Giá trị của các kỹ thuật quan sát trực tiếp, Kato – Katz và sasa trong chẩn đoán nhiễm giun móc, giun lươn

37 GIÁ TRỊ CỦA CÁC KỸ THUẬT QUAN SÁT TRỰC TIẾP, KATO – KATZ VÀ SASA TRONG CHẨN ĐOÁN NHIỄM GIUN MÓC, GIUN LƯƠN Nhữ Thị Hoa*, Nguyễn Kiều Trinh*, Nguyễn Thế Hùng*, Hồ Thanh Phong* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu : xác ñịnh giá trị của các phương pháp quan sát trực tiếp (QSTT), Kato-Katz (KK), Sasa (SS) trong chẩn ñoán nhiễm giun móc, giun lươn ở học sinh cấp 1 & 2 huyện Củ Chi, Tp. HCM. Phương pháp : nghiên cứu ñược tiến hành theo thiết kế mô tả cắt ngang trên 2.778 trẻ học cấp 1 & 2 huyện Củ Chi, TP. HCM ñược chọn từ phương pháp mẫu cụm một bậc (cụm = xã). Mỗi mẫu phân ñược xét nghiệm bằng quan sát trực tiếp, Kato-Katz, cấy phân Sasa và so sánh với tiêu chuẩn vàng là tập hợp hội các kết quả dương tính của ba kỹ thuật ñối với giun móc, của hai kỹ thuật quan sát trực tiếp và Sasa ñối với giun lươn. Độ nhạy (Sp), giá trị tiên ñoán âm (PV–), trung bình thời gian tiêu biến trứng, tỉ lệ nhiễm, trung bình cường ñộ nhiễm ñược phân tích bằng Stata 8.0 ở ở mức tin cậy 95%, OR[KTC 95%]. Kết quả : tỉ lệ nhiễm và trung bình nhân số trứng trong 1 gram phân là 33,87% và 3,89 [3,5 – 4,3] với mức ñộ nhiễm trung bình-nặng là 4,52%. Nhìn chung, trong chẩn ñoán giun móc, QSTT, KK và SS có ñộ nhạy lần lượt là 40,4%, 68,9%, 56,4% và giá trị tiên ñoán dương là 76,6%, 86,2%, 81,8%. Trong cộng ñồng nhiễm nhẹ, KK nhạy gấp 2,38 và 1,40 lần QSTT và SS; do ñó khi phối hợp, cặp KK-SS và KK-QSTT cho kết quả cao hơn SS-QSTT 1,57 và 2,17 lần. Ở nhóm nhiễm nặng, QSTT và SS phát hiện giun móc mạnh gấp KK 3,08 lần và 5 lần; cặp SS-QSTT hiệu quả hơn 5,91 và 4,26 lần so với cặp KK-QSTT và KK-SS. Thời gian thích hợp ñể ñọc tiêu bản KK sau khi chuẩn bị hoàn tất là 30 – 45 phút, nếu vượt quá, trứng có thể tiêu biến theo dạng tiêu phôi (75,53%) hoặc teo nhỏ (27,47%). Đối với giun lươn, cấy phân SS nhạy hơn QSTT 9,6 [3,84 – 30,9] lần (21,3% so với 91,8%). Kết luận và kiến nghị : mẫu khảo sát thuộc cộng ñồng nhiễm giun móc nhóm III và nhiễm giun lươn nhẹ. Phối hợp QSTT mẫu phân cố ñịnh với kỹ thuật KK là lựa chọn ưu tiên ñể phát hiện bệnh trong vùng nội dịch giun móc và giun lươn tại Việt Nam. Ở bệnh viện, nên khuyến cáo sử dụng cấy phân Sasa ñối với cơ ñịa cần ñiều trị corticoides kéo dài nhưng nghi ngờ bị nhiễm giun lươn. Thời gian tối ưu từ lúc chuẩn bị hoàn tất tiêu bản KK ñến khi ñược phép ñọc là 30 – 45 phút với ñiều kiện nhiệt ñộ phòng khoảng 28oC – 29oC. ABSTRACT ACCURACY OF DIRECT SMEAR, KATO-KATZ AND SASA TECHNIQUES IN THE DIAGNOSIS OF HOOKWORM AND STRONGYLOIDES STERCORALIS INFESTATION Nhữ Thị Hoa*, Nguyễn Kiều Trinh*, Nguyễn Thế Hùng*, Hồ Thanh Phong* Objective: to determine accuracy of the three techniques: direct smear (DS), Kato-Katz (KK) and Sasa (SS) in the detection of hookworm and Strongyloides stercoralis infestation among primary and secondary schoolchildren of Cu Chi district, HCM city in 2007. Methods: a cross-sectional descriptive study was conducted among 2,778 primary & secondary schoolchildren of Cu Chi district, HCM city in 2007. The subjects were chosen via one-step cluster sampling (with commune as cluster) and diagnosed for hookworm infestation and Strongyloidiasis via direct smear, Kato-Katz and Sasa methods. These techniques were compared to the gold standard which was defined when at least one of the three techniques indicated possitive results in case of hookworms, and when DS and/or SS indicated positive results in case of eelworm. Sensitivity, negative predictive value, mean degeneration time of hookworm egg, prevalence, mean of eggs per gram of feces were analysed with Stata 8.0. Results : hookworm prevalence is 33.87%, and geometric mean of eggs per gram of feces is 3.89 [3.5 – 4.3], with 4.52% cases as moderate and severe infestations. Overall for hookworm, sensitivities of DS, KK, SS are 40.4%, 68.9%, 56.4%, respectively, and negative predictive values are 76.6%, 86.2%, 81.8%, respectively. In light hookworm infestation, the sensitivity of KK is 2.38 and 1.40 times as high as that of DS and SS, respectively, therefore, the combinations of KK- SS, KK-DS will detect hookworm more frequently than SS-DS combination 1.57 and 2.17 times, respectively. In severe infestation, DS and SS are 3.08 and 5 times as sensitive as KK, respectively; combination of SS-DS is 5.91 and 4.26 times as sensitive as than combinations of KK-DS and KK-SS, respectively. It is more appropriate to wait for 30-45 minutes before reading the KK smear; if the standing time is longer, degeneration of eggs will appear in two forms: eggs * Bộ Môn Ký sinh Trùng – Vi Nấm Học, Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, TP. HCM. 38 with destroyed embryo (75.53%) or atrophied eggs (27.47%). For Strongyloides stercoralis, the prevalence is 2.20%, SS technique is 9.6 [3,84 – 30,9] times as sensitive as DS (21.3% vs. 91.8%). Conclusions and recommendations: the studied subjects belong to hookworm infested community of group III and light S. stercoralis infested community. Combination of DS-KK is the first-choice method for detection in endemic area of hookworm and S. stercoralis in Viet Nam. In hospital, Sasa technique should be recommended for patients under corticosteroid therapy with suspect S. stercoralis infestation. The optimal standing time before reading KK smear is 30 – 45 minutes at 28oC – 29oC. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh giun móc và giun lươn là vấn ñề sức khỏe cần quan tâm vì tính phổ biến cũng như tác hại của bệnh. Nhiễm giun móc có thể gây thiếu máu thiếu sắt, dẫn ñến chậm phát triển tâm thần vận ñộng ở trẻ em, gây sẩy thai, sanh non ở phụ nữ mang thai. Đối với giun lươn, nếu không ñiều trị, chu trình tự nhiễm sẽ tạo ñiều kiện cho bệnh tồn tại suốt ñời sống của ký chủ và khi cơ thể giảm sức ñề kháng, mầm bệnh sẽ xâm lấn nhiều cơ quan, ñe dọa tính mạng bệnh nhân, nhất là khi sử dụng corticoid dài ngày. Trên thế giới, khoảng 900 triệu người nhiễm giun móc, 100 – 200 triệu người nhiễm giun lươn [17]. Tại Việt Nam, nhiễm giun móc dao ñộng từ 3% – 70% [4], nhưng chưa có một khảo sát qui mô nào về bệnh giun lươn trên toàn quốc. Củ Chi, một huyện ngoại thành Tp. HCM, chủ yếu là ñất nông nghiệp, ñiều kiện thổ nhưỡng và các hành vi nguy cơ của cộng ñồng thích hợp cho giun móc, giun lươn tồn tại : khoảng 33,86% – 48,2% dân cư dương tính với giun móc [1,12] và 2% – 12,6% nhiễm giun lươn[7,8]. Hiện nay, chương trình phòng chống giun sán ñang ñược triển khai trên diện rộng, việc ñánh giá trước và sau can thiệp cần phải có kỹ thuật xét nghiệm phù hợp: ñộ nhạy cao, giá thành rẻ và thực hiện dễ dàng, tiện lợi. Một số kỹ thuật ñáng tin cậy như cấy phân trên dĩa thạch, ELISA, PCR, tuy nhiên, giá thành ñắt và không khả thi trong ñiều tra dịch tễ. Tổ chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) khuyến cáo sử dụng phương pháp Kato-Katz (KK) ñể ñánh giá nhiễm giun móc trong cộng ñồng vì khả năng ñịnh lượng mật ñộ nhiễm, chi phí phù hợp[3,10], tuy nhiên, phải xét nghiệm ngay sau khi thu thập mẫu phân và không thể phát hiện giun lươn. Kỹ thuật cấy Sasa (SS) có thể tầm soát 2 loại giun này, ñộ nhạy cao, nhưng phức tạp hơn và ñòi hỏi thời gian[7,15,16]. Kỹ thuật ñơn giản, ít tốn kém, có thể chủ ñộng về thời gian là quan sát trực tiếp (QSTT) mẫu phân ñã cố ñịnh nhưng lại kém nhạy hơn[5,9,14]. Vì vậy, vấn ñề ñặt ra là sự khác biệt về giá trị giữa quan sát trực tiếp, Kato-Katz và SaSa trong chẩn ñoán nhiễm giun móc, giun lươn như thế nào? Từ ñó có thể lựa chọn phương pháp xét nghiệm phù hợp trên từng cộng ñồng, hỗ trợ cho việc thực hiện các chương trình can thiệp. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác ñịnh giá trị của các phương pháp quan sát trực tiếp, Kato-Katz, Sasa trong chẩn ñoán nhiễm giun móc, giun lươn ở học sinh cấp 1 & 2 huyện Củ Chi, Tp. HCM trong năm 2007. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu ñược tiến hành theo thiết kế mô tả cắt ngang trên trẻ học cấp 1 & 2 tại huyện Củ Chi, TP. HCM. Các ñối tượng khảo sát ñược chọn từ phương pháp mẫu cụm một bậc (cụm = xã) với số lượng ≥ 712 (= 356 x 2) học sinh dựa trên công thức tính cỡ mẫu ñể ước lượng một tỉ lệ ở mức tin cậy 95%, sai số cho phép 5% và p tham khảo là ñộ nhạy của các phương pháp trong chẩn ñoán giun móc (QSTT : 63,67%; KK: 81,5%; SS : 86,7%)[3,7], và giun lươn (QSTT : 27,03%; SS : 80,09%)[7,16]. Tiêu chuẩn vàng là tập hợp hội các kết quả dương tính của ba kỹ thuật ñối với giun móc, của hai kỹ thuật QSTT và SS ñối với giun lươn; do ñó, ñộ ñặc hiệu của các xét nghiệm ñều là 100%. Độ nhạy (Sp), giá trị tiên ñoán âm (PV–) , trung bình thời gian tiêu biến trứng, tỉ lệ nhiễm, trung bình cường ñộ nhiễm ñược phân tích bằng Stata 8.0 với kiểm ñịnh chi bình phương, kiểm ñịnh McNemar. Trình bày kết quả dưới dạng bảng, biểu. KẾT QUẢ Đặc ñiểm mẫu nghiên cứu Bảng 1: ñặc ñiểm mẫu nghiên cứu. Tần số Tỉ lệ (%) Dân số học Giới Nam Nữ 1.333 1.445 47,98 52,02 Cấp lớp Cấp 1 Cấp 2 2.037 741 73,33 26,67 39 Giun lươn Nhiễm Có Không 61 2.717 2,20 97,80 Giun móc Nhiễm Có Không 941 1.837 33,87 66,13 Mức ñộ Nhẹ TB – nặng 530 118 19,08 4,52 Trung bình nhân EPG* 3,89 [3,5 – 4,3] * EPG (eggs per gram) : số trứng/gram phân Tổng số mẫu nghiên cứu là 2.778 mẫu, nữ nhiều hơn nam, ña số trẻ học cấp 1, thuộc nhóm nhiễm nhẹ về giun móc và giun lươn. Giá trị của các phương pháp trong chẩn ñoán nhiễm giun móc Bảng 2: Sp, PV– của các phương pháp QSTT, Kato-Katz và Sasa trong chẩn ñoán giun móc. TC vàng (+) (-) Se [KTC 95%] PV- [KTC 95%] Trên toàn bộ mẫu nghiên cứu 380 0 QSTT ( +) ( –) 561 1.837 40,4[37,2–43,6] 76,6[74,9–78,3] 648 0 KK ( +) ( –) 293 1.837 68,9[65,8–71,8] 86,2[84,7–87,7] 531 0 Sasa ( +) ( –) 410 1.837 56,4[53,2–59,6] 81,8[80,1–83,3] Trên cộng ñồng nhiễm nhẹ 313 0 QSTT ( +) ( –) 510 1.837 38,0[34,7–41,4] 78,3[76,5–79,9] 530 0 KK ( +) ( –) 293 1.837 64,4[61,0–67,7] 86,2[84,7–87,7] 452 0 Sasa ( +) ( –) 371 1.837 54,9[51,4–58,4] 83,2[81,6–84,7] Trên cộng ñồng nhiễm nặng QSTT ( +) ( –) 224 187 0 1.837 54,5[49,5-59,4] 90,8[89,4-92,0] KK 118 0 28,7[24,4-33,3] 86,2[84,7-87,7] 40 ( +) ( –) 293 1.837 Sasa ( +) ( –) 274 137 0 1.837 66,7[61,9-71,2] 93,1[91,8-94,1] Bảng 3: so sánh Sp của các phương pháp theo mức ñộ nhiễm giun móc. Giun móc Phương pháp (+) (-) OR [KTC 95%] pMcNemar Trên cộng ñồng nhiễm nhẹ KK QSTT 530 313 2.130 2.347 2,38 [1,97–2,88] 0,000 KK Sasa 530 452 2.130 2.208 1,40 [1,16–1,69] 0,000 Sasa QSTT 452 313 2.208 2.347 1,87 [1,58–2,22] 0,000 Trên cộng ñồng nhiễm nặng QSTT KK 224 118 2.024 2.130 3,08 [2,23 – 4,30] 0,000 Sasa KK 274 118 1.974 2.130 5,00 [3,53 – 7,24] 0,000 Sasa QSTT 274 224 1.974 2.024 1,44 [1,12 – 1,84] 0,003 Khả năng phát hiện giun móc ở nhóm nhiễm nhẹ của KK cao hơn QSTT và SS lần lượt là 2,38 và 1,40 lần, nhưng ở nhóm nhiễm nặng, SS và QSTT thể hiện tỉ lệ nhiễm giun móc cao gấp 5 lần và 3,08 lần so với KK. Bảng 4: ñộ nhạy và giá trị tiên ñoán âm khi phối hợp từng hai phương pháp TC vàng Phương pháp (+) (-) Se [KTC 95%] PV– [KTC 95%] Trên toàn bộ mẫu nghiên cứu KK- QSTT ( +) ( –) 805 136 0 1.837 85,6[83,1–87,7] 93,1[91,9– 94,2] KK-SS ( +) ( –) 843 98 0 1.837 89,6[87,5–91,5] 94,9[93,9–95,9] SS-QSTT ( +) ( –) 705 236 0 1.837 74,9[72,0–77,7] 88,6[87,2–89,9] Trên cộng ñồng nhiễm nhẹ KK- QSTT ( +) ( –) 687 136 0 1.837 83,5[80,8–85,9] 93,1[91,9–94,2] KK-SS 88,1[85,7–90,2] 94,9[93,9–95,9] 41 ( +) ( –) 725 98 0 1.837 SS-QSTT ( +) ( –) 610 213 0 1.837 74,1[71–77,1] 89,6[88,2–90,9] Trên cộng ñồng nhiễm nặng KK- QSTT ( +) ( –) 275 136 0 1.837 66,9[62,1–71,4] 93,1[91,9–94,2] KK-SS ( +) ( –) 313 98 0 1.837 76,2[71,7–80,2] 94,5[93,9–95,9] SS-QSTT ( +) ( –) 388 23 0 1.837 94,9[91,7–96,4] 98,8[98,2–99,2] Bảng 5: so sánh Sp của các cặp phương pháp theo mức ñộ nhiễm giun móc. Giun móc Phương pháp (+) (-) OR [KTC 95%] pMcNemar Trên cộng ñồng nhiễm nhẹ KK– QSTT SS– QSTT 687 610 1.973 2.050 1,57 [1,25 – 1,95] 0,000 KK–SS SS– QSTT 725 610 1.935 2.050 2,17 [1,70 – 2,78] 0,000 KK–SS KK– QSTT 725 687 1.935 1.973 1,38 [1,06 – 1,81] 0,01 Trên cộng ñồng nhiễm nặng SS– QSTT KK– QSTT 388 275 1.860 1.973 5,91 [3,78 – 9,64] 0,000 SS– QSTT KK–SS 388 313 1.860 1.935 4,26 [2,68 – 7,03] 0,000 KK–SS KK– QSTT 313 275 1.935 1.973 1,39 [ 1.6 – 1,81] 0,000 Phối hợp KK-SS sẽ cho giá trị chẩn ñoán giun móc ở mức ñộ nhiễm nhẹ cao hơn 2,17 lần cặp SS- QSTT và 1,38 cặp KK-QSTT. Trường hợp nhiễm nặng, SS-QSTT cho kết quả tốt hơn cặp KK- QSTT và cặp KK-SS lần lượt là 5,91 lần và 4,26 lần. 42 0 10 20 30 40 Fr e qu e n cy 5 0 1 0 0 1 5 0 2 0 0 2 5 0 3 0 0 t g Biểu ñồ 1: phân bố thời gian tiêu biến trứng giun móc Thời gian tiêu biến trứng giun móc phân bố lệch. Số trường hợp tiêu biến trứng sớm nhất tập trung từ 50 phút ñến khoảng 125 phút. Trung bình nhân thời gian tiêu biến trứng giun = 121,5 [114,4 – 127,7] phút. Bảng 6: các dạng tiêu biến trứng giun móc trong kỹ thuật Kato-Katz. Dạng tiêu biến trứng Tần số (n) Tỉ lệ (%) Thời gian tiêu biến trung bình Dạng teo nhỏ 75/273 27,47 115,6 [101,7 – 131,6] Dạng tiêu phôi 198/273 75,53 123,9 [114,4 – 129,0] Dạng tiêu phôi chiếm ña số, thời gian bắt ñầu xuất hiện trứng biến dạng ñều sau 1 giờ. Giá trị của các phương pháp trong chẩn ñoán nhiễm giun lươn Bảng 7: Sp và PV– của QSTT và Sasa trong chẩn ñoán nhiễm giun lươn. TC vàng (+ ) (-) Se [KTC 95%] PV– [KTC 95%] QSTT (+) (–) 1 3 4 8 0 2.71 7 21,3 [11,9– 33,7] 98,3 [97,7– 98,7] Sasa (+) (–) 5 6 5 0 2.71 7 91,8 [81,9– 97,3] 99,8 [99,6– 99,9] OR, pMcNemar 9,6 [3,84 – 30,9] p = 0,000 Độ nhạy của SS cao hơn QSTT 9,6 lần trong tầm soát nhiễm giun lươn. BÀN LUẬN Đặc ñiểm chung của mẫu nghiên cứu Theo bảng 1, số học sinh tham gia nghiên cứu là 2.778, ña số tập trung ở cấp 1 (73,33%), nữ nhiều hơn nam (52,02%) vì trẻ lớn và phái nam thường ngại lấy phân hơn. Số liệu này trái ngược với thống kê về cấp lớp và tháp dân số về giới của trẻ trong toàn huyện, do ñó có thể ảnh hưởng phần nào ñến khả năng khái quát hoá về tỉ lệ nhiễm, cường ñộ nhiễm của cộng ñồng học sinh cấp 1 & 2 huyện Củ Chi. Xét nghiệm mẫu phân phát hiện 33,87% trường hợp nhiễm giun móc, trung bình nhân cường ñộ nhiễm là 3,89 [3,5 – 4,3] trứng/gam phân trong ñó 4,52% ñối tượng nhiễm nặng, cho phép xếp quần thể nghiên cứu vào cộng ñồng nhiễm giun móc nhóm III [10]. Về giun lươn, 2,2% mẫu dương tính, thấp hơn kết quả tại xã Phú Mỹ Hưng năm 2004 (12,6%), và xã Phú Hòa Đông năm 2007 (9,2%)[7,8]. Một phần do mẫu khảo sát bao gồm nhóm tuổi lao ñộng, là nhóm nguy cơ cao của bệnh; một phần do các tác giả phối hợp nhiều phương pháp chẩn ñoán giun lươn ñặc thù như Baermann, cấy Harada Mori, cấy Sasa. Giá trị của các phương pháp trong chẩn ñoán nhiễm giun móc Khả năng phát hiện giun móc của từng xét nghiệm 43 Bảng 2 mô tả ñộ nhạy tăng dần theo thứ tự: QSTT (40,4%), cấy SS (56,4%) và KK (68,9%). Tuy nhiên do khả năng phát hiện của các phương pháp bị tác ñộng bởi mật ñộ nhiễm nên phân tích phân tầng sẽ phản ánh giá trị của các phương pháp một cách chính xác hơn. Đối với quần thể nhiễm nhẹ, KK nhạy hơn QSTT 2,38 lần (bảng 3), có thể do lượng phân sử dụng trong QSTT quá ít, chỉ 2 giọt phân trên lam kính (khoảng 1mg/giọt), nên khả năng bỏ sót ký sinh trùng thường xảy ra. Ngược lại, khi cường ñộ nhiễm giun móc nặng, ñộ nhạy của QSTT lại cao hơn KK 3,08 lần (bảng 3). Lượng trứng dày ñặc trong mẫu phân thu thập ñòi hỏi nồng ñộ oxy cao cho trứng sinh tồn; nhưng khi ñiều tra trên cộng ñồng, thời gian từ lúc học sinh lấy mẫu cho ñến khi mẫu ñược xét nghiệm có thể kéo dài hơn 24 giờ, lượng oxy trong hộp ñựng phân không ñủ sẽ làm trứng suy yếu. Đồng thời dưới tác dụng của dung dịch glycerin trên tiêu bản KK, trứng dễ bị thoái hoá, khó phát hiện khi quan sát. Trong khi ñó, các mẫu QSTT ñược bảo quản bằng dung dịch formol 10%, trứng ñược cố ñịnh, và với mật ñộ cao, khả năng tìm thấy trứng ñược nâng lên rõ rệt. Theo Hoàng Thị Kim, tỉ số chẩn ñoán giữa QSTT và KK trên quần thể nhiễm nhẹ là 9/26 [4]. Xét nghiệm phân 100 người, Mohamed A.I phát hiện 7% dương tính bằng KK, so với QSTT chỉ ghi nhận 1% [9]. Tuy Mohamed A.I không ñánh giá cường ñộ nhiễm, nhưng nghề nghiệp của ñối tượng nghiên cứu cho phép suy ñoán họ không thuộc nhóm nhiễm nặng (nấu ăn trong nhà hàng, khách sạn, cửa hàng thực phẩm ) nên khả năng tiếp xúc thường xuyên với nguồn nhiễm rất thấp. Có lẽ từ các lập luận trên, năm 2007, Emmanue IO. & al. ñã ñưa ra phương pháp Odongo-Aginya dựa trên nguyên tắc của KK nhưng chất màu malachite green ñược thay bằng hỗn hợp dung dịch 7,5% nigrosin trong 10% formalin và 5% vàng eosin trong 10% formalin theo tỉ lệ 1:1 nhằm khắc phục sự phá hủy trứng giun trong kỹ thuật KK, cố ñịnh ký sinh trùng, kể cả ấu trùng giun lươn[2]. Khi so sánh cấy SS với QSTT, ñộ nhạy của SS cao hơn hẳn dù cường ñộ nhiễm nhẹ hay nặng (bảng 2 và 3). Lượng phân quá ít trong soi trực tiếp so với lượng phân lớn, khoảng 5 gam, trong phương pháp cấy ñã dẫn ñến sự khác biệt này. Ngoài ra, việc quan sát cặn lắng sau khi ly tâm dung dịch cấy sẽ tăng cơ hội nhận diện ấu trùng dưới kính hiển vi. Kết quả phù hợp với báo cáo của Lê Đức Vinh, QSTT (63,67%) kém nhạy hơn SS (86,17%)[7]. Tương tự, kỹ thuật cấy Harada-Mori của Komiya chẩn ñoán 79,6% trường hợp nhiễm giun móc, cao hơn 18,3% khi soi trực tiếp bệnh phẩm, chứng tỏ QSTT yếu thế hơn cấy phân nói chung, và SS nói riêng – một kỹ thuật cải tiến từ Harada-Mori [5]. Khi xét hiệu quả của KK và SS, bảng 2 và 3 cho thấy ở cộng ñồng nhiễm nhẹ, tỉ lệ bệnh giun móc ñược phát hiện bởi KK gấp 1,4 lần Sasa, ngược lại, với mức ñộ nhiễm nặng, Sasa phát hiện dương tính mạnh hơn KK 5 lần. Trong quá trình cấy, nếu phân rớt xuống phần dung dịch, những chất chuyển hóa trong phân có thể làm thay ñổi pH, ức chế ấu trùng tồn tại, dẫn ñến âm tính giả. Bên cạnh ñó, nhiều mẫu phân bị nhiễm trứng ñộng vật chân khớp, hoặc do trẻ không sử dụng hố xí hợp vệ sinh hoặc do hố xí ñược xây dựng ngoài vườn, có nhiều côn trùng bay ñến. Khi nở trên canh cấy, ấu trùng ñộng vật chân khớp sẽ tiêu thụ các chất bổ dưỡng trong phân kể cả trứng và ấu trùng giun móc, làm ảnh hưởng ñến kết quả ñọc ở các mẫu nhiễm nhẹ. Trường hợp nhiễm nặng, như ñã giải thích trong phần bàn luận về 2 kỹ thuật KK và QSTT, trứng bị thoái hoá, ñồng thời dưới tác ñộng của glycerine, có thể tiêu biến nhanh trước thời gian tối thiểu cho phép ñọc tiêu bản KK. Đối với SS, lượng phân xét nghiệm nhiều hơn, nên dù bị tiêu thụ hoặc thoái hoá, vẫn còn một số mầm bệnh tồn tại, có thể phát hiện sau khi tập trung. Tuy nhiên, vẫn chưa tìm thấy sự ổn ñịnh trong ñánh giá hiệu quả của KK và SS trên y văn. Syahril ghi nhận trên cộng ñồng nhiễm nặng, KK chỉ phát hiện 109 trường hợp nhiễm giun móc so với 257 mẫu dương từ cấy phân SS [15]. Ngược lại, theo Navitsky, KK xác ñịnh 78,8% số người nhiễm giun móc trong khi SS chỉ tìm thấy 66,1% [11]. Do không tìm ñược toàn văn bài báo nên không thể phân tích nguyên nhân sự khác biệt. Như vậy, về giá trị, cấy phân SS ñứng thứ hai sau KK trong mật ñộ nhiễm nhẹ và thứ nhất trong cộng ñồng nhiễm nặng. Tuy nhiên, SS ñòi hỏi mẫu phân tươi, phải xét nghiệm ngay sau khi thu thập, thao tác rất phức tạp, mất 3 – 5 ngày ñể trứng nở thành ấu trùng và cần không gian ñể ủ các mẫu cấy, ñặc biệt khi số lượng mẫu nhiều, sẽ gây mùi khó chịu. Tương tự, KK cũng sử dụng phân tươi, thực hiện qua nhiều công ñoạn, cho kết quả sau khoảng 1 giờ nhưng nhờ khả năng ñịnh lượng mật ñộ nhiễm giun móc, nên TCYTTG ñã khuyến cáo sử dụng kỹ thuật này trong các ñánh giá về nhiễm giun móc trên cộng ñồng, hỗ trợ cho các chương trình can thiệp[10,17]. QSTT mẫu phân cố ñịnh trong formol 10% hoặc F2AM (formol phenol bleu methylene) rất tiện lợi cho các nghiên cứu cộng ñồng với cỡ mẫu lớn vì ñơn giản và chủ ñộng (có thể xét nghiệm bất kỳ lúc nào sau khi thu thập), an toàn cho xét nghiệm viên, hạn chế mùi khó chịu khi thao tác, cho kết quả nhanh chóng và giá thành thấp. Khả năng phát hiện giun móc khi phối hợp các xét nghiệm. Tại mức ñộ nhiễm nhẹ, bảng 4 và 5 cho thấy hai phức hợp KK-QSTT và KK-SS phát hiện giun móc mạnh hơn 1,57 và 2,17 lần (p = 0,000) so với phức hợp SS-QSTT. Vì trong mức ñộ nhiễm nhẹ, KK là xét nghiệm tốt nhất (như ñã phân tích ở trên) nên sự kết hợp giữa KK với bất kỳ 44 phương pháp nào cũng ñều vượt trội hơn sự kết hợp giữa SS với QSTT, 2 kỹ thuật vốn có khả năng phát hiện yếu hơn. Ở những cá thể nhiễm nặng, cặp SS-QSTT vượt trội hơn KK-QSTT và KK-SS với OR lần lượt là 5,91 [3,78 – 9,64] và 4,26 [2,68 – 7,03] (p = 0,000) trong ñó sự kết hợp KK-QSTT kém hiệu quả nhất vì những lý do ñã trình bày trong phần bàn luận từng phương pháp. Trần Thị Hồng cũng nhận ñịnh sự phối hợp SS và QSTT sẽ làm tăng khả năng phát hiện giun móc, giảm tỉ lệ âm tính giả xuống 2,7 lần so với chỉ áp dụng soi trực tiếp ñơn thuần[16]. Về giá trị tiên ñoán âm, xét riêng từng phương pháp, SS có giá trị cao nhất dù ở cường ñộ nặng hoặc nhẹ. Khi phối hợp, bảng 4 & 5 phản ánh cặp SS-QSTT cho giá trị cao nhất tại mức ñộ nặng và kém hơn ở mức ñộ nhiễm nhẹ, nhưng 89,6% vẫn là con số cao trong thực tế. Thời gian tiêu biến trứng giun trong kỹ thuật KK Kỹ thuật KK tập trung trứng giun sán dựa vào một lượng lớn phân tươi dàn trải trên một diện tích nhỏ nên phết phân sẽ dày ñặc, rất khó quan sát. Dung dịch glycerine ñược sử dụng với mục ñích làm trong môi trường phân ñể bộc lộ trứng giun, giúp nhận diện dễ dàng, nhưng sau một thời gian sẽ phá hủy cấu trúc trứng, ñặc biệt trứng giun móc. Thời gian tiêu biến trứng giun móc sẽ phụ thuộc vào lượng dung dịch glycerine tẩm vào giấy cellophane, chất lượng trứng giun mạnh hay yếu, nhiệt ñộ phòng xét nghiệm, [6,13]. Vì vậy, phải ñảm bảo thời gian tốt nhất – từ lúc chuẩn bị ñến lúc ñọc tiêu bản – ñể quan sát trứng giun. Theo y văn, thời gian tối thiểu ñể làm trong tiêu bản là 20 – 30 phút [5]. Biểu ñồ 1 thể hiện thời gian tiêu biến trứng dao ñộng trong khoảng 50 phút ñến 330 phút với trung bình nhân là 121,5 [114,4 – 127,7], tương ñương thời gian khuyến cáo của TCYTTG, khoảng 60 – 120 phút [17]. Như vậy có những trứng chịu ñựng rất kém với hóa chất nhưng cũng có những trứng bền vững với dung dịch xét nghiệm. Khả năng ñề kháng môi trường của trứng giun móc có thể tùy thuộc vào chủng loại giun móc. Ngoài ra, yếu tố về mật ñộ nhiễm có thể góp phần vào chất lượng trứng như ñã ñề cập trong các phần trên. Renee nhận ñịnh, bên cạnh glycerine và mật ñộ trứng, ñiều kiện khí hậu cũng tác ñộng phần nào. Iquitos (Peru), nơi tác giả thực hiện nghiên cứu, khí hậu nóng ẩm, nên tiêu bản ñược ñọc sau khoảng 25 phút ñể tránh tình trạng tiêu biến trứng giun[13]. Theo biểu ñồ 1, thời gian tiêu biến tập trung nhiều nhất tại 2 giá trị 55 phút và 125 phút. Vì thế, ñể ñảm bảo ñộ chính xác của xét nghiệm, kết quả này cho phép ñề nghị thời gian từ lúc tiêu bản KK ñược chuẩn bị hoàn tất ñến khi bắt ñầu ñọc là 30 – 45 phút trong ñiều kiện nhiệt ñộ phòng khoảng 28 – 29oC. Hai trạng thái tiêu biến trứng giun móc gặp trong khảo sát này là : i) dạng tiêu phôi : chiếm ña số (75,53%), trứng vẫn giữ hình tròn hoặc bầu dục, vỏ trứng căng mỏng nhưng phôi bào bị thoái hoá dần; ii) dạng teo nhỏ (27,7%): trứng méo mó, teo nhỏ, vỏ nhăn nheo nhưng phôi bào vẫn tồn tại (bảng 6). Giá trị của các phương pháp trong chẩn ñoán nhiễm giun lươn Bảng 7 chứng tỏ SS có ñộ nhạy 91,8%, cao hơn soi trực tiếp (21,3%) gấp 9,6 lần, phù hợp với y văn vì lượng phân xét nghiệm càng nhiều, khả năng phát hiện càng cao nhất là quan sát cặn sau khi ly tâm dung dịch tập trung ấu trùng. Điều tra tại xã Phú Hòa Đông và xã Phú Mỹ Hưng (Củ Chi) lần lượt tìm thấy 9,2% và 9,9% cá thể nhiễm giun lươn bằng cấy phân, trong khi QSTT chỉ chẩn ñoán 5%, 2 xã này ñược kết luận là vùng lưu hành nặng của giun lươn, nhưng nếu chỉ sử dụng phương pháp soi trực tiếp, vô tình ñã ñánh giá sai tình hình nhiễm giun lươn tại ñịa phương, ảnh hưởng ñến chiến lược phòng chống bệnh. Một ñánh giá trên nhóm bệnh nhân có biểu hiện viêm dạ dày tá tràng ñiều trị tại bệnh viện 115 cũng ghi nhận tương tự, SS tầm soát ñược 8,7% mẫu dương tính, vượt trội hơn tỉ lệ 2,5% của soi trực tiếp [16]. Mặc dù SS ñòi hỏi máy quay ly tâm và thao tác cồng kềnh hơn, nhưng vẫn là lựa chọn hàng ñầu trong chẩn ñoán giun lươn, tránh bỏ sót các trường hợp nhiễm vì bệnh có nguy cơ chuyển biến trầm trọng, ñe dọa tính mạng bệnh nhân khi chức năng miễn dịch bị suy yếu. Tóm lại, ñể tăng khả năng tầm soát các trường hợp bệnh, sự phối hợp các phương pháp là cần thiết. Ngoài ra, vùng nhiễm giun móc cũng là vùng dịch tễ của giun lươn, do ñó nên lựa chọn các kỹ thuật có khả năng phát hiện cả hai loại. Cặp SS-QSTT ñáp ứng tốt nhất với yêu cầu vừa nêu : ñạt hiệu quả tầm soát giun lươn cao ñồng thời cũng chiếm ưu thế trong chẩn ñoán giun móc ở cộng ñồng nhiễm nặng, nhưng không có khả năng ñịnh lượng, không thể hỗ trợ các chương trình kiểm soát bệnh giun móc. KK-SS phù hợp ñể ñánh giá cụ thể và chính xác tình trạng nhiễm giun móc nhẹ cũng như giun lươn, nhưng sự phối hợp này sẽ tăng mức tốn kém, khó khăn vốn có của từng phương pháp khi ñiều tra trên cộng ñồng. Giá trị của cặp KK-QSTT yếu hơn KK-SS trong ñánh giá quần thể nhiễm giun móc nhẹ và cả trong phát hiện giun lươn. Tuy vậy, i) giun lươn ít phổ biến hơn giun móc ( 30%)[1,4,7,8,12]; ii) nhiễm giun móc tác hại mạnh ñến phụ nữ có thai và trẻ em, trong khi giun lươn chỉ gây biến chứng trên cơ ñịa giảm miễn dịch do sử dụng 45 corticosteroides dài ngày hoặc các nguyên nhân khác; iii) các biện pháp phòng ngừa nhiễm giun móc ñồng thời cũng giúp tránh nhiễm giun lươn; iv) ñiều trị ñại trà giun móc sẽ bao phủ phần nào ñến giun lươn. v) các ñiều tra về giun móc ở Việt Nam cho thấy tỉ lệ nhiễm nhẹ chiếm ña số[4,12]; do ñó, ở Việt Nam, phối hợp KK-QSTT tỏ ra thích hợp nhất trong chẩn ñoán nhiễm giun móc, giun lươn trên cộng ñồng. Tại bệnh viện, cần tầm soát nhanh nhiều loại ký sinh trùng (ñơn bào, giun, sán) nên QSTT bệnh phẩm cố ñịnh trong F2AM ñược sử dụng chủ yếu. Dù vậy, cũng nên khuyến cáo áp dụng cấy phân SS ñể phát hiện chính xác nhiễm giun lươn trước khi tiến hành corticoides liệu pháp, ñặc biệt các cá thể sống trong vùng dịch tễ của bệnh. KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ Mẫu khảo sát thuộc cộng ñồng nhiễm giun móc nhóm III và nhiễm giun lươn nhẹ. Phối hợp QSTT mẫu phân cố ñịnh với kỹ thuật KK là lựa chọn ưu tiên ñể tầm soát bệnh trong vùng nội dịch giun móc và giun lươn tại Việt Nam. Ở bệnh viện, nên khuyến cáo sử dụng cấy phân Sasa ñối với cơ ñịa phải ñiều trị corticoides kéo dài nhưng nghi ngờ nhiễm giun lươn. Thời gian tối ưu từ lúc chuẩn bị hoàn tất tiêu bản KK ñến khi ñược phép ñọc là 30 – 45 phút ở nhiệt ñộ phòng khoảng 28oC – 29oC. TÀI LIỆU THAM KHẢO Đoàn Hồng Ngọc, Bùi Thị Diệu Thanh, Ngô Anh Trung (1999). Tìm hiểu tình hình nhiễm ký sinh trùng ñường ruột tại xã Thái Mỹ, huyện Củ Chi, TP.HCM. Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa, khóa 1993 – 1999, Trung tâm Đào Tạo & BDCB Y Tế TP.HCM. Emmanuel I.O, Dongo Aginya, Narcis Kabatereine, Siefert Ludwig, HenryWabinga, Alan Fenwick, Antonio Montresor (2007). Substitution of Malachite Green with Nigrosin-Eosin Yellow Stain in the Kato-Katz method: microscopical appearance of the helminth eggs. African Health Sciences, vol.7, No.1, March, p. 33-36. Goodman D, Haji HJ, Bickle QD, et al. (2007). A comparison of methods for detecting the eggs of Ascaris, Trichuris, and hookworm in infant stool, and the epidemiology of infection in Zanzibari infants. Am J Trop Med Hyg; 76(4):725-31. Hoàng Thị Kim & cs. (1998). Những kết quả nghiên cứu của viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng TƯ về ñặc ñiểm dịch tễ, chẩn ñoán, ñiều trị và phòng chống các bệnh giun truyền qua ñất ở Việt Nam. Thông tin phòng chống sốt rét và bệnh ký sinh trùng, số 2, Viện sốt rét – KST – CT, Hà Nội, tr. 9-12. Jitra Waikagul, Malinee Thairungroj (1999). Method used in detection of infection in living host. Diagnosis Helminthology laboratory manual. Larry K.M. & Paul C.B. (1968). Evaluation of Kato thick-smear technique for quantitative diagnosis of helminth infections. Am. J. Trop. Med. Hyg., 17(3), 1968, p. 382-391. Lê Đức Vinh, Ngụy Cẩm Huy, Nguyễn Minh Phước, Võ Thị Thanh Trà. Điều tra tình hình nhiễm giun móc và giun lươn bằng phương pháp cấy phân cải tiến tại xã Phú Hoà Đông huyện Củ Chi, TP.HCM từ tháng 7-2006 ñến tháng 7-2007. Tạp chí y học TP.HCM, tập 11, phụ bản số 2, tr. 39-47. Lê Đức Vinh, Trần Thị Hồng (2005). Điều tra nhiễm Strongyloides stercoralis bằng các phương pháp xét nghiệm phân cải tiến tại xã Phú Mỹ Hưng huyện Củ Chi, TP.HCM từ tháng 6 /2003 ñến tháng 7/2004. Tạp chí y học TP.HCM, tập 9, phụ bản số 4, tr. 101-105. Mohamed Aidris, Ayda M Al-Jabri. (2001). Usefulness of Kato-Katz and trichrome staining as diagnostic methods for parasitic infections in clinical laboratories. SQU Juornal for scientific research: medical sciences 2001, vol:3, No:2, p. 65- 68. Montresor A., Crompton D.W.T., Hall A., Bundy D.A.P., Savioli L.. Guidelines for evalution of soil-transmitted helminthiasis and Schistosomiasis at community level.WHO/CTD/SIP/98.1, p. 7-33. Navitsky RC, Dreyfuss ML, Shrestha J, Khatry SK, Stoltzfus RJ, Albonico M. (1998). Ancylostoma duodenale is responsible for hookworm infections among pregnant women in the rural plains of Nepal. J Parasitol. Jun;84(3):647-51. Nhữ Thị Hoa, Đặng Thị Thanh Tuyền, Thái Quang Tùng, Phùng Đức Thuận (2006) Hiệu quả ñiều trị giun móc của Albendazole 400mg ñơn liều tại xã Phạm Văn Cội, huyện Củ Chi, TR.HCM từ 7/2006 ñến 9/2006. Y Học TPHồ Chí Minh Tập 12 - số 2 - 2008:92 - 97. Renee Larocque, Martin Casapia, Eduardo Gotuzzo, and Theresa W. Gyorkos. (2005). Relationship between intensity of soil-transmitted helminth infections and anemia during pregnancy. Am. J. Trop. Med. Hyg., 73(4):783-789. Rina Girard de Kaminsky (1993). Evaluation of three methods for laboratory diagnosis of Strongyloides stercoralis. J.Parasitol.,79(2):277-280. Syahril Pasaribu, Chairuddin P. Lubis. Diagnosis of hookworm infestation by using modified Kato-Katz thick smear. &name=Downloads&file =index&req=getit&lid=1195. Trần Thị Hồng (2007). Khả năng phát hiện ký sinh trùng bằng phối hợp các kỹ thuật xét nghiệm phân trên các bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá ở bệnh viện 115 từ 1/2/2003 ñến 1/2/2005. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 11, phụ bản số 2, tr. 43-47. WHO. How to set up a deworming programme. Newsletter - Action against worms. January 2004 .Issue 4.