Giá trị của chụp ống dẫn sữa cản quang bất thường trong chẩn đoán u tân sinh gây tiết dịch núm vú tại bệnh viện Hùng Vương

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 1 GIÁ TRỊ CỦA CHỤP ỐNG DẪN SỮA CẢN QUANG BẤT THƯỜNG TRONG CHẨN ĐOÁN U TÂN SINH GÂY TIẾT DỊCH NÚM VÚ TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG Nguyễn Vũ Mỹ Linh*, Trần Thị Lợi** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát giá trị của kết quả Chụp ống dẫn sữa cản quang (CODSCQ) bất thường trong chẩn đoán các khối u tân sinh gây tiết dịch núm vú. Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm chẩn đoán Phương pháp: Trong thời gian từ tháng 06/1999 đến tháng 04/2008, có 95 phụ nữ bị tiết dịch núm vú bệnh lý được CODSCQ cho kết quả bất thường tại phòng Nhũ Hoa của Bệnh viện Hùng Vương tham gia nghiên cứu. Chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ sang thương gây tiết dịch núm vú gửi chẩn đoán giải phẫu bệnh (GPB), sau đó so sánh kết quả CODSCQ bất thường và kết quả GPB sau phẫu thuật. Kết quả: Trong 95 ca CODSCQ, có 86 ca chụp thành công lần đầu và 9 ca thất bại phải tiến hành chụp lần thứ hai. Các giá trị của CODSCQ bất thường trong chẩn đoán khối u tân sinh gây tiết dịch núm vú: độ nhạy 92,06%, độ đặc hiệu 46,88%, giá trị tiên đoán dương 77,33%, giá trị tiên đoán âm 75%. Các giá trị của CODSCQ bất thường trong chẩn đoán u nhú trong OTV: độ nhạy 92,16%, độ đặc hiệu 54,55%, giá trị tiên đoán dương 70,15%, giá trị tiên đoán âm 85,71%. Kết luận: CODSCQ là kỹ thuật an toàn, khá đơn giản, chi phí thấp, có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý gây tiết dịch núm vú nên có thể áp dụng rộng rãi ở những trung tâm có trang bị máy nhũ ảnh và đội ngũ nhân viên y tế đã qua khóa huấn luyện đào tạo về kỹ thuật này. ABSTRACT EVALUATION THE ROLE OF ABNORMAL GALACTOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF NEOPLASM CAUSING NIPPLE DISCHARGE IN HUNG VUONG HOSPITAL Nguyen Vu My Linh, Tran Thi Loi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 23 - 31 Objective: To evaluate the performance of abnormally galactographic findings in diagnosis of neoplasm causing nipple discharge. Design: Diagnostic test study Materials and methods: From Jun 1999 to Apr 2008, 95 cases of pathologic nipple discharge having abnormal galactography were included. All of these cases underwent a selective excision of ductal-lobular unit, and the pathologic results were then correlated with the galactographic findings. Results: Cannulation of nipple discharge was successful in the first attempt in 86 of 95 patients (90.5%). The performance of abnormal galactography in the diagnosis of neoplasm causing nipple discharge was as follow: sensitivity 92.1%, specification 46.9%, positive predictive value 77.3%, and negative predictive value 75.0%. Whereas, the performance in the diagnosis of papilloma was: sensitivity 92.2%, specification 54.6%, positive predictive value 54.6%, negative predictive value 85.7%. Conclusion: Galactography is a safe, simple, low-cost procedure and valuable in diagnosis of pathologic * B.V Hùng Vương, ** Bộ môn Phụ Sản-Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 2 nipple discharge, therefore it can be widely implemented among settings with adequate equipment and trained personnel. ĐẶT VẤN ĐỀ Tiết dịch núm vú là một trong những lý do khiến bệnh nhân đi khám vú. Theo một nghiên cứu tiến hành tại phòng khám Nhũ hoa Bệnh viện Hùng Vương năm 2003 - 2005, tiết dịch núm vú chiếm 2,4% các lý do khám vú(17) và theo tổng quan y văn là 4 - 5%(15). Mặc dù hầu hết nguyên nhân là bệnh lý lành tính, nhưng cũng có 10 - 15% trường hợp tiết dịch núm vú do ung thư vú, chủ yếu là carcinoma ống tuyến vú(11,10). Tiết dịch núm vú thường là dấu hiệu đơn độc trong các bệnh lý lành tính và đôi khi là dấu hiệu duy nhất của ung thư vú. Vấn đề đặt ra là làm sao phân biệt được sang thương lành và ác tính trong bệnh cảnh tiết dịch núm vú? Đây là một thách thức đối với các nhà lâm sàng trong chẩn đoán bệnh lý của vú. Trước đây, người ta khuyên nên xét nghiệm tế bào học dịch tiết núm vú, xét nghiệm này đơn giản, dễ thực hiện trong quá trình khám vú, tuy nhiên tỷ lệ âm tính giả rất cao do trên lam hiện diện nhiều hồng cầu bị ly giải và tế bào thoái hóa nhiều(19,27). Siêu âm vú có thể thấy u nhú trong ống tuyến vú với điều kiện khối u phải lớn trên 3-5mm, và siêu âm dễ phát hiện giãn ống tuyến vú hay nang lớn, loại này ít có biểu hiện tiết dịch núm vú. Chụp nhũ ảnh có thể phát hiện được u nhú trong ống tuyến vú có kích thước lớn, có nốt tròn cản quang đậm, đôi khi kèm vài chấm vôi hóa, thường là lành tính. Chụp ống dẫn sữa cản quang (CODSCQ) là một kỹ thuật bơm chất cản quang tan trong nước vào lòng ống tuyến vú tiết dịch, rất cần thiết trong chẩn đoán bệnh lý gây tiết dịch núm vú(19). Đây là phương pháp duy nhất xác định bản chất, vị trí và độ lan rộng của sang thương gây tiết dịch núm vú. CODSCQ đặc biệt có giá trị khi không có triệu chứng nào khác ngoài tiết dịch núm vú và không có ghi nhận gì trên lâm sàng và nhũ ảnh(25). CODSCQ trước phẫu thuật rất hữu ích để phân biệt sang thương lành hay ác tính, giúp định vị được ống tuyến vú bệnh lý và do đó góp phần làm giảm thiểu thể tích vú phải phẫu thuật(18). CODSCQ đã được phát minh năm 1938 bởi Hicken và cộng sự (cs) nhằm để đánh giá bệnh lý gây tiết dịch núm vú. Nhưng mãi 30 năm sau, CODSCQ mới được phát triển rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới nhờ vào cải tiến phương pháp thông ống tuyến vú và sự xuất hiện của chất cản quang tan trong nước vào năm 1969. Từ lâu, CODSCQ đã được xem như một phương pháp chẩn đoán tốt bệnh lý gây tiết dịch núm vú. Nhưng cho đến ngày hôm nay, trải qua hơn một nửa thế kỷ, khi mà nền y học đã có nhiều bước tiến đáng kể với sự ra đời của chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ và nội soi ống tuyến vú, CODSCQ liệu có còn hữu dụng nữa hay không? Đó là vấn đề mà nhiều nhà khoa học đang quan tâm. Trong tạp chí “La lettre du sénologue” của Hội Nhũ hoa và Giải phẫu bệnh học của toàn nước Pháp năm 2006, Tristant H đã đưa ra vấn đề “CODSCQ là một xét nghiệm của quá khứ hay là một kỹ thuật của tương lai”. Và tác giả đã giải đáp rằng giá trị tiên đoán của CODSCQ trong chẩn đoán các sang thương gây tiết dịch núm vú so với các xét nghiệm khác vẫn còn cao trong hoàn cảnh hiện nay, nó vẫn là một xét nghiệm của quá khứ và của cả tương lai(26). Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về vai trò của CODSCQ trong chẩn đoán tiết bệnh lý gây dịch núm vú. Tại Bệnh viện Hùng Vương, phòng khám Nhũ hoa đã được thành lập từ năm 1997, với số lượng bệnh nhân khoảng 10.000-15.000 mỗi năm, với nhiều bệnh cảnh khác nhau, trong đó tiết dịch núm vú là bệnh cảnh khó chẩn đoán nhất do triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nghèo nàn. Đến tháng 6 năm 1999, chúng tôi mới có điều kiện tiến hành CODSCQ nhằm mục đích chẩn đoán bệnh lý gây tiết dịch núm vú. Từ những nhu cầu thực tế cần thiết tìm hiểu giá trị của CODSCQ và mong muốn thực hiện chẩn đoán, điều trị bệnh lý vú ngày càng chính xác và hoàn Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 3 thiện hơn, cũng như tại bệnh viện Hùng Vương và nước Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ về vấn đề này nên chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu “Giá trị của chụp ống dẫn sữa cản quang bất thường trong chẩn đoán u tân sinh gây tiết dịch núm vú tại Bệnh viện Hùng Vương”. Mục tiêu Khảo sát giá trị của kết quả CODSCQ bất thường trong chẩn đoán các khối u tân sinh gây tiết dịch núm vú: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm. Khảo sát giá trị của kết quả CODSCQ bất thường trong chẩn đoán u nhú trong ống tuyến vú (OTV) gây tiết dịch núm vú: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm chẩn đoán Đối tượng nghiên cứu Tất cả phụ nữ có tiết dịch núm vú bệnh lý được CODSCQ cho kết quả bất thường và được tiến hành phẫu thuật cắt bỏ sang thương gửi chẩn đoán GPB tại bệnh viện Hùng Vương trong thời gian từ tháng 06/1999 đến tháng 04/2008. Tiêu chí chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận vào Tất cả các trường hợp thỏa các tiêu chuẩn trong dân số nghiên cứu: các bệnh nhân có tiết dịch núm vú bệnh lý (tiết dịch từ 1 lỗ hay 2 lỗ, dịch trong, huyết thanh, dịch máu, dịch pha lẫn huyết thanh-máu), được CODSCQ cho kết quả bất thường và được phẫu thuật cắt bỏ sang thương làm chẩn đoán GPB. Tất cả bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Tiết dịch núm vú dạng mủ- Tiết sữa- Tiết dịch núm vú nhiều lỗ hai bên vú- Có tình trạng viêm nhiễm trùng cấp tính ở vú- Phụ nữ đang mang thai- Tiền sử dị ứng chất màu xanh methylen và thuốc cản quang Texlebrix- Co rút núm vú nhiều - CODSCQ cho kết quả bình thường. Thu thập các hồ sơ liên quan từ phòng khám nhũ hoa, phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Hùng Vương trong thời gian nghiên cứu với mẫu bảng thu thập số liệu. Xử lý và phân tích số liệu Bằng phần mềm SPSS.10 & STATA 8.0 kết quả được trình bày dưới dạng các bảng và biểu đồ. KẾT QUẢ Nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám Nhũ hoa của Bệnh viện Hùng Vương trong thời gian từ tháng 6/1999 đến tháng 4/2008, chúng tôi thu nhận được 95 trường hợp. Bảng 1. Phân bố đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Tần suất Tỷ lệ (%) < 30 tuổi 11 11,58 30 – 50 tuổi 75 78,95 Nhóm tuổi > 50 tuổi 9 9,47 Chưa con 31 32,63 1 – 2 con 43 45,26 3 - 4 con 16 16,84 Số con 5 con 5 5,26 Bệnh vú lành tính 3 3,15 Bệnh vú ác tính 0 0 TS bản thân Không bệnh lý vú 92 96,85 Không 93 97,89 TS gia đình ung thư vú Có 2 2,11 Tiết dịch núm vú 91 95,79% Lý do khám Đau, u, kiểm tra 4 4,21% Vú phải 49 52% Vị trí Vú trái 46 48% 1 lỗ 92 97% Số lỗ 2 lỗ 3 3% Tự nhiên 86 90,53% BN sờ nặn 3 3,16% Cách tiết BS khám vú 6 6,31% Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 4 Kết quả GPB sau phẫu thuật Biểu đồ 1. Phân bố kết quả chẩn đoán GPB sau phẫu thuật Tỷ lệ thất bại của CODSCQ 5 2 1 1 Vỡ OTV K.thông lỗ Thuốc trào BN đau Biểu đồ 2. Phân bố nguyên nhân thất bại của CODSCQ Trong 95 ca CODSCQ, có 86 ca chụp thành công lần đầu, có 9 ca phải tiến hành CODSCQ lần thứ hai do vỡ ống OTV (5 ca), không thông được lỗ OTV (2 ca), do bệnh nhân đau (1 ca) và thuốc trào ngược nhanh (1 ca). Biến chứng của CODSCQ Chúng tôi không ghi nhận được biến chứng nào của CODSCQ như nhiễm trùng, tụ máu, sốc do thuốc hay do đau vú. Nhưng ở thì thông ống tuyến vú để bơm thuốc cản quang có làm cho một bệnh nhân bị đau vú nhiều phải ngưng ngay thủ thuật. Kết quả hình ảnh của CODSCQ Kết quả CODSCQ bất thường cho đa dạng hình ảnh và phối hợp nhiều kiểu hình ảnh trong cùng một sang thương thực thể. Hình giãn ống chiếm nhiều nhất 92/95 (96,84%), kế đến là hình cắt cụt 42/95 (44,21%), hình hẹp không hoàn toàn 37/95 (38,95%), hình khuyết đơn độc 17/95 (17,89%), hình khuyết nhiều chỗ 14/95 (14,74%) và hình cứng ống 4/95 (4,21%). Trong u nhú trong OTV, các hình ảnh thường gặp nhất là hình giãn ống, hình cắt cụt, tiếp sau là hình hẹp, hình khuyết đơn độc. Trong carcinoma OTV, hình ảnh khuyết nhiều chỗ hay gặp nhất, kế đến là hình giãn ống, hình cứng ống và hình cắt cụt. Bệnh sợi bọc, các hình ảnh hay gặp là hình giãn ống và hẹp ống. Kết quả chẩn đoán của CODSCQ Kết quả u nhú trong OTV chiếm nhiều nhất (63.16%), kế đến là bệnh sợi bọc (13,68%), ung thư và nghi ngờ ung thư vú (8,42%), đa u nhú trong OTV (7,37%), khối u lành ngoài OTV (4,21%) và ít nhất là giãn OTV (3,16%). Giá trị của kết quả CODSCQ bất thường trong Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 5 chẩn đoán các khối u tân sinh gây tiết dịch núm vú Bảng 2. So sánh kết quả CODSCQ bất thường và GPB sau phẫu thuật trong chẩn đoán khối u tân sinh GPB CODSCQ bất thường U tân sinh Không u tân sinh Tổng U tân sinh 58 17 75 Không u tân sinh 5 15 20 Tổng 63 32 95 Từ bảng 2, chúng tôi tính ra các giá trị của CODSCQ bất thường trong chẩn đoán khối u tân sinh gây tiết dịch núm vú như sau: ĐN 92,06% (86,63-97,5%) - ĐĐH 46,88% (36,84-56,91%) - GTTĐD 77,33% (68,91-85,75%) - GTTĐA 75% (66,29-83,71%). Trong đó, CODSCQ có u tân sinh (u nhú, đa u nhú, ung thư, nghi ung thư) và GPB có khối u tân sinh (u nhú, tăng sản OTV điển hình và không điển hình, carcinoma OTV tại chỗ và xâm lấn, bệnh Paget núm vú). Giá trị của kết quả CODSCQ bất thường trong chẩn đoán u nhú trong OTV gây tiết dịch núm vú Bảng 3. So sánh kết quả CODSCQ bất thường và GPB trong chẩn đoán u nhú OTV GPB CODSCQ bất thường U nhú Không u nhú Tổng U nhú 47 20 67 Không u nhú 4 24 28 Tổng 51 44 95 Từ bảng 3, chúng tôi tính ra các giá trị của CODSCQ bất thường trong chẩn đoán u nhú trong OTV như sau: ĐN 92,16% (81,11-97,82%) - ĐĐH 54,55% (38,84-69,6%) - GTTĐD 70,15% (57,73-80,72%) - GTTĐA 85,71% (67,33-95,96%) Trong đó, CODSCQ u nhú là có u nhú, đa u nhú trong OTV và GPB u nhú là có u nhú trong OTV. BÀN LUẬN Kết quả GPB sau phẫu thuật Bảng 4. So sánh kết quả GPB sau phẫu thuật Kết quả GPB sau phẫu thuật % Tác giả (Năm –Cỡ mẫu) U nhú OTV Bệnh sợi bọc Giãn OTV Tăng sản OTV Carcino ma OTV Khác Hou M.F- H.C.J (1998 - 101) 56,4 11,9 5,9 8,9 12,9 4,0 Dinkel H.P (2000 - 143) 39,2 38,5 13,3 7,7 1,3 Hou M.F- H.T.J (2001 - 181) 55,8 6,6 20,4 17,2 Steffi Lau (2005 - 118) 57,6 9,3 (tại chỗ 3,4) 33,1 N.V.Mỹ Linh (2008 - 95) 53,7 25,3 6,3 5,2 7,4 (tại chỗ 5,3) 2,1 Nghiên cứu cho kết quả u nhú OTV chiếm nhiều nhất trong các sang thương gây tiết dịch núm vú bệnh lý, điều này phù hợp với kết quả của các tác giả khác. Còn tỷ lệ ung thư vú gây ra tiết dịch núm vú bệnh lý thay đổi nhiều tùy theo các tác giả. Tỷ lệ thất bại của CODSCQ Nghiên cứu ghi nhận 95 ca CODSCQ, nhưng chỉ có 86 ca thành công ở lần đầu tiên (90,53%), và 9 ca (9,47%) bị thất bại phải làm lại lần thứ hai sau hai tuần do 5 ca làm vỡ OTV, 2 ca không thông được lỗ OTV, 1 ca thuốc trào ngược nhanh và 1 ca bệnh nhân đau vú nhiều. Nghiên cứu của Dinkel H.P ghi nhận tỷ lệ thất bại của CODSCQ là 9,5% do thuốc cản quang trào ra ngoài hay không vô được OTV(6). Saarela A.O thực hiện thành công 29 ca CODSCQ (trên 30 bệnh nhân tiết dịch núm vú bệnh lý) với tỷ lệ thành công là 96,7% và thất bại là 3,3%(21). Tristan H đã đưa ra vấn đề là liệu CODSCQ có phải là một xét nghiệm gây đau và khó thực hiện hay không? Nếu xem xét lại lỗ ngoài OTV thường khó thấy, ngay cả khi có kính lúp, do đường kính ống quá nhỏ. Đặc biệt khi không có tiết dịch núm vú thì CODSCQ không thể thực hiện được. Núm vú rất nhạy cảm và có thể bị đau khi nong lỗ OTV. Thất bại của xét nghiệm này thường là do không đúng kỹ thuật, gây khó chịu cho bệnh nhân. Nếu ta thao tác tốt thì dễ dàng thực hiện được CODSCQ, hiếm khi bị thất bại(26). Schwab S.A nhận thấy CODSCQ Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 6 đôi khi khó thực hiện do không thể đưa ống thông vô lòng OTV. Ông đã thử nghiệm với sử dụng thuốc gây tê dạng xịt trên da vùng núm vú cho phép thực hiện thông ống dễ dàng do thuốc làm giãn lỗ OTV(22). Berná-Serna J.D sử dụng thoa kem gây tê tại chỗ (EMLA) - hỗn hợp lidocaine và prilocaine, là loại kem giảm đau, lên vùng quầng núm vú trước chụp CODSCQ không làm cho bệnh nhân đau hay khó chịu. Giảm lo lắng căng thẳng, cho phép bác sĩ X quang tiến hành thủ thuật tự tin và an toàn, không gây stress cho cả bệnh nhân lẫn bác sĩ(1). Vậy, tỷ lệ CODSCQ thất bại của nghiên cứu này là khá cao. Chúng tôi sẽ cải tiến tỷ lệ này bằng cách thoa hay xịt kem gây tê lên vùng quầng núm vú trước khi thông OTV để dễ dàng thực hiện kỹ thuật và làm giảm cảm giác đau, giảm khó chịu của bệnh nhân. Tính an toàn của CODSCQ Nghiên cứu không thấy xuất hiện biến chứng của CODSCQ như nhiễm trùng, tụ máu, sốc do thuốc hay do đau vú. Nhưng bước thông ống tuyến vú để bơm thuốc cản quang có làm một bệnh nhân bị đau vú nhiều phải ngưng ngay thủ thuật. Điều này hoàn toàn phù hợp với nhận xét của các tác giả khác nghiên cứu về CODSCQ là một phương pháp có độ an toàn cao, hiếm khi gây biến chứng cho bệnh nhân(2,4-7,11-18,14-16,20,25-28). Giá trị của kết quả CODSCQ bất thường trong chẩn đoán các khối u tân sinh gây tiết dịch núm vú Chúng tôi tính ra các giá trị của CODSCQ bất thường trong chẩn đoán khối u tân sinh gây tiết dịch núm vú theo bảng 2 với CODSCQ dương tính là có khối u tân sinh (u nhú, đa u nhú, ung thư, nghi ung thư) và GPB dương tính là có khối u tân sinh (u nhú, tăng sản OTV điển hình và không điển hình, carcinoma OTV tại chỗ và xâm lấn, bệnh Paget núm vú). Bảng 5. So sánh giá trị của CODSCQ bất thường trong chẩn đoán các khối u tân sinh CODSCQ bất thường trong chẩn đoán khối u tân sinh Tác giả (Năm - Cỡ mẫu) ĐN % ĐĐH % GTTĐD % GTTĐA % Cilotti A (1999 - 33) 96 57 Van Zee KJ (1988 - 46) 67 (p = 0,009) Dinkel H.P (2000 - 143) 94 (87-98) 55 (48-62) Grunwald S (2007 - 71) 56,3 100 N.V.Mỹ Linh (2008 - 95) 92,1 (86,6- 97,5) 46,9 (36,8-56,9) 77,3 (68,9- 85,8) 75 (66,3- 83,7) Nghiên cứu có ĐN của CODSCQ thấp hơn ĐN của Cilotti A(4), Dinkel H.P(6), nhưng lại cao hơn ĐN của Grunwalds, và có ĐĐH thấp hơn ĐĐH của các tác giả khác trong chẩn đoán các khối u tân sinh lành hay ác tính gây tiết dịch núm vú. Dinkel H.P với nghiên cứu lớn nhất về CODSCQ trong vòng 10 năm với đề tài “Giá trị tiên đoán của CODSCQ đối với các khối u tân sinh lành và ác tính trên bệnh nhân tiết dịch núm vú”, nhận thấy kết quả CODSCQ bất thường có tương quan mạnh (p<0,001) với sự hiện diện của khối u tân sinh lành và ác tính trong OTV, và CODSCQ có vai trò quan trọng trong định vị sang thương và hướng dẫn phẫu thuật(Error! Reference source not found.). Grunwald S(9) với nghiên cứu “Giá trị chẩn đoán của nội soi trong đánh giá tiết dịch núm vú và so sánh với các kỹ thuật chẩn đoán chuẩn khác” nhận thấy trong đánh giá các khối tân sinh trong lòng OTV thì siêu âm có độ nhạy cao nhất (67,3%), kế đó là MRI (65,2%), CODSCQ (56,3%), nội soi OTV (55,2%), và chọc hút tế bào bằng kim nhỏ - FNAC (51,9%). Ngược lại CODSCQ, FNAC, sinh thiết lõi có độ đặc hiệu cao nhất (100,0%), và nhũ ảnh (92,3%), tế bào học dịch tiết (77,8%), thấp hơn là nội soi OTV và siêu âm vú (61,5%); MRI có độ đặc hiệu thấp nhất (25,0%). Kết luận: trong đánh giá các khối u tân sinh gây tiết dịch núm vú thì nội soi OTV có giá trị chẩn đoán cao hơn siêu âm vú nhưng lại thấp hơn so với CODSCQ. Nội soi OTV là phương pháp mới cần phải được nghiên cứu đa trung Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 7 tâm để xác định tính hiệu quả của nó(24). Theo Cho Narirya, ung thư trong OTV tại chỗ hay xâm lấn bị che mờ trên nhũ ảnh và siêu âm thường biểu hiện dịch tiết bệnh lý, trong những trường hợp này, CODSCQ tỏ ra rất có giá trị chẩn đoán. Do đó, nên cần xem kỹ CODSCQ là rất quan trọng để không bỏ sót ung thư vú. Để đánh giá chính xác bệnh lý tiết dịch núm vú, thực hiện CODSCQ rất là quan trọng, đây là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tiết dịch núm vú bệnh lý(13). Slawson S.H khuyên các bác sĩ X quang cần phải rèn luyện kỹ năng CODSCQ, nhằm đánh giá các bệnh lý gây tiết dịch núm vú, đặc biệt là phát hiện sớm ung thư vú (giai đoạn 0, I), khi mà tiết dịch núm vú là dấu hiệu lâm sàng duy nhất(23). Như vậy, kết quả CODSCQ bất thường có ĐN cao trong phát hiện các khối u tân sinh gây tiết dịch núm vú bệnh lý. Giá trị của kết quả CODSCQ bất thường trong chẩn đoán u nhú trong OTV gây tiết dịch núm vú. Chúng tôi tính ra các giá trị của CODSCQ bất thường trong chẩn đoán u nhú trong OTV với CODSCQ dương tính là có u nhú, đa u nhú OTV và GPB dương tính là có u nhú trong OTV. Bảng 6. So sánh giá trị của CODSCQ bất thường trong chẩn đoán u nhú trong OTV CODSCQ bất thường trong chẩn đoán u nhú trong OTV Tác giả (Năm - Cỡ mẫu) ĐN % ĐĐH % GTTĐD% GTTĐA% Hou M.F- Huang C.J (1998 - 101) 87,71 75 81,96 82,5 Kramer S.C (2000 - 35) 94 79 N.V.Mỹ Linh (2008 - 95) 92,2 (81,1- 97,8) 54,6 (38,8- 69,6) 70,2 (57,7- 80,7) 85,7 (67,3-96) Nghiên cứu có ĐN của CODSCQ thấp hơn ĐN của Kramer S.C, nhưng cao hơn ĐN của Hou M.F và có ĐĐH thấp hơn của cả hai tác giả trên. Theo Kramer S.C, CODSCQ là một chọn lựa cho chẩn đoán u nhú trong OTV, tại vì đa số u nhú trong OTV có độ tương phản kém, thoát khỏi sự phát hiện của MRI, còn các sang thương ác tính có độ tương phản cao được phát hiện tốt qua MRI(12). Hou M.F & Huang T.J, độ chính xác của CODSCQ là 58,3% đối với u nhú trong OTV và 80,6% đối với các bệnh lý vú lành tính khác(11). Funovics M.A, kết quả CODSCQ bình thường có ĐN 78% và ĐĐH 93% trong dự đoán không có bệnh lý. Trong đánh giá tiết dịch núm vú bệnh lý, CODSCQ bất thường có ĐN cao nhưng lại không đặc hiệu cho phát hiện u nhú trong OTV hay carcinoma OTV (7). Lam W.W.M ghi nhận CODSCQ có độ nhạy thấp (69%) và độ đặc hiệu quá thấp (25%) trong chẩn đoán phận biệt giữa u nhú lành tính và carcinoma dạng nhú(14). Carcinoma OTV chiếm 13% các nguyên nhân gây tiết dịch núm vú, nhưng không được phân biệt rõ ràng trên phim CODSCQ với u nhú trong OTV(3). Nhìn chung, CODSCQ bất thường có độ nhạy cao nhưng không độ đặc cho chẩn đoán u nhú trong OTV. Vai trò của CODSCQ trong xác định vị trí sang thương trước phẫu thuật Nghiên cứu này có 95 ca đều được phẫu thuật với phương pháp cắt bỏ phân thùy OTV bệnh lý dạng hình tháp với CODSCQ trước phẫu thuật để định vị sang thương và bơm xanh methylen trong phẫu thuật, trước thì rạch da giúp cho phẫu thuật viên dễ dàng tìm sang thương. Chúng tôi nhận thấy không có trường hợp phẫu thuật cho kết quả mô vú bình thường, 100% trường hợp có sang thương lành hay ác tính ở vú, có 6 trường hợp carcinoma OTV tại chỗ. Giard S nhận xét có nhiều phương pháp phẫu thuật cắt bỏ sang thương gây tiết dịch núm vú bệnh lý, trong đó cắt bỏ OTV có chọn lọc dưới hướng dẫn của CODSCQ trước phẫu thuật giúp phẫu thuật viên tìm kiếm sang thương là một phương pháp được ứng dụng rộng rãi khắp nơi trên thế giới, giúp định vị sang thương chính xác nhất(8). CODSCQ định vị trước phẫu thuật rất quan trọng, cần thiết cho việc hướng dẫn Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 8 phẫu thuật cắt bỏ OTV tiết dịch (6,21). Steffi Lau, CODSCQ trước phẫu thuật và cắt bỏ OTV tiết dịch là phương pháp đủ để chẩn đoán và điều trị tiết dịch núm vú bệnh lý. Kỹ thuật này nên thực hiện ở tất cả các phụ nữ mãn kinh có triệu chứng tiết dịch núm vú bệnh lý vì tỷ lệ ung thư vú ở đối tượng này cao 12,7% và các phương pháp khác không đạt chất lượng tốt (24). Tóm lại, CODSCQ xác định được vị trí sang thương trước phẫu thuật và kết hợp với bơm xanh methylen trước phẫu thuật là một phương pháp tốt giúp hướng dẫn cắt bỏ sang thương gây tiết dịch núm vú bệnh lý. KẾT LUẬN Giá trị của CODSCQ bất thường trong chẩn đoán các khối u tân sinh gây tiết dịch núm vú có ĐN 92,06% (86,63-97,5%), ĐĐH 46,88% (36,84- 56,91%), GTTĐD 77,33% (68,91-85,75%), GTTĐA 75% (66,29-83,71%) Giá trị của CODSCQ trong chẩn đoán u nhú trong ống tuyến vú gây tiết dịch núm vú có: ĐN 92,16% (81,11-97,82%), ĐĐH 54,55% (38,84- 69,6%), GTTĐD 70,15% (57,73-80,72%), GTTĐA 85,71% (67,33-95,96%) CODSCQ là một kỹ thuật an toàn, khá đơn giản, chi phí thấp, có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý gây tiết dịch núm vú nên có thể áp dụng rộng rãi ở những trung tâm có trang bị máy nhũ ảnh và đội ngũ nhân viên y tế đã qua khóa huấn luyện đào tạo về kỹ thuật này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Berna-Serna JD, et al. (2008), Galactography without discomfort using lidocaine /prilocaine anesthetic cream, Acta Radiol,Vol 49, 1, pp. 22-24. 2. Cho N, et al. (2005), Ductographic findings of breast cancer, Korean J Radiol,Vol 6, 1, pp. 31-36. 3. Chow JS, et al. (2001), Case report: galactography-guided wire localization of an intraductal papilloma, Clin Radiol,Vol 56, 1, pp. 72-73. 4. Cilotti A, et al. (1999), Correlation of ultrasound and galactography in the diagnosis of nipple discharge. Preliminary results, Radiol Med (Torino),Vol 98, 4, pp. 248- 254. 5. Dilhuydy MH and A. Journe-Raymond (1988), Mammogrphie Guide d’interprétation, Radiologie des écoulements mammelonnaires,Vol, pp. 125-140. 6. Dinkel HP, et al. (2000), Predictive value of galactographic patterns for benign and malignant neoplasms of the breast in patients with nipple discharge, Br J Radiol,Vol 73, 871, pp. 706-714. 7. Funovics MA, et al. (2003), Galactography: method of choice in pathologic nipple discharge?, Eur Radiol,Vol 13, 1, pp. 94- 99. 8. Giard S (2006), Écoulement mamelonnaire: la chirurgie a-t-elle un avenir?, La lettre du sénologue,Vol 34. 9. Grunwald S, et al. (2006), Mammary ductoscopy for the evaluation of nipple discharge and comparison with standard diagnostic techniques, J Minim Invasive Gynecol,Vol 13, 5, pp. 418-23. 10. Hou MF, Huang CJ, and Huang YS (1998), Evaluation of galactography for nipple discharge, Clin Imaging,Vol 22, 2, pp. 89-94. 11. Hou MF, Huang TJ, and Liu GC. (2001), The diagnostic value of galactography in patients with nipple discharge, Clin Imaging,Vol 25, 2, pp. 75-81. 12. Kramer SC, et al. (2000), Diagnosis of papillomas of the breast: value of magnetic resonance mammography in comparison with galactography, Eur Radiol,Vol 10, 11, pp. 1733-1736. 13. Lam WWM and Chu WCW (2005), Role of Radiologic Features in the Management of Papillary Lesions of the Breast American Journal of Roentgenology,Vol 186, pp. 1322-1327. 14. Lamont JP, et al. (2000), Galactography in patients with nipple discharge, Proc (Bayl Univ Med Cent),Vol 13, 3, pp. 214-216. 15. Le Treut and Boisserie-Lacroix M (1988), Mammogrphie Guide d’interprétation Kystographie-Galactographie et autres techniques radiologiques,Vol, pp. 19-20. 16. Lefranc JP and Salet D (1995), Les ecoulements mammelonnaires, Encylopedie medico chirurgical Vol Tom IV. Sein, pp. 812. 17. Nguyễn Vũ Mỹ Linh (2005), Khảo sát giá trị của chọc hút tế bào và sinh thiết lõi trong chẩn đoán ung thư vú, Tạp chí Y học TP.Hồ Chí Minh số 9, tr. 404 - 409. 18. Peters J, et al. (2003), Galactography: an important and highly effective procedure, Eur Radiol,Vol 13, 7, pp. 1744-1747. 19. Runge HM (2003), Benign breast diseases, Collaborating center for postgraduate training and research in reproductive health,Vol, pp. 8. 20. Runge HM (2003), Breast diagnostics, Collaborating center for postgraduate praining and pesearch in reproductive health,Vol, pp. 11. 21. Saarela AO, Kiviniemi HO., and Rissanen TJ. (1997), Preoperative methylene blue staining of galactographically suspicious breast lesions, Int Surg,Vol 82, 4, pp. 403-405. 22. Schwab SA, et al. (2008), Cutaneous application of local anaesthetic-a useful help in galactography, Eur Radiol,Vol. 23. Slawson SH and & cs (2001), Ductography: How To and What If?, Radiographics,Vol 21, pp. 133-150. 24. Steffi Lau, et al. (2005), Pathologic nipple discharge: surgery is imperative in postmenopausal women, Ann Surg Oncol,Vol 12, 7, pp. 546-551. 25. Tabar L, Dean PB, and Pentek Z (1983), Galactography: the diagnostic procedure of choice for nipple discharge, Radiology,Vol 149, 1, pp. 31-38. 26. Tristant H and Bokobsa J (2006), La galactographie: examen du passé ou technique d’avenir, La lettre du sénologue,Vol Société Francaise de Sénologie et de Pathologie Mammaire, pp. 15-17. 27. Tristant H, et al. (1995), Imagerie des mastopathies bénignes, Encylopedie medico chirurgical Vol Tom IV.Sein, pp. 810-820. Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 9 28. Vargas HI and Romero L (2002), Management of bloody nipple discharge, Curr Treat Options Oncol,Vol 3, 2, pp. 157- 161. Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 10 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 11