Giá trị của chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa dãy đầu dò (MDCT 64) trong chẩn đoán bệnh động mạch vành

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 1 GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN XOẮN ỐC ĐA DÃY ĐẦU DÒ (MDCT 64) TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Phùng Trọng Kiên*, Phan Thanh Hải**, Võ Thành Nhân*** TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu này nhằm tìm hiểu giá trị của MDCT 64 trong chẩn đoán hẹp động mạch vành có ý nghĩa về mặt huyết động (hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch) so với tiêu chuẩn vàng là chụp mạch vành xâm lấn trên người Việt Nam. Đối tượng phương pháp: nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang, mô tả gồm 98 bệnh nhân được chụp MDCT 64 tại Trung Tâm Y Khoa Medic đồng thời được chụp mạch vành xâm lấn tại 3 bệnh viện: Chợ Rẫy, Tâm Đức và Viện Tim từ 01/09/2006 đến 15/04/2008. Cây động mạch vành được phân ra 16 đoạn (theo AHA) cho cả 2 phương pháp chụp. Khoảng cách trung bình giữa 2 phương pháp là 19.2 ± 19.9 ngày. Kết quả: độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác để chẩn đoán hẹp có ý nghĩa về mặt huyết động, lần lượt như sau: - Ở cấp độ đoạn ĐMV (1407 đoạn): 76%, 90%, 67%, 94%, 87%. - Ở cấp độ nhánh ĐMV (392 nhánh): 86%, 84%, 80%, 89%, 85%. - Ở cấp độ bệnh nhân (98 bệnh nhân): 97%, 45%, 87%, 82%, 87%. Kết luận: MDCT 64 là một phương pháp chụp hình không xâm lấn có khả chẩn đoán hẹp động mạch vành với độ chính xác khá cao. Có thể chỉ định phương pháp này cho những bệnh nhân có nhu cầu kiểm tra bệnh lý mạch vành. ABSTRACT VALUE OF MULTIDETECTOR SPIRAL COMPUTED TOMOGRAPHY (MDCT 64) IN DIAGNOSIS OF CORONARY ARTERY DISEASE. Phung Trong Kien, Phan Thanh Hai, Vo Thanh Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 79 - 86 Aims: the aim of our study was to investigate the value of Multidetector spiral Computed Tomography (MDCT 64) in diagnosis of haemodynamically significant coronary stenoses (stenose ≥ 50% lumen diameter) compare to invasive coronary angiography (golden standard) in Vietnamese people. Methods: a retrospective, cross-sectional, descriptive study including 98 patients who were done simultaneously MDCT 64 in Medic Medical Center and invasive coronary angiography (ICA) in 3 hospitals: Cho Ray, Institute of the Heart and Tam Duc from 1st of September, 2006 to 15th of April, 2008. The coronary artery tree was analysed in 16 segments (AHA segmentation) both for ICA and MDCT. The mean interval time between MDCT and ICA is 19.2 ± 19.9 days. Results: the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and diagnostic accuracy for the presence of haemodynamically significant stenoses are: - By segment (1407 segments): 76%, 90%, 67%, 94%, 87%, respectively. - By artery (392 arteries): 86%, 84%, 80%, 89%, 85%, respectively. - By patient (98 patients): 97%, 45%, 87%, 82%, 87%, respectively. Conclusions: MDCT 64 is a non-invasive imaging method which enables to diagnose the coronary stenoses in a fairly good accuracy. We can indicate this method for the patients who want to check their coronary artery condition. * BV Thống Nhất ** TTYK Medic *** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 2 MỞ ĐẦU Trong những năm gần đây, cùng với những phương tiện chẩn đoán hiện đại khác, các máy chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa dãy đầu dò (MDCT), được nhiều cơ sở y tế trang bị đã góp phần nâng cao khả năng chẩn đoán các bệnh lý tim mạch trong đó có bệnh lý mạch vành. Tuy nhiên do còn những hạn chế về kỹ thuật nên khả năng chẩn đoán bệnh động mạch vành của các thế hệ máy MDCT 4 và MDCT 16 vẫn chưa hoàn hảo. Với sự cải tiến về độ ly giải không gian và thời gian, các máy MDCT 64 (ra đời năm 2004, vào Việt Nam năm 2006) đã khắc phục được những hạn chế của các thế hệ máy trước kia. Ở nước ngoài đã có nhiều nghiên cứu về khả năng phát hiện bệnh động mạch vành của MDCT 64(3,4,5,6,7). Tuy nhiên, ở nước ta cho đến nay vẫn chưa có công trình nào nghiên cứu về vấn đề này. Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài nhằm tìm hiểu khả năng ứng dụng phương tiện này trên người Viêt Nam một cách an toàn và hợp lý. Mục tiêu - Mục tiêu tổng quát: xác định giá trị chẩn đoán hẹp động mạch vành có ý nghĩa về mặt huyết động của MDCT 64 so sánh với tiêu chuẩn vàng là chụp mạch vành xâm lấn. - Mục tiêu chuyên biệt: xác định độ nhạy (sensitivity), độ chuyên (specificity), giá trị tiên đoán dương (positive predictive value), giá trị tiên đoán âm (negative predictive value), độ chính xác (diagnostic accuracy) của MDCT 64 trong phát hiện hẹp động mạch vành ở mức ≥ 50% theo 3 cấp độ đoạn động mạch vành (segment), nhánh động mạch vành (artery) và bệnh nhân (patient). VÀI NẾT TỔNG QUAN Khái niệm về các cấp độ đoạn ĐMV, nhánh ĐMV và bệnh nhân - Cấp độ đoạn động mạch vành (ĐMV): dùng MDCT 64 để khảo sát xem đoạn ĐMV có bị bệnh hay không. Qui ước: đoạn ĐMV bị bệnh là trên đoạn mạch ấy có ít nhất một vị trí hẹp có ý nghĩa về mặt huyết động (hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch, tính theo chụp mạch vành xâm lấn). - Cấp độ nhánh động mạch vành: dùng MDCT 64 để khảo sát xem nhánh ĐMV có bị bệnh hay không. Qui ước: nhánh ĐMV bị bệnh là nhánh có ít nhất một vị trí thuộc bất kỳ đoạn nào của nhánh ấy bị hẹp có ý nghĩa về mặt huyết động (hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch, tính theo chụp mạch vành xâm lấn). - Cấp độ bệnh nhân: dùng MDCT 64 để khảo sát xem BN có bị bệnh mạch vành hay không. Qui ước: bệnh nhân bị bệnh mạch vành là BN có ít nhất một vị trí thuộc bất kỳ đoạn nào của bất kỳ nhánh nào trong cây mạch vành của BN đó bị hẹp có ý nghĩa về mặt huyết động (hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch, tính theo chụp mạch vành xâm lấn). Các giá trị được tính như sau - Dương thật: cả 2 phương pháp MDCT 64 và chụp mạch vành xâm lấn đều ghi nhận đoạn động mạch vành hẹp ≥ 50%. - Dương giả: chụp MDCT 64 ghi nhận đoạn động mạch vành hẹp ≥ 50% nhưng chụp mạch vành xâm lấn ghi nhận đoạn động mạch vành này chỉ hẹp < 50%. - Âm thật: cả 2 phương pháp chụp MDCT 64 và chụp mạch vành xâm lấn đều ghi nhận đoạn động mạch vành hẹp < 50%. - Âm giả: chụp MDCT 64 ghi nhận đoạn động mạch vành hẹp < 50% nhưng chụp mạch vành xâm lấn ghi nhận đoạn động mạch vành này hẹp ≥ 50%. Phân đoạn mạch vành theo AHA Trong đề tài này chúng tôi theo cách phân đoạn mạch vành của AHA chia cây động mạch vành làm 16 đoạn (hình 1). - Cách phân đoạn của AHA như sau: + Động mạch vành phải (RCA) gồm: (1). Đoạn gần, (2). Đoạn giữa, (3). Đoạn xa, (4). Nhánh xuống-sau bên phải, (16). Nhánh sau-bên bên phải. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 3 + Thân chính động mạch vành trái (LM): (5). + Nhánh xuống trước trái (LAD) gồm: (6). Đoạn gần, (7). Đoạn giữa, (8). Đoạn xa, (9). Nhánh chéo 1, (10). Nhánh chéo 2. + Động mạch mũ trái (LCX) gồm (11). Đoạn gần, (13). Đoạn xa, (12). Nhánh bờ tù (OM), (14). Nhánh sau-bên bên trái, (15). Nhánh xuống-sau bên trái. Hình 1 Cách phân đoạn này đang được các cơ sở chụp MDCT và chụp mạch vành xâm lấn trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng. - Trên cơ sở phân đoạn của AHA, Christoph Kaiser (2) chia thêm 2 nhóm: + A: các đoạn gần (proximal segments) gồm: (1), (2), (5), (6), (7), (11), (13). + B: các đoạn xa (distal segments) gồm: (8), (9), (10), (15), (12), (14), (3), (4), (16). Để tránh nhầm với các đoạn “gần” và “xa” trong từng nhánh mạch vành, từ đây đến cuối bài, chúng tôi tạm gọi nhóm A là các “đoạn mạch nhỏ” và nhóm B là các “đoạn mạch lớn”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân được chụp động mạch vành bằng MDCT 64 và chụp mạch vành xâm lấn (CMVXL) từ 01/09/2006 đến 15/04/2008. - Tiêu chuẩn chọn bệnh Chỉ chọn những bệnh nhân được chụp mạch vành bằng 2 phương pháp trên cách nhau trong vòng 3 tháng - Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân được chụp MDCT 64 cách chụp mạch vành xâm lấn quá 3 tháng; những bệnh nhân được đặt stent hay phẫu thuật bắc cầu mạch vành. - Bệnh nhân chụp mạch vành bằng phương pháp MDCT 64 đều lấy từ cùng một nguồn là Trung Tâm Y Khoa Medic. - Tất cả những BN được chụp MDCT 64 nói trên đồng thời được chụp mạch vành xâm lấn tại 3 cơ sở: Bệnh Viện Chợ Rẫy, Bệnh Viện Tâm Đức, Viện Tim Tp. HCM. Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, cắt ngang, mô tả. - Phạm vi đề tài Chỉ tập trung khảo sát bệnh lý hẹp động mạch vành, không khảo sát các bất thường về giải phẫu và các loại bệnh lý khác. - Dựa vào cách phân đoạn mạch vành của AHA, chúng tôi lập bảng ghi kết quả của 2 bên MDCT 64 và CMVXL để so sánh. - Nếu trên mỗi đoạn động mạch vành có nhiều vị trí hẹp, chúng tôi chọn độ hẹp cao nhất để ghi cho đoạn đó. Xử lý thống kê Xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 13.0 for Window, tính: - Độ khác biệt về mức độ hẹp và hệ số tương quan giữa 2 phương pháp theo 3 cấp độ: đoạn động mạch, nhánh động mạch và bệnh nhân. Kiểm định Wilcoxson Signed Ranks nếu các trị số đo được của một trong 2 phương pháp chụp không theo phân bố chuẩn. - Dùng phép kiểm c2 để kiểm định giá trị của MDCT 64 so với chụp mạch vành xâm lấn, tính hệ số kappa (hệ số tương đồng giữa 2 phương pháp). - Mức ý nghĩa khi so sánh các giá trị là p<0.05. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm về tuối Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 4 Bảng 1.Đặc điểm về tuổi. Tác giả Số BN Tuổi trung bình Chúng tôi 98 62,3 ± 10,5 Sebastian Leschka (6) 67 60,1 ± 10,5 Gilbert L. Raff (3) 70 59,0 ± 11,0 Nico R. Mollet (5) 52 59,6 ± 12,1 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên của chúng tôi gần giống các tác giả nước ngoài: dao động xung quanh tuổi 60. Đặc điểm về giới tính Bảng 2. Đặc điểm về giới. Tác giả Số BN Nam Tỉ lệ (%) Nữ Tỉ lệ (%) Chúng tôi 98 65 66 33 34 Sebastian Leschka (6) 67 50 75 17 25 Gilbert L. Raff (3) 70 53 76 17 24 Nico R. Mollet (5) 52 34 65 18 35 Tỉ lệ giới tính bị bệnh mạch vành trong nghiên cứu của chúng tôi gần giống với tác giả Nico R. Mollet: nam gần gấp đôi nữ. Còn nghiên cứu của Sebastian Leschka và Gilbert L. Raff, thì nam gần gấp 3 nữ. Sỡ dĩ có sự chênh lệch như vậy có lẽ là do nam giới tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy cơ hơn. Khoảng cách thời gian giữa chụp MDCT 64 và chụp mạch vành xâm lấn. Bảng 3. Khoảng cách giữa chụp MDCT và CMVXL. Tác giả Số BN Cách ngày Biên độ Chúng tôi 98 19,2 ± 19,9 (1, 84) Sebastian Leschka (6) 67 14,1 ± 14,5 (1, 55) Gilbert L. Raff (3) 70 ----- (1, 30) Nico R. Mollet (5) 52 ----- (1, 15) (Chữ viết tắt trong bảng 3: BN: bệnh nhân, CMVXL: chụp mạch vành xâm lấn). Khoảng cách thời gian trung bình giữa 2 phương pháp chụp trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả khác một ít, tuy nhiên do tổn thương xơ vữa hoặc vôi hóa diễn ra rất chậm nên với khoảng cách này các tổn thương gây hẹp mạch vành cũng sẽ không tiến triển nhiều đến mức gây sai số lớn. Phân bố bệnh nhân CMVXL theo bệnh viện: Bảng 4. Phân bố bệnh nhân CMVXL theo bệnh viện. Bệnh Viện Số BN Tỉ lệ (%) Tâm Đức 40 41 % Chợ Rẫy 37 38 % Viện Tim 21 21 % Do thời gian nghiên cứu có hạn nên chúng tôi lấy số bệnh nhân CMVXL từ 3 bệnh viện. Mặc dù khi chụp đều cài đặt các thông số gần giống nhau nhưng do máy móc khác nhau, người đọc khác nhau nên có lẽ cũng gây ra ít nhiều khác biệt khi đánh giá kết quả. Phân bố theo thể bệnh động mạch vành và yếu tố nguy cơ Bảng 5. Phân bố theo thể bệnh ĐMV và yếu tố nguy cơ. Phân loại Chúng tôi (%) Nico R. Mollet (%) Mariko Ehara (%) ĐTN ổn định 62/98 (70%) 32/52 (63%) ----- Thể bệnh động mạch vành: ĐTN không ổn định 19/98 (21%) 03/52 (6%) ----- Tăng huyết áp 65/98 (66%) 17/52 (33%) 33/69 (48%) RLCH mỡ 87/98 (89%) 36/52 (71%) 25/69 (36%) Đái tháo đường 20/98 (20%) 7/52 (14%) 16/69 (23%) Yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá 40/98 (41%) 15/52 (29%) ----- (Chữ viết tắt trong bảng 5: ĐTN: đau thắt ngực, RLCH: rối loạn chuyển hóa). Số liệu của chúng tôi có khác với các tác giả nước ngoài nhưng nhìn chung các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch đều hiện diện với một tỉ lệ đáng kể. Còn về thể bệnh ĐMV do còn ít thông tin để so sánh nên cũng không dám bàn luận gì thêm. Phân bố bệnh nhân theo số nhánh ĐMV bị bệnh Bảng 6. Tỉ lệ bệnh nhân bị bệnh (tính theo số nhánh ĐMV). Tác giả Chúng tôi Nico R. Mollet (5) Mariko Ehara (4) Sebastian Leschka (6) Số bệnh nhân không bị bệnh 20/98 (20%) 13/52 (25%) 8/69 (12%) 20/67 (30%) Số bệnh nhân bị bệnh 1 nhánh 31/98 (32%) 16/52 (31%) 20/69 (29%) 4/67 (6%) Số bệnh nhân bị bệnh 2 nhánh 14/98 (14%) 25/69 (36%) 10/67 (15%) Số bệnh nhân 33/98 Chỉ tính gộp nhiều nhánh: 23/52 14/69 33/67 (49%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 5 Tác giả Chúng tôi Nico R. Mollet (5) Mariko Ehara (4) Sebastian Leschka (6) bị bệnh 3 nhánh (34%) (45%) (20%) LM: 2/69 (3%) Số liệu của chúng tôi với Nico R. Mollet có nhiều nét tương đồng. Tuy vậy, nếu so với Mariko Ehara và Sebastian Leschka thì thấy còn nhiều khác biệt. Sự khác biệt này là do do số bệnh nhân của các tác giả có khác nhau và cách tính cũng khác nhau. Chúng tôi theo cách tính của Nico R. Mollet và Sebastian Leschka: tính trên 3 nhánh lớn (LAD, LCX, RCA), không tính nhánh LM; còn Mariko Ehara tính riêng LM (chiếm 3%) rồi cộng chung vào tổng số liệu. Giá trị chẩn đoán của MDCT 64 so với chụp mạch vành xâm lấn Ở cấp độ đoạn động mạch vành (segment) Khảo sát mối tương quan giữa 2 phương pháp Bảng 7. Kiểm định tương quan tính theo đoạn ĐMV. Độ hẹp trung bình (%) của 1407 đoạn ĐMV Nhận xét MDCT 64 21,98 ± 31,59 CMVXL 18,96 ± 29,82 Z (Wilcoxon) - 6,06 p (Z) < 0,001 Có khác biệt về độ hẹp trung bình giữa MDCT 64 và CMVXL Spearman's Rho 0,87 p (Rho) < 0,001 Tương quan thuận khá tốt So sánh ghép cặp được thực hiện bằng phép kiểm Wilcoxson Signed Ranks do số liệu ghi nhận về độ hẹp của 1407 đoạn mạch vành qua 2 phương pháp chụp đều không theo luật phân phối chuẩn. Bảng 7, cho ta thấy độ hẹp trung bình của 1407 qua 2 phương pháp chụp có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Z = - 6.06, p < 0.001). Tuy vậy 2 phương pháp chụp có tương quan thuận khá tốt (Rho = 0.87, p(Rho)<0.001). Giá trị chẩn đoán tính theo toàn bộ các đoạn động mạch vành Bảng 8. So sánh giá trị chẩn đoán, tính theo cấp độ đoạn ĐMV. n ĐN (%) ĐC (%) GTTĐD (%) GTTĐÂ (%) ĐCX (%) Chúng tôi 1407 76 90 67 94 87 Gilbert L. Raff (3) 935 86 95 93 93 94 Nico R. Mollet (5) 725 99 95 76 100 ---- Sebastian Leschka (6) 1005 94 97 87 99 97 Mariko Ehara (4) 884 90 94 89 95 93 Shu-Chen Han (7) 794 81 99 87 99 98 (Chữ viết tắt: TS: tổng số, ĐN: độ nhạy, ĐC: độ chuyên, GTTĐD: giá trị tiên đoán dương, GTTĐÂ: giá trị tiên đoán âm, ĐCX: độ chính xác). Qua bảng này, thấy rằng các số liệu của chúng tôi đều thấp hơn số liệu của các tác giả nước ngoài. Có thể là do những nguyên nhân sau đây: 1. Nghiên cứu các tác giả Gilbert L. Raff(3), Nico R. Mollet, Sebastian Leschka(6), Mariko Ehara(4) là những nghiên cứu tiền cứu. Còn nghiên cứu của chúng tôi là hồi cứu, tuy quá trình thu thập dữ liệu rất khách quan nhưng có một số dữ liệu không thấy ghi nhận đầy đủ ở mọi bệnh nhân do không được thiết kế trước (ví dụ như ghi điểm mức độ vôi hóa để nghiên cứu ảnh hưởng của nó lên chất lượng hình ảnh..) vì vậy sẽ ảnh hưởng ít nhiều đến kết quả chẩn đoán. 2. Tiêu chuẩn chọn lựa hình ảnh của họ rất khắt khe: Gilbert L. Raff(3) phân ra 3 mức chất lượng hình ảnh: tốt, trung bình, xấu. Nico R. Mollet(5) thì cho điểm đánh giá độ hẹp theo mức độ vôi hóa nhiều hay ít. Những hình ảnh không rõ ràng do vôi hóa nhiều hoặc bệnh nhân có nhịp tim nhanh > 70 lần/phút, rung nhĩ, ngoại tâm thu hoặc nhịp chậm (Mariko Ehara, Gilbert L. Raff) hoặc bệnh nhân béo phì (Gilbert L. Raff) đều bị loại trừ khỏi nghiên cứu. Do hạn chế về thời gian thực hiện đề tài, để có đủ cỡ mẫu nghiên cứu chúng tôi chọn bệnh có phần rộng rãi hơn các tác giả trên (lô bệnh nhân của chúng tôi có một vài trường hợp rung nhĩ, ngoại tâm thu, bèo phì...) và không có đánh giá xếp loại chất lượng hình ảnh như các tác giả trên nên độ chính xác trong chẩn đoán bằng MDCT của chúng tôi có phần thấp hơn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 6 3. Các tác giả trên cũng không lấy một số nhánh bên (là những nhánh khó đọc) vào nghiên cứu; Mariko Ehara (4) chỉ lấy 14 đoạn trong cây mạch vành (không xét đoạn RCA- RPL và LCX-LPD), còn Gilbert L. Raff (3), Sebastian Leschka (6), Shu- Chen Han (7) lấy 15 đoạn (bỏ qua đoạn LCX-LPL hoặc RCA-RPL). 4. Kết quả đánh giá hình ảnh của các tác giả trên đều có ít nhất 2 người đánh giá riêng biệt, nếu chưa nhất trí thì hội ý với nhiều người. Nghiên cứu của chúng tôi thường chỉ có một người đọc kết quả, chỉ khi gặp khó khăn mới hội ý với nhóm bác sĩ có trình độ chuyên môn cao hơn. Đây cũng là hạn chế của đề tài hồi cứu. 5. Chưa có sự nhất trí về các mốc giải phẫu để phân đoạn và gọi tên các nhánh bên của cây động mạch vành giữa 2 bên đọc kết quả MDCT và CMVXL. Thật ra hệ thống động mạch vành hiện hình ra trên hình chụp MDCT hoặc CMVXL không đơn giản chỉ có 16 đoạn theo sơ đồ giản lược của AHA mà thường là nhiều hơn (tùy vào độ ly giải của máy và cấu tạo giải phẫu riêng biệt của mỗi bệnh nhân), có khi đến 29 đoạn (theo cách phân chia của CASS và BARI). Điều này cũng góp phần làm sai lệch chẩn đoán. Giá trị chẩn đoán tính theo các “đoạn mạch lớn và nhỏ” Bảng 9. So sánh giá trị chẩn đoán của các “đoạn mạch lớn” và các “đoạn mạch nhỏ”. Tác giả Nhóm n ĐN (%) ĐC (%) GTTĐD (%) GTTĐÂ (%) “Đoạn mạch lớn” 965 47 85 49 84 Christoph Kaiser(2) (MDCT 16) “Đoạn mạch nhỏ” 1145 10 97 38 83 “Đoạn mạch lớn” 681 82 85 69 92 Chúng tôi (MDCT 64) “Đoạn mạch nhỏ” 726 64 94 62 95 Qua bảng này thấy rằng khi được khảo sát bằng MDCT 64, các “đoạn mạch lớn” có độ nhạy và giá trị tiên đoán dương cao hơn các “đoạn mạch nhỏ” (82% / 64% và 69% / 62%) và cao hơn hẳn các giá trị chẩn đoán của MDCT 16 đối với cùng 2 nhóm mạch này (47% / 10% và 49% / 38%). Tuy chưa có những nghiên cứu phân tích gộp (meta-analysis) mang tính tổng kết để khẳng định nhưng khi so sánh với nghiên cứu của Christoph Kaiser trên máy MDCT 16, phần nào cũng cho thấy rằng khi chụp bằng máy MDCT 64 thì hình ảnh của các “đoạn mạch lớn” và các “đoạn mạch nhỏ” đều có thể phân tích được. Do vậy, mức độ chính xác trong chẩn đoán các “đoạn mạch lớn” so với các “đoạn mạch nhỏ” không còn chênh lệch nhiều như khi dùng các máy MDCT thế hệ cũ. Ở cấp độ nhánh động mạch vành (artery) Khảo sát mối tương quan giữa 2 phương pháp Bảng 10. Kiểm định tương quan tính theo nhánh ĐMV. Độ hẹp trung bình (%) Của 392 nhánh ĐMV Nhận xét MDCT 64 19,80 ± 19,98 CMVXL 19,75 ± 22,69 Z(Wilcoxon) p(Z) - 0,85 0,40 Có khác biệt không đáng kể về độ hẹp trung bình giữa MDCT 64 và CMVXL Spearman's Rho p(Rho) 0,80 < 0,001 Tương quan thuận khá tốt Ghi chú: mỗi bệnh nhân có 4 nhánh ĐMV gồm LM, LAD, LCX, RCA. Do đó 98 bệnh nhân có tổng cộng 98 × 4 = 392 nhánh ĐMV. So sánh ghép cặp được thực hiện bằng phép kiểm Wilcoxson Signed Ranks do số liệu ghi nhận về độ hẹp của 392 nhánh mạch vành qua 2 phương pháp chụp đều không theo luật phân phối chuẩn. Bảng 10, cho ta thấy sự khác biệt về độ hẹp trung bình của 392 nhánh qua 2 phương pháp chụp không có ý nghĩa thống kê (Z = - 0.85, p < 0.4). Hai phương pháp chụp có tương quan thuận khá tốt (Rho = 0.80, p(Rho) < 0.001). Giá trị chẩn đoán tính theo toàn bộ các nhánh động mạch vành Bảng 11. So so sánh giá trị chẩn đoán tính theo cấp độ nhánh ĐMV. n ĐN (%) ĐC (%) GTTĐD (%) GTTĐÂ (%) ĐCX (%) Chúng tôi 392 86 84 80 89 85 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 7 Gilbert L. Raff (3) 279 (*) 91 92 93 93 92 Nico R. Mollet (5) 204 100 95 87 100 ---- Ghi chú bảng 11: (*): trong nghiên cứu của Gilbert L. Raff, với 280 nhánh (70 bệnh nhân × 4 = 280) được chụp mạch vành xâm lấn, khi chụp MDCT 64 có 1 nhánh cho hình ảnh không phân tích được nên chỉ còn 279 nhánh. Bảng 11 này cho ta thấy rằng các giá trị về độ nhạy và giá trị tiên đoán dương ở cấp độ nhánh đều tăng hơn so với cấp độ đoạn (bảng 10). Tuy nhiên các giá trị này vẫn còn thấp so với số liệu của các tác giả khác. Điều này ngoài những nguyên nhân đã phân tích ở phần 2.1.2 cần chú ý thêm rằng: nhánh động mạch vành không phải là một đơn vị biệt lập mà do nhiều đoạn hợp lại (ví dụ LAD là gồm các đoạn LAD I + LAD II + LAD III + D1 + D2). Do đó những nguyên nhân ảnh hưởng đến việc đánh giá mức độ hẹp của đoạn (segment) cũng ít nhiều ảnh hưởng đến việc đánh giá mức độ hẹp của nhánh. Vì vậy nếu độ chính xác của phần tính theo đoạn thấp thì độ chính xác của phần tính theo nhánh cũng thấp theo. Ở cấp độ bệnh nhân (patient) Khảo sát mối tương quan giữa 2 phương pháp Bảng 12. Kiểm định tương quan tính theo bệnh nhân. Độ hẹp trung bình (%) của 98 bệnh nhân. Nhận xét MDCT 64 22,38 ± 16,94 CMVXL 19,19 ± 15,67 Z(Wilcoxon) p(Z) - 4.30 < 0.001 Có khác biệt về độ hẹp trung bình giữa MDCT 64 và CMVXL Rho(Spearman) p(Rho) 0.88 < 0.001 Tương quan thuận khá tốt So sánh ghép cặp được thực hiện bằng phép kiểm Wilcoxson Signed Ranks do số liệu ghi nhận về độ hẹp của 98 bệnh nhân qua 2 phương pháp chụp đều không theo luật phân phối chuẩn. Bảng 12, cho ta thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ hẹp trung bình của 98 bệnh nhân qua 2 phương pháp chụp (Z=-4.3, p < 0.001). Tuy vậy 2 phương pháp chụp có tương quan thuận khá tốt (Rho = 0.88, p(Rho) < 0.001). Giá trị chẩn đoán tính theo toàn bộ bệnh nhân: Bảng 13. So sánh giá trị chẩn đoán tính theo cấp độ bệnh nhân. n ĐN (%) ĐC (%) GTTĐD (%) GTTĐÂ (%) ĐCX (%) Chúng tôi 98 97 45 87 82 87 Gilbert L. Raff (3) 70 95 90 93 93 93 Nico R. Mollet (5) 51(*) 100 92 97 100 ---- Mariko Ehara (4) 67 (**) 98 86 98 86 97 Ghi chú bảng 13: - (*): trong nghiên cứu của Nico Mollet với 52 bệnh nhân được chụp mạch vành xâm lấn, có 1 bệnh nhân không thực hiện được chụp MDCT 64, do đó còn 51 bệnh nhân. - (**): trong nghiên cứu của Mariko Ehara với 69 bệnh nhân được chụp mạch vành xâm lấn, chỉ có 67 bệnh nhân chụp MDCT 64 cho hình ảnh có thể phân tích được. Ở cấp độ bệnh nhân, kết quả chẩn đoán của MDCT 64 khá cao với độ nhạy 97% và giá trị tiên đoán dương 87%. Mặc dù vậy kết quả của chúng tôi nhìn chung vẫn còn thấp hơn số liệu của các tác giả nước ngoài. Nguyên nhân là do: + MDCT có xu hướng chẩn đoán mức độ hẹp cao hơn so với kết quả thật (được xác định bằng chụp mạch vành xâm lấn) như đã kiểm định ở bảng 12 nên số dương tính giả tăng, do đó độ chuyên và giá trị tiên đoán âm sẽ giảm. + Ngoài ra, mặc dù tính theo cấp độ bệnh nhân, nhưng theo qui ước bệnh nhân có bệnh mạch vành là trên hệ thống cây mạch vành của bệnh nhân đó có ít nhất một đoạn bất kỳ thuộc một nhánh bất kỳ hẹp ≥ 50%, nên những nguyên nhân gây ảnh hưởng đến độ chính xác ở cấp độ đoạn (mục 2.1.2) cũng ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán ở cấp độ bệnh nhân. Tóm tắt kết quả Tổng hợp các kết quả ở phần 2.1, 2.2., 2.3, chúng ta có bảng dưới đây: Bảng 14. Tóm tắt các kết quả nghiên cứu. Kết quả n ĐN (%) ĐC (%) GTTĐD (%) GTTĐÂ (%) ĐCX (%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 8 Theo đoạn 1407 76 90 67 94 87 Theo nhánh 392 86 84 80 89 85 Theo BN 98 97 45 87 82 87 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Với mục tiêu là nghiên cứu giá trị của MDCT 64 so sánh với chụp mạch vành xâm lấn trong phát hiện hẹp động mạch vành có ý nghĩa về mặt huyết động (hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch), qua khảo sát 98 bệnh nhân chúng tôi rút ra kết luận như sau: - Ở cấp độ đoạn ĐMV: ĐN 76%, ĐC 90%, GTTĐD 67%, GTTĐÂ 94%, ĐCX 87%. - Ở cấp độ nhánh ĐMV: ĐN 86%, ĐC 84%, GTTĐD 80%, GTTĐÂ 89%, ĐCX 85%. - Ở cấp độ bệnh nhân: ĐN 97%, ĐC 45%, GTTĐD 87%, GTTĐÂ 82%, ĐCX 87%. Với sự biến thiên như sau: - Độ nhạy và độ chuyên tăng dần từ cấp độ đoạn ĐMV đến cấp độ bệnh nhân. - Độ chuyên và giá trị tiên đoán âm giảm dần từ cấp độ đoạn đến cấp độ bệnh nhân. - Độ chính xác hầu như không thay đổi nhiều. Mặc dù còn những hạn chế nhất định của một nghiên cứu hồi cứu nhưng các kết quả khảo sát được cũng cho thấy rằng MDCT 64 là một phương tiện chẩn đoán mạch vành không xâm lấn có độ chính xác khá cao, có thể chỉ định một cách hợp lý cho những bệnh nhân có nhu cầu kiểm tra bệnh mạch vành./. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Austen WG, Edward JE, et al (1975), “A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc Committee for Grading of coronary artery disease, Council on Cardiovascular Surgery, American Heart Association”. Circulation (51) (suppl. 4), pp. 5-40. 2. Christoph Kaiser et al (2005), “Limited diagnostic yield of non-invasive coronary angiography by 16-slice multi-detector spiral computed tomography in routine patients referred for evaluation of coronary artery disease”. European Heart Journal, 26, pp. 1987-1992. 3. Gilbert L. Raff et al (2005), “Diagnostic acurracy of non- invasive coronary angiography using 64-slice sipral computed tomography”. Journal of the American College of Cardiology, vol. 46 (3), pp. 1-6. 4. Mariko Ehara et al (2006), “Diagnostic acurracy of 64-slice computed tomography for detecting angiographically significant coronary artery stenosis in an unselected consective patient population - Comparition with conventional invasive angiography”. Circulation Journal, vol. 70, pp. 564-571. 5. Nico R. Mollet et al (2005), “High-resolution spiral computed tomography coronary angiography in patients referred for diagnostic conventional coronary angiography”, Circulation (112), pp. 2318-2323. 6. Sebastian Leschka et al (2005), “Acurracy of MSCT coronary angiography with 64 slice technology: first experience”. European Heart Journal (26), pp. 1482-1487. 7. Shu-Chen Han et al (2008), “Coronary computed tomography angiography- A promising imaging modality in diagnosing coronary artery disease”, Journal of Chinese Medical Association, vol 71 (5), pp. 241-246. 8. Shu-Chen Han et al (2008), “Coronary computed tomography angiography- A promising imaging modality in diagnosing coronary artery disease”, Journal of Chinese Medical Association, vol 71 (5), pp. 241-246. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 9 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 10