120-160 326 95,9 Nhịp tim > 160 6 1,7 > 0,05 Hồng 316 92,9 Màu da Tím 24 7,1 < 0,05 Có 30 8,8 Hồi sức Sau sanh Không 310 91,2 < 0,05 Đặc điểm các thông số trên trẻ sơ sinh từ thời điểm T1 đến T30 Thay đổi chỉ số Apgar: Bảng 11: Chỉ số Apgar Số trường hợp Tỷ lệ % P value < 7 30 8,8 T1 ≥ 7 310 91,2 < 0,05 < 7 6 1,8 T5 ≥ 7 334 98,2 > 0,05 Thay đổi SpO2: Bảng 12: Thời điểm Số trường hợp Tỷ lệ % P value < 90 324 95,29 T5 ≥ 90 16 4,71 0,001 < 90 158 46,47 T10 ≥ 90 182 53,53 0,001 < 90 130 38,24 T15 ≥ 90 210 61,76 0,001 < 90 168 49,41 T20 ≥ 90 172 50,59 0,001 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 191 Thời điểm Số trường hợp Tỷ lệ % P value < 90 20 5,88 T25 ≥ 90 320 94,12 > 0,05 < 90 6 1,76 T30 ≥ 90 334 98,24 > 0,05 BÀN LUẬN Đặc điểm chung: (bảng 1) - Đa số các SP đều nằm trong tuổi sanh đẻ, chiếm gần 90% từ 20 – 40 tuổi, tuổi trung bình: 27,5 tuổi ± 0,6 tuổi. Tuổi thấp nhất là 17 tuổi, tuổi cao nhất là 44 tuổi. Theo y văn, liều lượng thuốc tê có ảnh hưởng đến tuổi bệnh nhân nhưng thường là GTNMC toàn phần(3). - Cân nặng SP phù hợp với thể tạng SP người Việt Nam, chiếm 90% cân nặng từ 50 đến 70kg. Cân nặng trung bình: 58,6 kg  3,3 kg, cao nhất 80kg, thấp nhất 41kg. Chúng tôi nhận thấy ở các SP béo phì, không chỉ là những nguy cơ chọc dò khó khăn mà còn những vấn đề hô hấp, tuần hoàn và bệnh lý đi kèm ở người mẹ sẽ ảnh hưởng nhiều đến con. - Chiều cao chiếm đa số là 150 – 160 cm, cao nhất 165 cm, thấp nhất 140 cm. Chiều cao trung bình: 154,8 cm  13,6 cm. Yếu tố chiều cao chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của thuốc tê và trong việc tính liều lượng thuốc tê trong GTNMC (4). - Tỷ lệ sanh con so (62,4%) và con rạ (37,6%) chênh lệch nhiều và khác biệt có ý nghĩa. Với những SP sanh con so, do quá trình chuyển dạ lâu hơn, cảm giác đau nhiều hơn. Hơn nữa tâm lý không ổn định: lo lắng, mệt mỏi, chuyển dạ kéo dài, và nhiều những yếu tố khác làm ảnh hưởng rất lớn đến quá trình chuyển dạ. Có lẽ vì thế mà nhiều sản phụ sanh con so yêu cầu được làm giảm đau hơn. Mặc khác, phương pháp giảm đau này hiện nay khá phổ biến trong cộng đồng nên được nhiều người biết đến nhất là sản phụ sanh con đầu lòng. - Cân nặng của trẻ trung bình: 3,16 kg  0,17 kg, trẻ nặng nhất 4,5 kg gặp SP bị bệnh tiểu đường, trẻ nhẹ nhất 1,9 kg gặp ở SP sanh đôi gồm một thai 2,1 kg và một thai 1,9 kg. Sau khi sanh thường, cả hai thai đều sống tuy rằng chỉ số Apgar sau 5 phút chỉ có 6 điểm (thai cân nặng 1,9 kg). Hơn nữa, với những SP sanh con > 4 kg thì nhiều nguy cơ có bệnh tiểu đường đi kèm và như vậy kéo theo một loạt các nguy cơ khác từ bệnh lý này. Đánh giá hiệu quả giảm đau - Trong nghiên cứu ghi nhận được tỉ lệ mất cảm giác đau bên trái chiếm 4,7%, bên phải chiếm 8,5%, hai bên là 85,0% và không có vùng mất cảm giác đau là 1,8% (bảng 2). Sự không đối xứng này liên quan đến sự khuếch tán không tốt của thuốc tê, vị trí catheter trong khoang NMC hoặc có thể chọc dò chưa đúng. Tuy nhiên các tỉ lệ giảm đau một bên thấp và bên còn lại cũng có giảm đau nhưng không đạt hiệu quả mong muốn. - Thang điểm đau (bảng 3): theo Norris và cộng sự, khi so sánh giữa hai nhóm: một nhóm sử dụng Bupivacaine đơn thuần và một nhóm sử dụng phối hợp Bupivacaine và Sufentanyl. Kết quả ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đánh giá thang điểm đau VAS. Sự khác biệt bắt đầu ngay từ phút thứ 5 và khác biệt rõ hơn kể từ sau phút thứ 15.(9) Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi sử dụng thang điểm VAS , đây là thang điểm thường dùng nhất và đơn giản. Kết quả thu được: trên 90% là từ không đau đến đau vừa với điểm đau từ 0 đến 5 điểm, đặc biệt là 24,4% hoàn toàn không đau khi sanh thường chiếm ¼ các TH đạt hiệu quả tốt đa. - Cách sanh thường chiếm đa số (67,9%), cách sanh mổ (19,2%) và sanh có can thiệp dụng cụ (12,9%) (bảng 4). Tỷ lệ này so với tỷ lệ chung trong bệnh viện thì khác biệt không có ý nghĩa. Trong 44 (12,9%) SP sinh giúp bằng dụng cụ có: 7 (2,06%) trường hợp do suy thai; 37 (10,88%) trường hợp do rặn không chuyển, trong số này có 29 (8,53%) SP có bệnh kèm theo. Theo bảng 3.8 có 21 (6,18%) SP bị cao HA, 16 (4,71%) SP có bệnh van tim, 9 (2,65%) SP có bệnh suyễn, 12 (3,53%) SP có bệnh tiểu đường, 8 (2,35%) SP có bệnh kèm theo khác và cách sinh của nhóm SP Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 192 này đa phần là sinh dụng cụ nên giải thích được nguyên nhân sinh dụng cụ trong nghiên cứu. Trong 65 (19,12%) SP sinh mổ có: 6 (1,76%) trường hợp suy thai; 47 (13,82%) trường hợp do đầu không lọt, bất xứng đầu chậu; 10 (2,94%) trường hợp do cổ tử cung ngưng tiến triển; 2 (0,6%) trường hợp tiền sản giật. Theo bảng 3.1 có 43 (12,65%) SP có chiều cao < 150 cm và cách sinh của nhóm SP này đa phần là sinh mổ nên giải thích được nguyên nhân sinh mổ trong nghiên cứu là 47 (13,82%) trường hợp do đầu không lọt, bất xứng đầu chậu. Theo thống kê tổng hợp trên nhiều nghiên cứu của Cochrane, khi so sánh tỷ lệ sinh mổ, sinh dụng cụ ở SP có dùng phương pháp GTNMC với không GTNMC hay không dùng kỹ thuật giảm đau, ghi nhận GTNMC không ảnh hưởng đến tỷ lệ sinh mổ, sinh dụng cụ. Nhưng có thể kéo dài thời gian giai đoạn 2 của chuyển dạ, khắc phục điều này bằng cách dùng oxytoxin (2, 10). - Hiệu quả khác trong quá trình chuyển dạ được đánh giá bao gồm những yếu tố: cảm giác mắc rặn, hiệu quả lúc sổ thai như mức độ giãn nỡ TSM hay mức độ đau khi cắt và khâu TSM. Kết quả cho thấy GTNMC không ảnh hưởng đến cảm giác mắc rặn của SP với 96,4% SP không mất cảm giác rặn và 92,3% giãn TSM tốt khi sổ thai. Ngoài ra, ở 205 SP có cắt TSM, có 97,6% SP không đau khi cắt và khâu lại TSM, đây chính là ưu thế của GTNMC liên tục vì qua catheter NMC sẽ tiếp tục giảm đau cho các thủ thuật thực hiện sau đó như sinh dụng cụ, cắt và khâu TSM, bóc nhau, kiểm tra tử cung,và ngay cả giảm đau sau sinh mổ. Các trường hợp được đánh giá là không tốt đều rơi vào các trường hợp không có vùng mất cảm giác đau như đã nhận xét ở trên. Đặc điểm về kỹ thuật và các tai biến biến chứng Đặc điểm về kỹ thuật: (bảng 5) - Thời gian làm thủ thuật trung bình: 16,44 phút  0,43 phút , cao nhất là 40 phút, thấp nhất là 10 phút. Tất nhiên đây là thời gian thực hiện của những người có kinh nghiệm, quen với thao tác thủ thuật, khoảng thời gian này phù hợp và cho phép trong điều kiện ở các bệnh viện nước ta. - Thời gian lưu catheter trung bình: 4,47 giờ  0,12 giờ, cao nhất là 7 giờ, thấp nhất là 1 giờ. Đối với các SP sanh con rạ thì thời gian chuyển dạ sinh ngắn hơn và như vậy quá trình lưu catheter cũng ngắn hơn, trong khi những SP sanh con so thì ngược lại, do quá trình chuyển dạ thường kéo dài kéo theo thời gian lưu catheter lâu hơn. Hơn nữa, thời điểm mà chúng tôi tiến hành GTNMC để giảm đau cho tất cả các SP là khi chuyển dạ vào giai đoạn hoạt động, nghĩa là CTC mở  4 cm. Do đó so với các tác giả khác, thời gian lưu catheter trong nghiên cứu chúng tôi tương đối ngắn hơn. Chúng tôi tiến hành rút catheter ngay khi sanh xong hoặc khi may TSM xong (nếu có cắt TSM)(2). - Đường tiếp cận khoang NMC, chúng tôi thực hiện đa số là đường giữa (chiếm 72,6%), đường bên dành cho TH thất bại đường giữa hoặc SP khó gập người. Khoảng cách từ da đến khoang NMC là 4,03  0,36 cm. Khoảng cách này bị ảnh hưởng bởi tư thế bệnh nhân khi chọc dò khoang NMC. Theo nghiên cứu của các tác giả khác thì khoảng cách này có trị số trung bình là 4,44 ± 0,82 cm ở tư thế ngồi, và là 5,03 ± 1,05 cm ở tư thế nằm nghiêng. (2) - Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ không có phong bế vận động (độ 0) là 77,9%, phong bế độ 1: 18,8%, phong bế độ 2: 3,3%, và không có TH nào phong bế vận động hoàn toàn. Trong đó, mức phong bế vận động độ 1 thường rơi vào nhóm SP có thời gian lưu catheter > 3 giờ và tất cả mức phong bế vận động độ 2 rơi vào nhóm SP có thời gian lưu catheter > 4 giờ. Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài.(10) Liều lượng thuốc dùng: (bảng 6) - Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận tổng liều sử dụng trong suốt cuộc chuyển dạ đối với Bupivacaine là 55,30 mg  1,59 mg và Fentanyl là 72,24 mcg  1,27 mcg. Với liều như vậy thì hoàn toàn nằm trong giới hạn cho phép Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 193 và thấp hơn nhiều so với liều tối đa. - So sánh liều duy trì của chúng tôi và các tác giả khác cho thấy: trong nghiên cứu này, chúng tôi duy trì thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương liên tục bằng bơm điện với vận tốc 8 ml/giờ và tổng liều lượng thuốc duy trì trung bình: 22,24 ml  1,27 ml. Trong khi các tác giả khác duy trì từ 7 – 10 ml/giờ và tổng liều lượng thuốc duy trì từ 15 – 25 ml, khác biệt không có ý nghĩa thống kê(7). Biến chứng: (bảng 7) - Tụt huyết áp chiếm 2,6%, cảm giác khó chịu, nôn và ói kèm theo hoặc xảy ra trước khi tụt HA. Chúng tôi nhận thấy nguyên nhân thường gặp là do nằm ngửa, gây hội chứng chèn ép động tĩnh mạch chủ, phong bế giao cảm và nhất là khi nó xảy ra đột ngột. Các điều kiện thuận lợi thường kết hợp với nhau và có thể gây ra trụy mạch trầm trọng như trong trường hợp (TH) có kèm theo hạ khối lượng tuần hoàn do bất kỳ nguyên nhân nào hay rối loạn hệ thần kinh thực vật, béo phì. Sự đáp ứng của người mẹ khi có hạ HA bao gồm kích thích hệ giao cảm tạo ra nhịp tim nhanh và co thắt các tĩnh mạch chủ yếu ở phần trên thân thể. (5) Xử trí: cho SP thở oxy, làm đầy lòng mạch, đẩy tử cung về phía trái hoặc cho SP nằm nghiêng trái, có thể dùng thuốc Phenylephrine, Ephedrine, vận mạch... - Lạnh run: 5,3%, xử trí cho SP thở oxy, sưởi ấm, hoặc có thể dùng 30mg Pethidine (Dolargan) tiêm TM nhưng phải chú ý hô hấp của trẻ sơ sinh. - Buồn nôn và nôn: 3,8%, xử trí: cho SP hít thở sâu và cho thở dưỡng khí. Nếu buồn nôn, nôn kèm theo tức ngực, khó thở thì cho SP nằm đầu cao, giảm liều Bupivacaine, kiểm tra huyết áp, mức vô cảm. - Đau đầu: 4,7% và đa số là đau đầu thông thường: nhức nửa bên đầu, căng thẳng, ở mức độ nhẹ, không điển hình. Sau sinh, tỉ lệ SP bị đau đầu thông thường chiếm 10%. - Đau lưng: 13,2 %, các nghiên cứu ngẫu nhiên có so sánh đã chứng minh không có sự tương quan giữa GTNMC với nồng độ thuốc tê thấp và có thuốc nghiện tan trong lipid và đau lưng sau sinh. - Tiểu khó, bí tiểu: 8,5%, xử trí: dùng các biện pháp xoa, day trên xương mu, chườm nóng, cho SP ngồi dậy, ngồi vào bệ tiểu, mở vòi nước chảy để SP nghe âm thanh nước chảy nếu không tự tiểu được thì có thể dùng thuốc hoặc có thể đặt thông tiểu. Thông thường sau ít giờ, SP ngồi dậy và đi lại được sẽ hết bí tiểu. (9) Đánh giá sự an toàn trên Mẹ và Con - Bệnh cao huyết áp đứng đầu chiếm tỷ lệ 6,2%. (bảng 8) GTNMC trên những SP cao huyết áp dễ có nguy cơ tụt huyết áp do khả năng vận mạch bị giảm sút. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ ở SP có bệnh lý về tim mạch làm giảm tỷ lệ tử vong, giảm nguy cơ tai biến tim mạch trong và sau sinh. - Bệnh lý van tim chiếm 4,71%, thường gặp nhất là hẹp van 2 lá và hay kết hợp với bệnh tim hậu thấp. Đối với nhóm bệnh này, hầu hết các nhà gây mê và sản khoa khuyến khích kiểm soát đau sớm bằng GTNMC và sinh qua đường âm đạo. Hơn nữa, GTNMC sẽ giúp ích rất nhiều trong trường hợp cần hỗ trợ sinh giúp bằng dụng cụ cho SP bệnh tim. Hoặc khi chuyển dạ khó khăn phải chuyển sinh mổ thì rất thuận lợi vì thông qua catheter NMC sẽ bơm thêm thuốc tê vô cảm đủ để mổ lấy thai. Ngoài ra, những SP có bệnh van tim thường có dùng thuốc kháng đông để phòng ngừa huyết khối nên rất cẩn thận khi thực hiện GTNMC. - Các bệnh nội khoa khác như: bệnh suyễn: 2,7%, tiểu đường: 3,5% và các bệnh lý nội khoa khác chiếm 2,4%. Về nguyên tắc thì thực hiện GTNMC như các trường hợp thông thường, cần chú ý nhiều hơn về tình trạng sức khỏe ở mẹ và con. Những SP này thường đáp ứng với đau kém, sinh khó, các thai nhi sinh ra rất yếu và nguy cơ dị tật cao. Cần lưu ý ở những SP tiểu đường, thai nhi dễ bị dị tật và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 194 có kích thước to hơn bình thường làm tăng nguy cơ sinh khó, sinh dụng cụ hay mổ lấy thai. Thai to còn gây sang chấn cho thai, tăng tỷ lệ tử vong thai nhi và chấn thương phần mềm ở người mẹ khi chuyển dạ(5). - Thay đổi tim thai và sinh hiệu Mẹ trước và sau bơm thuốc: (bảng 9) Sinh hiệu sản phụ bao gồm: mạch, huyết áp (HA), nhịp thở thay đổi không có ý nghĩa thống kê, có một số trường hợp có tụt huyết áp nhưng rất ít và xử trí bằng truyền dịch nhanh, thở Oxy, không có trường hợp nào phải dùng thuốc Ephedrin hay vận mạch. Tim thai thay đổi có ý nghĩa trong khoảng 30 phút đầu sau chích thuốc tê và thuốc giảm đau nhưng đa số tự hồi phục. Theo nghiên cứu của các tác giả khác thì sự suy giảm nhịp tim thai đã được ghi nhận vài phút sau khi bắt đầu GTNMC dùng lidocaine do sự ngấm thuốc tê của cơ tim thai. - Theo dõi từ khi trẻ sanh ra đến thời điểm T1 (bảng 10), chúng tôi nhận thấy nhịp thở, nhịp tim thai nhi thay đổi không có ý nghĩa thống kê. Đánh giá chỉ số Apgar trẻ sơ sinh thì khác biệt nhau có ý nghĩa trong phút đầu tiên (bảng 11). Điểm số Apgar < 7 chiếm 8,8% ở thời điểm 1 phút nhưng chỉ có 1,8% ở thời điểm 5 phút. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào có diễn tiến nặng. Giải thích hiện tượng ngạt thoáng qua này có thể do sự ức chế hô hấp tạm thời từ việc dùng thuốc tê và thuốc giảm đau ở người mẹ bằng đường ngoài màng cứng(2). - Đo độ bảo hòa Oxy mao mạch (SpO2) thì thấy trẻ sơ sinh có giá trị thấp và thay đổi có ý nghĩa tại các thời điểm T5, T10, T15, và T20 nghĩa là tập trung trong 20 phút đầu sau sanh (bảng 12). Tuy nhiên sau 25 phút thì tự hồi phục dần và trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào phải diễn tiến nặng. Giải thích hiện tượng ngạt thoáng qua này có thể do sự ức chế hô hấp tạm thời từ việc dùng thuốc tê và thuốc giảm đau ở người mẹ bằng đường NMC(4). KẾT LUẬN Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy phương pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng cho kết quả an toàn và hiệu quả cao. Tuy không gặp những tai biến biến chứng quan trọng nhưng cũng như bất kỳ thủ thuật, kỹ thuật y khoa nào, thai nhi và sản phụ cần phải được theo dõi chặt chẽ, thường xuyên để phát hiện và xử trí kịp thời những tai biến, biến chứng nhất là thời điểm tập trung trong 20 phút đầu sau bơm thuốc tê và 20 phút đầu sau sanh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bonica J. (1972), “Principles And Practice Of Obstetric Anesthesia And Analgesia”. Epidural analgesia, pp. 532 - 560 2. Datta S (2006), “Relief of Labor Pain by Regional Analgesia/Anesthesia”. Obstetric Anesthesia Handbook, (4th), Springer, USA, pp. 130 – 171. 3. Datta S (2006), “Physiology of Labor and Delivery”. Obstetric Anesthesia Handbook, Fourth Edition, Springer, USA, pp. 72 – 78. 4. Finucane BT, Tsui BCH, (2008), “Managing Adverse Outcomes during Regional Anesthesia”, Anesthesiology, Volume 1 (49), Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp. 1053 – 1080. 5. Gaiser R (2008), “Evaluation of the Pregnant Patient”, Anesthesiology, Volume 1, (21), Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp. 358 – 373. 6. Guay J (2006), “The epidural test dose: A review”. Anesth Analg, (102), pp. 921 - 929. 7. Lyons GR, Kocarev MG, Wilson RC, Columb MO (2007), “A comparison of minimum local anesthetic volumes and doses of epidural bupivacaine (0.125% w/v and 0.25% w/v) for analgesia in labor”. Anesth Analg, (104), pp. 412 - 415. 8. Nguyễn Văn Chinh, Nguyễn Văn Chừng (2010). “Đánh giá tai biến, biến chứng của phương pháp giảm đau trong chuyển dạ”. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 14, phụ bản số 1, tr. 260 - 270. 9. Tô Văn Thình (2001), “Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê vùng”. Y học TPHCM; (4), tr. 90-95. 10. Tsen LC (2008), “Anesthesia for Obstetric Care and Gynecologic Surgery”, Anesthesiology, Volume 2, (61), Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp. 1471 – 1501.