Giá trị của xét nghiệm kháng nguyên HP trong phân trong chẩn đoán nhiễm Helicobacter Pylori có triệu chứng ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 1 GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM KHÁNG NGUYÊN HP TRONG PHÂN TRONG CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI CÓ TRIỆU CHỨNG Ở TRẺ EM Trần Thị Thanh Tâm*, Phạm Thị Ngọc Tuyết**, Nguyễn Thị Thu Hương**, Nguyễn Thúc Bội Ngọc**, Mai Văn Bôn* Tóm tắt Mục tiêu: Để xác định giá trị của xét nghiệm tìm kháng nguyên Hp trong phân (HpSA) trong chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori (Hp) ở trẻ em nhiễm Hp có triệu chứng Phương pháp: Các bệnh nhi < 15 tuổi có triệu chứng tiêu hóa và có chỉ định nội soi tiêu hóa trên được nhập viện vào khoa tiêu hóa bệnh viện Nhi đồng 2. Phân được thu thập một ngày trước khi tiến hành nội soi sinh thiết để xét nghiệm CLO test và mô học. Nhiễm Hp được xác định khi mô học và CLO test cùng dương tính. Sự hiện diện của Hp trong phân được xác định bằng phương pháp miễn dịch men (ELISA) sử dụng kit kháng thể đơn dòng. Kết quả HpSA được so sánh với kết quả mô học và CLO test Kết quả: chín mươi bảy trẻ tham gia vào nghiên cứu với tuổi trung bình là 8,5 ± 2,7 tuổi. Mô học và CLO test đồng bộ trên 90 trẻ (92,7%). HpSA có độ nhạy, chuyên, giá trị dự đoán âm và dương và độ chính xác lần lượt là 95%, 98%, 96%, 97%, 96%. Kết luận: HpSA, một phương pháp miễn dịch men, có giá trị chính xác để xác định nhiễm Hp ở trẻ có triệu chứng tiêu hóa. Abstract THE ACCURACY OF STOOL ANTIGEN TEST FOR DIAGNOSIS OF HELICOBACTER PYLORI INFECTION IN CHILDREN WITH SYMPTOMATIC DISEASE Tran Thi Thanh Tam, Pham Thi Ngoc Tuyet, Nguyen Thi Thu Huong, Nguyen Thuc Boi Ngoc, Mai Van Bon * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 109 - 113 Objective: To evaluate the accuracy of HpSA for the detection of Hp infection in children with symtomatic disease. Methods: Children younger than 15 years old with digestive symtoms and having the indication of upper endoscopic procedure admitted to Children Hospital N2. Stool samples were collected from each participant. Endoscopy procedure gave three samples: one for CLO-test, other two for histologic examination. The presence of Hp infection was determined by positive histologic findings and positive CLO- test. The presence of Hp organisms in stool was determined by an enzyme-linked immunosorbent assay using a commercially available monoclonal antibody kit. Results of the stool antigen test were compared with histology findings and CLO-test results. Results: Ninety seven children (mean age, 8.5 ± 2.7 years) participated in the study. Histologic findings and RUT results were concordant in 90 children (92,7% of the children). Per study protocol, HpSA had a sensitivity, specificity, negative and positive predictive value, and accuracy rate of 95%, 98%, 96%, 97%, 96%, respectively. * Bộ môn Nhi - Đại học Y Dược TP. HCM. ** Khoa tiêu hóa - BV Nhi Đồng 1 TP.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 2 Conclusion: HpSA, a ELISA test, had an accurate value for the detection of infection in children with digestive symtoms. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm Hp là một trong những nhiễm trùng mạn tính thường gặp nhất ở con người. Người ta ước tính có khọảng 50% dân số thế giới nhiễm Hp, nhưng xuất độ nhiễm thay đổi theo tuổi, quốc gia, chủng tộc và tình trạng kinh tế xã hội(1). Theo quốc gia, xuất độ thay đổi từ 20% đến > 80%, thấp nhất ở các nước Bắc Mỹ và Tây Âu, cao nhất ở các nước Động Âu, Châu Á, và nhiều nước đang phát triển. Nhiễm Hp thường mắc phải nhiều nhất trong thời kỳ trẻ em, có đến 70% trẻ em ở các nước đang phát triển nhiễm Hp trước tuổi 15(8).Qua nghiên cứu của Huang j-Q có mối liên quan giữa nhễm Hp mạn tính lúc tuổi nhỏ với sự phát triển ung thư dạ dày(7). Hạn chế quan trọng trong việc xử trí H pylori ở trẻ em là thiếu một xét nghiệm không xâm lấn nhưng chính xác để phát hiện vi trùng ở trẻ em. Test Urea hơi thở dù mang nhiều hứa hẹn nhưng chưa được nghiên cứu đầy đủ, khó áp dụng cho trẻ nhỏ vì chưa hợp tác, và tỷ lệ dương tính giả cao ở trẻ nhỏ do trẻ giữ thuốc trong miệng nơi có nhiều vi khuẩn sinh urease. Thử nghiệm kháng nguyên Hp trong phân (HpSA) theo các nghiên cứu có độ nhạy tốt (93%-100%) và độ đặc hiệu hợp lý (70%-100%), giá trị tiên đoán âm tốt (100%) nhưng giá trị tiên đoán dương thấp (54%) (8,14,8). Trước khi có thêm các xét nghiệm không xâm lấn tin cậy hơn, thử nghiệm Hp trong phân giúp ích rất nhiều trong phát hiện Hp và theo dõi điều trị các nhiễm trùng Hp ở trẻ em.Các xét nghiệm xâm lấn: nội soi, sinh thiết (xét nghiệm mô học hay nuôi cấy) vẫn có giá trị vàng trong chẩn đóan Hp ở trẻ em. Bảng 1: Độ nhạy và đặc hiệu của các phương pháp phát hiện Hp Phương pháp Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Phương pháp xâm lấn Mô học của mẫu sinh thiết 95-99 95-99 Cấy mẫu sinh thiết 70-90 100 Test urease nhanh 90-95 95-98 Phương pháp Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) (Clotest) PCR mẫu sinh thiết 95 100 Phương pháp không xâm lấn Huyết thanh học 95 95 Thử nghiệm urea hơi thở 95-98 95-98 Cấy phân 30-50 100 HpSA 89-94 91-95 Ở nước ta hiện nay, xét nghiệm xâm lấn như nội soi sinh thiết làm CLO test, mô học và nuôi cấy còn nhiều hạn chế, nhiều cơ sở y tế chưa thực hiện rộng rãi ở trẻ em, xét nghiệm Urea hơi thở chỉ thực hiện ở một vài cơ sở y tế tại thành phố lớn. Do đó, một xét nghiệm không xâm lấn, có tính chính xác cao là mối quan tâm lớn của các nhà nhi khoa lâm sàng. Đề tài này thực hiện nhằm xác định giá trị xét nghiệm HpSA trong chẩn đoán nhiễm Hp ở trẻ em. Từ đó có thể đề xuất sử dụng HpSA thay thế cho xét nghiệm xâm lấn trong chẩn đoán nhiễm Hp ở trẻ em, nhất là ở những cơ sở y tế không thực hiện được nội soi tiêu hóa cho trẻ em. Cụ thể mục tiêu nghiên cứu là (1) xác định độ chuyên và độ nhạy của xét nghiệm HpSA (2) xác định giá trị tiên đoán dương và âm của xét nghiệm. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả và phân tích Đối tương nghiên cứu Bệnh nhi nhập viện khoa tiêu hóa từ tháng 10-2005 đến tháng 10-2006 có triệu chứng tiêu hóa được chỉ định nội soi tiêu hóa trên Các chì định nội soi bao gồm: - Đau bụng kéo dài > 1 tháng - Hội chứng dạ dày: đau bụng vùng thượng vị, đau bụng liên quan đến bữa ăn, trước hoặc sau ăn, ợ hơi, ợ chua. - Ói tái diễn chưa rõ nguyên nhân. - Ói máu nghi do viêm loét dạ dày – tá tràng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 3 Tiêu chí loại ra Bệnh nhi có bệnh tim mạch, hô hấp nặng, hoặc đã uống thuốc kháng sinh, kháng acid, ức chế bơm proton 4 tuần trước khi nhập viện. Cỡ mẫu Lấy theo công thức: 2 1 2 2 1/ ( )Z P Pn d −α − = , P = 0,97 và p=0,98 (độ nhạy và độ chuyên dựa vào nghiên cứu trước đây) (1,1); n (nhóm nhiễm Hp) = 44, n (nhóm không nhiễm Hp) = 44; tổng=44+31=75 bệnh nhân Thu thập thông tin và xử lý số liệu Bệnh nhi được thăm khám lâm sàng, sau đó được thực hiện nội soi tại bệnh viện Nhi đồng II, đọc kết quả đại thể và thử CLO-test, 2 mẫu sinh thiết được gửi đến khoa Giải phẫu bệnh lý bệnh viện Chợ Rẫy. Nhóm nhiễm Hp được xác định khi có kết quả mô học Hp dương tính và CLO test dương tính(15,16). Nhóm không nhiễm Hp khi cả mô học và CLO test cùng âm tính. Trường hợp chỉ có một trong hai xét nghiệm:mô học hoặc CLO test dương tính thì loại bỏ ra khỏi phần phân tích kết quả.. - Trước khi nội soi tiêu hóa, bệnh nhân được cho xét nghiệm HpSA: mẫu phân của bệnh nhân được chứa trong một lọ kín và chuyển đến phòng miễn dịch học của Trung tâm Hòa Hảo ngay sau khi bệnh nhân đi tiêu trễ nhất là 3 giờ sau. Xét nghiệm phân được tiến hành bằng cách dùng kit định lượng để tìm kháng nguyên Hp với phương pháp ELISA (Genesis Diagnostics, UK). Kết quả dương tính âm tính được hướng dẫn đọc bởi nhà sản xuất. Xử lý số liệu và phân tích số liệu bằng chương trình SPSS phiên bản 11.5. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu (N=90) Đặc điểm Tần số Tỷ lệ % Trung bình: 8,5 ± 2,7 2 – 5 tuổi 16 17,8 6 tuổi – 10 tuổi 44 48,9 Tuổi >10 tuổi 30 33,3 Giới Nam Nữ 41 49 45,6 54,4 Viêm dạ dày dạng nốt gặp ở 22 trẻ trong đó tất cả trẻ này đều nhiễm Hp. Loét tá tràng gặp ở 10 trẻ, tất cả trẻ này đều nhiễm Hp. Các dạng viêm khác như phù nề, xuất tiết, chợt, xuất huyết dạng chấm gặp trên 42 trẻ, phân bố cho nhóm nhiễm Hp và không nhiễm Hp (viêm dạ dày do nguyên nhân khác) theo tỉ lệ 12 /30. Có 97 bệnh nhân vào lô nghiên cứu. Xét nghiệm mô học và CLO test đồng bộ với nhau trên 90 trường hợp (92,7%) và 7 bệnh nhân (7,3%) có kết quả không đồng nhất giữa mô học và CLO test nên chúng tôi loại ra khỏi phân tích tính toán độ chuyên hoặc nhạy. Trong 90 bệnh nhân có kết quả đồng bộ giữa mô học và CLO test có 42 bệnh nhân bị nhiễm Hp (46,7%) theo tiêu chuẩn xác định của nghiên cứu này tức là có cùng lúc mô học dương tính và CLO test dương tính. Có 48 bệnh nhi (53,3%) không nhiễm Hp tức là mô học và CLO test cùng âm tính. Tỉ lệ nhiễm Hp theo các phương pháp riêng biệt Mô học: 44/97 (45,3%) CLO test: 47/97 (48,5%) HpSA: 46/97 (47,4%) Bảng 2: So sánh giữa HpSA và tiêu chuản vàng (mô học + CLO test (n= 90) Mô học + CLO test Phân loại Nhiễm Hp Không nhiễm Hp Tổng cộng HpSA Döông tính AÂm tính 40 2 1 47 41 49 Tổng cộng 42 48 90 Độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán, độ chính xác chung của HpSA trong chẩn đoán nhiễm Hp: Độ nhạy : 95% Độ chuyên : 98% Giá trị tiên đoán dương : 97% Giá trị tiên đoán âm : 96% Độ chính xác chung : 96% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 4 BÀN LUẬN Đối với bệnh nhi, phương pháp xâm lấn như nội soi có các bất lợi như nguy cơ gây mê, sư lo âu và sợ hãi của trẻ và cha mẹ. Hơn nữa, chỉ một số ít cơ sở y tế mới trang bị máy nội soi tiêu hóa cho trẻ em. Do đó, HpSA, phương pháp không xâm lấn để xác định sự có mặt của Hp, từ khi được giới thiệu, đã thu hút nhiều sự quan tâm của các bác sỹ chăm sóc trẻ em. Tế bào thượng bì đổi mới mỗi 1-3 ngày một lần và Hp theo đó được thải ra trong phân, và được phát hiện bởi kháng thể kháng Hp bên ngoài đưa vào. Xét nghiệm miễn dịch men HpSA, không xâm lấn, không tốn nhiều thời gian thực hiện (phân tích mất khoảng 90 phút) và rẻ tiền hơn phương pháp đo urea qua hơi thở và nội soi – CLO test. Kỹ thuật phân tích của xét nghiệm miễn dịch có thể thực hiện dễ dàng ở bất kỳ phòng xét nghiệm nào. Các nghiên cứu ở người lớn sử dụng mô học là tiêu chuẩn vàng để xác nhận nhiễm Hp đã chứng minh được HpSA là công cụ chẩn đoán Hp nhạy cảm(4,11,9) và là phương tiện tốt chứng minh đáp ứng điều trị. Thật vậy, nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả độ nhạy cảm và chuyên biệt của xét nghiệm HpSA khá cao 95% và 98%. Giá trị tiên đoán dương và âm cũng cao (97% và 96%) có giúp ích cho các nhà lâm sàng trong việc xác định hoặc bác bỏ sự hiện diện của Hp trên các bệnh nhi có triệu chứng tiêu hóa. Nghiên cứu của chúng tôi cùng đồng bộ với kết quả của các tác giả thực hiện ở trẻ em. Koletzko và cs, năm 2003 từ nghiên cứu của mình đã công bố độ nhạy, chuyên, giá trị tiên đoán dương và âm lần lượt là 98%, 99%, 98%, and 99%(11). Nhưng theo tác giả Elitsur(1) HpSA có độ nhạy và giá trị tiên đoán âm thấp lần lượt là 67% và 86% trong khi độ chuyên và giá trị tiên đoán dương cao bằng các tác giả khác. Tương tự, Megraud và cs(11) cũng báo cáo giá trị độ nhạy thấp ở trẻ em làm cho các nhà nhi khoa lâm sàng ngần ngại trong sử dụng HpSA để tầm soát Hp. Tác giả Dondi(1) thực hiện ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, vẫn cho kết quả độ nhạy và chuyên cao (93%, 99%). Để đánh giá chính xác giá trị của HpSA, Gisbert và cs(5) đã tiến hành nghiên cứu gộp 22 nghiên cứu về giá trị của HpSA cả người lớn trẻ em. Kết quả cho thấy độ nhạy chung là 94%, độ chuyên là 97%. Đồng thời tác giả cũng chỉ ra HpSA theo phương pháp ELISA với kháng thể đa dòng (polyclonal) cho kết quả âm tính giả nhiều hơn test với kháng thể đơn dòng (monoclonal). Vì thế, các nghiên cứu sử dụng kháng thể đa dòng cho độ nhạy thấp hơn so với đơn dòng, Điều này giải thích kết quả thấp của tác giả Elitsur. Ngoài ra, dự trữ và vận chuyển mẫu phân không đúng qui cách cũng làm giảm độ nhạy của xét nghiệm này. Mẫu phân giữ trong phòng xét nghiệm ở -200 C - -700 C nhiều ngày trước khi được phân tích. Nếu nhiệt độ không đảm bảo hoặc bệnh nhân giữ phân nhiều giờ ở nhà trước khi đưa đến phòng xét nghiệm cũng làm giảm số mẫu phân thật sự dương tính. Nghiên cứu chúng tôi có kết quả giống với các nghiên cứu khác là do phương pháp xét nghiệm là ELISA đơn dòng và phân không dự trữ nhiều ngày, phân chuyển đến phòng thí nghiệm trong vòng tối đa là 3 giờ, và sau đó được phân tích ngay tại phòng xét nghiệm mà không dự trữ đông lạnh như tại các nước Châu Âu. Tóm lại, HpSA có độ chính xác khá cao trong phát hiện nhiễm Hp trên lâm sàng dựa vào giá trị tiên đoán dương và âm cao. HpSA có thể thay thế xét nghiệm xâm lấn như nội soi sinh thiết trong điều kiện những nơi không sẵn có trang thiết bị để chẩn đoán nhiễm Hp ở trẻ có triệu chứng và để xác định sự sạch trùng sau điều trị, tránh cho bệnh nhân một cuộc nội soi lập lại sau khi hoàn thành điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Doni E, Boldorini R, Rapa A, Fonio P, et al. High accuracy of noninvasive tests to diagnose Helicobacter pylori infection in very young children. J Pediatr 2006;149:817-21) 2. Dore MP, Negrini R, Tadeu V, Marras L et al. Novel Monoclonal Antibody-Based Helicobacter pylori Stool Antigen Test. Helicobacter 2004;9: 228-232. 3. Elitsur Y, Lawrence Z, Hill I. Stool Antigen Test for Diagnosis of Helicobacter pylori Infection in Children With Symptomatic Disease:A Prospective Study. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.2004;39:64-67. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 5 4. Gisbert JP, Pajares JM. Diagnosis of Helicobacter pylori infection by stool antigen determination: a systematic review. Am J Gastroenterol 2001;96:2829–38. 5. Gisbert P, Morena F, Abraira V. Accuracy of Monoclonal Stool Antigen Test for the Diagnosis of H. pylori Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol 2006;101:1921–1930 6. Go MF. Review article: Natural history and epidemiology of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16(Suppl 1):3-15. 7. Huang J-Q, Sridhars CY, Hunt RH. Meta-anlysis of the relationship between Helicobacter pylori seropositivity and gastric cancer. Gastroenterology. 1998;114:1169-79 8. Kabir S. Review article: clinic-based testing for Helicobacter pylori infection by enzyme immunoassay of faeces, urine and saliva 9. Koletzko S, Konstantopoulos N, Bosman D, et al. Evaluation of a novel monoclonal enzyme immunoassay for detection of Helicobacter pylori antigen in stool from children. Gut 2003;52:804–6. 10. Logan RF, Walker MM, ABC of the upper gastrointestinal tract:epidemiology and diagnosis of Helicobacter pylori infection. BMJ. 2001;323:920-922. 11. Megraud F, on behalf of the European Pediatric Task Force on Helicobacter pylori. Comparison of noninvasive tests to detect Helicobacter pylori infection in children and adolescents: results of a multicenter European study. J Pediatr 2005;146:198-203. 12. Monteiro L, de Mascarel A, Sarrasqueta AM, et al. Diagnosis of Helicobacter pylori 13. Roggero P, Bonfiglio A, LUzzani S, et al. Heliobacter pylori stool antigen test: a method to confirm eradication in children. J Pediatr. 2002;140:775-777. 14. Sheu BS, Yang HB, Wang YL, et al. Stool antigen assay to screen H pylori infection and to assess the success of 3-day and 7-day eradication therapy in the patients with partial gastrectomy. Helicobacter 2002;7:199-204. 15. Working Party of the European Helicobacter pylori Study Group. Guidelines for clinical trials in Helicobacter pylori infection. Gut 1997;41:S1–9. 16. Working Party of the European Helicobacter pylori Study Group. Technical annex: tests used to assess Helicobacter pylori infection. Gut 1997;41:S10–18. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 7