Gây tê ngoài màng cứng và gây tê tuỷ sống phối hợp trong phẫu thuật chỉnh hình chi dưới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 1 GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VÀ GÂY TÊ TUỶ SỐNG PHỐI HỢP TRONG PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH CHI DƯỚI Lê Văn Chung*,Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Từ tháng 6 đến tháng 9 năm 2007 khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Quốc tế Sài Gòn (SÀI GÒN – ITO) đã sử dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng và tê tuỷ sống phối hợp cho 65 bệnh nhân phẫu thuật Chỉnh hình từ 39-90 tuổi (trung bình 68,4±11,2).Thời gian mổ trung bình 125,16 ± 14,5 phút. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả vô cảm của phương pháp gây tê ngoài màng cứng và gây tê tuỷ sống phối hợp trong phẫu thuật Chỉnh hình chi dưới. Phương pháp: Tiến cứu thử nghiệm lâm sàng. Kết quả: Thời gian xuất hiện phong bế cảm giác ở mức T12-L1 là 3,2 phút từ lúc hoàn thành kỹ thuật gây tê. Đạt kết quả vô cảm tối ưu cho phẫu thuật. Nhịp tim, nhịp thở, huyết áp ít thay đổi trong suốt quá trình phẫu thuật, ít biến chứng. Kết luận: Qua nghiên cứu chúng tôi thấy kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng và gây tê tuỷ sống phối hợp là phương pháp có hiệu quả vô cảm tốt cho phẫu thuật Chỉnh hình chi dưới và ít tai biến. ABSTRACT COMBINED SPINAL-EPIDURAL ANESTHESIA (CSEA) FOR LOWER LIMB ORTHOPAEDIC SURGERY. Le Van Chung, Nguyen Van Chung* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 78 - 83 From June to September 2007, the anesthesia department of SAI GON – ITO Hospital used CSEA for 65 patients of 39-90 years old (average 68.4 ± 11.2) under going Orthopaedic operation. Duration of the intervention:125 ± 14.5 minutes. Purpose: To evaluate the effect of CSEA for lower limb orthopaedic surgery. Methods: Prospective clinical trial study. Result: Duration of sensory level and degree of motor block at T12-L1 about 3,2 minutes after anesthetic technique procedure. Heart rate, respiratory rate and blood pressure change a few during maintenance of operation. Conclusion: Combined spinal-epidural anesthesia technique were adequate, decreased rate of complications and side-effects. ĐẶT VẤN ĐỀ. Có nhiều phương pháp vô cảm cho các phẫu thuật chỉnh hình vùng chi dưới như Gây mê toàn thân, gây tê tuỷ sống và gây tê ngoài màng cứng. Trong mỗi phương pháp đều có những bất lợi khác nhau(10,3), nhất là khi bệnh nhân có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo như bệnh tim mạch và hô hấp. Cũng như Gây mê toàn thân, tê tuỷ sống hoặc tê ngoài màng cứng đơn thuần cũng gặp khá nhiều rủi ro như tụt huyết áp, suy hô hấp, ngộ độc thuốc tê và hoặc thuốc nhóm á phiện và có thể thất bại về kỹ thuật(6,5,2,8,7). Ngày nay với tiến bộ của ngành Chấn thương Chỉnh hình đã và đang có nhiều phẫu * Bệnh viện Sài Gòn – ITO ** Đại học Y Dược Tp. HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 2 thuật lớn tại vùng chi dưới như thay khớp háng, thay khớp gối,mặt khác bệnh nhân lớn tuổi có kèm theo bệnh lý nội khoa ngày càng nhiều, vì vậy các phương pháp vô cảm nêu trên còn có nhiều mặt hạn chế và chưa đáp ứng tốt cho các loại phẫu thuật lớn của chuyên ngành Chỉnh hình. Song song với những tiến bộ đó của ngành Chỉnh hình, ngành Gây mê Hồi sức cũng đã và đang phát triển nhằm đáp ứng một cách tốt nhất cho phẫu thuật và an toàn cho bệnh nhân. Chính vì lý do đó phương pháp gây tê ngoài màng cứng và gây tuỷ sống phối hợp (NMC-TS) đã ra đời nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả cho các phẫu thuật vùng chi dưới với những lợi điểm như sau: Có khả năng kéo dài tác dụng của gây tê tuỷ sống, giảm liều thuốc tê cho cả gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng (NMC), có khả năng khắc phục sự phong bế không đầy đủ của gây tê tuỷ sống, đảm bảo vô cảm cho cuộc phẫu thuật kéo dài, tiếp tuc giảm đau sau mổ(9,4).Vì các lý do nêu trên chúng tôi tiến hành phương pháp gây tê ngoài màng cứng và gây tê tuỷ sống phối hợp cho các phẫu thuật Chỉnh hình vùng chi dưới tại khoa Gây mê Hồi sức (GMHS) Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Quốc tế Sài Gòn-Ito. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá hiệu quả vô cảm của phương pháp gây tê ngoài màng cứng và gây tê tuỷ sống phối hợp trong phẫu thuật Chỉnh hình chi dưới. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn lựa Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật vùng chi dưới từ ASA I đến ASA IV. Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo chưa được điều trị ổn định. - Khôngđược sự đồng ý của bệnh nhân. - Các chống chỉ định của gây tê tuỷ sống và gây tê ngoài màng cứng. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng. Phương pháp tiến hành Chuẩn bị Chuẩn bị bệnh nhân - Bệnh nhân được khám tiền mê đánh giá tình trạng chung, đánh giá cột sống, bổ sung các xét nghiệm chuyên biệt. - Điều trị những bệnh lý đi kèm theo các chuyên khoa. - Chuẩn bị phương tiện và thuốc phục vụ cho nghiên cứu. Dụng cụ vô khuẩn Bộ gây tê ngoài màng cứng có kim Tuohy và dây luồn, kim tê tuỷ sống 27G và 25G của hãng B/Braun. Thuốc - Bupivacaine 0,5% tăng trọng (4ml) dùng để gây tê tuỷ sống và Bupivacaine 0,5% (20ml) dùng để gây tê ngoài màng cứng của công ty Astra Zeneca. - Fentanyl 0,1mg/2ml của công ty Dược phẩm Trung ương II. - Thuốc,dịch truyền,máu và dụng cụ hồi sức. Kỹ thuật tiến hành Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, lắp máy theo dõi: ECG, SpO2, huyết áp. Tiến hành kỹ thuật gây tê: Bệnh nhân nằm nghiêng hoặc ngồi, sát trùng da vùng lưng sẽ gây tê bằng cồn 700. Gây tê tại chỗ bằng Lidocaine 1%, đâm kim Tuohy 18G, xác định khoang ngoài màng cứng bằng phương pháp mất kháng lực, sau đó luồn dây qua kim Tuohy vào khoang ngoài màng cứng sau khi bơm liều thử 3ml dung dịch Lidocaine 1% có Adrenalin 1/200000, sau đó rút kim Tuohy. Đâm kim tê tuỷ sống 27 G (hoặc 25G) ngay dưới hoặc cùng khe đâm kim ngoài màng cứng, khi thấy nước não tuỷ chảy ra trong, bơm vào Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 3 khoang tuỷ sống 6-8 mg Marcaine 0,5% ưu trọng, rút kim tê tuỷ sống. Băng cố định dây luồn vào lưng bệnh nhân, cho bệnh nhân nằm ngửa, thở ôxy qua mũi 5l/phút, tiếp tục bơm vào khoang NMC qua dây luồn 6-8 ml dung dịch Marcaine 0,125% + Fentanyl 2,5mcg/ml. Sau khi đánh giá hiệu quả vô cảm đặt tư thế bệnh nhân và bắt đầu phẫu thuật. Tuỳ theo thời gian phẫu thuật ta có thể bơm thêm dung dịch trên sau 1,5 h với 1,5 ml cho mỗi khoang đốt sống. Đánh giá hiệu quả mức vô cảm bằng dùng ống thuốc để lạnh lên mặt da vùng chi được gây tê so với vùng da ở vai bệnh nhân. Theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, SpO2, tri giác. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Phân bố giới tính Giới tính nam nữ Tần số 22 43 Tỷ lệ % 34 66 Bệnh nhân nữ chiếm ưu thế hơn Bảng 2: Tuổi, chiều cao Stt Các thông số Trị số trung bình + ĐLC Tuổi (năm) 68,4±12,5 2 Chiều cao (cm) 156,8±6,3 Tuổi bệnh nhân gặp trong nghiên cứu từ 39- 90 tuổi. Bảng 3: Bệnh lý kèm theo Stt Loại bệnh SL Tỷ lệ% 1 Tiểu đường 10 15,5 2 Tăng huyết áp 2 44,6 3 Thiếu máu cơ tim 10 15,5 4 Viêm phổi mãn tính 2 3 Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi gặp bệnh kèm theo nhiều, cao nhất là bệnh tăng huyết áp. Bàng 4: Vị trí đâm kim Kim Tuohy Kim tê tuỷ sống Kết quả (%) L3-4 L4-5 40 (61,5) L3-4 L3-4 20 (30,8) L2-3 L3-4 5 (07,7) Đâm kim tuỷ sống cùng khe liên đốt sống với kim Tuohy chiếm tỷ lệ cao nhất (61,5%). Bảng 5: Liều thuốc tê tuỷ sống Liều lượng (mg) Số bệnh nhân Tỷ lệ % 6 25 38,5 7 30 46,1 8 10 15,4 Với bệnh nhân có chiều cao <1m60 chỉ dùng 6-7 mg, nhóm có chiều cao ≥1m60 chúng tôi dùng 8mg. Bảng 6: Các loại phẫu thuật Stt Loại bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ% 1 Thay khớp háng toàn phần 15 23 2 Thay khớp háng bán phần 31 47,7* 3 Thay khớp gối 8 12,3 4 Kết hợp gãy thân xương đùi 11 17 Loại phẫu thuật cao nhất trong nghiên cứu là thay khớp háng bán phần. Bảng 7: Đặc điểm trong và sau mổ Stt Các thông số Trị số trung bình±ĐLC 1 Thời gian thực hiện kỹ thuật tê (phút) 4,5± 0,9 2 Thời gian mất cảm giác đến T12-L1 (phút) 3,2± 0,45 3 Thời gian lưu catheter (giờ) 36,8± 11,2 4 Lượng dịch truyền (ml) 750,15±16,6 5 Thời gian phẫu thuật (phút) 125,16±14,5 Bảng 8: Diễn biến trong lúc phẫu thuật Thời điểm Các thông số Trước mổ Sau khi gây tê Trong lúc mổ P HATĐ (mmHg) 142,4± 17,3 139,3±17,02 135±16, HATT (mmHg) 84,6±11,3 84,4±11,4 75,5±11,3 Nhịp tim (ck/p) 87,9±10,6 78,8±11,8 73,7±11,9 Nhịp thở (ck/p) 20,25±8, 18,26±7,9 19,6±8,2 >0,05 HATĐ: huyết áp tối đa; HATT: huyết áp tối thiểu. Bảng 9: Thay đổi tri giác Tỉnh táo hoàn toàn Ngủ gọi gọi tỉnh ngay Ngủ li bì Số bệnh nhân 64 1 0 Tỵ lệ % 98,4 1,6 0 Biến chứng trong và sau mổ Bảng 10: Tỷ lệ hạ huyết áp (HA) trong mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Không hạ HA 63 96,9 Có hạ HA 2 3,1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 4 HA: huyết áp Bảng 11: Tỷ lệ lạnh run trong mổ Có lạnh run Không lạnh run Số bệnh nhân 10 45 Tỷ lệ% 31 69 Bảng 12: Tỷ lệ đau đầu sau mổ Có đau đầu Không đau đầu Số bệnh nhân 1 64 Tỷ lệ % 1,6 98,4 BÀN LUẬN Từ tháng 6 đến tháng 9/2007 tại bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Quốc tế Sài Gòn (SAI GON-ITO) chúng tôi đã nghiên cứu được 65 bệnh nhân phẫu thuật Chỉnh hình vùng chi dưới. Bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu có độ tuổi từ 39-90 tuổi, trung bình 68,4±12,5 chúng tôi gặp đa số bệnh nhân ở độ tuổi từ 65-85, với chiều cao trung bình 156,8±6,3 cm. Ở độ tuổi này bênh nhân có nhiều bệnh lý kèm theo như tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh thiếu máu cơ tim(6,2,12). Số bệnh nhân nữ cao hơn nam chiếm tỷ lệ 66% (nữ/nam= 43/22). Phân loại theo bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp bệnh lý về khớp háng khá phổ biến, 43 bệnh nhân trên tổng số 65 mẫu nghiên cứu, trong đó thay khớp háng toàn phần 12 trường hợp chiếm tỷ lệ 23%, thay khớp háng bán phần 31 trường hợp chiếm tỷ lệ 47,7 %. Ngoài ra chúng tôi gặp 8 trường hợp thay khớp gối toàn phần chiếm tỷ lệ 12,3 %. Bệnh lý kèm theo Theo bảng 3 trong kết quả nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân chúng tôi gặp đều có bệnh lý nội khoa kèm theo như tiểu đường chiếm15,5%, bệnh tăng huyết áp chiếm 44,6%, bệnh lý tim mạch chiếm 15%, bệnh về hô hấp 3%. Các bệnh lý đi kèm chúng tôi cho điều trị theo chuyên khoa ổn định và xử tri tốt trong và sau mổ. Chính vì thế mà ngành Gây mê Hồi sức đã rất kịp thời phát triển nhằm đáp ứng với tiến bộ của các chuyên ngành khác trong giới Y học, góp phần vào sự thành công trong điều trị.Vì vậy lựa chọn phương pháp vô cảm cho các loại phẫu thuật Chỉnh hình vùng chi dưới trong nghiên cứu này nhằm ổn định huyết động trong và sau phẫu thuật,đảm bảo không đau, không ảnh hưởng trên hô hấp và tuần hoàn của bệnh nhân là phù hợp(8,7). Liều lượng thuốc tê Bupivicaine và fentanyl Liều lượng thuốc tê đưa vào khoang dưới nhện (tuỷ sống) cao nhất là 8mg ở nhóm bệnh nhân có chiều cao trên 1,60m và từ 6-7 mg cho nhóm bệnh nhân có chiều cao dưới 1,60m cùng với liều bơm vào khoang ngoài màng cứng từ 6- 8ml dung dịch Bupivicaine 0,125% với Fentanyl 2,5 mcg/ml (dung dịch BF). Như vậy liều thuốc chúng tôi sử dụng trong nhóm nghiên cứu thấp mà vẫn đảm bảo vô cảm tốt, kết quả này cũng tương tự kết quả của Nguyễn Thành Vinh, Nguyễn Văn Chừng. Hiệu quả vô cảm trong phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi có tỷ lệ mất cảm giác đau đến T12-L1 (bảng 7), đây là mức vô cảm tốt cho phẫu thuật từ ngang vùng bụng dưới trở xuống chân, hiệu quả đạt mức vô cảm tối ưu cho phẫu thuật Chỉnh hình chi dưới trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, với thời gian phẫu thuật có thể kéo dài hơn(1,11). Kết quả này cao hơn kết quả của Huỳnh Văn Chương, Lê Văn Chung và CS (2005), cũng tương đương với kết quả của Lê Minh Tâm (2007). Theo chúng tôi phương pháp gây tê ngoài màng cứng và gây tê tuỷ sống kết hợp có hiệu quả vô cảm đảm bảo cho phẫu thuật và có tác dụng giảm đau sau mổ khá cao. Về kỹ thuật gây tê chúng tôi thực hiện trong vòng 4-7 phút (trung bình 4,5 phút), không có trường hợp nào thất bại trong nhóm nghiên cứu, với thời gian xuất hiện mất cảm giác đau ngang vùng chi phối từ T12-L1 sau khi hoàn tất kỹ thuật tê trung bình là 4,2 phút, kết quả này cũng tương đương với đa số các tác giả(3,7,11). Diễn biến trong quá trình phẫu thuật Với thời gian phẫu thuật trung bình 125,16 ± 14,5 phút chúng tôi không cần cho thêm liều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 5 thuốc vào khoang ngoài màng cứng với đa số trường hợp. Duy có 2 trường hợp phẫu thuật kéo dài trên 4 giờ, chúng tôi bơm thêm vào khoang ngoài màng cứng 5ml dung dịch đã pha sẵn và có hiệu quả tốt. Chúng tôi duy trì liều 2ml-4ml/h đề tiếp tục giảm đau sau mổ. Diễn biến về hô hấp và tim mạch trong lúc mổ Theo bảng 8 trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các chỉ số về huyết áp, nhịp tim, nhịp thở ở các thời điểm trước lúc mổ, sau khi làm kỹ thuật tê và trong quá trình mổ đều không khác nhau có ý nghĩa về mặt thống kê với p> 0,05. Đây cũng là ưu việt của phương pháp gây tê NMC-TS phối hợp vì nó giảm được liều thuốc tê vào khoang tuỷ sống và cả khoang ngoài màng cứng(12,11).Tuy nhiên trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi hầu hết không có dấu hiệu mất máu đến mức cần phải truyền máu. Cũng trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi lượng dịch truyền trong mổ không cao, trung bình 750,15 ml dung dịch tinh thể, vì bệnh nhân của chúng tôi đa số lớn tuổi, có bệnh lý kèm theo nhiều, hơn nữa chúng tôi sử dụng liều thuốc Bupivacaine và fentanyl thấp nên hầu như không ảnh hưởng đến huyết động học,lượng dung dịch tinh thể chúng tôi truyền cho bệnh nhân chỉ là đủ nhu cầu sinh lý bình thường.Với nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi áp dụng kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng và gây tê tuỷ sống phối hợp (CSEA) có hiệu quả giảm đau và ổn định về các chức năng sống của bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật,không những thế sau mổ chúng ta tiếp tục kiểm soát đau của bệnh nhân mà không cần dùng các loại thuốc giảm đau toàn thân khác trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi(9,3,7). Bệnh nhân thấy thoải mái sau mổ,chúng tôi lưu dây trong khoang mgoài màng cứng trên 35 giờ. Tri giác bệnh nhân trong lúc mổ Hầu hết bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều không có thay đổi về mặt tri giác trong suốt quá trình phẫu thuật, duy chỉ có một trường hợp thay đổi do hạ huyết áp và mất máu nhiều chúng tôi đã xử trí kịp thời. Diễn biến không mong muốn Trong nhóm nghiên cứu có 2 trường hợp hạ huyết áp chiếm 3,1% (bảng 10) trong đó một do mất máu, chúng tôi phải truyền 3 đơn vị máu và sử dụng 40mg Ephedrine, sau đó ổn định. Tỷ lệ lạnh run trong mổ chúng tôi gặp 10 trường hợp (31%) sau khi tiêm 20 mg Pethidine tĩnh mạch bệnh nhân hết run và ổn định.Sau mổ ngày thứ 2 gặp một trường hợp đau đầu, chúng tôi bơm 3ml máu tự thân vào khoang ngoài màng cứng kết hợp truyền dịch sau khi xử trí bệnh nhân ổn định. KẾT LUẬN Qua thời gian nghiên cứu kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng và gây tê tuỷ sống phối hợp cho phẫu thuật Chỉnh hình tại bệnh viện SÀI GÒN - ITO chúng tôi có một số nhận xét như sau: - Gây tê ngoài màng cứng và gây tê tuỷ sống phối hợp là phương pháp có hiệu quả vô cảm tốt cho phẫu thuật Chỉnh hình chi dưới, có thể đảm bảo vô cảm cho cuộc phẫu thuật kéo dài hơn. Với phương pháp này bệnh nhân ổn định về tim mạch và hô hấp trong mổ, ít tai biến. - Là phương pháp vô cảm vừa có thể phát huy được những ưu điểm của gây tê tuỷ sống và gây tê ngoài màng cứng, đồng thời cũng giúp khắc phục được nhược điểm của mỗi phương pháp riêng biệt. - Cũng với phương pháp vô cảm nêu trên có thể áp dụng cho bệnh nhân lớn tuổi trong phẫu thuật vùng chi dưới và duy trì giảm đau sau mổ có hiệu quả và an toàn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Collins C.Orthopaedic surgery.In.Allman KG.Oxford handbook of anaesthesia 2002:469-486. 2. Công Quyết Thắng (2002) :Thuốc tê.Bài giảng Gây mê Hồ sức tập I.NXB Y học, tr:531-549. 3. Huỳnh Văn Chương, Lê Văn Chung, Nguyễn Trung Cường, Nguyễn Trung Thành, Huỳnh Văn Bình (2005). Gây tê tuỷ sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật và giảm đau sau mổ. Y học Tp.HCM, Hội nghị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 6 khoa học kỹ thuật Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, tập san số 3,tr:129-135 4. Klainman W. Spinal, Epidural and caudal blocks. In: Morgan GE. Clinical anesthesiology.3rd. McGraw-Hill; 2002: 253-282. 5. Lê Minh Tâm,Vũ Thị Nhung (2007). Gây tê tuỷ sống-ngoài màng cứng phối hợp liều thấp trong phẫu thuật điều trị sa sinh dục trên bệnh nhân cao tuổi. Y Học Tp.Hồ Chí Minh, chuyên đề Nội khoa,tập 11,tr: 37-43. 6. Nguyễn Kim Long, Nguyễn Văn Chừng (2005). Gây tê tuỷ sống với Bupivacaine tăng trọng để mổ vùng hậu môn trực tràng.Y học Tp.HCM, chuyên đề Gây mê Hồi sức, tập 9, tr: 123-127. 7. Nguyễn Thành Vinh, Nguyễn Văn Chừng (2005). Gây tê tuỷ sống và gây tê ngoài màng cứng phối hợp để giảm đau trong và sau mổ. Y Học Tp.Hồ Chí Minh, chuyên đề Gây mê Hồi sức, tr:51-57. 8. Nguyễn Thụ (2002). Thuốc tê tại chỗ. Thuốc sử dụng trong Gây mê. NXB Y học, tr:269-301. 9. Nguyễn Văn Chinh, Tô Văn Thình, Nguyễn Văn Chừng: (2005). Giảm đau trong chuyển dạ bằng tê ngoài màng cứng phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương. Y học Tp.HCM, chuyên đề Gây mê Hồi sức, tập 9, tr:22-28. 10. Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Hồng Sơn, Trần Thị Phượng (2005). Gây tê khoang cùng phối hợp gây mê cho phẫu thuật Chỉnh hình Nhi. Y học Tp.HCM, chuyên đề Gây mệ Hồi sức, tập 9, tr 96-100. 11. Raymond Wee-Lip Goy, Mmed, and Alex Tiong-Heng Sia, Mmed. Sensorimotor Anesthesia and hypotension Apter Subarachnoid Block: Combined Spinal-Epidural versus single shot spinal technique. Anesth. Analg. 2004; 98: 491-496. 12. Riegler FX. Spinal anesthesia. Priciples and practice of anesthsiology, 2nd eds, vol 2.1998: 1363-1391. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 7