Giá trị của xét nghiệm sinh thiết tủy xương (Mô bệnh học tủy xương - Pathology of bone marrow)

8 Số 81 (Tháng 11/2014)Y HỌC LÂM SÀNG DIỄN ĐÀN Y HỌC Chuyên đề trong tháng GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM SINH THIẾT TỦY XƯƠNG (Mô bệnh học tủy xương-Pathology of Bone Marrow) Vũ Văn Trường* * Khoa Huyết học - Truyền máu, BV Bạch Mai, HN 1. Giới thiệu Các tế bào máu bao gồm các hồng cầu, bạch cầu và mẫu tiểu cầu. Trong cơ thể số lượng các tế bào máu là luôn hằng định, có được sự hằng định này là do trong cơ thể luôn luôn diễn ra hai quá trình: sinh ra các tế bào mới và quá trình phá hủy các tế bào già đã hết tác dụng, hai quá trình này luôn luôn cân bằng nhau để giữ cho số lượng tế bào máu luôn luôn ở mức bình thường. Tủy xương là nơi sinh ra các tế bào máu. Hàng ngày tủy xương luôn luôn sinh ra các tế bào mới để bổ sung cho lượng tế bào đã chết đi. Tủy xương là khu vực trung tâm của các xương, đó là khu vực tập trung nhiều tế bào sinh máu cùng với một hệ thống đệm bao gồm mạch máu, tế bào mỡ, tế bào liên kết khác: đại thực bào, lympho bào, tạo cốt bào, hủy cốt bào, tế bào xơ Ở người trưởng thành tủy xương ở các xương dài và xương dẹt là nơi sinh máu chủ yếu. Trong tủy xương có các tế bào máu chưa trưởng thành gồm tế bào dòng hồng cầu, dòng bạch cầu hạt và dòng mẫu tiểu cầu. Sự nhân lên về số lượng (còn gọi là giai đoạn tăng sinh) và sự thành thục về chức năng (còn gọi là biệt hóa và trưởng thành) của tế bào máu xảy ra trong tủy xương, tùy theo nhu cầu của cơ thể mà số lượng các tế bào máu được sinh ra nhiều hay ít. Trong một số trường hợp bệnh lý, các tế bào máu có thể thay đổi, để đánh giá nguyên nhân sự thay đổi này người ta làm xét nghiệm thăm dò chức năng tạo máu trên dịch chọc hút tủy xương. Kỹ thuật xét nghiệm tế bào tủy xương được tiến hành bởi các bác sỹ chuyên khoa huyết học có kinh nghiệm, nhưng đôi khi xét nghiệm này cũng chưa giúp các bác sỹ chẩn đoán chính xác bệnh lý liên quan đến tạo máu. Một xét nghiệm có thể bổ sung cho xét nghiệm chọc hút tủy xương và cũng rất thường được thực hiện để thăm dò chức năng tạo máu và cơ quan tạo máu đó là xét nghiệm sinh thiết tủy xương (hay còn gọi là mô bệnh học tủy xương). Khi có nhu cầu thăm dò mô bệnh học cơ quan tạo máu người ta tiến hành xét nghiệm sinh thiết tủy xương, chỉ có xét nghiệm sinh thiết tủy xương mới giúp các bác sỹ đánh giá chính xác được mô học tủy xương, giúp chẩn đoán các bệnh máu và cơ quan tạo máu cũng như một số bệnh liên quan mà khi chọc tủy xương có thể không phát hiện được. Sinh thiết tủy xương là một loại xét nghiệm khó và mất rất nhiều thời gian, nó được tiến hành để quan sát mô học tủy xương và trong một số trường hợp có thể sử dụng để nhuộm hóa mô miễn dịch học tủy xương để phục vụ chẩn đoán và điều trị. Ở Việt Nam hiện nay không có nhiều cơ sở y tế có thể thực hiện được xét nghiệm sinh thiết tủy xương. 9Số 81 (Tháng 11/2014) Y HỌC LÂM SÀNG DIỄN ĐÀN Y HỌC Chuyên đề trong tháng Dụng cụ quan trọng nhất để sinh thiết tủy xương là kim sinh thiết tủy xương. Có nhiều loại kim sinh thiết tủy xương nhưng loại kim sinh thiết tủy xương thường được sử dụng là kim Jamshidi, cỡ 8 gauge để sinh thiết tủy xương cho người lớn và cỡ 11 gauge để sinh thiết tủy xương cho trẻ em. Kim có thể là loại sử dụng một lần hoặc tái sử dụng. 2. Chỉ định và chống chỉ định 2.1. Chỉ định Thủ thuật sinh thiết tủy xương là một thủ thuật không dễ chịu cho bệnh nhân và có thể mang lại một số nguy cơ đó là chảy máu nơi sinh thiết, một số trường hợp chảy máu kéo dài như là hậu quả của sinh thiết tủy xương. Vì vậy các xét nghiệm về tế bào máu cần được lưu ý trước khi làm sinh thiết tủy. Có nhiều quan điểm về chỉ định sinh thiết tủy xương, có sự khác nhau giữa các nhà huyết học và một số chuyên khoa khác. Nhưng có thể liệt kê chỉ định sinh thiết tủy xương trong các trường hợp sau: Chỉ định bắt buộc - Kiểm tra các trường hợp nghi ngờ bệnh U lympho Hodgkin và U lympho không Hodgkin. - Các giai đoạn U lympho không Hodgkin. - Chẩn đoán và theo dõi bệnh Lơ xê mi tế bào tóc. - Đánh giá và theo dõi bệnh Lơ xê mi kinh dòng lympho. - Chẩn đoán có nghi ngờ ung thư di căn. - Chẩn đoán, các giai đoạn và theo dõi ung thư tế bào nhỏ ở trẻ em. - Kiểm tra các trường hợp nghi ngờ bệnh về các bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy (đa hồng cầu nguyên phát, tăng tiểu cầu nguyên phát, xơ tủy nguyên phát và tăng mastocyte hệ thống). - Chẩn đoán suy tủy, hội chứng rối loạn sinh tủy thể giảm tế bào tủy và Lơ xê mi cấp dòng tủy thể giảm tế bào. - Kiểm tra các trường hợp nghi ngờ trên tiêu bản máu có các tế bào non dòng hồng cầu và bạch cầu mà không giải thích được. - Kiểm tra các trường hợp sốt không rõ nguyên nhân. - Kiểm tra các trường hợp nghi ngờ bệnh về xương. - Đánh giá bất cứ trường hợp bệnh nhân nào mà chọc hút tủy không hút được dịch tủy. - Kiểm tra các bệnh nhân có nghi ngờ đa u tủy xương và kiểm tra những bệnh nhân có tăng protein mà không có bằng chứng là bệnh nhân đa u tủy xương. Chỉ định không bắt buộc - Kiểm tra các trường hợp nghi ngờ bệnh lơ xê mi cấp. - Kiểm tra các trường hợp nghi ngờ bệnh hội chứng rối loạn sinh tủy. - Đánh giá giai đoạn U lympho Hodgkin. - Đánh giá bệnh lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt trung tính. - Kiểm tra các trường hợp nghi ngờ bệnh amyloidosis nguyên phát. Phần trên đã mô tả các chỉ định bắt buộc và không bắt buộc, như vậy chỉ định có thể tóm tắt như sau: - Thất bại trong chọc hút dịch tủy. - Sự cần thiết phải đánh giá chính xác tế bào tủy xem tăng hay giảm. - Nghi ngờ có tổn thương ví dụ có nghi ngờ có bệnh hệ thống u hạt hoặc u lympho. - Nghi ngờ xơ tủy. - Sự cần thiết phải nghiên cứu về cấu trúc tủy hoặc hệ thống mạch máu trong tủy. 10 Số 81 (Tháng 11/2014)Y HỌC LÂM SÀNG DIỄN ĐÀN Y HỌC Chuyên đề trong tháng 2.2. Chống chỉ định Hầu như không có chống chỉ định tuyệt đối sinh thiết tủy xương, nhưng sinh thiết tủy xương thường không được coi là xét nghiệm cấp cứu vì vậy trong một số trường hợp đặc biệt có thể trì hoãn chỉ định. 3. Mô tả kỹ thuật 3.1. Kíp tiến hành: gồm 2 người - 1 bác sỹ chuyên khoa huyết học. - 1 kỹ thuật viên. 3.2. Dụng cụ - Kim sinh thiết tủy: sử dụng kim Jamshidi, cỡ 8 gauge để sinh thiết cho người lớn và cỡ 11 gauge để sinh thiết cho trẻ em, kim gồm có kim chọc có nòng để rút ra để mảnh mô tủy xương chui vào khi sinh thiết và nòng rời để lấy mảnh sinh thiết khi đã lấy ra khỏi xương bệnh nhân. - Bơm tiêm 5-10 ml. - Lọ đựng dung dịch cố định mảnh mô tủy. - Hộp thuốc cấp cứu và ô xy. - Xylocain 2%. - Găng tay, xăng có lỗ vô trùng 3.3. Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích mục đích thủ thuật để bệnh nhân hợp tác và yên tâm khi làm thủ thuật. - Kiểm tra lại các xét nghiệm đã thực hiện liên quan đến tạo máu: huyết tủy đồ 3.4. Các bước tiến hành - Để cho bệnh nhân nằm sấp thoải mái. - Xác định vị trí sinh thiết (thường là ở gai chậu sau trên). - Sát khuẩn rộng vùng định sinh thiết bằng cồn iode và sau đó bằng cồn 70o, phủ xăng vô trùng lên vị trí định sinh thiết. - Gây tê xylocain 2% 6-7ml bằng kim G20, gây tê từng lớp dưới da, cơ, màng xương chờ 5 phút. - Chọc kim sinh thiết qua da, cơ, màng xương, sau đó rút nòng thông ra và tiếp tục khoan sâu khoảng 2cm và tiến hành cắt mảnh sinh thiết. - Rút kim từ từ ra khỏi xương, cơ, da bệnh nhân. - Dùng nòng thông đẩy nhẹ nhàng mảnh mô tủy sinh thiết được cho vào dung dịch cố định mảnh sinh thiết (trong trường hợp nếu không thể sinh thiết được ở gai chậu sau trên thì có thể lấy ở gai chậu đối bên, nếu chọc hút tủy xương không thực hiện được có thể sử dụng tiêu bản lam áp từ mảnh sinh thiết tủy). - Sau đó tiến hành quy trình chuyển đúc mảnh mô tủy xương (quy trình này mất rất nhiều thời gian trung bình là 3-7 ngày bởi vì phải khử canxi trong mô tủy xương). - Cắt mỏng, cố định tiêu bản sinh thiết tủy xương. - Sau đó tiến hành nhuộm Hematocylin và nhuộm sợi xơ, nhuộm Giemsa cũng có thể sử dụng, nhuộm Perls’ nếu cần thiết. - Nhuộm hóa mô miễn dịch tủy xương trong những trường hợp lâm sàng thấy cần thiết hoặc tìm nguyên ủy của bệnh. 4. Cách đọc tiêu bản sinh thiết Tiêu bản sinh thiết tủy xương là loại tiêu bản được đánh giá là khó đọc, tiêu bản sinh thiết tủy xương cần được đọc một cách hệ thống theo chuyên khoa, phải đánh giá sự tạo xương, thệ thống mạch máu và các khoang đệm các tổ chức sinh máu, sinh lympho cũng như các tổ chức khác. Sự đánh giá này bắt đầu từ việc quan sát bằng 11Số 81 (Tháng 11/2014) Y HỌC LÂM SÀNG DIỄN ĐÀN Y HỌC Chuyên đề trong tháng vật kính nhỏ, toàn bộ tiêu bản sinh thiết cần được quan sát. Sự đánh giá tiếp theo chi tiết hơn được quan sát bằng vật kính trung bình và vật kính độ phóng đại lớn. Các ý kiến đánh giá về tiêu bản sinh thiết phải được thực hiện bởi một xét nghiệm viên giỏi cả về mô học và huyết học, người mà có thể đọc tốt cả tiêu bản chọc hút tế bào tủy xương và tiêu bản sinh thiết tủy. Khi điều này không thể làm được thì sẽ cần một cuộc tư vấn trực tiếp giữa các nhà huyết học và các nhà mô học. Các ghi chép được mô tả phải bao gồm cả về những đặc điểm mô học cũng như đưa ra những vấn đề làm sáng tỏ tầm quan trọng của nó. Với sự tiến bộ của xét nghiệm sinh thiết tủy xương và các kỹ thuật xử lý mô bệnh học đã nhận ra rằng tế bào máu phát triển trong các khu vực đã định trước của tủy xương. Các tế bào dòng hạt có thể được nhận ra sớm nhất được tìm thấy gần các bè xương và xung quanh các mạch máu trong tủy, trong khi các tế bào sinh dòng hồng cầu và dòng mẫu tiểu cầu phát triển giữa khoang sinh máu và không bị trộn lẫn với sự phát triển của dòng hạt. Các tế bào dòng lympho nằm rải rác trong các khoang sinh máu và có thể gặp một vài đám nhỏ tạo cụm hoặc tập trung và thường liên quan đến các tế bào đại thực bào và nằm gần kề các mạch máu. Tiêu bản sinh thiết tủy đặc biệt có giá trị trong việc đánh giá mật độ tế bào trong tủy xương, đánh giá mức độ xơ hóa trong tủy và đặc biệt là các bệnh lý thâm nhiễm tủy xương như là bệnh u hạt, bệnh rối loạn dự trữ lipit, bệnh rối loạn về lympho và các xâm lấn của ung thư biểu mô. Sinh thiết tủy có ích trong chẩn đoán U lympho độ ác tính thấp và có độ nhạy cao trong hầu hết các trường hợp có biến đổi trong tủy xương. Sinh thiết tủy cũng đặc biệt hữu ích trong việc đánh giá rối loạn sinh tủy mà trong bệnh lý có sự tăng sinh xơ trong tủy như bệnh lơ xê mi cấp thể mẫu tiểu cầu, lơ xê mi tế bào tóc và trong hội chứng tăng sinh tủy mạn tính. Việc đánh giá mô học tủy xương cũng rất cần thiết trong chẩn đoán lơ xê mi cấp thể giảm bạch cầu và chẩn đoán phân biệt với suy tủy bởi vì sinh thiết tủy mới giúp cho việc đánh giá sự xuất hiện và phân bố của các tế bào non ác tính. Cũng cần nhớ rằng chỉ có xét nghiệm sinh thiết tủy xương mới là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán suy tủy xương. Trong hội chứng rối loạn sinh tủy cũng cho phép đánh giá sự tập trung của các tế bào non kém biệt hóa (ALIPs) cũng như đánh giá các mẫu tiểu cầu bất thường. Trong hoại tử tủy xương cũng như sự phân bố bất bình thường của chất gelatin trong tủy cũng được đánh giá tốt hơn trong tiêu bản sinh thiết tủy hơn là tiêu bản chọc hút tủy. Việc đánh giá phân bố tế bào tủy cần phải được gắn liền với độ tuổi của bệnh nhân. Cần nhớ rằng các khu vực sinh tủy tập trung xung quanh các bè xương và thường bị mỡ hóa theo tuổi già và không có nhiều tế bào sinh máu trong những vùng sâu của tủy xương. Tóm lại: Sinh thiết tủy xương là một xét nghiệm rất cần thiết giúp chẩn đoán mô tủy sinh máu, xét nghiệm được tiến hành tại các cơ sở chuyên khoa sâu về huyết học. Trong một số trường hợp chỉ có sinh thiết tủy xương mới cho kết quả chẩn đoán xác định, để tiến hành xét nghiệm sinh thiết tủy xương cần có đội ngũ bác sỹ chuyên khoa giàu kinh nghiệm trong việc tiến hành thủ thuật cũng như đánh giá tiêu bản. Ngoài ra bác sỹ đọc xét nghiệm cũng cần có kiến thức về bệnh học của các bệnh lý nói chung đặc biệt là về bệnh học về huyết học. 12 Số 81 (Tháng 11/2014)Y HỌC LÂM SÀNG DIỄN ĐÀN Y HỌC Chuyên đề trong tháng TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trương Công Duẩn, Nguyễn Hữu Toàn, Vũ Văn Trường, Đỗ Trung Phấn: Một số nhận xét về bệnh lý tạo máu qua 324 bệnh nhân được sinh thiết tủy xương tại Viện Huyết học-Truyền máu, tạp chí Y học Việt Nam 1998, tập 231. Tr 42-48. 2. Aboul-Nasr R, Estey EH, Kantarjian HM, et al. Comparison of touch imprints with aspirate smears for evaluating bone marrow specimens. Am J Clin Pathol 1999;111:753-8. 3. Alvarez CJ, Kidd PG, Ettinger LJ. Evaluation of bilateral bone marrow specimens in pediatric disorders. Am J Clin Pathol 1999;112:559. 4. Bain BJ. Bone marrow aspiration. J Clin Pathol 2001;54: 657-64. 5. David Brown, Kevin Gartter, Yasodha Natkunam, Roger Warnker. Bone marrow diagnosis. An illustrated guide, second edition 2006. 6. Haddy TB, Parker RI, Magrath IT. Bone marrow involvement in young patients with non- Hodgkin’s lymphoma: the importance of multiple bone marrow samples for accurate staging. Med Pediatr Oncol 1989;17:418-23. 7. Horlyck A, Thorling K. Bone marrow examination in non-Hodgkin’s lymphoma: comparison of the diagnostic value of marrow aspirations and trephine biopsy. Eur J Haematol 1991;46:54-6. 8. Juneja SK, Wolf M, Cooper IA. Value of bilateral bone marrow biopsy specimens in non- Hodgkin’s lymphoma.J Clin Pathol 1990;43:630- 52. 9. Richardson GE, Venzon DJ, Phelps R, et al. Application of an algorithm for staging small-cell lung cancer can save one third of the initial evaluation costs. Arch Intern Med 1993;153:329–37. 10. Sola CM, Rimsza LM, Christensen RD. A bone marrow The biopsy technique suitable for use in neonates. Br J Haematol 1999;107:458-60.