Giá trị chỉ số Bishop trong tiên lượng khởi phát chuyển dạ bằng phương pháp lóc ối

15 Giá trị chỉ số Bishop trong tiên lượng khởi phát chuyển dạ bằng phương pháp lóc ối Phạm Thị Như Bích, Trần Mạnh Linh Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế doi:10.46755/vjog.2020.2.806 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Trần Mạnh Linh, email: tmlinh@huemed-univ.edu.vn Nhận bài (received): 17/06/2020 - Chấp nhận đăng (accepted): 28/09/2020 NGHIÊN CỨU SẢN KHOA Phạm Thị Như Bích và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(2):15-22. doi :10.46755/vjog.2020.2.806 Tóm tắt Mục tiêu: Mô tả kết quả khởi phát chuyển dạ bằng phương pháp lóc ối và các yếu tố liên quan. Đánh giá khả năng tiên lượng kết quả lóc ối khởi phát chuyển dạ dựa vào chỉ số Bishop. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 85 thai phụ có chỉ định khởi phát chuyển dạ bằng lóc ối tại bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ 5/2019 - 5/2020. Kết quả: Tỉ lệ xuất hiện chuyển dạ trong 24 giờ sau lóc ối là 49,4%, tỷ lệ xuất hiện chuyển dạ ở mọi thời điểm sau lóc ối và không cần phối hợp thêm các phương pháp KPCD khác là 71,8%. Tỉ lệ sinh đường âm đạo 36,5%. Chỉ số Bishop lúc lóc ối không liên quan đến kết quả chuyển dạ trong vòng 6 giờ, nhưng có liên quan đến kết quả chuyển dạ trong 12 giờ (OR: 3,0; 95% CI: 1,4 - 6,4, p = 0,01) và trong 24 giờ (OR: 5,2; 95% CI: 2,3 - 11,7, p < 0,0001). Thay đổi chỉ số Bishop sau 12 giờ liên quan đến kết quả chuyển dạ trong 12 - 24 giờ (OR: 2,9; 95% CI: 1,2 - 7,0, p = 0,02). Xác suất xảy ra chuyển dạ trong 12 - 24 giờ ở nhóm có chỉ số Bishop tăng 2 điểm sau khi lóc ối 12 giờ là 73%, dự báo thời gian xảy ra chuyển dạ ở nhóm này tính từ thời điểm 12 giờ khoảng 4 giờ. Kết luận: Khởi phát chuyển dạ bằng lóc ối có kết quả chấp nhận được, chỉ số Bishop và BMI có liên quan đến kết quả khởi phát chuyển dạ. Có thể dựa vào chỉ số Bishop lúc lóc ối và thay đổi chỉ số Bishop sau lóc ối 12 giờ để tiên lượng khả năng xuất hiện chuyển dạ và dự đoán thời gian xuất hiện chuyển dạ. Từ khóa: Lóc ối, khởi phát chuyển dạ, chỉ số Bishop. The role of Bishop score in predicting the outcome of labour induction by membrane sweeping Pham Thi Nhu Bich, Tran Manh Linh Hue University of Medicine and Pharmacy, Hue University Abstract Objectives: To determine the outcome of labour induction by sweeping membrane and related factors. To evaluate the role of Bishop score in predicting the outcome of labour induction. Methods: we conducted a cross section study on 85 singleton pregnancies who have been induced labour by mem- brane sweeping at Hue University of Medicine and Pharmacy Hospital in 5/2019 - 5/2020. Results: The rate of onset spontaneous labour within 24 hours after membrane sweeping was 49.4%, the rate of onset spontaneous labour without using another labour induction methods was 71.8%. The vaginal delivery rate was 36.5%. We found that the Bishop score was associated with spontaneous labour within 12 hours after sweepping (OR: 3.0; 95% CI: 1.4 - 6.4; p = 0.01) and 24 hours after sweepping (OR 5.2; 95% CI 2.3 - 11.7; p < 0.0001) and the time of spontaneous onset of labour (β: -8.2; 95% CI: -11.5 - -4.5; p < 0.0001), but we did not find any relation between the Bishop score and spontaneous labour within 6 hours. The probability of spontaneous onset of labour within 12 - 24 hours was 73% in pregnant women who have the Bishop score increased by 2 points after membrane sweeping 12 hours, the estimated time of spontaneous onset of labour about 4 additional hours. Conclusions: The outcomes of sweeping membrane was acceptable. We recommend using the Bishop score at the time of sweeping membrane and the difference between Bishop score after sweeping 12 hours to to predict the prob- ability and the stimated time of spontaneous onset of labour. Keywords: Membrane sweeping, induction labour, Bishop score. 16 Phạm Thị Như Bích và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(2):15-22. doi :10.46755/vjog.2020.2.806 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Lóc ối là phương pháp khởi phát chuyển dạ (KPCD) thuộc nhóm phương pháp cơ học đã được áp dụng nhằm chủ động kết thúc thai kì, giảm nguy cơ các kết quả thai kỳ bất lợi cho mẹ và thai nhi. Mục đích lóc ối là tách màng ối ra khỏi đoạn dưới cổ tử cung, tăng hoạt độ của enzym phospholipase A2, tăng nồng độ prostaglandin, làm chín muồi cổ tử cung và gây chuyển dạ [1] , [2]. Trong một tổng quan Cochrane năm 2019 gồm có 44 nghiên cứu về lóc ối với 6.940 thai phụ tham gia. Trong đó có 6 nghiên cứu so sánh giữa lóc ối và nhóm sử dụng dược lý, kết quả cho thấy lóc ối là phương pháp đơn giản, có tính khả thi, an toàn và hiệu quả chấp nhận được, không có sự khác biệt về tỉ lệ khởi phát chuyển dạ thành công, tỉ lệ mổ lấy thai hay sinh đường âm đạo và các biến chứng trên mẹ và thai giữa các nhóm này [3]. Dữ liệu nghiên cứu về lóc ối KPCD trong nước chưa được công bố nhiều, đa số được thực hiện trong các nghiên cứu so sánh với các phương pháp KPCD khác [4]. Nhiều nghiên cứu tập trung vào mô tả các đặc điểm và kết quả KPCD sau khi áp dụng lóc ối, trong khi đó, các yếu tố liên quan đến kết quả KPCD lại được tập trung phân tích cho các phương pháp KPCD dược lý [5]. Lóc ối mặc dù không được đánh giá là phương pháp KPCD có hiệu quả nỗi bật nhưng vì những ưu điểm gồm sự đơn giản, dễ thực hiện, an toàn lại được lựa chọn áp dụng rộng rãi trong lâm sàng. Điều đó đặt ra việc đánh giá các yếu tố liên quan, yếu tố tiên lượng cho phương pháp này là rất cần thiết để có những chỉ định phù hợp trong thực hành lâm sàng. Đặc biệt khi KPCD áp dụng trên nhóm đối tượng nguy cơ cao, là những đối tượng cần cân nhắc giữa ưu điểm kết thúc thai kỳ so với những bất lợi khi tiếp tục thai kỳ. Tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, lóc ối đã được chỉ định để khởi phát chuyển dạ, tuy nhiên, chưa có nhiều dữ liệu đánh giá hiệu quả KPCD cũng như các yếu tố liên quan để có hướng tiên lượng phù hợp trong thực hành lâm sàng. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu mô tả kết quả KPCD bằng phương pháp lóc ối và đánh giá khả năng tiên lượng kết quả lóc ối KPCD dựa vào chỉ số Bishop. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Gồm những thai phụ có chỉ định KPCD bằng phương pháp lóc ối tại Khoa Phụ sản, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. Tiêu chuẩn chọn: Đơn thai ngôi đầu, tiên lượng có thể sinh đường âm đạo, chưa có dấu hiệu chuyển dạ, có kết quả thử nghiệm không đả kích có đáp ứng, thử nghiệm đả kích âm tính. Thai quá ngày dự sinh hoặc thai chậm phát triển trong tử cung. Màng ối còn nguyên vẹn, không rỉ ối, không vỡ ối sớm. Các trường hợp thiểu ối. Thai phụ có các bệnh lí tiền sản giật, tăng huyết áp mạn, đái tháo đường, bệnh thận mạn có chỉ định KPCD. Tiêu chuẩn loại: Không xác định được tuổi thai đúng, đang có nhiễm trùng cơ quan sinh dục, có vết mổ cũ, thai chết lưu, thai dị dạng, các trường hợp ngôi bất thường, rau tiền đạo. Đã sử dụng các phương pháp KPCD khác và không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng tỉ lệ: n ≥ Z21-α/2(1-p)p/d 2 [6]. Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu, Z1-α/2 = 1,96 với độ tin cậy 95%, d = 0,05 là sai số chọn, p = 5,1% là tỉ lệ KPCD bằng phương pháp cơ học tại Việt Nam năm 2013 [7]. Tính được mẫu tối thiểu n = 74. Nghiên cứu chọn được 85 thai phụ thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh. Thời gian thu thập số liệu từ 5/2019 đến 5/2020. 2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu Các thai phụ được khám toàn trạng mẹ, đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng, tình trạng thai, thử nghiệm không đả kích và thử nghiệm đả kích. Đánh giá chỉ số Bishop, đánh giá các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ. Nếu có chỉ định KPCD bằng phương pháp lóc ối, thai phụ và gia đình được tư vấn trước khi thực hiện. Thực hiện kỹ thuật lóc ối: Thai phụ sau khi đi tiểu, nằm lên bàn khám, nghe tim thai, vệ sinh tầng sinh môn. Đặt mỏ vịt, sát khuẩn âm đạo, cổ tử cung bằng NaCl 0,9%. Khám âm đạo, đưa ngón tay trỏ qua lỗ trong cổ tử cung, xoay 3600 và lóc rộng màng ối ra khỏi đoạn dưới cổ tử cung. Theo dõi sau khi lóc ối: Theo dõi toàn trạng mẹ, theo dõi tim thai, cơn go tử cung. Khám âm đạo theo dõi thay đổi chỉ số Bishop vào các thời điểm 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, thực hiện bởi cùng bác sĩ theo dõi. Đánh giá kết quả xuất hiện chuyển dạ trong vòng 24 giờ và sau 24 giờ. Xử trí các tình huống khẩn cấp như rối loạn nhịp tim thai, cơn go cường tính, dọa vỡ tử cung, rau bong non tùy trường hợp. 2.4. Các tiêu chí đánh giá kết quả khởi phát chuyển dạ bằng lóc ối - Kết quả KPCD: Xuất hiện chuyển dạ giai đoạn tích cực trong vòng 24 giờ sau lóc ối, không kết hợp phương pháp KPCD khác, tiêu chí này là tiêu chuẩn KPCD thành công trong nghiên cứu. Ngược lại, KPCD thất bại khi không thoả mãn được các tiêu chí trên. - Xuất hiện chuyển dạ sau khi lóc ối ở mọi thời điểm. Có hay không phối hợp thêm các phương pháp KPCD khác. - Kết quả kết thúc thai kỳ: Tỷ lệ sinh đường âm đạo, tỷ lệ mổ lấy thai. - Đánh giá sự thay đổi chỉ số Bishop sau 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ. 17Phạm Thị Như Bích và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(2):15-22. doi :10.46755/vjog.2020.2.806 2.5. Xử lí số liệu Thống kê mô tả đối với tỉ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh trung bình của một đối tượng ở 2 thời điểm. Sử dụng khoảng tin cậy 95% của các tham số ước lượng. Sử dụng phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến đánh giá liên quan giữa 2 biến định lượng và hồi quy logis- tic đơn biến để đánh giá liên quan giữa 1 biến định tính nhị phân và 1 biến định tính hoặc định lượng. Tính diện tích dưới đường cong ROC (AUC) để thể hiện giá trị dự báo khả năng xuất hiện chuyển dạ của các yếu tố liên quan. Phân tích liên quan có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Sử dụng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 20. 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu, 85 thai phụ được lóc ối gây chuyển dạ và theo dõi tại Khoa Phụ sản, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. 3.1. Kết quả khởi phát chuyển dạ bằng phương pháp lóc ối 3.1.1. Kết quả khởi phát chuyển dạ Biểu đồ 1. Kết quả khởi phát chuyển dạ. Tỉ lệ xuất hiện chuyển dạ trong 24 giờ sau lóc ối là 49,4%. Tỷ lệ xuất hiện chuyển dạ mọi thời điểm sau lóc ối và không cần phối hợp thêm các phương pháp KPCD khác là 71,8%. Có 12,9% trường hợp cần phối hợp truyền oxytocin để KPCD sau 24 giờ. 3.1.2. Phương pháp kết thúc thai kỳ Biểu đồ 2. Phương pháp kết thúc thai kỳ. Có 36,5% thai phụ sinh đường âm đạo sau lóc ối và 63,5% trường hợp mổ lấy thai. 3.1.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả khởi phát chuyển dạ trong 24 giờ sau khi lóc ối Bảng 1. Các yếu tố liên quan đến kết quả chuyển dạ trong 24 giờ sau lóc ối Giá trị OR (95% CI) p Tiền sử sản khoa: Con so (n,%) 38 (44,7%) - - Con rạ (n,%) 47 (55,3%) 1,4 (0,6 - 3,3) 0,439 Tuổi mẹ ( ± SD) 27,6 ± 5,4 1,0 (0,9 - 1,1) 0,717 BMI trước mang thai ( ± SD) (kg/m2) 21,5 ± 1,6 0,8 (0,6 - 1,0) 0,053 BMI trước lóc ối ( ± SD) (kg/m2) 25,9 ± 2,3 0,8 (0,6 - 1,0) 0,019 Tuổi thai lúc lóc ối ( ± SD) 40,3 ± 0,6 0,6 (0,2 - 1,3) 0,158 Bishop lúc lóc ối ( ± SD) 5,0 ± 0,8 5,2 (2,3 - 11,7) < 0,0001 Chỉ số Bạch cầu ( ± SD) 9,5 ± 2,3 1,0 (0,8 - 1,2) 0,687 18 Phạm Thị Như Bích và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(2):15-22. doi :10.46755/vjog.2020.2.806 Phân tích hồi quy logistic đơn biến. Khả năng xuất hiện chuyển dạ sau lóc ối 24 giờ liên quan đến chỉ số Bishop lúc lóc ối (OR: 5,2; 95% CI: 2,3 -11,7) và BMI (OR: 0,8; 95% CI: 0,6 - 1,0). Tuổi mẹ, tiền sử sản khoa, BMI trước mang thai, tuổi thai lúc lóc ối, chỉ số bạch cầu không liên quan đến kết quả KPCD chuyển dạ trong vòng 24 giờ. (a) (b) Biểu đồ 3. Diện tích dưới đường cong ROC dự báo khả năng chuyển dạ trong 24 giờ sau khi lóc ối dựa vào chỉ số Bishop lúc lóc ối (a) và BMI (b). Chỉ số Bishop lúc lóc ối có giá trị tiên lượng khả năng chuyển dạ trong vòng 24 giờ mức khá. BMI có giá trị tiên lượng khả năng chuyển dạ trong vòng 24 giờ mức trung bình. 3.2. Tiên lượng kết quả khởi phát chuyển dạ dựa vào chỉ số Bishop 3.2.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi lóc ối Bảng 2. Thay đổi chỉ số Bishop trong vòng 24 giờ sau khi lóc ối. Chỉ số Bishop trung bình: ± SD Mức chênh lệch p(*) 0 giờ (thời điểm KPCD) 5,0 ± 0,8 Giá trị tham chiếu - 6 giờ 5,5 ± 1,5 + 0,5 < 0,0001 12 giờ 6,1 ± 1,9 + 1,1 < 0,0001 24 giờ 7,6 ± 3,4 + 2,6 < 0,0001 (*) Sử dụng test Wilcoxon. Chỉ số Bishop trung bình khi lóc ối là 5,0 ± 0,8 điểm, sau 12 giờ chỉ số Bishop trung bình là 6,1 ± 1,9 điểm tăng 1,1 điểm và sau 24 giờ, chỉ số Bishop trung bình là 7,6 ± 3,4 điểm, tăng 2,6 điểm so với Bishop trung bình thời điểm KPCD. 3.2.2. Tiên lượng khả năng khởi phát chuyển dạ trong 24 giờ dựa vào chỉ số Bishop Bảng 3. Liên quan giữa kết quả chuyển dạ và chỉ số Bishop lúc lóc ối, chênh lệch chỉ số Bishop sau lóc ối. OR (95% CI) p(*) Bishop lúc lóc ối và kết quả chuyển dạ trong 6 giờ 2,8 (0,6 - 14,0) 0,22 12 giờ 3,0 (1,4 - 6,4) 0,01 24 giờ 5,2 (2,3 - 11,7) < 0,0001 Chênh lệch chỉ số Bishop và kết quả chuyển dạ Sau 6 giờ và chuyển dạ trong 6 - 24 giờ 1,5 (0,5 - 4,1) 0,44 Sau 12 giờ và chuyển dạ trong 12 - 24 giờ 2,9 (1,2 - 7,0) 0,02 Sau 24 giờ và chuyển dạ sau 24 giờ 1,9 (0,5 - 7,1) 0,35 (*) Sử dụng hồi quy logistic đơn biến. 19Phạm Thị Như Bích và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(2):15-22. doi :10.46755/vjog.2020.2.806 Bishop lúc lóc ối không liên quan đến kết quả chuyển dạ trong vòng 6 giờ, nhưng có liên quan đến kết quả chuyển dạ trong 12 giờ (OR: 3,0; 95% CI: 1,4 - 6,4, p = 0,01) và trong 24 giờ (OR: 5, 2; 95% CI: 2,3 - 11,7, p < 0,0001). Chênh lệch chỉ số Bishop sau 12 giờ liên quan đến kết quả chuyển dạ trong 12 - 24 giờ (OR: 2,9; 95% CI: 1,2 - 7,0, p = 0,02). Bảng 4. Tiên lượng thời gian xuất hiện chuyển dạ dựa vào chỉ số Bishop lúc lóc ối và chênh lệch chỉ số Bishop sau khi lóc ối Hệ số hồi quy β, (95% CI) p Thời gian chuyển dạ (giờ) và Bishop lúc lóc ối -8,2 (-11,5 - -4,8) < 0,0001 Thời chuyển dạ (giờ) và chênh lệch chỉ số Bishop: Sau 6 giờ -4,7 (-11,3 - 2,0) 0,16 Sau 12 giờ -6,7 (-11,1 - -2,2) 0,004 Sau 24 giờ 0,1 (-2,1 - 2,3) 0,94 (*) Sử dụng hồi quy tuyến tính đơn biến. Chỉ số Bishop lúc lóc ối liên quan nghịch đến thời gian xuất hiện chuyển dạ (p < 0,0001). Chênh lệch chỉ số Bishop sau 12 giờ có liên quan nghịch đến thời gian xuất hiện chuyển dạ (p = 0,004). Trong khi đó, chênh lệch chỉ số Bishop sau 6 giờ và 24 giờ không liên quan đến thời gian xuất hiện chuyển dạ. Bảng 5. Dự báo xác suất và thời gian xảy ra chuyển dạ sau khi lóc ối dựa vào chỉ số Bishop lúc lóc ối Bishop lúc lóc ối 3 điểm 4 điểm 5 điểm 6 điểm Xác suất (%) xảy ra chuyển dạ trong (*): 12 giờ 3,6 10,0 24,5 49,7 24 giờ 5,2 14,8 47,5 82,5 Dự đoán thời gian chuyển dạ (giờ)(**) 37,6 29,4 21,2 13,1 (*) Sử dụng hồi quy logistic đơn biến. (**) Sử dụng hồi quy tuyến tính đơn biến. Xác suất những trường hợp có chỉ số Bishop lúc lóc ối 6 điểm xảy ra chuyển dạ trong 12 giờ sau khi lóc ối là 49,7%, xác suất này tăng lên 82,5% đối với khả năng chuyển dạ trong 24 giờ. Thời gian dự đoán xảy ra chuyển dạ trung bình của nhóm này khoảng 13,1 giờ. Trong khi đó, nhóm có Bishop lúc lóc ối 3 - 4 điểm có xác suất xảy ra chuyển dạ trong 24 giờ dưới 15%, ước đoán xảy ra chuyển dạ nhóm này ít nhất 29 giờ sau khi lóc ối. Bảng 6. Xác suất và dự báo thời gian xảy ra chuyển dạ dựa vào thay đổi chỉ số Bishop sau lóc ối 12 giờ Thay đổi Bishop sau 12 giờ 0 điểm 1 điểm 2 điểm Xác suất (%) xảy ra chuyển dạ trong 12 - 24 giờ (*) 24,1 48,1 73,0 Dự đoán thời gian chuyển dạ (giờ) tính từ thời điểm 12 giờ (**) 17,4 10,7 4,0 (Không phân tích các trường hợp thay đổi Bishop > 2 điểm trong 12 giờ và chưa chuyển dạ vì thiếu dữ liệu nghiên cứu). (*) Sử dụng hồi quy logistic đơn biến. (**) Sử dụng hồi quy tuyến tính đơn biến. Xác suất xảy ra chuyển dạ trong 12 - 24 giờ ở nhóm có chỉ số Bishop tăng 2 điểm sau lóc ối 12 giờ là 73%, thời gian xảy ra chuyển dạ tính từ thời điểm 12 giờ là 4 giờ. Tuy nhiên, nhóm không thay đổi chỉ số Bishop sau 12 giờ chỉ có 24,1% xuất hiện chuyển dạ trong 12 - 24 giờ. 4. BÀN LUẬN 4.1. Kết quả khởi phát chuyển dạ bằng phương pháp lóc ối 4.1.1. Xuất hiện chuyển dạ trong vòng 24 giờ sau lóc ối Trong nghiên cứu của chúng tôi có 49,4% trường hợp xuất hiện chuyển dạ trong vòng 24 giờ sau lóc ối và 22,4% trường hợp xuất hiện chuyển dạ sau 24 giờ mà không kết hợp phương pháp KPCD khác. Có 12,9% trường hợp cần phối hợp truyền oxytocin để KPCD sau 24 giờ (Biểu đồ 1). Như vậy tỉ lệ xuất hiện chuyển dạ ở mọi thời điểm và không sử dụng biện pháp phối hợp khác là 71,8%. Tuy nhiên, tiêu chuẩn KPCD thành công (xuất hiện chuyển dạ trong vòng 24 giờ) trong nghiên cứu chúng tôi chỉ đạt 49,4%. KPCD bằng lóc ối đã được chứng minh làm tăng tỉ lệ xuất hiện chuyển dạ so với tiếp tục theo dõi thai kì (aRR 1,2; 95% CI: 1,1 - 1,3) [3]. Bằng chứng từ các nghiên cứu 20 KPCD bằng lóc ối, tỷ lệ KPCD trong vòng 24 giờ sau lóc khá dao động khoảng 37 - 70% [8], [9]. Tỉ lệ này chấp nhận được trong nhóm Bishop 3 - 6 điểm. Mặc dù tỷ lệ này thay đổi khi phân tích từng nhóm điểm Bishop, nhưng nhìn chung thấp hơn so với một số phương pháp KPCD khác đã và đang được sử dụng hiện nay như sử dụng Prostaglandin E1 (84,1%), Oxytocin (93,3%), đặt sonde Folley (61,5% trong 12 giờ) [10], [11]. 4.1.2. Phương pháp kết thúc thai kỳ Tỉ lệ mổ lấy thai trong nghiên cứu của chúng tôi là 63,5% cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Hồ Thái Phong, tỉ lệ mổ lấy thai là 46,6% và của tác giả Tarik Y Zamzami, tỉ lệ mổ lấy thai là 12,5% và của tác giả Afrazal với tỉ lệ mổ lấy thai là 10,91% [4], [12], [13]. Tỉ lệ mổ lấy thai ở nghiên cứu của chúng tôi cao có thể do nhóm đối tượng KPCD khác nhau so với các ng- hiên cứu trên. Đối tượng chỉ định KPCD trong nghiên cứu chúng tôi thuộc nhóm thai nghén nguy cơ cao như thai quá ngày dự sinh, cạn ối, thiểu ối, đái tháo đường, tiền sản giật, thai chậm phát triển nặng trong tử cung. Đây là những yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ suy thai trong chuyển dạ. Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi có chỉ số Bishop lúc KPCD dưới 5 khá cao chiếm đến 71,7%, đây là một trong những yếu tố tăng tỉ lệ mổ lấy thai sau KPCD đã được chứng minh trong nghiên cứu của tác giả Vrouenraets (OR: 2,3 95% CI: 1,7 - 3,3) [14]. Tuy nhiên, tỉ lệ mổ lấy thai ở các nghiên cứu về hiệu quả KPCD bằng Misoprostol, Oxytocin và sonde Folley tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, trên cùng đối tượng nghiên cứu, lại cho kết quả tương tự nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ mổ lấy thai trong khoảng 48,1 - 76,9% [10], [11]. 4.1.3. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ xuất hiện chuyển dạ trong vòng 24 giờ sau lóc ối Chỉ số Bishop lúc lóc ối và BMI thai phụ tại thời điểm lóc ối là hai yếu tố liên quan đến khả năng xuất hiện chuyển dạ trong vòng 24 giờ sau lóc ối. Chỉ số Bishop lúc lóc ối có giá trị dự đoán xuất hiện chuyển dạ trong 24 giờ ở mức khá, trong khi đó BMI thai phụ thời điểm lóc ối có giá trị dự đoán khả năng không chuyển dạ ở mức trung bình. Chỉ số Bishop lúc lóc ối liên quan đến khả năng KPCD sau lóc ối trong 24 giờ (OR: 5,2; 95% CI: 2,3 -11,7), kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu về kết quả KPCD. Nghiên cứu của tác giả Umut Gokturk cho thấy chỉ số Bishop ≥ 5 lúc KPCD bằng oxytocin liên quan đến khả năng xuất hiện chuyển dạ và sinh thường đường âm đạo trong vòng 24 giờ (p < 0,0001), mức độ dự đoán chuyển dạ múc trung bình (AUC 0,68) [5]. Nghiên cứu của tác giả Saichandran cho thấy trong nhóm Bishop khi lóc ối trên 5 có 100% trường hợp xuất hiện chuyển dạ trong 24 giờ, trong khi đó, nhóm có chỉ số Bishop dưới 5 có 63,4% chuyển dạ trong vòng 24 giờ [15]. Trong nghiên cứu chung tôi, chỉ số BMI có liên quan đến khả năng KPCD sau lóc ối theo hướng làm giảm khả năng xuất hiện chuyển dạ (OR: 0,8; 95% CI: 0,6 - 1,0). BMI thai phụ là một yếu tố liên quan đến khả năng xuất hiện chuyển dạ đã được ghi nhận trong nghiên cứu của tác giả Yildiz Wiyar về KPCD bằng oxytocin. Trong đó, BMI có khả năng tiên đoán xuất hiện chuyển dạ trong vòng 2 ngày sau khởi phát với AUC 0,70 [16]. Tương tự nghiên cứu chúng tôi, tuổi mẹ, tiền sử sản khoa, tuổi thai lúc lóc ối, bạch cầu không có liên quan đến khả năng chuyển dạ cũng được tìm thấy ở một số nghiên cứu [5], [17]. 4.2. Tiên lượng kết quả khởi phát chuyển dạ dựa vào chỉ số Bishop 4.2.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi lóc ối Sau khi lóc ối, chỉ số Bishop tăng dần theo thời gian. Sau 12 giờ, chỉ số Bishop trung bình là 6,1 ± 1,9 điểm tăng trung bình 1,1 điểm và sau 24 giờ, chỉ số Bishop trung bình là 7,6 ± 3,4 điểm, tăng trung bình 2,6 điểm so với Bishop trung bình thời điểm bắt đầu KPCD. Sự chênh lệch có ý nghĩa thống kê, (Bảng 2). Trong nghiên cứu của tác giả Hồ Thái Phong, chỉ số Bishop tăng trung bình 1,9 điểm sau 30 giờ lóc ối. Sự thay đổi chỉ số Bishop tương đối thấp trong nghiên cứu này có thể do Bishop lúc khởi phát thấp, trung bình 2,03 điểm [4]. Trong khi đó, nghiên cứu của tác giả Salma- nian (2012) cho thấy thay đổi chỉ số Bishop sau lóc ối 12 giờ trung bình lên đến 4,0 điểm [9]. Sự khác biệt về thay đổi chỉ số Bishop giữa các nghiên cứu có thể do chỉ số Bishop ban đầu khi KPCD và đặc biệt là chỉ số Bishop phụ thuộc vào đánh giá chủ quan của người khám. Ng- hiên cứu của tác giả Ellen F. Faltin-Traub phát hiện khi so sánh điểm Bishop của 3 cặp người khám trên đối tượng thai đủ tháng, kết quả cho thấy sự thống nhất đánh giá chỉ gặp ở 40% trường hợp ở cặp thứ nhất, 31% truờng hợp ở cặp thứ hai và 13% trường hợp ở cặp thứ ba, hệ số Kappa lần lượt là 69%, 54%, 35% [18]. Để hạn chế sai số này trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng đánh giá của cùng một người khám có kinh nghiệm theo dõi cho một thai phụ. Tuy nhiên, đây là một hạn chế của nghiên cứu chúng tôi cũng như các nghiên cứu khác đánh giá chỉ số Bishop trong KPCD. 4.2.2. Tiên lượng khả năng khởi phát chuyển dạ dựa vào chỉ số Bishop Dựa vào sự liên quan đã khảo sát ở trên, chúng tôi phân tích sâu hơn về xác xuất xảy ra chuyển dạ trong vòng 24 giờ và sau 24 giờ dựa vào chỉ số Bishop lúc lóc ối và chênh lệch chỉ số Bishop ở các thời điểm đánh giá 6 giờ, 12 giờ và 24 giờ. Ngoài ra, chúng tôi tiên lượng thời gian xảy ra chuyển dạ dựa vào chỉ số Bishop và chênh lệch chỉ số Bishop ở các thời điểm bằng thống kê hồi quy tuyến tính. Chúng tôi phát hiện chỉ số Bishop lúc lóc ối không liên quan với khả năng chuyển dạ trong vòng 6 giờ và chênh lệch chỉ số Bishop thời điểm 6 giờ sau lóc Phạm Thị Như Bích và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(2):15-22. doi :10.46755/vjog.2020.2.806 21 ối không liên quan với khả năng chuyển dạ trong vòng 6 - 24 giờ (tương ứng p = 0,22 và p = 0,44). Do đó, chúng tôi đề xuất không cần thiết phải thực hiện khám âm đạo thường quy cho mục đích đánh giá chỉ số Bishop sau khi lóc ối 6 giờ. Ngược lại, chỉ số Bishop lúc lóc ối có liên quan đến khả năng chuyển dạ trong vòng 12 giờ và 24 giờ (p = 0,01 và p < 0,0001). Cụ thể, nhóm Bishop 6 điểm có khả năng chuyển dạ gần 50% sau 12 giờ và tăng lên gần 83% sau 24 giờ. Trong khi đó, nhóm Bishop dưới 4 điểm, khả năng chuyển dạ dưới 15% sau 24 giờ (Bảng 3 và bảng 4). Nghiên cứu của tác giả Allot (1993) cho thấy ở nhóm Bishop ≥ 7, khả năng xuất hiện chuyển dạ sau lóc ối trong vòng 24 giờ là 43,6% [8]. Trong ng- hiên cứu của tác giả Saichandran (2015), tỉ lệ xuất hiện chuyển dạ trong vòng 24 giờ sau lóc ối là 70%. Trong đó nhóm Bishop lóc ối trên 5 có 100% trường hợp xuất hiện chuyển dạ trong 24 giờ, ở nhóm có Bishop dưới 5 có 63,4% trường hợp chuyển dạ trong vòng 24 giờ [15]. Bên cạnh đó, chúng tôi phát hiện chênh lệch chỉ số Bishop thời điểm 12 giờ so với thời điểm lóc ối có liên quan đến khả năng chuyển dạ trong vòng 12 - 24 giờ. Cụ thể, khoảng 73% trường hợp có chỉ số Bishop sau 12 giờ thay đổi 2 điểm sẽ chuyển dạ trong thời gian 12 - 24 giờ, trong khi đó xác suất chuyển dạ trong thời gian này ở nhóm không thay đổi chỉ số Bishop sau 12 giờ chỉ có 24%. Như vậy thời điểm 12 giờ sau khi lóc ối cần thiết đươc chú trọng để đánh giá và tiên lượng kết quả khởi phát chuyển dạ sau khi lóc ối. Đồng thời có thể dựa vào mốc đánh giá này để cân nhắc quyết định tiếp tục theo dõi hay cần phối hợp thêm các phương pháp KPCD khác. Nghiên cứu chúng tôi phát hiện chênh lệch chỉ số Bishop thời điểm 24 giờ so với lúc lóc ối không liên quan với khả năng chuyển dạ sau 24 giờ cũng như thời gian xảy ra chuyển da. Khi không kết hợp truyền Oxytocin, tỉ lệ KPCD ở mọi thời điểm (trước và sau 24 giờ) lên đến 71,8% (Biểu đồ 1). Tuy nhiên, tỷ lệ chuyển dạ sau 24 giờ nếu không phối hợp với các phương pháp khác chỉ có 22,4%. Mặc dù tỷ lệ này bị ảnh hưởng bởi quyết định truyền Oxytocin sau lóc ối 24 giờ mà chưa xuất hiện chuyển dạ. Trong nghiên cứu của tác giả Allot (1993), tỉ lệ xuất hiện chuyển dạ sau 24 giờ mà không kết hợp với phương pháp chuyển dạ khác lên khá cao, đến 85,4%, tuy nhiên, nghiên cứu này theo dõi sau khi lóc ối đến 7 ngày [8]. Ngoài ra, một nghiên cứu so sánh giữa nhóm lóc ối đơn thuần và nhóm KPCD bằng Oxytocin kết hợp lóc ối cho thấy ở nhóm lóc ối đơn thuần, tỉ lệ xuất hiện chuyển dạ cao hơn (OR: 1,3; 95% CI: 0,9 - 1,96), tỉ lệ mổ lấy thai thấp hơn (OR: 0,7; 95% CI: 0,1 - 3,9), biến chứng trên mẹ và thai nhi không có sự khác biệt [3]. Nghiên cứu chúng tôi chưa đủ dữ liệu để đánh giá hiệu quả của việc tiếp tục theo dõi chờ chuyển dạ tự nhiên sau khi lóc ối 24 giờ hay phối hợp thêm các phương pháp KPCD khác. Tuy nhiên, trong nhóm thai kỳ nguy cơ cao, đây là những đối tượng cần thận trọng cân nhắc giữa những bất lợi khi tiếp tục theo dõi thai kỳ hay lợi ích khi kết thúc thai kỳ. Do đó, sử dụng các phương pháp KPCD khác kết hợp sau khi lóc ối 24 giờ mà chưa chuyển dạ cần cân nhắc cho từng trường hợp và cần thiết có thêm những dữ liệu đánh giá ưu nhược điểm của hai cách tiếp cận này. 5. KẾT LUẬN Khởi phát chuyển dạ bằng lóc ối có kết quả chấp nhận được. Chỉ số Bishop và BMI thai phụ thời điểm lóc ối là hai yếu tố có liên quan đến kết quả khởi phát chuyển dạ bằng lóc ối. Có thể dựa vào chỉ số Bishop lúc lóc ối và thay đổi chỉ số Bishop sau lóc ối 12 giờ để tiên lượng khả năng xuất hiện chuyển dạ và dự đoán thời gian xuất hiện chuyển dạ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Gary Cunningham. Physiology of Labor, Induction and Augmentation of Labor. Williams Obstetrics, 25th edi- tion: McGraw - Hill Education; 2018. 2. Staerling W. McColgin. Parturitional factors associ- ated with membrane stripping. Am J Obstet Gynecol. 1993;169(1):71. 3. Finucane EM, Murphy DJ, Biesty LM, Gyte GM, Cotter AM, Ryan EM, et al. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database Systematic Review 2020. 2020:Issue 2. No: CD000451. 4. Hồ Thái Phong, Trần Thị Phương Loan. So sánh hiệu quả của tách màng ối và đặt sonde folley qua cổ tử cung trong khởi phát chuyển dạ ở thai quá ngày. Kỷ yếu Hội nghị khoa học Bệnh viện An Giang - số tháng 10/2011. 2011:79. 5. Gokturk U, Cavkaytar S, Danisman N. Can measure- ment of cervical length, fetal head position and poste- rior cervical angle be an alternative method to Bishop score in the prediction of successful labor induction? The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstet. 2015;28(11):1360-5. 6. Đỗ Hàm. Chọn mẫu trong nghiên cứu khoa học. Phương pháp luận trong nghiên cứu khoa học y học: Nhà xuất bản Y học; 2007. 7. Vogel JP, Souza JP, Gulmezoglu AM. Patterns and Out- comes of Induction of Labour in Africa and Asia: a second- ary analysis of the WHO Global Survey on Maternal and Neonatal Health. PLoS One. 2013;8(6):65612. 8. Allott HA, Palmer CR. Sweeping the membranes: a valid procedure in stimulating the onset of labour? . British Jour- nal of Obstetrics and Gynaecology 1993;100(1):898-903. 9. Salmanian R, Khayamzadeh M, Salmanian R, Kha- Phạm Thị Như Bích và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(2):15-22. doi :10.46755/vjog.2020.2.806 22 yamzadeh M. W327 Prostaglandin & Stripping in Rip- ening of Cervix and Shortening of Labor in Post Date Pregnancies. International Journal of Gynecology & Ob- stetrics. 2012;119(3):811. 10. Đặng Khánh Ly. Nghiên cứu hiệu quả của các phương pháp khởi phát chuyển dạ ở sản phụ mang thai thiểu ối. Luận văn Thạc sĩ y học. Trường Đại học Y Dược Huế. 2017. 11. Nguyễn Như Ý. Hiệu quả khởi phát chuyển dạ bằng ống thông Foley đặt qua lỗ trong cổ tử cung tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. Luận văn Thạc sĩ y học. Trường Đại học Y Dược Huế. 2019. 12. Afzal, Munawar, Asif, Uzma, Miraj, Bushra. Induction of labour; efficacy of sweeping of membranes at term in previous one c-section. Professional Medical Journal 22(4):385-9. 13. Zamzami. The Efficacy of Membrane Sweeping at Term and Effect on the Duration of Pregnancy: A Ran- domized Controlled Trial. Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics. 2014;3(1):30-4. 14. Vrouenraets, Roumen, Dehing CJ, van den Akker ES, Aarts MJ, Scheve EJ. Bishop score and risk of cesarean delivery after induction of labor in nulliparous women. Obstet Gynecol. 2005;105(4):690. 15. Saichandran S, Arun A, Samal S, Palai P. Efficacy and safety of serial membrane sweeping to prevent post term pregnancy: a randomised study. International Jour- nal of Gynecology & Obstetrics. 2015;4(6):1882-6. 16. Uyar Y, Erbay G, Demir BC, Baytur Y. Comparison of the Bishop score, body mass index and transvaginal cer- vical length in predicting the success of labor induction. Arch Gynecol Obstet. 2009;280(3):357-62. 17. Rizzo G, Aloisio F, Yacoub M, Bitsadze V, Slodki M, Makatsariya A, et al. Ultrasound assessment of the cervix in predicting successful membrane sweeping: a prospective observational study. The journal of mater- nal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federa- tion of Asia and Oceania Perinatal Societies, the Int. 2019 ;10.1080/14767058.2019.1619689. 18. Faltin-Traub EF, Boulvain M, Faltin DL, Extermann P, Irion O. Reliability of the Bishop score before labour induction at term. European Journal of Obstetrics & Gy- necology and Reproductive Biology. 2004;112(2):178-81. Phạm Thị Như Bích và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(2):15-22. doi :10.46755/vjog.2020.2.806