Ghép thận với tĩnh mạch thận ngắn và phương pháp chuyển vị các mạch máu chậu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 263 GHÉP THẬN VỚI TĨNH MẠCH THẬN NGẮN VÀ PHƯƠNG PHÁP CHUYỂN VỊ CÁC MẠCH MÁU CHẬU Dư Thị NgọcThu*, Chu Văn Nhuận*, Thái Minh Sâm*,Dương Quang Vũ*,Châu Quý Thuận*, Hoàng Khắc Chuẩn*,Trần Trọng Trí*, Đỗ Quang Minh*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Nguyễn Trọng Hiền*, Trần Ngọc Sinh* TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Kỹ thuật ghép gần như ñã hoàn chỉnh từ 50 năm trước, nhưng bên cạnh ñó vẫn còn nhiều vấn ñề cần bàn cải khi tĩnh mạch (TM) thận ghép không ñủ chiều dài ñể khâu nối. Kỹ thuật bóc tách ñể làm dài TM thận ghép kết hợp với thủ thuật chuyển vị ñộng mạch các mạch máu (MM) là mục tiêu nghiên cứu tại BVCR. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu với tất cả các bệnh nhân ghép thận tại BVCR từ 12/1992-12/2009. Nếu TM thận ngắn sẽ kết hợp các kỹ thuật bóc tách vùng rốn thận, chuyển vị ĐM -TM thận ghép và chuyển vị ĐM-TM chậu ngoài, sau ñó, nối ĐM thận tận-tận với ĐM chậu trong, TM thận tận-bên với TM chậu ngoài. Thu thập v xử lý số liệu với phần mềm Excel 15.0 và SPSS 16.0. Kết quả: Từ 12/1992-12/2009 có 177 người cho thận với 176 bệnh nhân STMGĐC ñược ghép tại BVCR. Tuổi trung bình l 33,32 ± 8,99 tuổi. 122/176 (69,32%) nam và 54/176 (30,68%) nữ. 43/177 (24,29%) thận ghép là thận P; 134/177 (75,71%) thận ghép là thận T. 47/177 (26,55%) phải phối hợp các kỹ thuật bóc tách MM ñể làm ñủ chiều dài TM thận. 175/176 (98,87%) ghép thận vào hốc chậu P; 2/177 (1,13%) thận ghép vào hốc chậu T. Được theo dõi bằng siêu âm Doppler ñịnh kỳ cho ñến nay chưa phát hiện các biến chứng do kỹ thuật ñã thực hiện. Bàn luận và kết luận: Tất cả những kỹ thuật áp dụng khi TM thận ghép không ñủ chiều dài ñể khâu nối, ñều dựa trên cơ bản về cấu trúc của giải phẫu cơ thể học. Sau khi phối hợp các kỹ thuật bóc tách này chúng tôi có thể khâu nối TM thận với TM chậu ngoài một cách dễ dàng bảo ñảm miệng nối không căng, các thành phần của vùng rốn thận không chèn ép lẫn nhau, tưới máu thận không bị cản trở. Từ khóa: Ghép thận, tĩnh mạch ngắn, chuyển vị các mạch máu chậu ABSTRACT KIDNEY TRANSPLANTATION WITH THE SHORT VEIN AND THE BLOOD VESSEL PROLONGATION - TRANSPOSITION TECHNIQUES Du Thi Ngoc Thu, Chu Van Nhuan, Thai Minh Sam, Duong Quang Vu, Chau Quy Thuan, Hoang Khac Chuan, Tran Trong Tri, Do Quang Minh, Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Trong Hien, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 263 - 267 Background: During 50 years of allograft transplantation, the technique has undergone many necessary modification to perfect the procedure. But they flinch from difficulties when the renal vein was short. We utilize the techniques to obtain appropriate length. Methods: From Dec. 1992 to Dec. 2009 we apply the techniques (1. To prolong a renal vein; 2. To prolong and transpose the renal vessels; 3. To arrange the iliac vessels). to the renal transplantation patients at Cho Ray Hospital. When the renal vein is short. Results: Mean age is 33.32 ± 8.99 y/o (n=177 pts). 122/176 (69.32%) were males and 54/176 (30.68%) were females. We choose the right iliac fosse to transplant for all of cases. The left iliac fosse only use in special cases such as patient has had previous LIF dissection or renal transplantation. We had 2/177 (1.13%) case of renal transplantation to the LIF due to the second renal transplant, polycystic kidney disease. 43/177 (24.29%) cases were right grafts; 134/177 (75.71%) cases were left grafts from living donor. 47/177 (26.55%) cases with short renal vein were transplanted on the RIF with the combination of prolongation, transposition of the right graft vessels and the arrangement of the right iliac vein. We must apply three techniques for them. Postoperative results * Khoa Tiêt niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Niệu, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên hệ: PGS.TS. Trần Ngọc Sinh. ĐT: 0917273537. Email: tnsinh@hotmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 264 were satisfactory for all of patients. Discussions and conclusion: The techniques the we choose were based on the surgical anatomy of the normal human anatomy (before and after), the renal hilum arranged according to: renal vein, renal artery, renal pelvis. When the renal vein is short we prolong and transpose it, and arrange the iliac vessels. After that we can suture easier. The surgical results of the techniques were good after 179 cases without complication. Keywords: Kidney transplantation, blood vessel prolongation - transposition techniques. ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận cùng loài phát triển mạnh vào cuối những năm 50 và ñạt ñược thành tựu cao nhất vào ñầu thế kỷ 20 nhờ sự tiến bộ nhanh chóng về kỹ năng, kỹ thuật ngoại khoa, sự thuần thục kỹ năng phẫu thuật mạch máu và các kỹ thuật ngoại khoa cao cấp khác của các nhà ngoại khoa tiên phong. Nhưng bên cạnh ñó vẫn còn sự e ngại của các phẫu thuật viên khi quyết ñịnh lấy thận bên phải (P) của người cho thận ñể ghép, do TM thận P ngắn hơn bên trái (T) về mặt giải phẫu học. Vả lại TM thận bên P càng ngắn hơn khi thận ñược lấy bằng phẫu thuật nội soi. Do ñó, việc khâu nối TM thận P vào TM chậu bên P sẽ khó khăn hơn, cần phải tạo hình làm dài thêm TM thận ghép bằng những vật liệu tự thân hay nhân tạo; thời gian phẫu thuật sẽ kéo dài, nguy cơ biến chứng về khâu nối mạch máu cao hơn và vấn ñề này ñã ñược khắc phục nhờ vào kỹ thuật bóc tách vùng rốn thận làm dài TM thận, chuyển vị ñộng mạch (ĐM) và TM thận kết hợp với sự chuyển vị bó mạch chậu ñể có thể ghép cho tất cả các mảnh ghép lấy từ bên P hoặc bên T vào hốc chậu P mà không cần phải sử dụng bất kỳ vật liệu nào khác(8,3,4,6). TƯ LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thực hiện nghiên cứu tiền cứu với tất cả các bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại BVCR. Thời gian nghiên cứu từ 12/1992-12/2009. Chúng tôi chọn hốc chậu P ñể ghép cho tất cả các trường hợp mảnh ghép (thận P hoặc thận T). Đặc biệt nếu TM thận ngắn (về mặt giải phẫu học hoặc do kỹ thuật lấy thận qua nội soi) sẽ kết hợp các kỹ thuật bóc tách vùng rốn thận, chuyển vị ñộng mạch (ĐM) -TM thận ghép và chuyển vị ĐM-TM chậu ngoài mà không cần phải dùng bất kỳ vật liệu nào ñể làm dài thêm TM. Sau ñó, nối ĐM thận tận-tận với ĐM chậu trong, TM thận tận-bên với TM chậu ngoài. Thu thập v xử lý số liệu với phần mềm Excel 15.0 và SPSS 16.0. KẾT QUẢ Từ 12/1992-12/2009 có 177 người cho thận với 176 bệnh nhân suy thận mạn giai ñoạn cuối ñược ghép tại BVCR (do có 1TH thải ghép tối cấp phải ghép thận lần 2 sau 1 năm). Tuổi trung bình của người nhận thận là 33.32 ± 8.99 tuổi (lớn nhất 61tuổi, nhỏ nhất 15 tuổi). 122/176 (69,32%) nam và 54/176 (30,68%) nữ. Và mối quan hệ giữa những người cho sống (xem bảng 1). Bảng 1: Quan hệ giữa người cho và nhận thận Quan hệ người cho Cha mẹ ruột Cha nuôi Anh chị em Cô Dì, Chú Cậu Không cùng huyết thống Con ruột Tổng cộng Số TH 56 1 106 11 2 1 177 Tỉ lệ % 31,64 0,56 59,89 6,21 1,13 0,56 100.00 31.64 59.89 12 11 106 1 56 0.56 0.561.13 6.21 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Cha meï ruoät Cha nuoâi Anh chò em Coâ Dìâ,Chuù Caäu Khoâng cuøng huyeát thoáng Con ruoät Tæ leä % Soá TH Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 265 Biểu ñồ 1: Biểu diễn mối quan hệ giữa các cặp cho và nhận thận tại BVCR 88 50.00 13 7.39 75 42.61 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Moå môû NSOB NSSPM Soá TH Tæ leä% Biểu ñồ 2. Các phương pháp áp dụng mổ lấy thận ghép ñược thực hiện tại BVCR Lí do chọn bên lấy thận ghép vẫn ưu tiên là bảo ñảm an toàn cho người cho thận, lý do thuận lợi về mặt kỹ thuật là thứ yếu. Bảng 2: Lý do chọn bên lấy ghép thận Chọn bên lấy thận ghép Bên P Bên T Tổng cộng Tỷ lệ % GFR thấp 33 60 93 52,84 GFR ngang nhau 0 6 6 3,41 Bệnh lý kèm theo 1 1 2 1,14 Kỹ thuật ñơn giản hơn 8 67 75 42,61 Tổng cộng 42 134 176 100,00 Tỷ lệ % 23,86 76,14 100,00 Bảng 3. Áp dụng các kỹ thuật bóc tách ñể khắc phục tình trạng TM thận ngắn Cách xử trí TM Thận P Thận T Tổng cộng Tỉ lệ % (n=177) 1-A 13 1 14 7.91 2-A+B 6 1 7 3.95 3-A+C 7 3 10 5.65 4-A+B+C 14 2 16 9.04 5- Không cần xử lý 3 127 130 73, Tổng cộng 43 134 177 100,00 Tỉ lệ % (n=177) 24,29 75,71 100,00 A: Bóc tách xoang thận ko di TM thận B: Chuyển vị cc TM thận ghép C: Chuyển vị cc TM chậu P. Chọn ghép ở hốc chậu trái khi hốc chậu phải có chống chỉ ñịnh (1 ghép lần 2; 1 TH thận ña nang). Bảng 4: Chọn hốc chậu ñể ghép Vị trí thận ñược ghép Bên phải Bên trái Tổng cộng Số TH 175 2 177 Tỉ lệ % 98,87 1,13 100,00 BÀN LUẬN VÀ KẾT LUẬN(1,2,3,4,5,6) Tất cả những kỹ thuật áp dụng khi TM thận ghép không ñủ chiều dài ñể khâu nối: bóc tách vùng rốn thận ñể làm dài TM thận, chuyển vị ĐM – TM thận ghép, chuyển vị ĐM – TM chậu ngoài ñều dựa trên cơ bản về cấu trúc của giải phẫu cơ thể học. Sau khi phối hợp các kỹ thuật bóc tách này chúng tôi có thể khâu nối TM thận với TM chậu ngoài một cách dễ dàng (dù TM thận chỉ có chiều dài khoảng 1cm sau khi lấy thận), miệng nối không căng, các thành phần của vùng rốn thận không chèn ép lẫn nhau, bảo ñảm tưới máu thận không bị cản trở. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 266 Hình 1: TM thận ngắn nhổ gốc TM Hình 2: Chuyển vị ĐM –TM thận Hình 3: Vị trí và chiều dài ĐM- Hình 4: Thận sau khi thả clamp mạch máu TM thận sau khi ñã bóc tách và chuyển vị Mặt khác, cấu trúc giải phẫu của mạch máu vùng chậu-bụng, khi ghép thận vào hốc chậu T có nhiều bất lợi hơn bên P do các ñặc ñiểm sau: Bảng 4: Các ñiểm khác nhau giữa 2 hốc chậu Các ñiểm khác nhau giữa 2 hốc chậu Hố chậu P Hố chậu T Bóc tách MM vùng chậu Dễ hơn Khó hơn Thăm khám lâm sàng và sinh thiết thận ghép Dễ hơn Khó hơn Đại tràng che phủ và cảm gíac căng tức vùng hố chậu không có Do ñó, chúng tôi ưu tiên chọn hốc chậu P ñể ghép cho tất cả các trường hợp bất kể mảnh ghép ñược lấy từ bên P hay bên T của người cho (ngoại trừ hốc chậu P có chống chỉ ñịnh). Đánh giá kết quả kỹ thuật bằng cách theo dõi qua siêu âm Doppler khảo sát sự tưới máu thận ghép ñịnh kỳ mỗi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 267 tháng, ba tháng hoặc một năm... hoặc khi có bất thường về chức năng thận ghép, cho ñến nay chưa phát hiện các biến chứng do lỗi kỹ thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dư Thị Ngọc Thu, Trần Ngọc Sinh và cs (2005), “Những phương pháp xử lý mạch máu trong ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Số ñặc biệt tháng 8/2005 chuyên ñề Tiết Niệu-Thận học-Chào mừng Đại hội ñại biểu toàn quốc lần thứ 2-Hội Tiết Niệu-Thận học Việt Nam (nhiệm kỳ 2006-2010), tạp chí Y học Việt Nam, tập 313, phần II, tr. 547-554. 2. Dư Thị Ngọc Thu (2006), “Rút kinh nghiệm về kỹ thuật ghép thận ở người cho sống cùng huyết thống tại bệnh viện Chợ Rẫy”. Luận án chuyên khoa cấp II, ch 3, tr. 44. 3. Kahan D and Ponticelli C (2000), “Surgical Principles of The Operation”. Principles and Practice of Renal Transplantation, Composition by Wearset, Boldon, Tyne and Wear, Printed and bound in Singapore by Kyodo Pte Ltd, (5), p. 191-248. 4. Morris PJ, Streeter EH, Little DM, Cranston DW (2002), “The Urological Complications of Renal Transplantation: a series of 1535 patients”. BJU International,(90), pp. 627-634. 5. Nguyễn Quang Quyền (1999), “Thận và tuyến thượng thận”. Giải phẫu học tập II. Nxb Y học, tr. 181-192. 6. Tran Ngoc Sinh (1994), “Choix d’une voie d’abord et d’une Technique D’anastomose Vasculaire En Transplantation Renale”. Mémoire de fin de stage (F.F.I.). 7. Trần Ngọc Sinh, Nguyễn Đức Khoan, Chu Văn Nhuận, Dương Quang Vũ, Thái Minh Sâm, Từ Thành Trí Dũng, Châu Qúy Thuận, Dư Thị Ngọc Thu, Hoàng Khắc Chuẩn, Trần Trọng Trí, Nguyễn Thị Thái Hà (2005), “Phẫu thuật cắt thận nội soi ñể ghép: nhân 13TH ñầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Số ñặc biệt tháng 8/2005 chuyên ñề Tiết Niệu-Thận học-Chào mừng Đại hội ñại biểu toàn quốc lần thứ 2- Hội Tiết Niệu-Thận học Việt Nam (nhiệm kỳ 2006-2010), Tạp chí Y học Việt Nam, tập 313, phần II, tr. 508-514. 8. Trương Văn Việt, Trần Ngọc Sinh, Từ Thành Trí Dũng và cs (2005), “Kết quả các trường hợp ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Số ñặc biệt tháng 8/2005 chuyên ñề Tiết Niệu-Thận học-Chào mừng Đại hội ñại biểu toàn quốc lần thứ 2-Hội Tiết Niệu-Thận học Việt Nam (nhiệm kỳ 2006-2010), Tạp chí Y học Việt Nam, tập 313, phần II, tr. 503-507.