Giá trị chẩn đoán của các triệu chứng lâm sàng trong bệnh lý động mạch ngoại biên chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 131 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRONG BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Trần Bảo Nghi*, Hồ Thượng Dũng* TÓM TẮT Tổng quan: Bệnh mạch máu ngoại biên là một trong những nguyên nhân chính gây tăng bệnh suất và tử suất ở dân số lớn tuổi. Tần suất bệnh này ở những bệnh nhân ĐTĐ cao hơn nhóm không ĐTĐ. Bệnh thường để lại những biến chứng nặng nề. Phương pháp đo HA bằng Doppler sau đó tính Chỉ số HA cổ chân/cánh tay (Ankle Brachial Index:ABI) với đặc tính không xâm lấn ngày càng phổ biến. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng trong bệnh ĐMNBCD, khảo sát ABI ở bệnh nhân ĐTĐ. Đối tượng & phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Nhóm chứng: những người ít nguy cơ bị bệnh ĐMNBCD. Nhóm bệnh ĐTĐ: Bệnh nhân ĐTĐ không phụ thuộc insulin. Kết quả nghiên cứu: Nhóm chứng: 63 người, 23 nữ và 40 nam. Tần suất dấu hiệu ĐCH rất thấp (10,9%) ở bệnh nhân ĐTĐ. ĐCH có độ đặc hiêu cao (98%) nhưng độ nhậy thấp (63,6%). Sự khác biệt giữa ABI nam và ABI nữ không có ý nghĩa thống kê (p = 0,092). Nhóm ĐTĐ: 101 bệnh nhân, 73 nam và 28 nữ. ABI ở nhóm bệnh có ĐCH và nhóm không ĐCH khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). ABI nhóm chứng và nhóm ĐTĐ lần lượt là 1,053 và 1,016. Kết luận: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong chẩn đoán bệnh ĐMNBCD như ĐCH, mất mạch ngoại biên chi dưới, bất thường màu sắc da chi dưới có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhậy thấp (với siêu âm duplex làm tiêu chuẩn vàng). ABI trung bình/nhóm chứng: 1,053, nhóm ĐTĐ: 1,016; Tần suất bệnh ĐMNBCD ở nhóm ĐTĐ chẩn đoán theo tiêu chuẩn ABI là 22,8%. Từ khóa: Bệnh mạch máu ngoại biên; Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới; Đái tháo đường. ABSTRACT DIAGNOSTIC VALUE OF CLINICAL MANIFESTATION FOR PERIPHERAL ARTERY DISEASE OF LOWER EXTREMITY IN DIABETES Tran Bao Nghi, Ho Thuong Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 131 - 138 Background: Peripheral artery disease (PAD) is a common cause of morbidity and mortality and is reported to be more common among diabetic subjects compared to non-diabetic subjects. Diabetes and PAD are both frequently complicated by neuropathy and foot ulceration, and each condition is associated with an increased risk of gangrene and lower extremity amputation. The aim: To characterize some signs and symptoms of lower extremity in peripheral artery disease patients and to examine the ABI in patients with diabetes. Methods: Cross-sectional study. 101 type 2 diabetic and 63 non-diabetic patients admitted to underwent colour duplex ultrasound and ankle-brachial index measurements. PAD was diagnosed if the individual had haemodynamically significant obstruction on the colour duplex ultrasound (CDU), or if the ABI was < 0.9. * Bệnh viện Thông nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Trần Bảo Nghi, ĐT: 0903988148 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 132 Results: The control group was 63 patients, 23 females and 40 males. The study group was 101 patients, 73 males and 28 females. Frequency of claudication in diabetes low (10,9%). Its specificity is high (90%) but its sensitivity is rather low 63.6%). The mean ABI in lower extremity PAD patients with and without diabetes: 1.053 and 1.016. The prevalence of lower extremity PAD in diabetes group was 22.8%. Conclusion: The signs and symptoms which were common such as claudication, abnormal pigment of skin of lower extremity had high specificity but low sensitivity when using the CDU as 'gold standard'. The prevalence of lower extremity PAD in diabetes group according to the criteria of ABI was high (22.8%). Key words: Peripheral artery disease, diabetes. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới (ĐMNBCD) là một trong những nguyên nhân chính gây tăng bệnh suất và tử suất ở dân số lớn tuổi. Tần suất bệnh ĐMNBCD ở những bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) cao hơn nhóm không ĐTĐ(10). Tại Việt Nam, năm 1992, tỉ lệ ĐTĐ ở miền bắc và miền nam khoảng 3-5%(5). Tần suất ĐTĐ ngày càng tăng ở Việt Nam. Và về lâu dài, nó sẽ gây các biến chứng ở mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, để lại di chứng nặng nề. ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ lớn gây xơ vữa động mạch (XVĐM). Xơ vữa động mạch là nguyên nhân chính gây tắc và hẹp động mạch (ĐM) ngoại biên. Do đó, cần có phương pháp phát hiện bệnh sớm, để điều trị và ngăn ngừa những biến chứng của bệnh. Hầu hết bệnh ĐM là do xơ vữa động mạch ở thành mạch máu(8). Tắc ĐM ở chi thường được chẩn đoán trên lâm sàng; Tuy nhiên, những phương pháp đánh giá không xâm lấn giúp khẳng định chẩn đoán(6). Chụp mạch máu có cản quang là một phương tiện chẩn đoán xâm lấn và là tiêu chuẩn vàng để đánh giá bệnh ĐMNBCD, đây không phải là một xét nghiệm thường quy. Siêu âm duplex cho phép khảo sát vị trí giải phẫu, hình dạng, kích thước lòng mạch, vận tốc, chiều, kiểu của dòng máu. Trong số những phương pháp chẩn đoán không xâm lấn khác, siêu âm Doppler là thông dụng nhất. Hẹp và tắc ĐM được nghe và ghi lại dễ dàng khi dùng đầu dò Doppler. Do ảnh hưởng hiện tượng phản hồi sóng của dòng máu, huyết áp (HA) tâm thu ở các mạch máu xa hơn sẽ cao hơn HA ở ĐM chủ và những mạch máu ở gần tim. Vì thế, ở tư thế nằm ngữa, chi ngang tim, HA tâm thu chi dưới thường cao hơn HA tâm thu ở ĐM chủ và chi trên. Do đó, tỉ số HA tâm thu chi dưới/HA tâm thu cánh tay > 1(2). Năm 1905, Korottkoff đề xuất phương pháp đo HA bằng cách nghe, là phương pháp phổ biến nhất và còn dùng rộng rãi cho đến nay. Khi đo HA chân, phương pháp này hạn chế vì những âm Korottkoff ở chân khó nghe. Đo HA bằng đầu dò Doppler khắc phục được những hạn chế trên. Năm 1963, Strandness DE Jr giới thiệu phương pháp này. Từ đó, nó ngày một phổ biến, được nhiều tác giả ủng hộ. Có nhiều phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMNBCD. Phương pháp đo HA bằng Doppler sau đó tính Chỉ số HA cổ chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index) - với đặc tính không xâm lấn, kỹ thuật đơn giản, tiện lợi - ngày càng phổ biến. Dùng siêu âm Doppler để tính ABI là phương pháp có độ nhậy và độ chuyên cao, kỹ thuật đơn giản, dụng cụ gọn nhẹ, không tốn nhiều thời gian, có thể lập lại nhiều lần. Ở Việt Nam, việc chẩn đoán sớm và theo dõi bệnh ĐMNBCD còn hạn chế. Bệnh nhân nhập viện vì bệnh ĐMNBCD thường ở giai đoạn trễ, đã có nhiễm trùng hay hoại tử chân(9). Với thực tế này, ABI có khả năng trở thành một phương tiện chẩn đoán tầm soát bệnh ĐMNBCD đầy hiệu quả. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 133 Hình 1: HA tâm thu đùi trái giảm do tắc nghẽn ĐM đùi chung (T) (Bình thường, chênh áp giữa 2 đoạn liên tiếp nhau không quá 20 mmHg) Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng trong bệnh ĐMNBCD. Khảo sát ABI ở bệnh nhân ĐTĐ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nhóm chứng Gồm những người ít nguy cơ bị bệnh ĐMNBCD: Không tăng HA, HA tứ chi trong giới hạn bình thường, không tai biến mạch máu não, không hút thuốc lá, không rối loạn Lipid máu, không triệu chứng đau chi dưới, mạch chi dưới rõ, đường huyết bình thường. Nhóm bệnh ĐTĐ Các bệnh nhân ĐTĐ không phụ thuộc insulin nhập bệnh viện Thống Nhất. Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân có các biểu hiện bất thường cản trở thăm khám lâm sàng và khảo sát siêu âm ĐMNBCD. ĐTĐ đã có biến chứng và đã bị đoạn chi dưới. Có sang thương chân ngay chỗ đặt đầu dò làm Doppler. Rung nhĩ. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả cắt ngang. Các bước tiến hành Hỏi bệnh. Khám chi phát hiện tổn thương và triệu chứng. Màu sắc da, nhiệt độ (so sánh hai bên). Đường huyết. Siêu âm duplex ĐM chi dưới. Đo HA bằng kỹ thuật Doppler: dùng đồng hồ áp kế, bao nén khí (cuff), máy Doppler (loại Smart Dop, đầu dò bút chì 10 MHz). Đo HA tâm thu cánh tay, đo cả 2 tay. Đầu dò đặt ở ĐM chày sau và ĐM mu chân khi đo HA ở chân. Trình tự đo như ở tay. Làm cả 2 chân. Sau đó, tính giá trị ABI. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả Phân loại ĐTĐ không phụ thuộc insulin: Tuổi trên 40 và điều trị bằng chế độ ăn kiêng có thể phối hợp với thuốc uống hạ đường huyết. Phân độ cao HA: Theo JNC. Chẩn đoán xác định đau cách hồi (ĐCH): Theo tiêu chẩn Rose. Triệu chứng lâm sàng: bất thường khi có ĐCH và/hoặc khám thực thể bất thường. ABI ≥ 1,3: vôi hóa thành ĐM. 0,9 ≤ ABI < 1,3: bình thường. ABI < 0,9 : Có tắc mạch máu. ABI bất thường khi nó ≥ 1,3 hoặc < 0,9. Gọi là bệnh ĐMNBCD khi ABI < 0,9(11). Xử lý số liệu Phần mềm SPSS 11.5. Tính các tỉ lệ, trung bình, độ lệnh chuẩn. Phép kiểm chi bình phương, phép kiểm T. Có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết quả nhóm đái tháo đường Số lượng bệnh nhân: 101. Nam: 73; Nữ: 28. Bảng 1: Những đặc điểm của nhóm bệnh ĐTĐ Nam/nữ 73/28 (2,6/1) Tuổi 67 ± 9,17 BMI 22,32 ± 3,05 HA tâm thu 144,95 ± 21,25 HA tâm trương 85,79 ± 9,35 Cholesterol toàn phần 5,08 ± 1,39 LDL 2,88 ± 1,34 HDL 1,24 ± 0,27 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 134 Triglyceride 2,64 ± 2,22 Đường máu 8,79 ± 2,93 HbA1c 7,99 ± 1,82 Thời gian bị ĐTĐ Hút thuốc lá 7,8 ± 5,2 38,6% Bảng 2: Đau cách hồi (ĐCH) theo thời gian bệnh ĐTĐ <10 năm ≥ 10 năm Không ĐCH 66 24 90 ĐCH 6 5 11(10,9%) 72 29 101 λ2 = 0,89 ; p>0,05. Bảng 3: Tỉ lệ ĐCH theo tuổi Tuổi Đau cách hồi Tỉ lệ < 60 5 4,9% ≥ 60 6 6% 11 10,9% Trong 202 chi dưới tiến hành làm duplex ĐM, có 22 chi bất thường: 14 (6,9%) chi hẹp lòng mạch ≥ 50% và 8 (3,69%) chi tắc hoàn toàn. Bảng 4: Một số triệu chứng lâm sàng chính so với siêu âm duplex Siêu âm duplex Không hẹp hoặc hẹp < 50% Hẹp ≥ 50% hoặc tắc Tổng số chi Đau cách hồi Có 2 14 16 Không 178 8 186 180 22 202 Thay đổi màu sắc da chi dưới Có 4 17 21 Không 176 5 181 180 22 202 Mất mạch chi Có 20 15 35 Không 160 7 167 180 22 202 So với siêu âm duplex: ĐCH: độ nhậy 63,6% (14/22); độ chuyên 98% (178/180). Thay đổi màu sắc da: độ nhậy 77,3% (17/220); độ chuyên 97,8% (176/180). Mạch chi bất thường: độ nhậy 68% (15/22); độ chuyên 88,9% (160/180). Bảng 5: ABI ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ n Trung bình Độ lệch chuẩn Bn ĐTĐ 101 1,016 0,177 Có ĐCH 11 0,621 0,28 Không ĐCH 90 1,124 0,25 Hai trung bình ABI ở nhóm bệnh nhân có ĐCH và nhóm không ĐCH khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 6: Tỉ lệ ABI Số bệnh nhân % < 0,9 19 18,9 0,9 - ≤1,3 78 77,2 > 1,3 4 3,9 101 100% Tỉ lệ ABI ≤ 0,9 chỉ ảnh hưởng 1 chi/Bn: 2/19 (10,5%). Tỉ lệ ABI ≤ 0,9 cả 2 chi/Bn: 17/19 (89,5%). 36 chi: ABI ≤ 0,9. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 4 bệnh nhân ABI > 1,3. Chúng tôi xem 4 bệnh nhân này cũng bị bệnh ĐMNBCD. Kiểm tra siêu âm duplex những BN này thấy vôi hóa nặng ĐM, tổn thương xơ vữa lan tỏa, hẹp > 50% lòng mạch. Kết quả nhóm chứng Gồm 63 người: 23 nữ và 40 nam. Tuổi nhỏ nhất: 47, lớn nhất: 85, trung bình: 63,16 ± 9,3. Bảng 7: Trung bình ABI của nhóm chứng n Trung bình Độ lệch chuẩn ABI 63 1,053 0,12 ABI nam 40 1,062 0,129 ABI nữ 23 1,038 0,104 Sự khác biệt giữa ABI nam và ABI nữ không có ý nghĩa thống kê (p = 0,092). BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng trong chẩn đoán bệnh ĐMNBCD Tỉ lệ bệnh ĐMNBCD khác nhau phụ thuộc phương pháp chẩn đoán. Hai triệu chứng lâm sàng thường sử dụng trong chẩn đoán là có triệu chứng ĐCH và mất mạch ngoại biên. Khảo sát ĐCH trong bệnh ĐMNBCD Bảng câu hỏi Rose được dùng để khảo sát dịch tễ học bệnh ĐMNBCD vào năm 1962 và đã Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 135 đuợc dùng rộng rãi. Một số nghiên cứu trong dân số cho thấy nó có độ nhậy trung bình và độ đặc hiệu cao. Chúng tôi cũng dùng bảng câu hỏi Rose trong nghiên cứu này(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần suất ĐCH ở bệnh nhân ĐTĐ là 10,9%. Tần suất ĐCH phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán và đặc điểm của dân số nghiên cứu. Do đó, chúng tôi không so sánh các tần suất này với nhau. Tần suất ĐCH trong dân số chung thay đổi tùy theo các nghiên cứu, từ 1,2% - 7,4%(7)(Bảng 8). Bảng 8: Tần suất ĐCH trong một số nghiên cứu Tuổi (năm) Giới Số lượng Tần suất ĐCH (%) nam 3052 Rotterdam ≥55 nữ 4663 2,2 1,2 Vogt ≥65 nữ 1492 7,4 nam 809 Fowkes 55–74 nữ 783 4,6 4,6 Tần suất ĐCH trong dân số ĐTĐ cao hơn so với nhóm không ĐTĐ. Uusitupa và cộng sự ghi nhận tần suất ĐCH cao hơn có ý nghĩa ở người nam trung niên có ĐTĐ so với không ĐTĐ (20,3% so với 8%)(4). Có nhiều nghiên cứu so sánh triệu chứng lâm sàng - như ĐCH, mất mạch ngoại biên ở chi, thay đổi màu sắc da - với các phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMNBCD không xâm lấn và nhận thấy rằng chẩn đoán chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng có những hạn chế của nó. Trong các nghiên cứu so sánh ĐCH Rose với chụp X-quang mạch máu có cản quang, có 2/3 trường hợp có hẹp ĐM trên X-quang nhưng không có ĐCH(11). Trong nghiên cứu của chúng tôi, so với siêu âm duplex trong chẩn đoán bệnh ĐMNBCD, ĐCH Rose có độ nhậy thấp và độ đặc hiệu cao: 63,6% và 98%. Các nghiên cứu trên đều chứng tỏ ĐCH Rose có độ đặc hiệu cao, nhưng độ nhậy thấp. Vì vậy, tuy ĐCH có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhậy thấp nên không thể chỉ dùng ĐCH để tầm soát bệnh ĐMNBCD mà cần phải phối hợp với các phương pháp khác nữa. ĐCH với các yếu tố liên quan Trong các nghiên cứu trước, ĐCH tăng theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Trong nghiên cứu Framingham, bệnh ĐTĐ càng lâu thì tỉ lệ ĐCH càng tăng, có 8,8% bệnh nhân ĐCH ở những bệnh nhân ĐTĐ 16 năm so với nhóm chứng là 2%, những người được chẩn đoán ĐTĐ mới(4). Trong Nghiên cứu Tim mạch Quebec, 4570 nam được theo dõi trong 12 năm, từ 1974- 1986, tỉ lệ ĐCH tăng hàng năm là 0,41%. ĐCH tăng theo tuổi bệnh nhân. Và người có ĐCH có tuổi lớn hơn, có tỉ lệ hút thuốc lá, cao HA và ĐTĐ cao hơn. Không có mối liên quan có ý nghĩa giữa ĐCH với cholesterol máu, trọng lượng cơ thể. Trong nghiên cứu Framingham, theo dõi trong 36 năm, ĐCH tăng thêm 381 trường hợp. Tuổi, giới tính, cholesterol máu, cao HA và ĐTĐ có mối liên quan với ĐCH. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bệnh nhân bị ĐCH nhỏ, nên không thể tìm được mối liên hệ giữa ĐCH và những yếu tố đã nêu trên (Bảng 2 & 3). Khám thực thể trong chẩn đoán bệnh ĐMNBCD So với siêu âm duplex trong chẩn đoán bệnh ĐMNBCD, bất thường mạch ngoại biên và bất thường da chi dưới có độ nhậy thấp và độ đặc hiệu cao: lần lượt 68% và 88,9%; 77,3% và 97,8% (Bảng 3). Trong một số trường hợp, mạch bàn chân - ĐM mu chân và mạch chầy sau - không sờ thấy được. Không sờ thấy mạch mu chân có thể là một bất thường bẩm sinh, khoảng 12% - 27%, hoặc do nó nằm sai vị trí. Do vôi hóa thành ĐM, thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ. Do thành ĐM bị xơ cứng, có thể không bắt được mạch nhưng máu vẫn lưu thông được. Do phù tại chỗ, làm mạch khó bắt được. Có những trường hợp mạch rõ, nhưng thực ra đã có tắc mạch một phần đáng kể. Tình trạng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 136 này xảy ra trong trường hợp ĐM còn đàn hồi tốt và HA hệ thống lúc này cao. Do đó, tuy bắt mạch là không thể thiếu được trong khám lâm sàng, nhưng cần chú ý những trường hợp âm tính giả, dương tính giả. Việc kết hợp triệu chứng cơ năng và thực thể làm tăng độ nhậy cảm nhưng lại giảm độ đặc hiệu của triệu chứng lâm sàng đi. Vai trò ABI trong chẩn đoán bệnh ĐMNBCD ở bệnh nhân đái tháo đường ABI là một phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, khảo sát dựa trên huyết động, và có tính gọn nhẹ, lập lại nhiều lần được và rẻ tiền, nên nhiều nghiên cứu sử dụng để ước lượng tần suất bệnh ĐMNBCD. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ABI được đo lúc nghỉ để đánh giá tình trạng bệnh ĐMNBCD. Trong một số nghiên cứu, ABI được đo trong lúc vận động. Hiatt kết luận rằng cách đo này không có ưu điểm hơn như đo ABI lúc nghỉ. Tuy vậy, trong một số nghiên cứu khác, ở bệnh nhân có tắc ĐM mức độ nhẹ, ABI có thể bình thường lúc nghỉ vì tuần hoàn bàng hệ quanh mạch tắc còn đủ. Ở những bệnh nhân này, ABI đo lúc vận động là cần thiết; Tuy nhiên, đo ABI lúc vận động sẽ phức tạp hơn và tốn nhiều thời gian hơn(3). Nhóm bệnh chứng Trung bình ABI của nhóm chứng trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,053 ± 0,12. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ABI giữa nam và nữ. Kết quả này phù hợp với lý thuyết và những nghiên cứu khác(13,14,16) (Bảng 9). Bảng 9: ABI trong một số nghiên cứu ABI Năm Cater 1,15 ± 0,08 1968 Rutherford 1,08 ± 0,17 1979 Rotterdam Study 1,05 ± 0,23 1998 Võ Thị Dễ 1,04 ± 0,08 1999 Thái Hán Vinh 1,08 ± 0,073 2000 Trần Hồng Nghị, Daniel Benchimol & Jacques Bonnet 1,00 ± 0,20 2001 Giá trị ngưỡng của ABI(3) Giá trị ngưỡng ABI khác nhau góp phần làm cho tỉ lệ bệnh ĐMNBCD khác nhau giữa các nghiên cứu. Lý do khác gây ra khác biệt giữa các tỉ lệ này là do sự phân bố khác nhau về tuổi, giới của dân số nghiên cứu. Trong hầu hết các nghiên cứu, người ta thấy có mối liên quan giữa ABI thấp với tăng nguy cơ bệnh tim mạch, bao gồm bệnh gây tử vong và không gây tử vong. Trong dân số chung, nó là yếu tố nguy cơ độc lập với tuổi, giới, cơn đau thắc ngực, nhồi máu cơ tim và ĐTĐ. Ngoài ra, ABI ≤ 0,9 có giá trị tiên đoán bệnh tim mạch mạnh hơn so với ABI lớn hơn. Trong một nghiên cứu của Fowkes, với những người ABI ≤ 0,9 tăng có ý nghĩa nguy cơ tử vong. Hậu quả diễn tiến bệnh tim mạch nặng nề hơn ở nhóm có ABI ≤ 0,7 so với nhóm có ABI ≤ 0,9, nó phản ảnh mức độ xơ vữa ĐM nặng hơn ở những người có ABI thấp hơn. Với mục đích tầm soát bệnh - ngoài mục đích chẩn đoán bệnh ĐMNBCD - giá trị ngưỡng ABI < 0,9 được dùng rộng rãi để xác định bệnh tim mạch trong giai đoạn sớm, giai đoạn tiềm ẩn, khi chưa có triệu chứng lâm sàng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi cũng dùng ngưỡng ABI < 0,9 vì những ích lợi của nó như phân tích đã nêu. ABI trong khảo sát đau cách hồi Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số những chi có ABI bình thường, có một số nhỏ (3,7%) có ĐCH. Chứng tỏ có những trường hợp giả ĐCH như bệnh tĩnh mạch, bệnh thần kinh ngoại biên chi dưới. ĐCH có độ nhậy thấp, có thể giải thích: Bệnh ĐMNBCD phải đủ nặng đến một mức độ nào đó mới gây ĐCH. Triệu chứng này phụ thuộc vào mức độ thành lập tuần hoàn bàng hệ và mức độ thành lập tuần hoàn bàng hệ lại phụ thuộc thời gian diễn tiến bệnh và tùy từng người. Các bệnh lý thần kinh ở người ĐTĐ ảnh hưởng đến kiểu ĐCH, làm bệnh cảnh lâm sàng cũng thay đổi. Một số có biến chứng thần kinh, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 137 gây yếu hai chi dưới, nên vận động chi không đủ để gây ĐCH(12). ABI trung bình ở những bệnh nhân ĐCH trong nghiên cứu của chúng tôi giảm thấy rõ (ABI = 0,621) và kèm với biểu hiện bất thường rõ trên lâm sàng, cho thấy bệnh đã ở giai đoạn trễ. Do đó, triệu chứng ĐCH không phản ảnh được nhóm bệnh ĐMNBCD nhẹ và cũng không phản ảnh được tỉ lệ bệnh ĐMNBCD thật sự. Vì vậy, không thể dùng ĐCH để tầm soát bệnh ĐMNBCD. Áp dụng ABI trong khám thực thể bệnh ĐMNBCD Trong nghiên cứu của chúng tôi, có một sự không phù hợp đáng kể giữa khám thực thể với ABI và siêu âm duplex. ABI tỏ ra khắc phục được những hạn chế này của khám lâm sàng. Các nghiên cứu trước chứng tỏ rằng trong chẩn đoán bệnh ĐMNBCD, ABI có độ đặc hiệu cao khi so với chụp mạch máu có cản quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh. Các nghiên cứu trước cũng cho thấy độ nhậy của ABI cao trong dân số chung, nhưng trong dân số ĐTĐ, độ nhậy chỉ số này có thể giảm do hiện tượng vôi hóa thành ĐM, làm chỉ số này bình thường trong khi thật sự có bệnh ĐMNBCD. Từ đó cho thấy khám thực thể có phần hạn chế của nó. Vì vậy, tuy bắt mạch và khám lâm sàng là không thể thiếu, nhưng kết hợp thêm ABI trong khám lâm sàng làm tăng thêm khả năng chẩn đoán bệnh ĐMNBCD. Áp dụng ABI trong chẩn đoán bệnh ĐMNBCD có những ưu điểm riêng của nó so với chỉ khám lâm sàng đơn thuần: Khẳng định ngay có bệnh ĐMNBCD ở người có ĐCH mà mạch mu chân hoặc chầy sau vẫn còn bắt được(17). Giúp xác định mức độ nặng của bệnh. Và điều đáng nói hơn cả, đây là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, an toàn, khách quan, rẻ tiền, có thể thực hiện tại ngay giường bệnh và ở các tuyến y tế cơ sở. Từ những phân tích trên, chúng tôi thấy rằng ABI nên được áp dụng thường quy trong thăm khám lâm sàng ban đầu. Nó giúp phát hiện thêm nhiều trường hợp bệnh ĐMNBCD nhẹ không có triệu chứng lâm sàng. Kết hợp ABI với khám lâm sàng sẽ hỗ trợ nhau trong chẩn đoán, khắc phục những hạn chế của nhau. KẾT LUẬN Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong chẩn đoán bệnh ĐMNBCD - như ĐCH, mất mạch ngoại biên chi dưới, bất thường màu sắc da chi dưới - có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhậy thấp: lần lượt 98%; 88,9%; 97,8% và 63,6%; 68%; 77,3% (với siêu âm duplex làm tiêu chuẩn vàng). ABI trung bình nhóm chứng (không ĐTĐ): 1,053. Nhóm bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú: ABI trung bình là 1,016; Tần suất bệnh ĐMNBCD ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ chẩn đoán theo tiêu chuẩn ABI là 22,8% và ĐCH là 10,9%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cook JP et al (1995). “Medical Management of Peripheral Arterial Occlusive Disease”. Lower Extremity Vascular Disease. 2. Creager MA., O’Leary DH., Doubilet PM. (1996). “Noninvasive vascular testing. Vascular Medicine”, 2th Ed, p 415-443. 3. Hiatt WR, Hoag S; Hamman RF (1988). “Effect of Diagnostic Criteria on the Prevalance of Peripheral Arterial Disease: The San Luis Valley Diabetes Study”, Circulation. 4. Levin ME., Sicard G (1990”. “Peripheral Vascular Disease in the Person with Diabetes”, Diabetes Mellitus - Theory and Practice. 4th Edition. 5. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003). Bệnh đái tháo đường “Nội tiết học đại cương”. 2th Ed. p 335-338, 2003 6. McDaniel MD, Cronenwett JL (1998). “Basis Data Underlying History of Intermittent Claudication”, Ann Vasc Surgery. 2:1. 7. Meijer WT., Hoes AW., Rutgers D; Bots ML., Hofman A, Grobbee DE. (1998). “Peripheral Arterial Disease in the Elderly - The Rotterdam Study”. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology.18:185-192. American Heart Association. 8. Morris P.J. (1996). Peripheral arterial disease “The Oxford’s Texbook of Medicine”, Chap 15.11. 9. Nguyễn Thy Khuê (1998). “Nhận xét về một số trường hợp nhiễm trùng trên bệnh nhân đái tháo đường tại Khoa Nội Tiết Bệnh Viện Chợ Rẩy”. Y học thành phố Hồ chí Minh. Tập 2, số 1. 13-20. 10. Premalatha G, Markovitz J, Shanthirani S, Deepa R, Mohan V (2000). “Prevalence and Risk Factors of Peripheral Vascular Disease in a Selected South Indian Population”, The Chennai Urban Population Study. Diabetes Care 23: 1295-1300. 11. Strandness E.D, Jr (1987). “Vascular Disease of the Extremities”, Harrison’s Principales of Internal Medicine. 11st Ed. 12. Summer DS (1995). Essential Hemodynamic Principles. Vascular Surgery. 4th Ed. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 138 13. Thái hán Vinh, BS (2000). “Khảo sát chỉ số giữa HA tâm thu cổ chân trên HA tâm thu cánh tay bằng kỹ thuật Doppler trên bệnh nhân ĐTĐ”. Luận Văn Thạc Sĩ Y Học. 14. Trần Hồng Nghị, Daniel Benchimol, Jacques Bonnet (2004). “Đánh giá hiệu lực của một phương pháp mới xác định chỉ số huyết áp tâm thu mắt cá chân - cánh tay bằng máy đo huyết áp tự động để chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới”. Kỷ Yếu Toàn Văn Các Đề Tài Khoa Học 2004 – Hội Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam. 15. Uusitupa M, Niskanen L, Siitonen O, Voutilainen E, Pyorala K (1990). “5-year incidence of atherosclerotic vascular disease in relation to general risk factors, insulin level, and abnormalities in lipoprotein composition in non-insulin-dependent diabetic and nondiabetic subjects”, Circulation 82:27-36, 16. Võ thị Dễ (1999). “Khảo sát ABI ở người Việt Nam bình thường”, Luận Văn Thạc Sĩ Y Học. 17. Yao JST, Pearce WH (2006). The Use of Noninvasive Test in Peripheral Vascular Disease. Modern Vascular Surgery. Vol 4.4