Giá trị của test kiểm soát hen trong theo dõi điều trị dự phòng hen phế quản trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 1 GIÁ TRỊ CỦA TEST KIỂM SOÁT HEN TRONG THEO DÕI ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM Nguyễn Tiến Dũng*, Ngô Thị Xuân** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sử dụng bộ trắc nghiệm kiểm soát hen (ACT) đã được áp dụng trong theo dõi điều trị dự phòng hen ở một số nước trên thế giới, nhưng ở Việt Nam chưa có tài liệu nào công bố nghiên cứu vấn đề này ở trẻ em. Mục tiêu: Kiểm định giá trị theo dõi điều trị dự phòng hen bằng ACT và điều tra thái độ bệnh nhân và gia đình về ACT. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, mỗi bệnh nhi được theo dõi dọc trong 12 tuần. Tất cả các bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu sẽ trải qua 4 lần khám cách nhau 4 tuần/lần. Sử dụng ACT để đánh giá mức kiểm soát hen. Điều tra thái độ của bệnh nhân và gia đình bằng sử dụng bảng câu hỏi. Kết quả: Từ tháng 1 đến tháng 11 năm 2007 có 72 bệnh nhân hen được theo dõi điều trị dự phòng. Có mối tương quan đồng biến chặt giữa mức kiểm soát hen theo GINA với điểm ACT (r = 0, 659; p < 0,001), giữa FEV1 với điểm ACT (r=0,583; p < 0,001) và giữa PEF với ACT (r=0, 676; p < 0,001). Sau 4 tuần điều trị, có 4 trẻ không thay đổi mức kiểm soát hen thì điểm ACT thay đổi là 2,5 ± 2,1. Nhóm tốt lên 1 bậc có 22 trẻ và điểm ACT tăng lên là 3,5 ± 2,3. Nhóm tốt lên 2 bậc có 9 trẻ và điểm ACT tăng lên cao nhất là 6,7 ± 4,4. Sự khác biệt giữa điểm ACT ở các nhóm thay đổi mức kiểm soát hen có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Sau 12 tuần theo dõi cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm ACT giữa 2 nhóm thay đổi FEV1 và PEF (p < 0,05). Hầu hết bệnh nhân và gia đình đều cho rằng ACT là bộ công cụ thuận tiện, có thể giúp họ tự đánh giá mức kiểm soát của mình. Kết luận: ACT là bộ công cụ đơn giản, có giá trị trong theo dõi điều trị dự phòng hen ở trẻ em. Từ khóa: Test kiểm soát hen; mức kiểm soát hen. ABSTRACT VALUE OF ASTHMA CONTROL TEST IN FOLLOWING UP ASTHMA CONTROL TREATMENT IN CHILDREN Nguyen Tien Dung, Ngo Thi Xuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 123 - 128 Background: Asthma Control Test (ACT) has been used to follow up asthma control treatment in children in some countries, but not in Vietnam. Objective: To measure value of ACT in following up asthma control treatment and survey attitude of patients and their families with ACT. Method: Descriptive study; duration of following up of each patient to be 12 weeks and each patient were examined 4 times in every 4 weeks; ACT has been used to evaluate level of asthma control. Surveying attitude of patients and their families were carried out by questionnaires. Results: During from January to November 2007, seventy two asthma children 6-15 years of age had been studied. After 4 weeks of preventative treatment, there were closed correlation between levels of asthma control by GINA with ACT (r = 0.659; p < 0.001) and between FEF with ACT (r = 0.676; p < 0.001). There were 4 patients * Khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai Hà Nội, ** Khoa Nhi bệnh viện Tỉnh Bắc Ninh Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Tiến Dũng, ĐT: 0913518596, Email: dung7155@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 2 without change of asthma control and they had change of ACT points to be 2.5 ± 2.1. There were 22 patients with improving 1 level of asthma control and they had increasing change of ACT points to be 3.5 ± 2.3. There were 9 patients with improving 2 level of asthma control and they had highest increasing change of ACT points to be 6.7 ± 4.4. (P<0.05). After 12 weeks of preventative treatment, there were significant different of ACT points between two groups change FEV1 and PEF (P<0.05). Most of patients and families thought that ACT were valuable tool for helping them in evaluating levels of their asthma control by themselves. Conclusion: ACT is valuable and simple tool in order to follow up preventative treatment of asthma in children. Key words: Asthma Control Test; Level of asthma control. ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản là bệnh viêm mạn tính đường hô hấp thường gặp. Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, do hạn chế về thời gian và nguồn lực nên khó có thể thực hiện được đầy đủ các bước theo GINA(8,9). Do vậy các chuyên gia về hen của nhiều nước trên thế giới đã tập trung cùng nghiên cứu để tìm một phương pháp đơn giản, mất ít thời gian, dễ áp dụng và đã đưa ra trắc nghiệm kiểm soát hen (ACT) để đánh giá mức độ kiểm soát hen tại cộng đồng(7,10). Bộ trắc nghiệm này đã được áp dụng để đánh giá mức độ kiểm soát hen ở nhiều nước trên thế giới. Tuy nhiên ở Việt Nam, theo các tài liệu mà chúng tôi có được thì chưa có tài liệu nào nghiên cứu theo dõi dự phòng hen ở trẻ em. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm các mục tiêu sau: - Kiểm định giá trị theo dõi điều trị dự phòng Hen phế quản bằng ACT. - Điều tra thái độ của bệnh nhân và gia đình về ACT. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân ≥ 6 tuổi. - Chẩn đoán hen phế quản bởi bác sĩ chuyên khoa theo GINA 2006(5). - Không có bệnh lý hô hấp khác. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân < 6 tuổi. Bệnh nhân không đo được chức năng hô hấp. Có bệnh lý hô hấp khác và bệnh khác kèm theo. Phương pháp Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, mỗi bệnh nhi được theo dõi dọc trong 12 tuần. Thu thập số liệu Tất cả các bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu sẽ trải qua 4 lần khám cách nhau 4 tuần/lần, theo một qui trình chung là: - Hỏi tiền sử bệnh, khám lâm sàng, thu thập dữ liệu theo bệnh án mẫu. - Đo chức năng hô hấp bằng máy phế dung kế Quark PFT1 do hãng Comed của Ý sản xuất có phần mềm lưu giữ, tự động tính kết quả so với chuẩn và vẽ đồ thị trên máy vi tính. - Đo PEF bằng lưu lượng đỉnh kế điện tử của hãng Gsk cung cấp. - Chẩn đoán bậc hen theo GINA 2006(5). - Hướng dẫn bệnh nhi hoặc bố mẹ về cách làm ACT và sử dụng thuốc dự phòng. - Xếp loại mức độ KSH theo điểm ACT. - KSH hoàn toàn: 25 điểm. - KSH tốt: từ 20 đến 24 điểm. - Không kiểm soát được: ≤ 19 điểm. - Điều tra thái độ của bệnh nhân và gia đình: Sử dụng bảng câu hỏi. Xử lý số liệu Theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 15.0. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 3 KẾT QUẢ Từ tháng 1 đến tháng 11 năm 2007 chúng tôi đã khám, theo dõi điều trị dự phòng và tư vấn cho 72 bệnh nhân Hen phế quản. Trong đó có 48 trẻ từ 6-12 tuổi, 24 trẻ từ 12-15 tuổi, 49 nam, 23 nữ. Tỷ số nam/nữ là 2,1/1. Thời gian mắc bệnh trung bình bệnh nhân là 4,9 ± 2,71 năm, dao động từ 3 tháng đến 9 năm. Kết quả kiểm định giá trị theo dõi dự phòng hen phế quản bằng ACT được trình bày trong các bảng và biểu đồ sau: Bảng 1. Tương quan giữa thay đổi ACT với mức KSH theo GINA, FEV1, PEF Chỉ số Hệ số tương quan với ACT p Mức Kiểm soát hen theo Lâm sàng 0,659 < 0,001 FEV1 0,583 < 0,001 PEF 0,676 < 0,001 ACT 2522.52017.515 120.00 110.00 100.00 90.00 80.00 70.00 FEV1 (%) Linear Observed Biểu đồ 1: Tương quan giữa ACT với giá trị của FEV1 ACT 2522.52017.515 130.00 120.00 110.00 100.00 90.00 80.00 70.00 PEF Linear Observed Biểu đồ 2: Tương quan giữa ACT với giá trị của PEF Kết quả ở bảng 1, biểu đồ 1 và 2 cho thấy tương quan giữa sự thay đổi điểm cho về mức kiểm soát hen theo GINA với điểm ACT là tương quan đồng biến chặt, có ý nghĩa thống kê (r = 0, 659, p < 0,001). Tương quan giữa sự thay đổi của FEV1 với điểm ACT là tương quan đồng biến chặt, có ý nghĩa thống kê (r = 0,583, p < 0,001) và tương quan giữa sự thay đổi của PEF với ACT cũng là tương quan đồng biến chặt, có ý nghĩa thống kê (r = 0, 676, p < 0,001). Bảng 2: Phân bố sự thay đổi điểm ACT với bậc hen Bậc hen Xấu ñi (n = 0) Giữ nguyên (n = 4) Tốt lên 1 bậc (n = 22) Tốt lên 2 bậc (n = 9) p Thay ñổi ñiểm ACT trung bình 0 2,5 ± 2,1 3,5 ± 2,3 6,7 ± 4,4 0,01 0 2 4 6 8 10 12 Gi÷ nguyªn Tèt lªn 1 bậc Tèt lªn 2 bậc BËc hen A C T Biểu đồ 3: Phân bố sự thay đổi điểm ACT với bậc hen Sau mỗi 4 tuần bệnh nhân được khám và xếp lại bậc hen theo tiêu chuẩn của GINA 2006. Kết quả bảng 2 và biểu đồ 3 cho thấy không có bệnh nhân nào ở nhóm mức kiểm soát hen xấu đi. Nhóm bậc hen vẫn giữ nguyên có 4 trường hợp và điểm ACT thay đổi trung bình là 2,5 ± 2,1. Nhóm bậc hen tốt lên 1 bậc có 22 trường hợp, chiếm tỷ lệ cao nhất (63%) và điểm ACT tăng lên trung bình là 3,5 ± 2,3. Nhóm bậc hen tốt lên 2 bậc có 9 trường hợp và điểm ACT tăng lên cao nhất là 6,7 ± 4,4. Sự khác biệt giữa điểm ACT trung bình tăng them ở các nhóm thay đổi bậc hen có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3: Phân bố sự thay đổi điểm ACT và giá trị của FEV1 FEV1 Cải thiện ≤ 10% (n = 18) Cải thiện >10% (n= 17) p Thay ñổi ñiểm ACT trung bình 3,2 ± 1,8 5,5 ± 3,9 < 0,05 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 4 Sau 12 tuần theo dõi, bệnh nhân được chia thành 2 nhóm theo sự thay đổi của FEV1. Nhóm I, cải thiện ≤ 10% và nhóm II, cải thiện >10%, là các nhóm có FEV1 ở thời điểm sau 12 tuần so với thời điểm sau 4 tuần tăng ≤ 10% và >10%. Kết quả bảng 3 cho thấy sự khác biệt giữa sự thay đổi điểm ACT trong quá trình điều trị ở 2 nhóm thay đổi giá trị FEV1 là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 4: Phân bố sự thay đổi điểm ACT và giá trị của PEF PEF Cải thiện ≤ 10% (n = 10) Cải thiện >10% (n = 25) p Thay ñổi ñiểm ACT trung bình 2,8 ± 1,1 4,9 ± 2,6 < 0,05 Kết quả bảng 4 cho thấy, nhóm có sự thay đổi giá trị của PEF trên 10% có 25 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 71,4%, cao hơn so với nhóm có sự thay đổi giá trị của PEF dưới 10% (28,6%) và sự thay đổi điểm ACT trung bình cũng cao hơn rõ rệt (4,9 ± 2,6). Sự khác biệt giữa sự thay đổi điểm ACT ở 2 nhóm thay đổi giá trị của PEF là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi điều tra thái độ của bệnh nhân và gia đình theo bảng câu hỏi thăm dò lấy ý kiến. Bảng 5: Thái độ của bệnh nhân với ACT Thông số Số lượng N=72 Tỷ lệ(%) Đơn giản, dễ sử dụng 70 97 Tự mình ñánh giá mức ñộ ổn ñịnh của bệnh 61 85 Tự theo dõi mức ñộ ổn ñịnh của bệnh 60 83 Thuận tiện cho việc theo dõi lâu dài 71 99 Không tốn kém 71 99 Mất ít thời gian 61 85 Kết quả bảng 5 cho thấy, đa số bệnh nhân và gia đình đều cho rằng ACT là bộ công cụ để đánh giá mức độ kiểm soát hen thuận tiện cho việc theo dõi lâu dài và ít tốn kém (99%), đơn giản, dễ sử dụng (97%). Bệnh nhân và gia đình tự mình có thể đánh giá được mức độ ổn định của bệnh và mất ít thời gian (85%), tự theo dõi mức độ ổn định của bệnh (83%). Chỉ một số ít bệnh nhân và gia đình (5%) cho rằng tự mình đánh giá và theo dõi mức độ ổn định của bệnh thì không chính xác, thường cho điểm cao hơn, trong đó có những câu hỏi khó đánh giá nhất là câu số 5 (3%). BÀN LUẬN Kiểm định giá trị theo dõi và điều trị dự phòng của ACT Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân đều được điều trị dự phòng cùng một loại thuốc (Seretide), liều lượng theo tuổi và theo bậc hen. Sau 12 tuần, có 35 bệnh nhân được theo dõi liên tục để đánh giá sự thay đổi điểm số của ACT có tương quan với sự thay đổi của mức kiểm soát hen theo GINA, FEV1, PEF và sự thay đổi này phân biệt được các nhóm bệnh nhân thay đổi về bậc hen và chức năng hô hấp sau điều trị dự phòng. Theo kết quả ở bảng 1 cho thấy, sự thay đổi của ACT có mối tương quan đồng biến, chặt, có ý nghĩa thống kê với sự thay đổi mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn của GINA (r = 0,659; p < 0,001). Nghiên cứu của Schartz M và cộng sự cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tương quan có ý nghĩa thống kê giữa sự thay đổi của ACT với sự thay đổi của điểm cho của bác sỹ chuyên khoa (r = 0,44; p < 0,001). Các tác giả còn so sánh ACT với bộ câu hỏi về kiểm soát hen (ACQ: Asthma Control Questionnaire) đã chỉ ra tương quan có ý nghĩa thống kê giữa ACT với ACQ(10). So với ACQ, cũng là bộ công cụ để đánh giá mức độ kiểm soát hen thì ACT đơn giản và dễ áp dụng hơn(11). Bảng 1 cũng cho thấy tương quan giữa sự thay đổi điểm số của ACT với sự thay đổi của FEV1 (r = 0,58), tương quan giữa sự thay đổi điểm số của ACT với sự thay đổi giá trị của PEF (r = 0,67). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của Schartz M và cộng sự, tương quan có ý nghĩa thống kê giữa sự thay đổi của ACT với sự thay đổi giá trị của FEV1 (r = 0,29; p < 0,001)(10). Các nghiên cứu của các tác giả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 5 khác trên trẻ em hen phế quản tại Trung quốc, Nhật bản và Singapore cũng cho kết quả tương tự với chúng tôi(1,2,3,12). Như vậy, sử dụng ACT ở những nơi không có điều kiện đo chức năng hô hấp, cũng đánh giá được mức ổn định của bệnh theo thời gian. Sau 12 tuần điều trị dự phòng không có bệnh nhân nào bậc hen xấu đi, giữ nguyên bậc có 4 bệnh nhân, đa số là bệnh nhân tốt lên 1 bậc chiếm tỷ lệ 63%. Sự khác biệt giữa sự thay đổi điểm ACT trung bình ở các nhóm thay đổi bậc hen là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Các nghiên cứu của Robert A. Nathan và cộng sự, của Schartz M và cộng sự, khi nghiên cứu kiểm định dài hạn về ACT trên lâm sàng cũng chỉ ra rằng sau 12 tuần theo dõi bệnh nhân thì sự thay đổi điểm ACT trung bình phân biệt được các nhóm thay đổi bậc hen (p < 0,05)(7,10). Kết quả bảng 3 cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa điểm ACT trung bình ở 2 nhóm cải thiện giá trị của FEV1 với p < 0,05. Hay nói cách khác, ACT phân biệt được các nhóm bệnh nhân cải thiện về giá trị của FEV1. Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự như của các tác giả khác(10). Bảng 4 cũng cho kết quả tương tự về mối tương quan giữa thay đổi ACT trung bình với PEF ở cả 2 nhóm. Như vậy ACT không những phân biệt được các nhóm bệnh nhân cải thiện về giá trị của FEV1 mà còn phân biệt được các nhóm bệnh nhân cải thiện về giá trị của PEF. Điều này nói lên rằng bệnh nhân có thể tự theo dõi mức độ ổn định của bệnh bằng ACT tại nhà khi không có điều kiện đi khám bệnh và đo chức năng hô hấp. Tuy nhiên theo một nghiên cứu khác lại cho thấy không nên đánh giá quá cao một chỉ số nào, kể cả các xét nghiệm hay thăm dò chức năng hô hấp trong theo dõi hen ở trẻ em mà tốt nhất là cần phải tổng hợp nhiều yếu tố(4). Thái độ của bệnh nhân với ACT Từ kết quả ở bảng 5 cho thấy, đa số bệnh nhân và gia đình đều cho rằng ACT là bộ công cụ để đánh giá mức độ kiểm soát hen thuận tiện cho việc theo dõi lâu dài và ít tốn kém (99%), đơn giản, dễ sử dụng (97%), tự mình đánh giá mức độ ổn định của bệnh và mất ít thời gian (85%), tự theo dõi mức độ ổn định của bệnh (83%). Như vậy ACT được người bệnh chấp nhận và tin tưởng, đơn giản, dễ sử dụng, thuận tiện để người bệnh có thể tự đánh giá mức độ kiểm soát hen của mình khi không có điều kiện đi khám định kỳ và đo chức năng hô hấp. KẾT LUẬN ACT đáp ứng được với các biến đổi của tình trạng kiểm soát hen và chức năng hô hấp theo thời gian đồng thời cũng phân biệt được các nhóm khác nhau về sự thay đổi bậc hen theo GINA, giá trị FEV1 và PEF. ACT là bộ công cụ đơn giản, dễ áp dụng, được bệnh nhân và gia đình chấp nhận và tin tưởng để có thể tự đánh giá mức độ kiểm soát hen của mình khi không có điều kiện đi khám định kỳ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Asano M, Sugiura T, Miura K, Torii S, Ishiguro A, (2006): Reliability and validity of the self-report Quality of Life Questionnaire for Japanese School-aged Children with Asthma (JSCA-QOL v.3). Allergol Int. 55(1):59-65. 2. Chen HH, Wang JY, Jan RL, Liu YH, Liu LF, (2008): Reliability and validity of childhood asthma control test in a population of Chinese asthmatic children. Qual Life Res. 17(4):585-93. 3. Chong LY, Chay OM, Shu-Chuen L, (2006): Is the childhood asthma questionnaire a good measure of health-related quality of life of asthmatic children in Asia?: validation among paediatric patients with asthma in Singapore. Pharmacoeconomics. 24(6):609-21 4. Gandhi RK, Blaiss MS, (2006): What are the best estimates of pediatric asthma control? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006 Apr; 6(2):106-12. 5. GINA. Pocket guide for asthma management and prevention in children, p1-28; 2006 6. Love AS, Spiegel J, (2006): “The Inner –City Asthma Intervention tool kit: best practices and lessons learned”, Ann Allergy Asthma Immunol (Suppl 1); p 36 – 39 7. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, (2004): “Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control”, Allergy Clin Immunol: 113 (1): p 59-65. 8. Nguyễn Tiến Dũng, (2008): Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản trẻ em bằng test kiểm soát hen. Y học thành phố Hồ chí Minh; Tập 12; Phụ bản của số 4*; Tr 218-222. 9. Patton J, (2001): “Management of Chronic Asthma in Children”. Manual of asthma management, 2th Edison. p339- 398. 10. Schatz M, Sorkness CA, Li JT, (2006). “Asthma Control Test: Reliability, validity, and responsiveness in patients not Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 6 previously followed by asthma specialists”, J Allergy Clin Immunol, 117 (3); p549-556. 11. Van den Nieuwenhof L, Schermer T, Eysink P, (2006): “Can the asthma control questionnaire be used to differentiate between patients with controlled and uncontrolled assymptoms? A pilot study”, Fam Pract. 12. Zhou X, Ding FM, Lin JT, Yin KS, Chen P, He QY, Shen HH, Wan HY, Liu CT, Li J, Wang CZ, (2007): Validity of Asthma Control Test in Chinese patients. Chin Med J (Engl). 120(12): 1037-41. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 8